连续性肾脏替代治疗常用技术及护理课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,长征医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,长征医院,*,连续性肾脏替代治疗常用技术及护理,连续性肾脏替代治疗常用技术及护理连续性肾脏替代治疗常用技术及护理连续性肾脏替代治疗常用技术及其护理 长征医院概念及简史 应用指征及临床应用治疗模式及其原理治疗前准备 治疗中的观察及护理12345长征医院,化学是一门以实验为基础的科学，化学实验是进行科学探究的主要方式。化学课程标准指出：“（要）让学生有更多的机会主动地体验探究过程。”新课程将科学实验探究作为改革的突破口，贯穿于化学学习的全过程。实验不但能激发学生的学习兴趣，还能让学生巩固旧知识和获得新知识；不但能让学生学会科学的学习方法，还能提高科学探究的能力。将科学探究专设为学习主题，就是为了让学生有更多的机会主动地体验探究过程，在知识的形成、联系、应用过程中养成科学的态度，获得科学的方法，逐步形成终身学习的意识和能力。因此，在化学教学中，教师要选好实验、用好实验、做好实验，充分发挥实验的探究功能。,一、合理指导分组,分组合作学习有利于促进学生个性的发展，形成良好的人际关系，使学生优势互补，培养学生在学习中自主合作的精神和竞争意识。小组合作实验能激发学生的学习兴趣，调动学生的学习积极性，在实验中体验到成功的喜悦，让学生真正成为学习的主人。教学中要做到以下几点：,1.要求学生认真按照实验步骤操作。,2.要求学生认真观察实验。观察是一种有目的、有计划、有选择的感知活动，是提高创造力的前提条件。对于学生来说，实验前应事先告诉他们该观察什么、从什么角度观察、怎样观察、解决什么问题，目的明确了才能抓住重点进行观察，观察时才能仔细、全面。所有这些都是为了做到有的放矢。学生不但观察主动，而且能激发兴趣、提高联系实际和动手的能力。多数学生把实验观察简单地理解为看，对看到的现象缺乏分析和思考，并且不清楚自己在实验中应该做什么、应该怎么做，很容易使得教师和学生在课堂上手忙脚乱、疲惫不堪、所以实验时教师要组织好、管理好，可以在实验时进行明确分工，让学生各尽其责，也就是做到既要分工又要合作，在课堂上培养学生良好的实验习惯，谁负责什么，数据由谁来记录，教师应做好监督、指导，学生应全力以赴。,实验能帮助学生认识和理解科学的发现过程，教师要尽可能地创设实验，引导学生自主探究。要随时提出一些能激发学生创造欲望的问题，让学生在手脑并用的活动中迸发出创造的火花，不断调动学生的积极性和创造性思维。,二、不断改进方案,新课程理念认为，要重视知识与能力的协调发展，让学生亲历实验过程，不管实验成功与否，目的在于让学生体会探究过程，丰富学生的实验情感。如酸和碱发生什么反应，教材上的实验是直接在氢氧化钠溶液中加入酚酞显红色，再滴加稀盐酸至溶液褪色。我在做该实验时，先取一支试管，将氢氧化钠与稀盐酸混合，结果无现象，引导提出问题：氢氧化钠与稀盐酸是否发生了反应？怎样设计实验证明确实发生了反应？同学们开始讨论：反应前氢氧化钠呈碱性，反应后溶液呈中性。由此考虑到指示剂，从现象明显的角度上看还是用酚酞。做实验时，一滴一滴地滴加稀盐酸，当滴加一滴溶液呈无色时，接着问：“现在溶液恰好是中性吗？”同学们又开始讨论，有的说刚好是中性，有的说可能偏酸性。接着问：“如何去检验？”这时教师已经准备好了石蕊试液、锌等。同学们看到这些药品后，非常兴奋，开始进行下面的实验。当将石蕊滴到溶液中时，有的同学说是浅紫色，还有的同学说偏红色，教师引导：“这应该如何对比？”经过这样的尝试，学生既丰富了自己的实验知识又提高了实验技能，培养了学生学习化学的兴趣，大大提高了学生学习化学的积极性。,三、强化规律,化学实验教学中要使学生了解知识是有规律的，从演示氧气的实验室制法开始，我就向学生指出学习“气体实验室制法”要明确四点要求：1.掌握制取气体的实验原理；2.了解实验仪器、装置；3.学会正确的操作方法；4.掌握气体的检验方法。这样学生在观察演示实验时学习目的明确，任务清楚，知道“学什么”、“为什么学”，使学生既学习了知识又掌握了学习知识的科学方法及应用。实验教学法不仅使学生对所学的知识和技能知道“是什么”，提出“为什么”，进而解决“做什么”及探索“怎么做”，使知识从感性上升到理性，从理论上升到实践，达到了质的飞跃。,四、灵活多样,实验教学主要是培养和发展学生的观察能力、动手实验能力、对实验问题的思维分析能力，可采用强化课堂演示实验、落实学生分组实验、开发家庭小实验等多种途径，培养学生的创造性思维能力。家庭小实验既能激发学生的学习兴趣，启发他们的创新思维，又能培养学生动手实验的能力，特别是当实验内容与自己的生活实践密切联系时，学生的积极性就非常高。如观察蜡烛燃烧前、中、后的现象，用家庭厨房里的用品清除菜刀、铁锅上留下的锈斑，除掉长期使用的烧水壶和热水瓶胆内沉积的水垢。又如，我把铁钉生锈的实验提前一周让和我在家里做，每天进行观察记录，学生积极性非常高。到了上铁的性质这节课时，同学将预先做好的“铁钉生锈实验”的三支试管相互展示，并与老师所做的实验结果对照，很容易就接受了“铁在潮湿的空气中易生锈”这一事实，从而对铁生锈的原因和防止铁制品生锈的方法有较清晰的认识。而且在学生心目中打破了老师的神秘感，拉近了师生距离，使“微笑教学”、“和谐教学”走进了化学课堂。,教学中，化学实验能让每一个学生以轻松愉快的心情去认识与人类息息相关、多姿多彩的化学世界，形成持续的化学兴趣，积极探究化学的奥秘，增强学好化学的自信心；也能让每一个学生得到平等的动手学习机会，逐步学会分析和解决与化学有关的一些简单的问题；更能让每一个学生有更多的机会主动地去体验探究性学习的过程，在知识的形成、联系、应用过程中养成科学的态度，获得科学的方法，在科学探究实践中逐渐形成终身学习的意识和能力。