《医患沟通学》ppt课件：11-门急诊沟通

,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,门急诊沟通,1,门急诊沟通1,1,身份的各异性,2,病情的复杂性,3,就诊的随机性,4,心态的多样性,门诊患者特征,2,1身份的各异性 门诊患者特征2,1,诊疗工作的繁重性和时限性,2,接诊过程的不连贯性和风险性,3,就诊环节的关联性和复杂性,4,业务工作的专业性和系统性,门诊工作特点,3,门诊工作“五多一短”“三长一短”,1诊疗工作的繁重性和时限性 门诊工作特点 3门诊工作“五,医患沟通技巧的,一、二、三、四、五、六,一个根本,：,诚信、尊重、同情、耐心；,两个技巧,：,倾听,多听患者或家属说几句话；,介绍,多对患者或家属说几句话；,三个掌握,：,患者病情、治疗情况和检查结果；,患者医疗费用的使用情况；,患者社会心理状况。,四个留意,：,患者情绪状态；,患者受教育程度及对沟通的感受；,患者对病情的认知程度和对交流的期望值；,自身的情绪反应，学会自我控制。,4,医患沟通技巧的一、二、三、四、五、六一个根本：4,五个避免,：,避免强求患者及时接受事实；,避免使用易刺激患者情绪的词语和语气；,避免过多使用患者不易听懂的专业词汇；,避免刻意改变患者的观点；,避免压抑患者的情绪。,六种方式,：,预防为主的针对性沟通；,交换对方沟通；,集体沟通；,书面沟通；,协调统一沟通；,实物对照沟通。,医患沟通技巧的,一、二、三、四、五、六,5,五个避免：医患沟通技巧的一、二、三、四、五、六5,千方百计地降低患者的期望值,6,千方百计地降低患者的期望值6,实例,医生：你怎么啦？,患者：我来看病啊！,医生：那你说一下有什么问题？,患者：我前面的病历上写着了。看了好多次，还没有好。,医生：那你现在有什么不好的？,患者：吃了很多药了，检查都做了，还是左边的小腹痛。,7,实例医生：你怎么啦？7,急诊沟通,8,急诊沟通8,急诊医学的特点,时间依赖性：强调第一时间的诊断正确率与抢救成功率；,医术要求高：必须具备在最短的时间内、综合利用各种临床信息、得出结论、并能正确处置的能力；,需综合支持：,需要组织管理能力，各级医院间、院内各科室间、医患间的协调合作能力。,9,急诊医学的特点时间依赖性：强调第一时间的诊断正确率与抢救成功,急诊患者和家属的特征,1.,病情的急危重性；,2.,情况的突发性；,3.,求医的紧迫性；,4.,后果的严重性。,10,急诊患者和家属的特征10,1,病情的急危重性,急危重患者多，夜间居多；,病情常来势凶险，危急程度难以估计；,部分患者病情发展快，需迅速准确判断，立即采取抢救治疗措施。,11,1病情的急危重性急危重患者多，夜间居多；11,病情危急重性,一位,60,岁男性患者因突发剧烈胸痛,持续性剧烈胸痛，撕裂样，进行性加剧，来急诊。患者面色苍白、大汗淋漓，有高血压病史，接诊医生行心电图检查排除急性心肌梗塞，根据,X,线及心超检查结果初步判断为急性主动脉夹层动脉瘤，紧急手术置换人工血管，病人转危为安。,12,病情危急重性一位60岁男性患者因突发剧烈胸痛12,病情危急重性,因“孕36+周，疤痕子宫，胎膜早破，阴道出血，胎动减少”来我院急诊，,急诊检查发现子宫张力较高，重度胎心减速后拟“胎盘早剥”送手术室急诊手术，新生儿重度窒息经抢救三天后死亡,家属对急诊室医护人员、急诊办理住院手续的收费员、围产监护室检查时的各处理环节有疑义，认为造成胎儿错失最佳抢救时机。,13,病情危急重性因“孕36+周，疤痕子宫，胎膜早破，阴道出血，胎,2,情况的突发性,急诊有时会遇到一些突发事件,如自然灾害、,交通事故、,各种中毒等,此时常可能有大批伤病员同时应诊，急诊办公室就需要临时召集相关科室医务人员，调集各方的力量加入到急救工作中去,14,2情况的突发性 急诊有时会遇到一些突发事件14,案例情况突发性,2011,年,7,月,23,日晚上,20,点,30,分左右，甬温线 温州段动车追尾坠桥，造成,40,人死亡，约,200,人受伤。大量伤员被分送至温州,11,家省市级医院和民营医院，各家医院立即开通绿色通道，动员全院医护力量全力抢救危重病人，并有多支医疗专家组及医疗队连夜赶赴温州支援抢救。医护人员与时间展开竞赛，从死神手中夺回鲜活的生命。