AD早期识别及诊治--课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,PPT课件,*,阿尔兹海默病,（,Alzheimers disease,，,AD,）,早期识别及诊治,上海交通大学附属第六人民医院神经内科,付剑亮,1,PPT课件,阿尔兹海默病上海交通大学附属第六人民医院神经内科1PPT课件,内容提要,AD,概况介绍及早期信号和筛查,AD,的诊断流程,AD,的药物治疗及优化治疗策略,2,PPT课件,内容提要AD概况介绍及早期信号和筛查AD的诊断流程AD的药物,主要痴呆亚型的患病率,Ratnavalli et al.Overview.UCSF Memory and Aging Center.2013,April.,3,PPT课件,主要痴呆亚型的患病率Ratnavalli et al.Ove,全球每,4,秒便新确诊,1,例患者！,2010,年全球认知障碍人数约,3560,万，其中中国占,540,万，为全球最大人群！,全球危机更是中国危机！,2012,：Global prevalence of dementia(%),AD,概况介绍,4,PPT课件,全球每4秒便新确诊1例患者！2010年全球认知障碍人数约35,AD,概况介绍,AD,的病程,5,PPT课件,AD概况介绍AD的病程5PPT课件,早期诊断的优缺点,From,Geriatr Gerontol Int 2014,识别,AD,早期信号的意义,早诊断，早干预,改善症状，延缓进程,6,PPT课件,早期诊断的优缺点From Geriatr Gerontol,脑脊液检测、影像学检测：,有助于,AD,的早期诊断,经济成本的限制，尤其是发展中国家尚无法大规模推广,2011,版,NIA,AA,对,AD,也提出生物标志物的诊断价值还需要更多研,究来规范和验证,早期症状识别：,阿尔茨海默氏病的早期信号,有越来越多的证据支持,是一种可能有效的大脑和认知功能改变的早期临床标记,From,1.guidelines for the diagnosis and management of Alzheimer disease.Eur J Neur,；,2.Toward defining the preclinical stages of Alzheimers disease:Recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimers Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimers disease.Alzheimers Dement,识别,AD,早期信号的意义,7,PPT课件,脑脊液检测、影像学检测：From 1.guidelines,偶尔会在安排事宜时出差错,在做家务时或工作时偶尔会需要帮助,对具体是星期几有时会有点困惑，但过会后能再弄明白,短期记忆障碍影响日常生活,有时会忘记名字或约定，但一会后可记起,做计划或解决问题受到影响,完成家务或工作任务感到困难,对所处的时间或地点感到困惑,对理解视觉影像或空间关系感到困惑,对所见事物的改变多因眼部疾患，如白内障,阿尔茨海默症“十大”早期信号,年龄相关症状,早期信号和筛查,8,PPT课件,偶尔会在安排事宜时出差错在做家务时或工作时偶尔会需要帮助对具,也会不时出现归置物品错误，但经过情景回忆仍能找到,有时会对工作、家庭、社会责任等感到厌倦,在读或者写出现新的困难,有时会出现找词困难,随处乱放物品，且难以回忆起物品原位置,判断力下降,有时会作一些错误的决定,回避工作和社会活动,性格和人格改变,有时会用特殊方式去做某事，但大多时候不愿打破常规,From,：Alzheimers Association,2012,.,阿尔茨海默症“十大”早期信号,年龄相关症状,早期信号和筛查,9,PPT课件,也会不时出现归置物品错误，但经过情景回忆仍能找到有时会对工作,基于家庭和社区早期发现,基于家庭和社区的筛查量表：,AD8,（可反映近几年变化）,SED-11Q,（可反映近,1,月变化）,（Symptoms of Early Dementia）,From:Clinical Conference Semina,2012,早期信号和筛查,10,PPT课件,基于家庭和社区早期发现基于家庭和社区的筛查量表：From:C,蒙特利尔认知评估量表（,MoCA,）,基于诊室的筛查量表（,MMSE,MoCA,）,早期信号和筛查,11,PPT课件,蒙特利尔认知评估量表（MoCA）基于诊室的筛查量表（MM,AD,早期精神行为症状,对正常人群与早期,AD,患病人群随访,5,年,精神行为症状：主要为：淡漠、抑郁、焦虑、烦躁,并随,AD,病程进展,From,Int