,小学语文作为学生语文知识学习的起点，教师不仅肩负着学生学习语文基础知识的重担，同时还需要在课堂教学中着重提高学生的各种语文知识应用能力。新时期注重学生的学习主体地位，在小学语文阅读教学中，不仅要求教师培养学生自主阅读的能力，还要培养他们良好的阅读习惯，使其可以享受阅读的过程，将“阅读”变成“悦读”，在提高阅读教学质量的基础上真正地促进小学生自身能力的发展。,一、小学语文自主阅读教学的重要性,1.自主阅读凸显以人为本,小学语文阅读教学中实施自主阅读策略可以充分展示以人为本的特点，帮助学生养成良好的自主学习习惯，培养学生终身学习的好品质，为将来步入高一级的学校打下良好的基础。再者，小学语文阅读自主探究学习，可以帮助学生丰富自身的精神世界，提高学生的人文素养，在小学语文阅读过程中，既可以培养学生优秀的思想品德，陶冶学生的情操，又可以促进学生的全面发展。,2.自主阅读有助于提高学生自主意识,自主探究性学习是在充分尊重学生个性的基础上，将学习的主动权交给学生，通过这种自主权的下放，充分激发出学生自主学习的热情，提高学生自主学习的积极性，努力提升学生自主学习的意识，帮助学生树立正确的学习观。,3.自主阅读可以弥补教学不足,由于学生之间存在个体差异，学生的教育背景和家庭背景不一样，每个学生在学习过程中对知识的掌握和理解程度不一致，我们教师在教学过程中很难顾及所有的学生，采用自主探究性学习策略，可以从学生个体差异入手，发挥学生的主观能动性，有效地因材施教，帮助学生弥补自身欠缺之处，通过这种方法的实施，在一定程度上弥补了小学语文阅读教学的不足。,二、学生自主性阅读能力的培养策略,1.营造创设自主和谐的学习氛围,营造自主和谐的学习氛围，有利于减轻学生学习上的精神负担，使学生在教师的热爱、尊重和期待中激起强烈的求知欲望，从而促使学生积极地学，主动地去探索。在阅读教学中，师生应处于一个平等的地位进行读书、讨论、研究。教师应是一名与学生平等的参与者，并起着积极的引导作用。学生也正是在互相问答、互相讨论的共同活动中，成为能动的学习主体。教师在教学还要注意倾听同学们的意见，使学生在课上敢说爱说，甚至提出不同想法。在这种氛围中，学生才能积极地参与。另外，有利于自主阅读学习能力的培养提升，“教是为了不教”，就是培养了学生的学习能力，学生在课外阅读中获得知识的愉悦，这时教师适时引导他们做笔记，把名人名言，好的词句、段落抄下来，为他们写作提供了源泉。在这种宽松民主和谐的氛围中学习，学生的积极性、主动性、创造性和合作精神自然而然地发挥出来，同时也获得了精神上的愉悦。,2.突出学生的自主地位，培养学生阅读兴趣,想要有效地开展小学语文阅读教学，培养学生进行自主阅读，首先教育者需要树立学生的自主地位。在传统的教学模式中，老师习惯占据教学中的主导地位，例如，在课堂中更多的是老师进行讲解，而学生则是被动地接受老师灌输的知识。这样的方式尽管在一定程度上有利于保障教学的进度，但是就长远而言，不利于培养学生自主学习的能力，甚至可能造成学生对于阅读学习的排斥感。因而想要让学生更好地开展自主阅读，首先老师要树立学生主体的教学观念，采用合理的方法调动学生自主阅读的兴趣。兴趣是最好的老师。当学生能够从自发的阅读中感受到趣味，那么这必定能成为学生进行自主阅读的最好老师。同时，教师要积极改变课堂的师生关系，构建平等、互动的融洽关系，对待班里的学生要不做统一、一致性规定，尊重、承认彼此之间的个体差异，打破僵化课堂，鼓励学生从自身角度阐述对文章的理解，从而达到培养学生阅读兴趣的目的。,3.师生交流互动，营造和谐阅读氛围,良好的阅读氛围可以有效地激发学生内心积极的情感，更有助于学生全身心地投入课堂的阅读活动。在学生的阅读教学中，教师可以与学生进行交流与互动，对课文中的人物或者事情发表自己的看法，从而便于教师了解学生的阅读情况与情感变化，也有利于学生根据教师的指导有针对性地阅读课文。并且，师生的有效交流还可以使得课堂的氛围变得愉快而轻松，有助于学生在良好的氛中更好地投入阅读，为“悦读”提供有利的条件。例如，在教学小木偶的故事这篇课文时，教师就可以先让学生讨论：“微笑对我们来说是十分重要的，其可以有效地化解矛盾，避免冲突，但是如果一个人只有微笑这一种表情，那么他的生活会变成什么样呢？”听到这些问题，学生便会结合自己的生活经验进行交流，从而使课堂上的氛围变得积极而热烈。在学生讨论了一段时间后，教师就可以让几个学生来说一说自己的看法，并对学生的观点给予认可以及适当的补充；然后教师再让学生阅读课文，看看课文中的小木偶都经历了哪些事，并说一说自己受到的启发。经过了这样的渲染与铺垫，学生都会积极主动地投入到阅读中，从而可以使阅读教学的效果得到保证，有助于培养学生良好的阅读能力，使其养成良好的阅读习惯。,4.以“问”导读，促进探究,“学起于思，思源于疑”，这句话说明，要想获得知识，就要懂得如何提问。在教学中，教师要激发学生的求知欲望，让他们带着问题来阅读，把握住学生的好奇之点，这样不仅可以让学生的阅读更加深入，更能促使他们深切地感受到阅读带来的乐趣。以问题来导读是探究性阅读的一个好方法，以泉城这篇课文为例子，在学生阅读之初，教师就可以向学生提出问题，让他们带着问题来读这篇文章，如：“大家知道泉城在什么地方吗？泉城是这个城市的名字，还是它的美称呢？能够被称为泉城，那么它的泉水究竟有什么与众不同之处呢？”带着这个问题，学生们在阅读这篇文章的时候就有的放矢了，他们可以知道要注意哪些方面的内容。教师还可以启发学生在阅读的过程中尝试提出自己的问题，如，作者为什么要用“仿佛有一只神奇的手把他们拎到水面上来”这样的句子来做形容呢？