,15,案例情况突发性2011年7月23日晚上20点30分左右，甬,3,求医的紧迫性,急诊患者和家属一般求医心情急切，希望医生能马上给出明确诊断并对症治疗，及时采取治疗措施,有些病情较轻的患者，因为对医学不了解，往往也会非常紧张和焦虑,而有些情况危急的患者则必,须采取紧急的相应措施，才,能暂时脱离危险或缓解急症,16,3求医的紧迫性急诊患者和家属一般求医心情急切，希望医生能马,17,案例,求医急迫性,我的朋友眼角不停流血，被送到眼科急诊。眼科医生在看其他人，让我们等了三四分钟，我们催了他才给看，说眼球没有事，只是表皮受伤，我们在治疗室又等了三四分钟。,点评：,一个处在焦虑、恐惧状态的人，容易把事物夸大。在着急的情况下，等待一分钟会觉得有,10,分钟这么长。病人着急时，告知你的去向并估计需要的时间，给他一个明确的期待目标，可以减少焦虑情绪。,17案例求医急迫性我的朋友眼角不停流血，被送到眼科急诊。,4,后果的严重性,急诊重症患者多，病情来势凶猛，即使抢救及时，也会出现一些严重的后果。,如一些患者预后不良或生命危笃；,而一些患者送来急诊时就已死亡或是经过各方抢救仍然无法挽救等情况。,部分家属对这些后果没有充分的心理准备，难以接受事实，将责任推卸到医务人员身上，从而引发医疗纠纷。,18,4后果的严重性急诊重症患者多，病情来势凶猛，即使抢救及时，,案例,后果严重性,19,案例后果严重性19,案例,72,岁女性患者，多年冠心病史，突发昏厥入院，入院时患者出现休克症状，检查显示大面积心梗。抢救过程中患者心跳停止，半小时后仍未恢复，家属知晓后均情绪激动，这时医务人员将急诊室窗帘拉开，继续抢救并由急诊医务人员拿着患者的即时检查结果（如心电图等），不断和家属沟通，,20,分钟后心跳仍未恢复，家属很理解并最终放弃抢救。,点评,：急诊的医患纠纷大多是家属对医疗过程不满意和医患沟通不到位造成的。病史清楚的危重患者，让家属了解抢救过程和时刻沟通必须贯穿于抢救始终。将抢救过程透明化，让家属清楚的知道医生正在全力抢救病人，时刻沟通，给家属接受的时间和过程。,20,案例72岁女性患者，多年冠心病史，突发昏厥入院，入院时患者出,急诊工作的特点,节奏的紧张性和有序性,诊疗的随机性和规律性,技术的专业性和全面性,矛盾的突出性和尖锐性,21,急诊工作的特点21,1,节奏的紧张性和有序性,急诊患者大多是急危重患者，救治工作必须争分夺秒，这就使得急诊工作必须时刻处于一个紧张的待命状态,为了做好急诊救治工作，特别是突发事件中成批患者的救治工作，急诊医护人员需要具有快速的反应应急能力，严密组织指挥，节奏紧张而有序,疑难危重患者的抢救和治疗还需要多科室的协作，各科室之间有机的、密切而有效的配合,22,1节奏的紧张性和有序性急诊患者大多是急危重患者，救治工作必,2,诊疗的随机性和规律性,急诊工作量随机性大，患者的来诊具有不可预见性，常常由于季节、气候、各种流行病、传染病、食物中毒、工业外伤、交通意外等原因，处于超负荷工作状态,急诊患者就诊时间的规律虽然较难掌握，但一般情况下，内科急诊患者上午较少，下班后较多；创伤急诊患者一般中午少、早晚多,急诊工作还具有一定的季节规律性。如冬季呼吸道感染患者多，夏季肠道传染病多，麦收季节手外伤多，冬季下雪天骨折患者多等等,医院应根据这些规律，安排好急诊的技术力量和物质保证，以便顺利地完成抢救工作,23,2诊疗的随机性和规律性急诊工作量随机性大，患者的来诊具有不,急诊工作具季节规律性,气温持续走高，江城各家医院的夜晚注定无法平静。,痛苦的患者、焦急的患者家属、忙碌的医护人员,急诊室内，前去采访的记者等了快半个小时，竟然“抓”不到一个医生护士，所有的人都忙得团团转。,三间急诊室里挤满了人，大人的说话声和孩子的哭闹声混成一片。医生桌上排队的病历，一个紧摞着一个，从桌子这头一直排到另一头。还有好几位手攥化验单的人，一脸焦灼地等在一旁。,据统计，自从江城气温升高以来，各家医院发烧的患者平均翻了约一倍，腹泻者激增约,30%,，外伤增加约,20%,至,30%,。