J Geriatr Psychiatry 2013：,Personality traits and behavioral and psychological,symptoms in patients at an early stage of Alzheimers disease,早期信号和筛查,12,PPT课件,AD早期精神行为症状对正常人群与早期AD患病人群随访5年F,全球认知障碍负担日益沉重，,而,AD,在中国的发病率及严重程度仍被严重低估,中国的阿尔茨海默病患者数或将成为威胁社保体系的最大挑战,识别早期信号，并作出积极反应和处治，可以为治疗和护理提供帮助,小 结,Kit Yee Chan,Wei Wang,Jing Jing Wu,Li Liu,et al.Epidemiology of Alzheimers disease and other forms of dementia in China,19902010:a systematic review and analysis.Lancet 2013;381:201623,13,PPT课件,全球认知障碍负担日益沉重，而AD在中国的发病率及严重程度仍被,内容提要,AD,概况介绍及早期信号和筛查,AD,的诊断流程,AD,的药物治疗及优化治疗策略,14,PPT课件,内容提要AD概况介绍及早期信号和筛查AD的诊断流程AD的药物,NINCDSADRDA,临床诊断标准,1984,（,AD,概念）,I很可能（probable)诊断标准,临床检查和神经心理检查认为痴呆：,两种及以上认知领域缺陷：,记忆和其它认知障碍进行性加重,无意识障碍,4090岁起病，常在60岁以后，且非其它全身系统性疾病及脑部疾病所致认知障碍,II支持很可能（probable)诊断标准,特殊认知功能的进行性衰退（如：失语、失用、失认）,日常生活能力损害及行为改变,家族中有类似病人，尤其有神经病理证实者,实验室检查结果：腰穿脑脊液压力正常；脑电图正常或无特异性改变，如慢波增加；CT检查证实有脑萎缩，且随病程进行性加重。,NEUROLOGY 34 July 1984,15,PPT课件,NINCDSADRDA临床诊断标准 1984（AD概念）I,Research criteria for the diagnosis of Alzheimers disease:revising the NINCDSADRDA criteria,（2007-IWG,New criteria,）,Probable AD:A+B,、,C,、,D,或,E,中至少一,核心症状,A.,早期、显著的情景记忆障碍，包括以下特点：,逐渐出现的进行性的记忆功能下降，超过,6,个月,客观检查发现显著的情景记忆损害，主要为回忆障碍，在提示或再认试验中不能显著改善或恢复正常,情景记忆障碍可在起病或病程中单独出现，或与其它认知改变一起出现,支持特征（生物标志物）,B.,存在内颞叶萎缩（结构影像）,MRI,定性或定量测量发现海马结构、内嗅皮层、杏仁核体积缩小（参考同年龄人群的常模）；,C.,脑脊液生物标记异常,A,1,-,42,降低、总,tau,(,t,-tau),或磷酸化,tau(p-tau),增高，或三者同时存在；,D.PET,的特殊表现,双侧颞叶糖代谢减低（FDG-PET）；,其它有效的配体，如11C-PiB，,FDDNP,等预见,AD,病理的改变；,E.,直系亲属中有已证实的常染色体显性遗传突变导致的,AD,Dubois B,et al.,Lancet Neurol.2007,6,:734-746,16,PPT课件,Research criteria for the diag,MRI-海马萎缩,MRI冠状位可以清晰显示海马萎缩；,a)AD患者，b)同龄对照；,www.alzheimers.org.uk/,17,PPT课件,MRI-海马萎缩MRI冠状位可以清晰显示海马萎缩；www.a,FDG-PET,AD and FTD病人的FDG-PET和横断位的 FLAIR图像。,AD病人颞叶代谢降低（黄箭头），FTLD病人额叶代谢减低（红箭头）；,www.radiologyassistant.nl/,18,PPT课件,FDG-PETAD and FTD病人的FDG-PET和横断,正常人NC,MCI,AD 病人的淀粉样蛋白沉积PiB PET 成像。,大部分NC病人没有 amyloid-沉积(NC),但少部分(25%)有(NC+)；,大部分 MCI病人中度(MCI+)或重度amyloid-沉积(MCI+),但是 40%50%没有 amyloid-沉积(MCI)；,临床诊断 AD 的病人有重度的 amyloid-沉积。