“拎”是怎样的动作？“拎”和“提”有什么不同吗？作者用“拎”而不用“提”、不用“拽”，这到底有什么特殊的原因吗？这样的问题可以促使学生更深入地思索问题，在细节的赏析中更好地揣摩文章的用词和寓意，在探究中不断深入文本内部，触及文本的灵魂。,5.结合课内课外，拓展实践阅读成果,阅读能力的培养不是一朝一夕的事，需要师生长期不断的坚持与努力。在阅读教学中，教师要将课内阅读与课外阅读相结合，在引导学生掌握课内阅读知识的基础上锻炼学生的课外实践能力，使其将所学的知识学以致用。对于小学生来说，寓教于乐的教学方式是他们十分喜爱的，那么教师就可以投其所好，通过组织阅读活动来让学生展示自己的阅读成果，从而让学生在良好的环境与氛围中感受到阅读的乐趣，真正地让学生做到“悦读”，享受阅读的过程。例如，在教学了草船借箭这篇课文后，大部分的学生都为诸葛亮的智慧所折服，那么教师就可以让学生在课下阅读三国演义中的其他故事章节，并组织一场读书交流会，让学生在活动中分别讲述其中的一个或者几个章节，通过分享学生的课下阅读成果来让学生感受到阅读的喜悦感与满足感，从而激发他们内心的阅读欲望，也开阔了学生的知识视野，为学生今后的自主阅读打下坚实的基础，使其真正地将阅读与悦读相结合，提高学生的自主阅读能力。,三、结语,总之，小学语文自主阅读教学有利于摆脱传统小学语文阅读教学中的弊端，通过自主阅读教学，增强学生的主体意识，培养学生的自主阅读学习能力和探究思考能力，不仅可以提高学生对小学语文的掌握程度，还为学生日后的学习生活打下坚实的基础，从而切实贯彻新课程标准的要求，建立起小学语文阅读教学的新局面。,连续性肾脏替代治疗常用技术及护理连续性肾脏替代治疗常用技术及,1,连续性肾脏替代治疗常用技术及护理课件,2,连续性肾脏替代治疗常用技术及护理课件,3,连续性肾脏替代治疗常用技术及护理课件,4,连续性肾脏替代治疗常用技术及护理课件,5,CRRT,简史,最初由Sliverstein等在1974提出，1977年由德国医生Kramer开始应用，从此CRRT在急性肾衰及多器官功能衰竭患者治疗中获得广泛应用。,近年来，CRRT技术日益成熟，临床应用范围已超出了肾脏替代治疗的领域，扩展到各种临床上常见危重患者的急救。,CRRT技术的问世，为危重患者的治疗探索了一条心得途径，改善了危重患者的预后，提高了肾功能恢复率及患者生存率。,CRRT简史最初由Sliverstein等在1974提出，1,6,CRRT,应用指征,应,用,指,征,肾脏疾病,指征,非肾脏疾病,指征,急性肾损害是CRRT的最重要的指征,一般认为，在严重的急性肾损害患者中应当进行肾脏替代治疗，应当早期进行治疗。,目前尚无确定的CRRT非肾脏病指征。,CRRT,对于中毒、心衰、ARDS及儿童心,脏手术后、败血症及全身性炎症可能,均有一定的治疗效果。其他的诸如器,官水肿（尤其是肺水肿），高热（核,心体温39.5）也可考虑进行,CRRT治疗。,CRRT应用指征应肾脏疾病非肾脏疾病急性肾损害是CRRT的最,7,CRRT,临床应用,重症急性肾衰中应用,：,非急性肾衰危重病中应用：,1.,严重全身炎症反应综合征,2.,急性呼吸窘迫综合征,3.,急性坏死性胰腺炎,4.,挤压综合征,5.,少尿伴多器官功能衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭和败血症休克的患者,CRRT临床应用重症急性肾衰中应用：非急性肾衰危重病中应,8,CRRT,的治疗模式,SCUF,缓慢连续性超滤,CAVH or CVVH,连续性血液滤过,CAVHD or CVVHD,连续性血液透析,CAVHDF or CVVHDF,连续性血液透析滤过,CHFD,连续性高流量透析,HVHF,高容量血液滤过,CPFA,连续性血浆滤过吸附,ELAD,体外人工肝,CRRT的治疗模式 SCUF缓慢连续性超滤CAVH or C,9,“C”,指治疗是连续的非间断的,“AV或VV”指血液的驱动是由动脉至静脉还是静脉至静脉,“H、HD或HDF”指透析方式,H=HF=hemofiltration,HD=hemodialysis,HDF=hemodiafiltraion,H 血 D 透 F 滤 U超,CRRT,命名系统,“C”指治疗是连续的非间断的CRRT命名系统,10,血液透析,Hemodialysis(HD),弥散作用,弥散作用,超滤作用,血液透析 Hemodialysis(HD)弥散作用弥散作用超,11,血液滤过,Hemofiltration(HF),对流作用,超滤作用,血液滤过 Hemofiltration(HF)对流作用超滤作,12,血液透析滤过,Hemodiafiltration(HDF),弥散作用,对流作用,超滤作用,血液透析滤过Hemodiafiltration(HDF)弥散,13,（一）缓慢连续性超滤(SCUF),1,、原理 SCUF主要原理是以对流的方式清除溶质，不补充置换液，也不用透析液，对溶质清除不理想，不能保持肌酐在可以接受的水平，有时需要加用透析治疗。,SCUF分为两种类型：,动脉静脉缓慢连续性超滤(AVSCUF)；,静脉静脉缓慢连续性超滤(VVSCUF)。,CRRT,的原理SCUF,（一）缓慢连续性超滤(SCUF)CRRT的原理SCUF,14,动脉端,静脉端,滤过液,血滤器,SCUF,模式图,病人体内,CRRT,的原理SCUF,动脉端静脉端滤过液血滤器SCUF模式图病人体内CRRT的原理,15,2,、标准：,应用低通量透析器；,Qb:50200 mlmin；Qf:2-8 mlmin。,早年SCUF采用低通量透析器，近年来也主张应用高通量滤器。