,24,急诊工作具季节规律性气温持续走高，江城各家医院的夜晚注定无法,3,技术的专业性和全面性,急诊患者发病急、疾病谱广、病情严重而复杂，往往波及多个器官,因而一方面需要医护人员熟练掌握本专业医疗护理的理论与技术，及时、准确、有效地抢救患者,另一方面，医护人员要了解掌握临床多个相关学科专业的医疗护理知识和急救技能，才能抓紧抢救时间，挽救患者生命,25,3技术的专业性和全面性急诊患者发病急、疾病谱广、病情严重,4,矛盾的突出性和尖锐性,急诊由于部门多、环节多，医患发生摩擦的机会也就会增加,患者虽然病情危急，求医紧迫，但医务人员为了保证治疗的准确性和安全性，除一些紧急处理外，必须先详细采集病史，进行一些必要的检查方可对症下药，这就造成了医患双方的需求和现实之间的矛盾,再加上急诊患者在抢救中病情有时变化很快，预后不良或生命危笃，家属难以接受，医患之间的矛盾就比较突出，一些家属情绪比较冲动，矛盾则更加尖锐,26,4矛盾的突出性和尖锐性急诊由于部门多、环节多，医患发生摩擦,案例急诊抢救,患者张某，女性，,48,岁，被家属送入急诊室科，家属情绪非常激动，护士让家属坐下来慢慢说病人的情况，“坐什么坐？人都死了还坐,.”,。医生给病人做心电图检查向家属陈述病情“病人的生命体征很不好，心电图显示广泛的大面积心梗，病情非常严重。在我们医院危重病人的抢救是急诊科最专业的，请相信我，我们的抢救都是很规范的。”急诊科积极抢救,30,分钟，当事医师当着家属的面打电话给心内科请求会诊，会诊医师,5,分钟后到达，但患者已抢救无效死亡。家属要求质问院长“什么叫最专业？什么叫规范？最专业到最后还是抢救不回来。”后被护士劝阻。病人以抢救医师非专科医师为由，认为医院存在缺陷。,27,案例急诊抢救患者张某，女性，48岁，被家属送入急诊室科，家,点评：,本案例沟通重点：要用行动说明，跑步抢救，及时联系相关科室，介绍,疾病本身的严重性，而不是讲抢救的科学性和规范性。,28,点评：28,先建立信任，再讲你的观点。表示发生这种事情我们也很难过，表示同情，并且向对方讲明在抢救病人过程中我们医护人员的努力。在对方很激动的时候一定要用人性深处的情感打动他，千万不要讲道理。,不能让对方反复讲他的观点，要掌握主动权。家属说刚来的时候病情不重，你要跟他讲,:“,这病当时你们是看不出来的，通过检查心电图做出来了，这样的心电图反应严重。”并把心电图等可以作为证据的东西给他看，尽力抢救。,不要失控，特别是有冲突发生对方不能自控时，这一点非常重要。当病人家属提出要找领导的时候，我们很多医务人员会说，你去找好了,。,医务科或沟通办公室的介入，要学会自己掌控。,29,先建立信任，再讲你的观点。表示发生这种事情我们也很难过，表示,急诊是抢救危、重、急症患者的场所,病种杂，预后风险高，死亡率高；,医患流动性强，工作随机性大；,多学科协同抢救机会多；,医疗秩序相对杂乱。,压力最大、风险最高、承受人身侵害最多,医疗纠纷的重灾区！,30,急诊是抢救危、重、急症患者的场所病种杂，预后风险高，死亡率高,急诊室成纠纷室难有宁日,羊城晚报,那天患者很多，都排队等候就诊，可突然来了一个高烧,40,的老太太，病情危急，于是医生就给老人家加个塞，立即,治疗,。”李泽恩说，就在给老人诊治的过程中，排队等候的一位病人家属以为医生“走后门”，冲上来就把医生打了。在急诊，本来就应当遵循急重症先治的原则，可是正当的行为却难以被理解。,一位中年男子送老父亲前来诊治，由于手续没有办好，护士要求其补办，可他误会为手续不全就不治疗，顺手给了护士一个耳光。“我当时是主治医生，他冲过来就指着我的鼻子说，我爸要是有事，你也不会活很久！”李泽恩说，其实当时已经在给患者进行治疗了，不可能出现手续不办就不治疗的情况。,31,急诊室成纠纷室难有宁日,困惑,病史不清，患者危重，家属心急，作为医生的我们该怎么办？,病史清楚，患者濒死，家属激动，作为医生的我们该怎么办？,病史清楚，外科急症，无家属，作为医生的我们又该怎么办？,病史清楚，留院观察中病情突然加重，面对家属的质问，作为医生的我们该怎么办？,既往体健，急症突然出现，无家属，只有朋友，作为医生的我们又该怎么办？,32,困惑病史不清，患者危重，家属心急，作为医生的我们该怎么办？3,急诊医患沟通的途径和方法,增强责任意识，主动提供医疗服务,迅速果断准确，积极有效实施急救,各科协作配合，救治疑难危重患者,讲究沟通艺术，注重人性化关怀,认真交待病情，如实记录急救经过,33,急诊医患沟通的途径和方法33,（一）增强责任意识，主动提供医疗服务,急诊医疗是患者最急需、家属最关心、舆论最敏感的问题，处理稍有不慎，就可能给患者带来不可弥补的损失，甚至会危及生命。