,PiB PET Images,19,PPT课件,正常人NC,MCI,AD 病人的淀粉样蛋白沉积PiB,F-18FDDNP-PET in AD,F-18-FDDNP 非选择性的结合血管外 A神经斑以及血管内神经元纤维缠结,作为 PET 显影剂它具有与 A毫微摩尔级的亲和力。,F-18FDDNP-PET对AD病人的成像.,黄/红标志老年斑和神经元纤维缠结的数目,Int J Alzheimers Dis.2011;687945,20,PPT课件,F-18FDDNP-PET in ADF-18-FD,MRI and tau/A,PET,Villemagne,.Lancet Neurol.2015 Jan;14(1):114-24,21,PPT课件,MRI and tau/A PETVillemagne.L,2011,NIA-Alzheimers Association criteria-Redefining AD,Alzheimers&Dementia,.,(2011)16,22,PPT课件,2011 NIA-Alzheimers Associati,McKhann GM,et al.The diagnosis of dementia due to Alzheimers disease:recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimers Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimers disease.Alzheimers Dement,2011 May,7(3):263-9.,病史、体检、,量表评估、影像学检查、,实验室检查,+,AD,+,很可能的,AD,+DNA,突变,+,部分符合,很可能的,AD,可能的,AD,可能的,AD,核心临床表现；生物标志物；排除标准,2011,The diagnosis of dementia due to Alzheimers disease:,23,PPT课件,McKhann GM,et al.The diagnos,Advancing research diagnostic criteria for Alzheimers disease:the IWG-2 criteria,典型,AD,的,IWG-2,诊断标准（任何时期的,A,加,B,两方面）,A:,特异临床表型：存在早期及显著情景记忆障碍（孤立或与暗示痴呆综合症或轻度认知障碍相关的其他认知、行为改变），包括下述特征：,1.,患者或知情者诉有超过,6,个月的，逐步进展的记忆能力下降；,2.,海马类型遗忘综合症的客观证据，基于,AD,特异检测方法,-,通过线索回忆测试等发现情景记忆能力显著下降。（在疾病中度及重度痴呆阶段海马遗忘综合症可能难于鉴定，体内,AD,病理证据中足以存在痴呆综合症的相关特点）；,B,：体内,AD,病理改变的证据（下述之一）,1.,脑脊液中,A142,水平的下降以及,T-tau,或,P-tau,蛋白水平的上升；,2.,淀粉样,PET,成像，示踪剂滞留增加；,3.AD,常染色体显性突变的存在（常携有,PSEN1,、,PSEN2,、,APP,突变）；,Lancet Neurol.2014 Jun;13(6):614-29,24,PPT课件,Advancing research diagnostic,典型,AD,排除标准,（补充检查：如血检、脑,MRI,以排除其它导致认知紊乱或痴呆的疾病，或伴发病症）,1.,病史：,a.,突然发病,b.,早期出现下述症状：步态障碍、癫痫、行为改变；,2.,临床特征：,a.,局灶性神经特征,b.,早期锥体外系体征,c.,早期幻觉,d.,认知波动；,其它足以出现记忆及相关症状的严重疾病,1.,非,AD,性痴呆；,2.,重度抑郁；,3.,脑血管疾病；,4.,中毒、炎症、代谢紊乱，这些均需要特异的检查；,5.,同感染或血管损伤一致的，内侧颞叶,MRI-FLAIR,或,T2,信号改变；,25,PPT课件,典型 AD 排除标准（补充检查：如血检、脑 MRI 以排除其,2014-IWG,简化,AD,诊断流程,临床表型 典型（海马型遗忘综合征）,非典型（后皮质萎缩、进行性失语、额叶病变）,临床前阶段 无症状的风险：无,AD,表型（典型或非典型）,症状前阶段（常染色体显性突变）；无,AD,表型,需要的病理生理标志物,(1)脑脊液中A1-42水平下降以及T-tau或P-tau蛋白水平的上升;,(2)特异性检测淀粉样斑块的PET成像显示示踪剂滞留增加;,26,PPT课件,2014-IWG简化AD诊断流程临床表型 