,SCUF中最常见的问题是滤器丧失超滤功能，主要原因是滤器发生凝血或血流量减少，血压降低或管道扭曲可使血流量降低。,CRRT,的原理SCUF,（一）缓慢连续性超滤(SCUF),2、标准：CRRT的原理SCUF（一）缓慢连续性超滤(S,16,（二）连续性动-静脉血液滤过(CAVH),1,、原理：CAVH是利用人体动静脉之间压力差，驱动血液直接通过一个小型高效能、低阻力的滤器。平均动脉压为8012kPa(60-90 mmHg)时，血流量可达50100 mlmin，以对流的原理清除体内大、中、小分子物质、水份和电解质。根据原发病治疗的需要补充一部分置换液，通过超滤可以降低血中溶质的浓度，以及调控机体容量平衡。,CRRT,的原理,CAVH/CVVH,（二）连续性动-静脉血液滤过(CAVH)CRRT的原理,17,动脉端,静脉端,滤过液,血滤器,人体,CAVH,模式图,肝素泵,置换液,取样口,CRRT,的原理,CAVH/CVVH,动脉端静脉端滤过液血滤器人体CAVH模式图肝素泵置换液取样口,18,（二）连续性动-静脉血液滤过(CAVH),每天超滤1218L的液体，相当于肾小球滤过率812mlmin。其原理与血液滤过(HF)相似，在模仿肾小球的功能上比血液透析(HD)前进一步，又由于它是连续滤过，故比HF更接近于肾小球滤过功能。,CRRT,的原理,CAVH/CVVH,（二）连续性动-静脉血液滤过(CAVH),19,2,、标准：,应用高通量血液滤过器；,血流量(Qb)：50-100 mlmin；超滤率(Qf)：8-12 mimin；,补充置换液。,技术的不足是对溶质的清除能力很有限，最大超滤量仅在1218 Ld，假设尿素的筛选系数为1.0，尿素清除量也不会超过18 L24h。,CRRT,的原理,CAVH/CVVH,（二）连续性动-静脉血液滤过(CAVH),CRRT的原理CAVH/CVVH（二）连续性动-静脉血,20,(,二)连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH),1,、原理 CVVH清除溶质的原理与CAVH相同，不同之处是采用中心静脉(股静脉，颈静脉及锁骨下静脉)留置单针双腔导管建立血管通路，应用血泵驱动进行体外血液循环。,CRRT,的原理,CAVH/CVVH,(二)连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)CRRT的原理C,21,动脉端,静脉端,滤过液,置换液,血滤器,蠕动泵,CRRT,的原理CVVH,CVVH,模式图,动脉端静脉端滤过液置换液血滤器蠕动泵CRRT的原理CVV,22,(,二)连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH),2,、标准：,应用高通量血液滤过器；,中心静脉留置单针双腔导管建立血管通路；,借助血泵驱动血液循环；,Qb：50200 mlmin，Qf:10-20 mlmin；,补充置换液。,CRRT,的原理CVVH,(二)连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)CRRT的原理,23,3,、优点：,CVVH采用静脉静脉血管通路，借助血泵辅助驱动血液循环，因此也有人称血泵辅助的连续性静脉静脉血液滤过(PACVVH)。,CVVH血流量可达100200 mlmin，一般采用后稀释法输入置换液，尿素清除率可达36 Ld。用前稀释法时，置换液可增加到4856 Ld。由于前稀释降低了滤器内血液有效溶质浓度，溶质清除量与超滤液量不平行，其下降率取决于前稀释液流量与血流量的比例，肝素用量明显减少。,连续性静-静脉血液滤过(CVVH,),CRRT,的原理CVVH,(,二)连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH),3、优点：连续性静-静脉血液滤过(CVVH)CRRT的原理,24,（三）连续性动(静)-静脉血液透析,(CAVHD及CVVHD),原理 CAVHD溶质转运主要依赖于弥散及少量对流。当透析液流量为15 mlmin(此量小于血流量)可使透析液中全部小分子溶质呈饱和状态，从而使血浆中的溶质经过弥散机制清除。尿素清除率可从CAVH的9.5 mlmin增加至23 mlmin，当透析液流量增加至50 mlmin左右时，则溶质的清除可进一步提高。超过此值清除率不再增加。,CRRT,的原理,CAVHD/CVVHD,（三）连续性动(静)-静脉血液透析CRRT的原理CAV,25,透析液,血滤器,泵,动脉（CAVHD）,静脉引出(CVVHD),静脉端,滤出液,透析液,CAVHD/CVVHD,模式图,CRRT,的原理,CAVHD/CVVHD,透析液血滤器泵动脉（CAVHD）静脉端滤出液透析液CAVHD,26,1.CAVHD,标准,应用低通量透析器；,透析液逆向输入；,Qb：50-100 mlmin；Qf：13 mlmin；,透析液流量(Qd)：1020mlmin。,CRRT,的原理,CAVHD/CVVHD,（三）连续性动(静)-静脉血液透析,(CAVHD及CVVHD),CRRT的原理CAVHD/CVVHD（三）连续性动(静),27,2.CVVHD,标准,应用低通量透析器；,静脉留置单针双腔导管建立血管通路；,透析液逆向输入；,借助血泵驱动血液循环；,Qb:50200mlmin；Qf：15 mlmin；,Qd：1020 mlmin。,CRRT,的原理,CAVHD/CVVHD,（三）连续性动(静)-静脉血液透析,(CAVHD及CVVHD),2.CVVHD 标准CRRT的原理CAVHD/CVVHD,28,CVVHD,至少比CVVH多两个优点：,能更多地清除小分子物质，对于重症ARF或,伴有MODS者，可以维持血浆BUN在25mmol,L以下；,每小时平衡液量减少。