,急诊医务人员要有强烈的责任意识，严格把握急诊值班医生的资格要求，强调,“首诊负责制”,。,将患者交接给下一个医生时要紧密衔接，交代清楚；,遇到同时患有多种疾病的患者时，主动服务，不推诿患者；,在未请示上级医生意见，也未与被转医院联系的情况下，不随便将患者转院；,规范书写病历,；强调无菌操作,34,（一）增强责任意识，主动提供医疗服务急诊医疗是患者最急需、家,增强责任意识，主动提供医疗服务,首诊负责制,规范交接班,规范转诊和会诊,规范病历书写,35,增强责任意识，主动提供医疗服务35,案例院内转诊,患者陈某，男性，,6,岁，因食道异物来急诊科。急诊医生联系专科医生后让其到专科就诊。到达专科室后，当班护士说“值班医师不在已经外出急会诊，,10,分钟后回来，你不要火，先喝口水，给你降降压，因为冲动是魔鬼,。”家属立刻大怒，质问为什么通知了医生还不在？当事医生回来后答到“我在抢救另一个被鱼刺卡着的小孩。你孩子是被硬币卡着，相对来说鱼刺更严重、更危险些，我是权衡你们的病情以后决定先处理更危急的，我想问你一个问题，作为教师，当你碰到两个学生同时落水，一个会游泳，另一个不会游泳，你会先救哪一个,”,家属认为医院诊治不及时，要求讨个说法。,36,案例院内转诊患者陈某，男性，6岁，因食道异物来急诊科。急诊,点评：,本案例,语言表达,上非常有问题。,应当回答帮忙换另外医生赶来。医生没必要举例，不恰当,明确目标：要明确目的，建立信任，互相理解，确认谈判的结果是什么，目标是什么，向病人道歉是怎么道歉的，自己错在哪里，对在哪里，事先都要有目标。,信任第一，科学第二，沟通中反复讲科学的东西是没有用的，首先要建立信任。取得信任首先要聆听对方讲什么，对方讲了你经常要去重复他的话，这样马上会给对方一种感觉：我被你理解了。,用通俗的、能够接受的、能够拨动心弦的语言去跟他沟通,。,37,点评：37,案例及时转诊,2003,年,11,月某日，一男性患者，,49,岁，因剧烈、持续性上腹部疼痛,1,小时就诊于某市一家二级甲等医院。就诊时呈痛苦病容，疼痛无放射，剧烈难忍，平卧加剧。腹部检查未见有意义体征发现。查血、尿、粪常规均正常；检查,2,次心电图也均正常；,X,线片及腹部,B,超检查均未见异常；反复查血、尿淀粉酶,2,次，除一次尿淀粉酶稍高外，余均未超出正常值。因无法明确诊断，遂请各科会诊，后暂以腹痛待查、急性胰腺炎早期收住普外科。在前往病房途中病人突然意识丧失，脉搏、血压皆不能测出，经抢救无效而死亡，从发病到死亡共,15,小时。法医尸检示升主动脉夹层，其夹层由主动脉根部瓣膜处向下延伸，并发极少量出血至室间隔后波及房室结区，致心脏传导系统功能障碍和心功能衰竭而死亡。这在以往主动脉夹层致死的案例中非常罕见，即使对该患者及时确诊并给予正确治疗，其死亡的最小几率也可达到,60,，在国内的医疗条件下会更高。,虽然如此，患者家属认为，患者在该医院停留达,15,小时，期间曾多次要求转诊，但院方并未采纳，最终导致患者死亡，遂引发医疗纠纷。法院认为医方在对患者的医疗处理过程中存在过错，判决医方向患方赔偿各种费用逾,6.9,万元。,38,案例及时转诊2003年11月某日，一男性患者，49岁，因剧,点评,该案中，医方的过失之处主要是因未能及时转院而导致延误诊疗及误诊误治，最终致使患者死亡。当然，这些情况的发生和该院管理水平以及相关制度、医务人员的诊疗水平有很大的关系。医务人员应引起足够的重视，使医疗纠纷工作真正落到实处，切实减少纠纷事故的发生。,防范要点,重病患者诊治期间应为其进行必要的检查。本案医生虽然在会诊记录中曾考虑到心血管疾病的可能性，却没有进行相应的心脏及大血管彩色多普勒超声检查（该院具备检查条件），仅行心电图等常规检查，故而导致误诊误治。,遵守医疗常规，忌滥用镇痛药，否则会在一定程度上掩盖病情。,医生在患者病情危重、无法确诊的情况下，应及时履行建议转诊的告知义务。,39,点评39,（二）迅速果断准确，积极有效实施急救,由于急诊患者病情的危重性、突发性、紧迫性，患者及家属往往心情焦急，希望立刻得到救治,医务人员应积极果断，分秒必争，投入到急救工作中去,在询问病情、查体和安排相关检查时，尽可能迅速、准确地采取急救措施，紧张而有序地实施各项工作,只有这样，才能满足患者急诊的迫切需要，及时挽救患者的生命，同时使患者及家属对医务人员产生信赖和尊重,此外，医院应开设急诊绿色通道，及时将急重症患者转入病区，争取抢救时间，提高急诊患者的救治率,积极有效的诊治抢救,是急诊患者及家属的根本需求！