典,痴呆,局灶性体征,罕见痴呆，如,CJD,血管性痴呆,帕金森综合症,逐渐发病,缓慢进展,额颞叶痴呆,阿尔茨海默病,路易体痴呆,帕金森病,/,痴呆,甲状腺机能减退,维生素,B,12,缺乏,实验室检查,非典型的,鉴别诊断,27,PPT课件,痴呆局灶性体征罕见痴呆，如CJD血管性痴呆帕金森综合症逐渐发,血管性痴呆,（,VaD,）,多有卒中史,多发于脑血管病,3,个月内,突发或阶梯样缓慢进展,局灶性体征,28,PPT课件,血管性痴呆（VaD）多有卒中史 多发于脑血管病3个月内 突,路易体痴呆,（,DLB,）,脑脊液,-,突触核蛋白降低,认知水平波动,锥体外系症状：,相对对称，震颤少见,可与痴呆同时出现或之后出现,幻觉，视幻觉多见,对镇静剂敏感,跌倒,病程进展迅速（,3-8,年）,Hall S,et al.Accuracyof apanelof5cerebrospinal fluidbiomarkersin thedifferential diagnosisofpatientswithdementiaand/orparkinsonian disorders.Arch Neurol.2012 Nov;69(11):1445-52.,图,29,PPT课件,路易体痴呆（DLB）脑脊液-突触核蛋白降低 认知水平波动H,额颞叶痴呆,(FTD),1Jason D Warren,Jonathan D Rohrer,Martin N Rossor.Frontotemporal dementia.,BMJ,2013;347:f4827.,2Scott M.Mcginnis,MD.Neuroimaging in Neurodegenerative Dementias.Semin Neurol.2012;32(4):347-360.,临床分型,行为异常性痴呆,语义性痴呆,进行性非流利性失语痴呆,病理改变,Pick,小体、,TDP-43,临床特征,行为异常、言语障碍,记忆、定向力障碍出现较晚,影像学特征,额颞叶萎缩,30,PPT课件,额颞叶痴呆(FTD)1Jason D Warren,J,正常颅压性脑积水,(NPH),多见于,SAH,、缺血性卒中、,颅脑外伤、,颅内感染后,步态障碍、认知障碍和尿失禁,颅压,0.3,）,31,PPT课件,正常颅压性脑积水(NPH)多见于SAH、缺血性卒中、步态,克,-,雅病,(CJD),2,个大类,4,种类型，即经典型和新变异型。经典型,CJD,分为散发性、医源性和家族性,MRI DWI(right),像或,FLAIR(left),像上存在尾状核和,/,或壳核、大脑皮层异常高信号；,变异型以精神和行为症状为主，并且缺少经典型CJD的周期性脑电图表现，可能是由于牛海绵状脑病传染给人类所致,MRI显示双侧丘脑后结节的对称性高信号（丘脑枕）,Clin Radiol.2001 Sep;56(9):726-39.,32,PPT课件,克-雅病(CJD)2个大类4种类型，即经典型和新变异型。经,其他,抑郁、谵妄,甲状腺功能减退,TT,3,、,TT,4,、,TSH,注意力不集中、淡漠、抑郁,维生素,B,1,缺乏,眼外肌麻痹、精神异常、共济失调,Korsokoff:,信息保留通常不超过,1,分钟,虚构明显,维生素,B,12,缺乏,深感觉障碍、遗忘、易激惹、肢体麻木或针刺感,HIV,感染,神经运动速度减慢、注意力不集中、执行功能障碍,局灶性体征，如共济失调、震颤等,梅毒感染,伴有明显行为紊乱（幻觉、妄想、躁狂等）,33,PPT课件,其他 抑郁、谵妄33PPT课件,内容提要,AD,概况介绍及早期信号和筛查,AD,的诊断流程,AD,的药物治疗,34,PPT课件,内容提要AD概况介绍及早期信号和筛查AD的诊断流程AD的药物,AD,患者 早治疗 早获益,患者在临床症状出现前,20,30,年就已出现脑部病理改变，在,AD,早期开始治疗可使患者保持较高的功能水平。,Small G,Bullock R.Alzheimers Dement2011;7(2):177-84.,35,PPT课件,AD患者 早治疗 早获益患者在临床症状出现前2030年就已,Francesca Mangialasche,Lancet Neurol 2010;9:70216,可能,降低,A,产生,降低,A,诱导的毒性,调节,AChE,亚型的表达,增加胆碱能受体的表达,美金刚,减少,A,毒性,预防超自然的,tau,蛋白累积,减少与微小胶质细胞有关的炎症,增加神经递质的释放,多奈哌齐,卡巴拉汀,加兰他敏,药物,作用机制,已被批准的,AD,治疗药物,胆碱酯酶抑制剂,谷氨酸受体拮抗剂,36,PPT课件,Francesca Mangialasche Lancet,AD,各阶段治疗用药推荐,情绪,行为,认知能力,身体机能,症状,时间,轻度,中度,重度,抗精神病药物,美金刚,活动性,胆碱酯酶抑制剂,37,PPT课件,AD各阶段治疗用药推荐情绪行为认知能力身体机能症状时间轻度中,Q A,38,PPT课件,Q A38PPT课件,