,CRRT,的原理,CAVHD/CVVHD,CVVHD至少比CVVH多两个优点：CRRT的原理CAVH,29,1,、,原理 CAVHDF也是在CAVH的基础上发展起来的，加做透析以弥补CAVH对氮质清除不足的缺点。溶质清除率增加40。,CVVHDF是在CVVH的基础上发展起来的。溶质清除的原理与CAVHDF完全相同，不同点是采用静脉-静脉建立血管通路，应用血泵驱动血液循环。,CRRT,的原理,CAVHDF/CVVHDF,(,四）连续性动(静)-静脉血液透析滤过,(CAVHDF与CVVHDF),1、原理 CAVHDF也是在CAVH的基础,30,静脉端,滤出液,血滤器,CAVHDF/CVVHDF,模式图,置换液,透析液,动脉（CAVHD）,静脉引出(CVVHD,),泵,CRRT,的原理,CAVHDF/CVVHDF,静脉端滤出液血滤器CAVHDF/CVVHDF模式图置换液透析,31,2,、标准,1.CAVHDF,2.CVVHDF特点,静脉留置单针双腔导管建立血管通路；,借助血泵驱动血液循环；,Qb:100200 mlmin；Qf:815 mlmin；,Qd：2040mLmin。,CRRT,的原理,CAVHDF/CVVHDF,(,四）连续性动(静)-静脉血液透析滤过,(CAVHDF与CVVHDF),2、标准CRRT的原理CAVHDF/CVVHDF(四）连续,32,（五）连续性高流量透析(CHFD),ARF,伴高分解代谢患者，尿素清除率需达2030 Ld以上才能控制氮质血症。只有在对流清除溶质的基础上加弥散透析，才能使小分子物质清除满意，但是对中分子物质清除仍不理想，因为在ICU住院的患者多伴有ARF、败血症、MODS和高分解代谢，血浆中的中分子物质(分子量5005000)增高，如化学介质、血管活性物质及细胞因子(TNF，ILl，PAF等)。,CRRT,的原理CHFD,（五）连续性高流量透析(CHFD)CRRT的原理CH,33,1992年提出CVVHFD，这个系统包括连续性血液透析和一个透析液容量控制系统，用高通量血滤器，10L碳酸氢盐透析液以100 mlmin的速度再循环。超滤过程由速度不同的两个泵(P1、P：)所控制，第一个泵输送已加温的透析液，第二个泵调节透析液流出量和控制超滤。,该系统既可以控制超滤又可保证对流，与单纯血液透析相比能增加清除大分子物质，当透析4h透析袋中尿素和肌酐浓度与血浆中浓度达到平衡后，应予以更换，尿素清除率可达60 Ld。,CRRT,的原理CHFD,（五）连续性高流量透析(CHFD),1992年提出CVVHFD，这个系统包括连续,34,CVVHFD,超滤-反超滤模式图,CRRT,的原理CHFD,CVVHFD超滤-反超滤模式图CRRT的原理CHFD,35,标准：,应用高通量滤器；,透析液逆向输入，两个泵控制超滤率，不用置换液；,Qb：50-200 mlmin；Qf：28 mlmin，,Qd：50200 mlmin。,CRRT,的原理CHFD,（五）连续性高流量透析(CHFD),标准：CRRT的原理CHFD（五）连续性高流量透析(C,36,（六）高容量血液滤过(HVHF),败血症休充患者在HF中输入置换液速度可达6Lh，如果持续进行CVVH，每天输入置换液50L，则称为HVHF。而HVHF(50Ld)可以降低血浆细胞因子和细胞抑制因子水平。国内应用HVHF治疗MODS，证实HVHF能清除大量细胞因子，改善血流动力学参数。,CRRT,的原理HVHF,（六）高容量血液滤过(HVHF)CRRT的原理HVHF,37,（,六,）高容量血液滤过(HVHF),标准HVHF有两种方法：,标准CVVH，超滤量维持在34 Lh；,夜间标准CVVH维持，白天开始超滤量6 Lh，,超滤总量60Ld。一般要求应用高通量滤器，,面积1.6-2.2m,2,，补充置换液。,CRRT,的原理HVHF,（六）高容量血液滤过(HVHF)CRRT的原理HVHF,38,（七）连续性血浆滤过吸咐(CPFA),1998,年Tetta等提出CPFA，应用血浆滤过器连续分离血浆，然后滤过的血浆进入包裹的碳或树脂吸咐装置，净化治疗后的血浆再经静脉通路返回体内(不需要补充置换液。,Qb：50200 mlmin，Qf：2030 mimin 临床上主要用于内毒素及促炎症介质的去除。,CPFA也可以与HF或HD联合应用。,CRRT,的原理CPFA,（七）连续性血浆滤过吸咐(CPFA)CRRT的原理C,39,动脉端,静脉端,滤过液,血浆分离器,病人体内,血浆吸附器,CPFA,模式图,CRRT,的原理CPFA,动脉端静脉端滤过液血浆分离器病人体内血浆吸附器CPFA模式图,40,(,八),体外人工肝-ELAD,氧合器,炭柱,空心纤维生物反应器装有附在葡聚糖微小载体上的培养肝细胞,细胞过滤器,血浆存储器(加热),血浆分离器,400ml/min,CRRT,的原理ELAD,(八)体外人工肝-ELAD 氧合,41,空心纤维生物反应器,装有200克培养肝细胞,细胞过滤器,滤液20ml/min,病人体内,CRRT,的原理ELAD,(,八),体外人工肝-ELAD,空心纤维生物反应器细胞过滤器滤液,42,CRRT,治疗前准备,环境准备,病人准备,物品准备,CRRT治疗前准备环境准备病人准备物品准备,43,环 境 准 备,基础护理后开始CRRT治疗,有条件的对环境进行消毒,严格限制患者家属进入CRRT的医疗场所,环 境 准 备基础护理后开始CRRT治疗有条件的对环境进行消,44,病人准备-血 管 通 路,概 述:,建立和维持一个良好的血管通路,是保证CRRT治疗顺利进行的基本条件。