也是急诊医患沟通的关键所在！,40,（二）迅速果断准确，积极有效实施急救由于急诊患者病情的危重性,迅速果断准确，积极有效实施急救,急诊病情往往危重，突发，紧迫,医护人员应该积极果断，分秒必争,充分发挥急诊,绿色通道,的作用,开展积极有效的诊治和抢救,41,迅速果断准确，积极有效实施急救41,（三）各科协作配合，救治疑难危重患者,急诊中突发重大事件的患者往往病情复杂严重，常涉及到多系统多器官的病变,急诊医生具备多专科的综合医学知识,各科室积极紧密的协作配合，用系统性、全局性的观点研究急诊疑难危重患者的病情，并在第一时间采取最佳的治疗措施，对患者进行全方位的诊疗，使之得到及时、全面、有效的治疗,科室间的团结协作是急诊抢救的重要保障，也是一个医院急救能力和综合管理水平的重要体现，而在这方面出现的问题也往往是医患矛盾比较集中之所在,科室间的相互推诿、衔接滞后、综合分析诊断水平欠缺等,42,（三）各科协作配合，救治疑难危重患者急诊中突发重大事件的患者,各科协作配合，救治疑难危重患者,老年社会，突发事件，病情复杂严重,各科室应该积极紧密合作,用系统性和全局性的观点救治病人,科室间的团结协作是急诊抢救的重要保障,容易诱发急诊医患矛盾,43,各科协作配合，救治疑难危重患者老年社会，突发事件，病情复杂,案例,男性，,49,岁，因“大量饮酒三十六小时，剧烈腹痛十六小时”来院急诊室，诊断：“急性坏死性胰腺炎，中毒性休克”，病情重笃，急诊医师给予解痉、止痛、减少胰酶分泌等积极处理，症状无任何改善，急诊室医师未向家属详细交代病情预后。,24,小时后收住消化内科病房，病房医师给予抗休克、抗感染等抢救处置，在家属要求下请普外科会诊，会诊医师轻率提出：“如早两天请外科会诊，病人可以康复，现已失去手术时机”，后病人最终死亡。病人家属情绪激动，认为医院抢救不力，对病人死亡负有很大责任，要求医院赔偿。,44,案例男性，49岁，因“大量饮酒三十六小时，剧烈腹痛十六小时”,（四）讲究沟通艺术，注重人性化关怀,现代急诊服务除了做到更快、更有效，还要求能更舒适、更人性化,对初次来院急诊的患者，医务人员在接诊时要用和蔼的语言，多向患者解释，使患者感到亲切，消除患病的恐惧感，并迅速分诊，让患者及时诊疗,对重症绝望的患者，医务人员要耐心疏导，用自己的语言行动去感化患者，把患者当成朋友，尊重他们，安慰他们，鼓励他们，帮助他们，并通过医学知识的宣教，做好心理诊疗，排除其心理负担，建立起接受治疗的最佳心理环境和身体应激状态，促进患者早日康复,对意外死亡的患者家属，如由于车祸、猝死或其它疾病突然死亡，家属面对突如其来的打击，心理承受不了，医务人员要用亲切的语言和温和的态度去关心帮助他们，使其控制住感情的冲动,45,（四）讲究沟通艺术，注重人性化关怀现代急诊服务除了做到更快、,讲究沟通艺术，注重人性化关怀,态度和蔼，语言亲切,耐心疏导，消除恐惧,尊重，安慰，鼓励和帮助,46,讲究沟通艺术，注重人性化关怀46,案例,天使的微笑,至今一位急性胃穿孔需要紧急手术的中年女性患者仍清楚的记得一个急诊科值班护士在给她做完一切术前准备后把她送往手术室的路上对她的微笑。当护士看到患者的眼神以及微微颤抖的双手，便清楚的看到她内心的恐惧，于是轻轻的握了握她的手，向她露出一个微笑，患者眼中的恐惧、无助渐渐退去，手也很快不再颤抖。当不久后的一天这位护士再次见到处于康复中的患者时，患者说了一句：“我无法忘记在进手术室前你给我的微笑，是你的微笑让我不再害怕。知道吗？那个笑对我来说真是天使的微笑啊！”,47,案例天使的微笑至今一位急性胃穿孔需要紧急手术的中年女性患,案例,圆桌会议,杨浦区中心医院在急诊重症监护室试行“圆桌会议”制度。在“圆桌制度”中，“谈话告知”的参与人数扩充到,10,多人。其中，院方通常由主治医师、科主任、医务部等人员组成，必要时还邀请分管院长、外院专家出席；患者方面，除直系亲属外，同时也邀请其成年的旁系亲属共同参与。实行“圆桌会议”制度三年来，急诊科保持医疗纠纷零记录。,顾先生的父亲,2010,年,7,月住进了急诊重症监护室，入院不久，,87,岁的老先生就用上了呼吸机。医院为此召开了圆桌会议，急诊科主治医生华医生、主任郑鹏翔分别向,6,名家属通报了顾老先生收治入院来的病情，以及所采取的治疗措施和下一步的打算，听取家属的意见。