连续性肾替代治疗_课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,1977,年,Kramer,首先应用连续性动脉血液滤过（,CAVH,）治疗急性肾功能衰竭。此法设备简单。利用动脉之间的压力递度差使血液通过滤器产生一定的超滤液，从而达到清除水分与溶质的目的。,CAVH,需补充一定量的置换液。不需要血泵。此后派生出许多治疗方法，统称为,CRRT,。,1977年Kramer首先应用连续性动脉血液滤过（CAVH）,1,CRRT,包括的各种治疗方法,CAVH,或,CVVH,连续动（静）静脉血液滤过,CAVHD,或,CVVHD,连续动（静）静脉血液透析,CAVHDF,或,CVVHDF,连续动（静）静脉血液透析滤过,SCUF,缓慢连续超滤,CPFA,联合血浆滤过吸附,HVHF,大容量血液滤过,CRRT包括的各种治疗方法CAVH或CVVH,2,“C”,指治疗是连续的非间断的,“,AV,或,VV”,指血液的驱动是由动脉至静脉还是静脉至静脉,“,H,、,HD,或,HDF”,指透析方式,“C”指治疗是连续的非间断的,3,透析方式的比较,透析方式的比较,4,复杂性,ARF,的治疗目的,治疗,ARF,是治疗多器官功能障碍综合征的一部分,维持水电解质、酸碱和溶质的平衡,防止肾脏进一步损伤,支持有利于肾功能恢复的各种条件，促进肾脏的恢复,为其他支持疗法创造条件,复杂性ARF的治疗目的治疗ARF是治疗多器官功能障碍综合征的,5,*,维持稳定的体重 和循环血容量，从而避免,发生低血压和心排血量降低,*,维持肾灌注量促进肾功能恢复,*,稳定地纠正酸中毒可以保持细胞代谢和蛋,白转换的生理调节，有利于防止脑水肿,*,连续治疗使间歇治疗时尿素动力学的双室,模型转为单室模型,*,代谢废物的清除量明显增加,*,营养补充,CRRT,的优点,*维持稳定的体重 和循环血容量，从而避免CRRT的优点,6,CRRT,的指征,*,复杂的急性肾衰,心血管不稳定,严重容量负荷过度,脑水肿,高分解代谢,*,非肾衰病人,SIRS,和败血症,ARDS,心肺旁路,挤压综合征,乳酸酸中毒,慢性心衰,严重电解质紊乱,CRRT的指征*复杂的急性肾衰,7,5g，按每分钟输入420mg（670）计算，需14.,CRRT与间歇性肾替代治疗（IRRT）的比较,PAWP 6-8 125ml/h,镁1.,用kt/v或Curea作指标，若达到CRRT的清除率，只有每日透析一次,医嘱正确使用CRRT技术的关键,AN69膜不是PNA膜，是甲代烯丙基磺酸盐与丙烯腈的共聚物或称磺化丙烯腈膜,性药物后PaCO2升高,Ccr降低25,尿素与Kt/v只代表小分子溶质清除。,23ml/min/kg，,补充蛋白质可达2g/kg/天 0.,置换液或透析液中的电解质,低血压是因超滤与再充盈之间的失衡,改进左心室收缩及舒张功能,AN69膜不是PNA膜，是甲代烯丙基磺酸盐与丙烯腈的共聚物或称磺化丙烯腈膜,原因：横纹肌溶解症，特别是病初伴低钙血,FENa减少46,CRRT包括的各种治疗方法,MODS伴ARF时呈严重的蛋白分解状态（蛋白分解率150g/d）,CRRT,不单纯是肾替代治疗,肾脏替代治疗的指征是：,危胁生命的指征,高钾血症,酸中毒,肺水肿,尿毒症合并症,控制溶质水平,清除过度容量负荷,调节电解质与酸碱平衡,肾脏支持治疗的指征是：,营养补充,充血性心衰时清除液体,败血症时调节细胞因子,肿瘤化疗,ARDS,时治疗呼吸性酸中毒,多脏器衰竭时调节液体平衡,由于,CRRT,主要用于治疗复杂的,ARF,，因此它的目的不仅是替代肾脏功能同时还担负肾脏对其他器官的支持治疗（,renal support,）。,5g，按每分钟输入420mg（670）计算，需14.CRR,8,CRRT,与间歇性肾替代治疗,（,IRRT,）,的比较,CRRT,*,血流动力学稳定,缓慢持续清除水份与,溶质,Ccr,降低,7,尿量减少,10,FENa,减少,12,IRRT,易发生低血压,短时间内清除大量水份与溶质,Ccr,降低,25,尿量减少,50,FENa,减少,46,上述改变与,MAP,降低相关。由于,ARF,时肾自身调节机制丧失，低血压加重肾损害，延缓肾衰恢复。,CRRT与间歇性肾替代治疗（IRRT）的比较,9,更合乎生理,膜生物相容性好,透析液不含致热原,氮质血症维持在稳定的允许水平超滤率,1,升,/,小时,2,升,/,小时,差,峰谷式,每日透析,3,4,小时,每日透析,6,8,小时,CRRT IRRT,更合乎生理差 CRRT,10,*,营养维持,补充蛋白质可达,2g/kg/,天,0.5g/kg/d,氮质血症控制在允许范围内 负氮平衡10,g/d,适用于高分解代谢病人,*,足够的透析剂量,超滤,1L/h 3,4h/d,2L/h 6,8h/d,用,kt/v,或,Curea,作指标，若达到,CRRT,的清除率，只有每日透析一次,CRRT 6,天后,BUN,达到稳定状态,CRRT