,种类：,临时性中心静脉置管,动静脉瘘管,动静脉直接穿刺,CRRT,治疗中通常选择中心静脉置管,病人准备-血 管 通 路概 述:种类：CRRT 治疗中,45,血管通路-临时性中心静脉置管,三种静脉穿刺置管的比较,股静脉,颈内静脉,锁骨下静脉,技术难度,容易,较难,难,活动,受限制,不受限制,不受限制,留置时间,较短,较长,较长,穿刺并发症,较轻,较轻,严重,感染,易发生,不易发生,不易发生,静脉血栓形成和（或）狭窄,不易发生,较少,多,临床上常选用颈内静脉置管,血管通路-临时性中心静脉置管三种静脉穿刺置管的比较股静脉,46,物品准备,机器及配套的管路,抗凝剂,透析液,置换液,物品准备 机器及配套的管路 抗凝剂,47,我科用于床旁CRRT的机器类型：,（1）,KM-8900(,日本,日科公司),（2）Prismaflex(Hospal，Lyon，瑞典),（3）Diapact CRRT(BBraun),（4）,Prisma(Hospal,，Lyon，瑞典),物品准备-机 器,我科用于床旁CRRT的机器类型：物品准备-机 器,48,物品准备-机 器,KM-8900,（日本，日科公司）,物品准备-机 器KM-8900（日本，日科公司）,49,物品准备-机 器,Prisma,(Hospal,，Lyon，瑞典)，,物品准备-机 器Prisma(Hospal，Lyon,50,物品准备-机 器,Prismaflex,(Hospal,，Lyon，瑞典),物品准备-机 器Prismaflex(Hospal，,51,物品准备-机 器,Diapact CRRT(B,Braun),物品准备-机 器Diapact CRRT(BBra,52,物品准备-机 器,Prisma,(Hospal,，Lyon，瑞典)，,物品准备-机 器Prisma(Hospal，Lyon,53,物品准备-机 器,Prisma,(Hospal,，Lyon，瑞典)，,肝素泵,压力监测点,血泵,透析液泵,置换液泵,废液泵,物品准备-机 器Prisma(Hospal，Lyon,54,物品准备-机 器,Prisma,(Hospal,，Lyon，瑞典)，,物品准备-机 器Prisma(Hospal，Lyon,55,物品准备-配套的血滤器及管路,物品准备-配套的血滤器及管路,56,物品准备-,抗 凝 剂,应根据患者的凝血功能选,择合适的抗凝方法和抗凝,剂，既保证抗凝效果充分，,又避免出血或原有出血加重。,物品准备-抗 凝 剂 应根据患者的凝血功能,57,各种抗凝方法及其特点,抗凝方法,优点,不足,功效,监测指标,肝素,抗凝效果好,出血、血小板减少症,良好,PTT/ACT,低分子肝素,降低血小板减少症,出血,良好,抗,Xa,活性,局部肝素化鱼精蛋白中和,减少出血,良好,PTT/ACT,枸橼酸,出血危险性最小,代谢失调，需特殊透析液,特好,PTT/ACT,前列腺环素,降低出血危险,严重高血压,不足,血栓弹力图,无抗凝，定时盐水冲洗,无出血危险,虑过膜凝血,不足,各种抗凝方法及其特点抗凝方法 优点 不足功效监测指标肝素 抗,58,物品准备-,透 析 液,推动扩散转运,需医生处方,包含人体生理浓度的电解质种类和量,定义,在滤膜外流动，隔着滤膜与膜内的血液进行物质交换的液体。,特性,物品准备-透 析 液 推动扩散转运定义,59,物品准备-置换液,在做HF或HDF时，需要给病人补入大量的与细,胞外液相似的液体，再通过滤器超滤出来，以达到清,除溶质的目的，这些补入的液体叫置换液。,推动对流转运,需医生处方和根据病人/临床的需要调整离子的种类和量,可在滤器前或后输入,定义,特性,物品准备-置换液在做HF或HDF时，需要给病人,60,前置换,后置换,置换方式,置换液在滤器前输入,置换液在滤器后输入,血流能力,血流阻力小,血流阻力大,凝血程度,不易凝血,易凝血,置换液,需要量,大,少,物品准备-置换液,两种置换方法的比较,前置换后置换置换方式置换液在滤器前输入置换液在滤器后输入血流,61,乳酸盐置换液,碳酸氢盐置换液,物品准备-置换液,MODS,及败血症伴乳酸酸中毒或合并肝功能障碍者不宜用乳酸盐,置换液种类,Na+135mmol/L,K+3.0mmol/L,HCO3 28mmol/L,CL 111.5mmol/L,Ca+1.5mmol/L,葡萄糖 10.1mmol/L,乳酸盐置换液物品准备-置换液MODS及败血症伴乳酸,62,物品准备-置换液,（1）配制前应核对医嘱，根据医嘱调整机器上各参数,（2）严格无菌操作，配制前先洗手、戴帽子、口罩。,（3）碳酸氢盐置换液应现配现用,存放时间应小于24,小时，常温保存。,（4）将每一组置换液利用无菌技术注入3L袋中，形成,密闭状态并在3L袋上注明患者姓名、床号、各治,疗参数及配制时间。,在线配制置换液方法及注意点,物品准备-置换液（1）配制前应核对医嘱，根据医嘱调,63,将底盘按入支架内,沿管路导引夹安装管路,安装所有的压力接头,将放电圈按入导杆,将废液管路按入漏血探测器,打开废液秤，悬挂收集/废液袋，关闭秤,暂时将输入/废液Y型管悬挂在预冲钩上,将回输管路插入空气探测器和回输管夹内，关闭空气探测器门,将排气室置于其支架上,将排气室监控管连接到回输压力接头端口,load.mpg,安,装,管,路,流,程,将底盘按入支架内安装所有的压力接头将放电圈按入导杆打开废液秤,64,夹紧所有的Y型管和输入、废液与回输管路,从Y型管断开输入管连接到导管上的红色导管口上,从收集/废液袋断开回输管路；连接到导管上的蓝色端口上,夹紧所有不使用的管路；确认是否正确设置；按“开始”按钮开始治疗,从Y型管断开废液管路，连接到收集袋/废液袋未用接口上,松开废液、输入、回输和导管管路。