,圆桌沟通了一个多小时，顾先生深有感触：“我们还是第一次遇到这种形式的谈话。”在过去，顾先生和其他家属总是到处找医生打听，遇到不同的医生，打听的情况也很零碎。可这一次，他们完整地了解了全部情况。他说：“生病要生个明白，看病也得看个明白。”,48,案例圆桌会议杨浦区中心医院在急诊重症监护室试行“圆桌会议,（五）认真交代病情，如实记录急救经过,急诊医患矛盾比较突出和尖锐，因而医务人员要充分认识急救中潜在的纠纷和法律问题，提高执行各项规章制度的自觉性，要以高度的责任心投入工作,医务人员的语言、表情等都应得当，抢救中要用恰当、严肃的言辞及时向家属交代病情的变化情况和治疗方案，取得患者和家属的理解和配合,如实记录抢救经过，准确判断、认真描述接诊时患者的情况、接诊时间、通知医师时间及医师到达时间、进行抢救,时间,等,尊重患者的知情权和选择权，重要的检查治疗和危重病情交代，不仅要有书面记录而且要有患者或家属的,签字,。,如实记录病情和抢救经过是处理医患纠纷的重要法律依据,完整准确的资料是保护医务人员自己的需要，也是患者家,属的需要，同时也是进行科研活动的原始资料,49,（五）认真交代病情，如实记录急救经过急诊医患矛盾比较突出和尖,认真交待病情，如实记录急救经过,充分认识潜在的纠纷和法律问题,认真执行各项规章制度,及时沟通病情变化和治疗方案的调整,尊重患者的知情权和选择权,如实记录抢救病史,50,认真交待病情，如实记录急救经过50,医生要注意,病历的性质：诊疗行为的法定载体。是证据！即记录诊疗行为的书证。,患者要注意,病历的所有权归属医疗机构。病历保管的义务人是医疗机构。,51,医生要注意病历的性质：诊疗行为的法定载体。是证,案例,病情交代,52,案例病情交代52,案例,病历,刘某，女，,60,岁，,2002,年,7,月,5,日凌晨,5,时左右，被人用刀刺伤胸部及背部，急送某医院就诊。据病历记录（,5,：,30am,）伤者出血较多，有休克表现，意识不清。查体血压测不清，神志不清，呼之不应，呼吸不稳，双瞳等大等圆，无对光反射，口唇及面色苍白；右胸,6-7,肋及右后背部胸,11,肋处各有一刺创口，深达胸腹部；腹软，下腹部略膨胀；心率,130,次分，心音低钝，四肢末梢温度较低。初步诊断：胸腹联合伤、失血性休克。给予查血常规及血型、交叉配血、心电监护、吸氧等处理，并请外科会诊，于,5,：,40am,建立静脉通道两条。但因伤势严重，当日,7,：,25am,经抢救无效死亡。经所在市公安局尸检，结论为：刘某系被他人用锐器刺伤肝脏、右肾、右肾静脉大失血死亡。但因医方的病历书写与实际情况有所出入，家属遂对医方的救治处理产生疑问，由此引发医疗纠纷。,53,案例病历刘某，女，60岁，2002年7月5日凌晨5时左右,案例,病历,解析,经法医鉴定，刘某死于外伤造成的大出血，死因明确。医院在抢救过程中并无不当之处，应与刘某死亡无关。但首次鉴定后，家属认为送检材料虚假，继而要求补充或重新鉴定，其申请书称，医方提供的病历资料存在以下失实之处：,就诊时间应当是,2002,年,7,月,5,日,5,：,10Am,，病历错误地记载为,5,：,30Am,，从伤者受伤到就诊的时间是,10,分钟左右，而不是病历所述的半小时。,伤者就诊时呼之能应，手脚能动，但病历却记载为呼之不应，瞳孔等大等圆，无对光反射，而且整个救治过程没有使用手电筒，如何检查瞳孔的对光反射。,整个救治过程中，有人证明只在伤者的左手建立了一条静脉通道进行输液，尸检报告也已经证实，然而，,5,：,40Am,的病历却记载建立了两条静脉通道，等等。,总的来说，由于病历书写太晚（伤者死亡,6,小时以后），存在医方单方面编造以及关键情节与事实不符的情况，引起家属的怀疑，从而引发医疗纠纷。,54,案例病历解析54,案例,病历,防范要点,抢救急危患者时，病历应在抢救结束后,6,小时以内据实补记，并加以注明。,对于危重病例，医务人员更应客观、真实、准确、及时、完整地书写病历。,切忌涂改、伪造、晚匿、销毁或者抢夺病历。,病历的失实或者修改不但不会使病历更加完整，达到隐藏缺陷的目的，反而会使病历出现更多的纰漏，更易引发医疗纠纷。,在医疗纠纷诉讼中，假病历也往往会使医疗机构处于被动地位，甚至败诉，承担原本无需承担的责任。,55,案例病历防范要点55,急诊室的委屈,急诊室是医疗纠纷的重灾区！,患者病种杂，病情重，变化快，死亡率高,患者家属对医学了解少，期望值过高，心理落差大,急诊医生工作负荷重，生理及心理压力大,56,急诊室的委屈急诊室是医疗纠纷的重灾区！56,不堪重负：急诊科主任轻生,2007,年,12,月,7,日，河南南阳市第一人民医院急诊科副主任王,XX,自缢了，此前，失眠、抑郁一直纠缠着他,死于严重的抑郁症。,在同事看来，这位优秀的外科医生之所以选择轻生，是因为不堪“医闹”的重压。急诊室是是非之地，“医闹”事件发生时，社会将同情更多的投向患者一方，而事实上医生也是“弱势群体”，是受害者，很多医生生活在“医闹”的重压之下无力自拔。,57,不堪重负：急诊科主任轻生2007年12月7日，河南南阳市第一,一位医生在急诊，患者不讲道理，想特殊用药，我们的青年医生没有给办，遭到患者的谩骂，因患者投诉，又得到罚款处理，不能理解；“又受气，又挨罚，提出辞职”。,案例,58,一位医生在急诊，患者不讲道理，想特殊用药，我们的青年医生,点评：,人生会遇到很多的艰难险阻好磨难，工作中会遇到许多的的委屈和不被理解，我们会遇到很多不同修养和品质的人，我们可能受到委屈和协调的不顺畅，但你得到的是人生能力的淬炼，这是难得的人生阅历和机会，将不愉快和受到的委屈看做学习和锻炼的机会，你就不会那么委屈了，因为你不能改变别人，只有改变自己,。,59,点评：人生会遇到很多的艰难险阻好磨难，工作中会遇到许多的的,点评：,灵活处理，,学会灵活的运用头脑，智慧的运用语言，在世界上能生存的不是最聪明的，而是最灵活的。将今天的委屈换位当成锻炼自己的实习机会，让自己跳出一个被动的受患者挑剔的医生角色，各种患者的出现，是自己行医能力不断成长的极好机会，是不交费用的能力训练学校，一切都会变的淡然，一切都是在锤炼自己，一切都是为了职业，一切都是为了生存，不要伤心，世界就是这样！,60,点评：灵活处理，学会灵活的运用头脑，智慧的运用语言，在世界,唐朝药王孙思邈外出采药，遇一只母虎张口拦路，随从以为虎欲噬人而逃，孙思邈却看出虎有难言之疾。原来这母虎被一长骨卡住了喉咙，是来拦路求医。孙思邈为其将异物取出，虎欣然离去。数日后孙思邈在返程中途经此地，那虎偕虎崽恭候路旁向他致意。,两个道理：,第一，即使是吃人的猛虎患病，医生也应本着仁义之心为它治疗，何况生了病的人呢；,第二，即使是吃人的猛虎对于为它解除病痛的医生也怀有感恩之心，有礼貌地回应。从某种意义上说，相互尊重、相互配合、相互依存正是医患关系的最基本特点。,61,唐朝药王孙思邈外出采药，遇一只母虎张口拦路，随从以为虎欲噬,实例,1,黄,*,，女，,52,岁，,1-0-2-1,，末次月经,7,月,12,日，因“白带异常伴外阴瘙痒,1+,月”于,2016,年,7,月,28,日就诊于我院普通妇科门诊，接诊医生行妇科检查示：外阴无殊，阴道畅，宫颈光，内诊无殊；白带常规未见明显异常；患者有子宫肌瘤病史，行阴道,B,超检查提示：“子宫肌瘤，宫腔粘连可能”。因患者自觉外阴瘙痒及白带异常症状明显，接诊医生考虑念珠菌阴道炎可能性大，予病人解释因部分念珠菌性阴道炎实验室检查可能为阴性，故经验性给予耐药性较少的硝酸异康唑,2,盒及妇孕安,1,盒外喷止痒治疗。,患者于,2016-8-24,投诉妇科门诊“质疑医生配用进口自费药物”。,62,实例1黄*，女，52岁，1-0-2-1，末次月经7月12日，,临床诊断和明确诊断,为何应用自费药物？掌握用药指征和具体说明,详细记录病史,63,临床诊断和明确诊断63,实例,2,陈,*，,31,岁，因“停经,2+,月，自测尿妊娠试验阳性”于,2016,年,04,月,07,日就诊于我院专家门诊，因患者平素月经欠规律，故接诊医生嘱其先行血,HCG+,孕酮检查，当日结果回报：,HCG,：,17342IU/L,，,P,：,23.68nmol/L,，建议,2,日后门诊复诊行,B,超检查。,患者于,2016,年,04,月,12,日再次就诊我院,另一位,专家门诊，当日行,B,超检查提示“宫内早孕，活胎，芽长,0.8cm,，可及心管搏动”，接诊医生遂给予预约后续,NT B,超，告知如有腹痛、阴道出血随诊。,2016,年,05,月,01,日，患者因“停经,3+,月，阴道流血,1,天”就诊于我院急诊，当班医生妇科检查示“阴道内见少许血液，宫颈外口闭，未见组织物填塞”，复查,B,超提示“宫内早孕，芽长,2.0cm,，未及心管搏动”，告知难免流产，建议至计生科进一步就诊。