用患者最近的、一侧的夹子固定输入、PBP和回输管路,connect_patient.mpg,上,机,流,程,夹紧所有的Y型管和输入、废液与回输管路从Y型管断开输入管连接,65,按“回血”,输入所需的回血速率，按“血液”并使用箭头键进行修改，准备就绪后，请按ENTER键,将一袋无菌盐水悬挂于预冲钩上,人机分离准备就绪后，按继续,夹紧输入管，从患者处断开管路,长按“开始回输”，回输所需的血液量,将输入管连接到盐水袋，松开输入管夹,return_blood.mpg,结,束,治,疗,流,程,夹紧配套的所有的管路,从注射器上断开注射器管路,按“卸装”，从泵槽中卸下泵管,按“卸装”之前，确保患者已经下机,按“回血”输入所需的回血速率，按“血液”并使用箭头键进行修改,66,CRRT,的观察及护理,心理护理,严密观察病情变化,血管通路的护理,液体管理,机器运行状态的观察及护理,CRRT的观察及护理心理护理严密观察病情变化血管通路的护理液,67,心理护理,在治疗前患者及家属,进行耐心细致的解释工作，让其了解CRRT治疗过程在严密的监测系统下完成，以减轻其思想负担，积极配合治疗。,心理护理在治疗前患者及家属,68,严密观察病情变化,生命体征的监测,常见并发症的观察,严密观察病情变化,69,严密观察病情变化,方法,采用24h小时心电监护监测血压、脉搏、呼吸、心率、氧饱和度等，每小时记录一次。,密切观察患者神志、意识、体温的变化。,处理,当显示的参数发生变化时，应立即对患者的病情进行重新评估，并及时通知医师对治疗方案加以调整。,生命体征的监测,严密观察病情变化 方法采用24h小时心电监护监测血压、脉,70,严密观察病情变化,出 血,凝 血,感 染,常见并发症的观察,严密观察病情变化出 血凝 血常见并发症的观察,71,出血的观察及处理,主要原因,体外循环中抗凝剂的应用,观察内容,加强各种引流液、大便颜色、伤口渗血等,情况的观察,预防,及早发现出血并发症，通知医生及时调整,抗凝剂的用量或改用其他抗凝方法,出血的观察及处理主要原因体外循环中抗凝剂的应用观察内容加强各,72,凝血的监测及预防,保持合适的静脉壶平面对预防体外循环的凝血有一定的作用，建议静脉壶平面保持2/3水平,如发现动静脉压高、跨膜压高、滤器颜色变黑或变深时，提示凝血的可能，可追加抗凝剂、定时用生理盐水冲洗透析器或泵前滴注小剂量肝素,因血流量低易凝血,及时更换置换液、透析液等，在用等渗生理盐水冲洗管路时应尽量避免和减少人为的空气进入而增加滤器凝血的机会,保持合适的静脉壶血液平面,避免空气进入循环管路,及早发现凝血的征兆,保持血流量的稳定,凝血的监测及预防保持合适的静脉壶平面对预防体外循环的凝血,73,预防感染,危重患者免疫功能低下，易发生感染，留置导管护理和CRRT过程中的无菌技术是预防感染的重要环节,每日局部换药,敷料潮湿或被污染时及时更换,CRRT暂时中断时注意封管，减少导管口的暴露,严格执行无菌操作,加强留置导管的护理,监测体温变化,预防感染危重患者免疫功能低下，易发生感染，留置导管护理和CR,74,血管通路的护理,操作时注意无菌原则，带无菌手套，每次严格消毒插管处的皮肤及双腔管管口,治疗期间妥善固定，注意血路管连接的安全，防止导管及穿刺针的脱落，造成出血,每日消毒置管口，用无菌敷料覆盖，胶布固定，防止扭曲、污染、渗血,保持置管的局部清洁干燥，减少感染机会,血管通路的护理操作时注意无菌原则，带无菌手套，每次严格消毒,75,液体管理,补偿液体,，,增加有效循环血量，但不影响肾小球滤过,清除液体,，,但不影响心输出量,目标,超滤量,置换液和透析液,病人的出入液量,内容,详细记录出入液量，保持出入量平衡在CRRT的治疗中至关重要,液体管理目标 超滤量内容详细记录出入液量，保持出,76,CRRT,治疗液体出入量统计表（12小时）,入,量,治疗量,饮食,总入量,4000,0,4000ml,出,量,尿量,大便,引流量,不显性失水,总出量,200,ml,200,ml,400,500,1300,ml,超滤计划,4000ml,1300ml=2700ml,CRRT治疗液体出入量统计表（12小时）入治疗量4000出尿,77,机器运行状态的观察及护理,Prisma,系统具有自动的液体平衡系统、超滤系统、漏血系统、各种压力监测、跨膜压的自动计算和显示及报警。了解并掌握机器常见报警识别、预防和排除对CRRT治疗的持续进行非常重要,机器运行状态的观察及护理Prisma 系统具有自动的液体平衡,78,机器运行状态的观察及护理,当机器出现,报警,时，应根据提示，及时查找原因，迅速有效地处理报警，保持机器的正常运转,每1h认真观察并记录机器上所显示的各种液体量及各种,压力,数据等,由于某种原因不得不中断循环，应尽快重新建立,机器运行状态的观察及护理当机器出现报警时，应根据提示，及时查,79,压力监测,实时监测的压力,动脉压,-50 to 150,滤器前压,+100 to 250,废液压,+50 to-150,静脉压,+50 to 150,压力监测 实时监测的压力动脉压滤器前压废液压静脉压,80,压力监测,实时监测的压力,动脉压（PA）,静脉压（PV）,滤器前压（PBF）,废液压（PF）,跨膜压（TMP）,机器上显示的英文表示,Access,Pressure,Return,Pressure,Fliter,Pressure,Effulent,Pressure,TMP,定义,血泵前的压力,血液流回体内的压力,滤器前体外循环最高处的压力,超滤液泵所产生的压力,滤器完成目前设定超滤率的压力,监测意义,各监测值不在正常范围内时需要进行干预,压力监测 实时监测的压力动脉压（PA）静脉压（PV）滤,81,机器运行状态的观察及护理,当机器出现,报警,时，应根据提示，及时查找原因，迅速有效地处理报警，保持机器的正常运转,每1h认真观察并记录机器上所显示的各种液体量及各种,压力,数据等,由于某种原因不得不中断循环，应尽快重新建立,机器运行状态的观察及护理当机器出现报警时，应根据提示，及时查,82,机器运行状态的显示,绿,灯亮,机器处于正常运行状态,红,灯亮,液体泵的停止而血泵继续运转,治疗的中断,另一种会引起血泵及液体泵的停止,体外循环的中断,这时需要及时处理，否则会加重体外循环的凝血,!,黄,灯亮,机器运行状态的显示绿灯亮 机器处于正常运行状态液,83,CRRT,治疗中常见机器报警及原因,报 警,原 因,处 理,空气报警,1,、管路安装不妥，各连接处不紧密,2、静脉壶液面过低、滤网漂浮,3、静脉壶内有气泡,4、静脉壶表面,5、血流量不足,1,、检查管路安装及各连接,2、调整液面或更换管路3、用注射器抽去气泡,4、用酒精擦拭静脉壶表面,5、检查血管通路，监测血压,CRRT治疗中常见机器报警及原因 报 警 原 因处 理,84,CRRT,治疗中常见机器报警及原因,报 警,原 因,处 理,动脉压,报警,1,、血流量不足,2、动脉管受压、扭曲,3、患者低血容量状态,1,、检查血管通路,2、解除管路受压、扭曲状态,3、监测患者血压,CRRT治疗中常见机器报警及原因 报 警 原 因处 理,85,CRRT,治疗中常见机器报警及原因,报 警,原 因,处 理,滤器前压力报警,1,、提示滤器阻力增大，滤器凝血,1,、更换滤器,CRRT治疗中常见机器报警及原因 报 警 原 因处 理,86,CRRT,治疗中常见机器报警及原因,报 警,原 因,处 理,静脉压力高报警,1,、患者体位改变,2、静脉压监测点与回路管路之间的管道受压、扭曲,3、管路内有血凝块,1,、变换体位,2、解除管路受压、扭曲的状态,3、消除血凝块或更换管路,CRRT治疗中常见机器报警及原因 报 警 原 因处 理,87,CRRT,治疗中常见机器报警及原因,报 警,原 因,处 理,静脉压力低报警,1,、管路断开或有裂缝,2、滤器与静脉压监测点之间的管道受压、扭曲,3、血泵速度太慢或压力报警限太高,4、压力传感器漏气、连接压力传感器的保护罩堵塞,1,、更换管路,2、解除管路受压、扭曲的状态,3、改变泵速，调整压力报警限,4、更换压力传感器,CRRT治疗中常见机器报警及原因 报 警 原 因处 理,88,CRRT,治疗中常见机器报警及原因,报 警,原 因,处 理,跨膜压报警,1,、滤器凝血,2、滤液管扭曲或处于夹闭状态,3、设置的超滤量过大,4、血流量过低,1,、更换滤器,2、解除滤液管扭曲或夹闭状态,3、设置合适的超滤量,4、提高血流量,CRRT治疗中常见机器报警及原因 报 警 原 因处 理,89,CRRT,治疗中常见机器报警及原因,报 警,原 因,处 理,漏血报警,1,、滤器破膜,2、废液壶光洁度不够，探测器污染，壶内废液未装满或超滤液混浊,3、黄疸或服用利福平等,1,、更换滤器2、用酒精擦拭壶表面及探测器，将废液壶内液体装满或更换管路3、采用假的废液壶,CRRT治疗中常见机器报警及原因 报 警 原 因处 理,90,CRRT,治疗中常见机器报警及原因,报 警,原 因,处 理,平衡报警,1,、置换液/废液袋未正确悬挂、摇摆不定或破损引起漏夜,2、置换液/废液袋体积过大触及机器周围部位,3、插入滤液袋的针头根部打折、扭曲,1,、正确悬挂置换液/废液袋、检查是否漏液,2、检查是否触及机器周围部位,3、解除连接滤液袋的管路打折、扭曲状态,CRRT治疗中常见机器报警及原因 报 警 原 因处 理,91,CRRT,治疗中常见机器报警及原因,常见机器报警有：,空气报警,动脉压报警,滤器前压报警,静脉压高报警,静脉压低报警,跨膜压报警,漏血报警,平衡报警,CRRT治疗中常见机器报警及原因常见机器报警有：空气报警动脉,92,报警解除的三个原则,阅读屏幕上的提示,1,遵循提示,2,按照操作手册，规范解除报警,3,报警解除的三个原则阅读屏幕上的提示1 遵循提示2按照操作手册,93,更 换 液 袋,当机器显示透析液或置换液已空或废液,袋已满时，按,ore Softkeys,键进入下一界,面，按,Change Bags,键，除血泵正常运转,外，透析液泵、置换液泵、废液泵停止运转，更换需要更换的袋子，连接好管路后，打开夹子，按Continue键或Status键，回到主屏。,更换袋子时，必须注意无菌操作，排清管道中的空气，避免空气进入滤器。,更 换 液 袋 当机器显示透析液,94,CRRT,临床应用,目前该治疗在我院所涉及的科室：急救科、胸外科、肾移植、肝移植、血液科、消化科、神经内科、脑外科等。,据统计近两年相关科室行CRRT治疗数量达300例次左右。,CRRT临床应用目前该治疗在我院所涉及的科室：急救科、胸外科,95,CRRT,管理模式,血透室全程监护,病房全程监护,血透室与病房共同监护,CRRT管理模式血透室全程监护病房全程监护血透室与病房共同监,96,Thank You!,长征医院,Thank You!长征医院,97,谢谢你的阅读,知识就是财富,丰富你的人生,71,、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。,康德,72,、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。,西塞罗,73,、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。,伏尔泰,74,、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。,屈原,75,、内外相应，言行相称。,韩非,谢谢你的阅读知识就是财富71、既然我已经踏上这条道路，那么，,98,