,2016,年,05,月,02,日，患者因“停经,3+,月，阴道流血伴下腹痛,2,天”再次就诊于我院急诊，夜班当班医生妇科检查示“外阴血染，阴道内见积血伴血凝块，宫口见坏死蜕膜组织伴血凝块,3*3cm,嵌顿”，接诊医生遂予卵圆钳钳夹，后阴道出血渐少，再次复查,B,超提示：“宫腔至宫颈管内见宽约,1.0cm,不均回声，内见点状血流”，予开具“伏乐新,+,新生化颗粒”口服，嘱其一周后门诊复查。,患者于,2016-05-09,投诉妇科门诊“未予保胎治疗导致胎停流产、急诊值班医生态度差”。,64,实例2陈*，31岁，因“停经2+月，自测尿妊娠试验阳性”于2,临床中对于孕酮偏低的早孕患者，需告知流产风险，是否保胎宜征求患者意见，充分保障患者知情同意权，,并充分做好病案记录；,临床医生在与患者沟通时要注意自身言语态度，并体恤患者就医情绪，避免不必要的争执，保证医疗安全。,65,临床中对于孕酮偏低的早孕患者，需告知流产风险，是否保胎宜征求,实例,3,刘,*,，女，,57,岁，,2015,年,6,月,13,日因“,TCT,：,LSIL,，,HPV,阳性”就诊于我院阴道镜活检。,2015,年,6,月,26,日我院阴道镜活检病理示：（右侧阴道壁）,HSIL/CINII,，（,6,点）伴,LSIL,，（颈管）微量腺上皮。,2015,年,7,月,2,日，患者再次于专家处就诊，拟诊,VAINII,，并嘱其激光治疗。,7,月,9,日患者于我院行宫颈、阴道壁激光术。,2015,年,8,月,12,日，患者因术后一月复查再次于专家处就诊，内诊未见明显异常，予保妇康栓治疗，并嘱其,3,个月后复查。,2015,年,11,月,6,日，患者再次于专家处复诊，予复查,TCT,及,HPV,。,2015,年,11,月,12,日，患者因“,TCT,：,LSIL,，,HPV A7,阳性”再次于专家处复诊，予瑞贝生治疗，并嘱其,3,个月复查。,2016年3月25日，患者因“白带异常”再次于专家处就诊，内诊发现阴道壁赘生物，予再次预约阴道镜活检。2016年3月30日我院阴道镜活检病理示：（右阴道赘生物）高-,中分化鳞状细胞癌，（左阴道壁）破碎鳞状上皮，局部,LSIL/VaINI,。,患者家属于,2016,年,4,月,5,日投诉妇科门诊专家能力和对患者的重视程度不够,66,实例3刘*，女，57岁，2015年6月13日因“TCT：LS,接诊过程中，门诊医生的诊疗方案符合处理的原则,患者病情进展迅速,第二次活检病理采取了加快处理模式，力求患者尽早诊治。,此类患者病变多发，需要加强沟通力度，必要时建议宫颈疾病专科或肿瘤专家处就诊,67,接诊过程中，门诊医生的诊疗方案符合处理的原则67,实例,4,患者女31岁，G5P2，孕30+周，外院产检，2016-11-11 急诊产科初诊接诊。生命体征平稳。,患者主诉自觉胎动减少1天。无明显下腹痛，无阴道流血流液。,外院出院记录显示“B超提示：胎儿心律不齐，最慢60次/分，S/D 增高。胎心监护基线平直，S（）。当地医院入院后复查胎心监护。胎心率正常范围”。患者既往2次剖宫产史，1次孕后期胎心消失，具体原因不详。,接诊后听胎心1分钟，胎心率130-146次/分，未及明显减速。见当地医院出院小结，当地医院复查胎心监护单，基线0-I型，未见明显减速及宫缩。,急诊处理：查B超（生物物理评分）：检查期间：胎动可及，胎儿双手握拳状，呼吸样运动可及，胎心139次/分，脐动脉S/D比值：2.7。检查意见：羊水偏多。,患者家属要求我院住院。告知目前患者暂无急诊住院指征。家属要求至其他医院再次就诊。遂自行离院。,第二天发现复诊发现胎心停止。,68,实例4患者女31岁，G5P2，孕30+周，外院产检，201,重视外院检查结果,注意着重沟通和说明的内容,69,重视外院检查结果69,医学之父希波克拉底：“医生有三大法宝，第一语言，第二药物，第三手术刀。”,面对患者，医生的语言在一定程度上胜过药物；良好的沟通，是医生与患者之间的润滑剂。,美国医生特鲁多墓志铭：“有时去治愈，经常去帮助，总是去安慰。”,道出医学和医生角色本质。,70,医学之父希波克拉底：“医生有三大法宝，第一语言，第二药物，第,THANKS!,71,THANKS!71,