IRRT,用kt/v或Curea作指标，若达到CRRT的清除,11,CRRT,的临床应用,CRRT的临床应用,12,维持内环境的相对稳定,清除液体与维持心血管的稳定性,纠正酸碱紊乱,电解质平衡与水平衡分开,维持内环境的相对稳定清除液体与维持心血管的稳定性,13,CRRT,处理危重病人时的液体平衡,ICU,中,ARF,病人液体平衡是治疗中的重要组成部分,CRRT,比,IRRT,在维持液体平衡中有更大的优越性,治疗中必须了解影响液体平衡的因素和应用,CRRT,处理液体平衡的原则,CRRT处理危重病人时的液体平衡ICU中ARF病人液体平衡是,14,概念的更新,80,年代的文献认为高于正常的心排血量、氧的运送和利用可提高外科术后危重病人的存活率，为此积极进行液体复苏，并不惜病人出现轻度水肿。,重要器官的水肿（心、肺、肠道）损害其功能并使局部缺血。,液体过度负荷是,ICU,病人死亡率高的独立危险因素。水平正平衡,20%,，死亡率,100%,（,Crit care Med 1990,；,18,：,728,）,水肿主要是在第三间隙及各个器官，这些部位水分不易回到血循环自肾脏排泄,概念的更新80年代的文献认为高于正常的心排血量、氧的运送和利,15,液体平衡的目标,清除过多水分但不影响心排血量,纠正酸碱与电解质失衡,补充营养,纠正因大量补液带来的血流动力学不稳定,维持尿量,液体平衡的目标清除过多水分但不影响心排血量,16,组织灌注改善后，堆积的乳酸转换成HCO3，导致过度碱化,机械通气病人为防止压力性损伤，允许病人有一定程度的高碳酸血症（permissive hypercapnia）。,为纠正由此引起的酸中毒，目前主张用无乳酸盐置换液另外输入碳酸氢盐,输入氯化物（NaCl）,“H、HD或HDF”指透析方式,呼吸困难无缓解，利尿不明显，且利尿不伴有利尿钠，易复发。,脑水肿,该溶质允许的最高血浓度及波动范围,2、慢性心衰不适于心脏移植者长期的维持治疗。,1.,肝功能障碍严重组织酸中毒和应用HVHF会导致乳酸酸中毒,增加低钠透析液流速,如CVP、PAWP或MAP。,超滤速度是重要因素,5g，按每分钟输入420mg（670）计算，需14.,短时间内清除大量水份与溶质,肾脏替代治疗的指征是：,CAVHD或CVVHD 连续动（静）静脉血液透析,CRRT（超滤+吸附）,血液净化治疗败血症休克及MODS,CRRT处理危重病人时的液体平衡,维持液体平衡的要求,及时调节水的清除率以清除不同量的液体避免水潴留,ARF,时肾脏无调节水平衡的能力,CRRT,可满足此要求,组织灌注改善后，堆积的乳酸转换成HCO3，导致过度碱化维持,17,处理液体平衡的三种方案,方案一,超滤量与预期的液体排出量相当。根据排出量计算每小时的超滤量。此与,IRRT,基本相同，只是在,24h,内清除所需排出的液体，常不需置换液，如,SCUF,。,处理液体平衡的三种方案方案一超滤量与预期的液体排出量相当。,18,补充蛋白质可达2g/kg/天 0.,肝肾综合征,医嘱正确使用CRRT技术的关键,处理：低钙透析,受呼吸机、烧伤、创伤、短期内输入大量液体等影响。,液体清除和/或 清除炎症介质,脑水肿,APACHE（疾病严重程度的积分）前者为25.,4%，均有统计学意义（P0.,组织灌注改善后，堆积的乳酸转换成HCO3，导致过度碱化,APACHE（疾病严重程度的积分）前者为25.,肝功能异常，枸橼酸盐不能转换成,AN69膜不是PNA膜，是甲代烯丙基磺酸盐与丙烯腈的共聚物或称磺化丙烯腈膜,*终末期肝衰常伴有严重低钠血症,由于ARF时肾自身调节机制丧失，低血压加重肾损害，延缓肾衰恢复。,如CVP、PAWP或MAP。,Ccr降低7,难治性充血性心力衰竭时机体的代谢需要与组织灌注之间失去平衡，尽管产生了一系列代偿反应，但实际上已形成恶性循环，其中周围血管阻力增加与水钠潴留是主要因素，水肿的出现意味着已有功能性肾功能衰竭。,如CVP、PAWP或MAP。,一般情况下每小时的超滤量大于摄入量,CRRT 24小时超滤率为0.,除基本液体量需清除外，每小时均需因病情变化额外清除或补充置换液。计算每小时的液体平衡调整病人需要的清除量。如,CVVHD,。,方案二,补充蛋白质可达2g/kg/天,19,方案三,方案二的扩展，要求达到一定的血流动力学指标。如,CVP,、,PAWP,或,MAP,。,举例：,PAWP,6 175ml/h,PAWP 6-8 125ml/h,PAWP 9-11 75ml/h,PAWP 12-14,零平衡,PAWP 15-17 -50ml/h,方案三方案二的扩展，要求达到一定的血流动力学指标。如CVP、,20,医嘱,正确使用,CRRT,技术的关键,短期（,2448h,）与长期的目标,置换液与透析液的组成与量,需要,ICU,、肾科、药理、营养医生和肾科及,ICU,护士共同制定,医嘱正确使用CRRT技术的关键短期（2448h）与长期的,21,确定液体平衡目标的依据,总体水（,TBW,）,危重病人测定有一定困难。受呼吸机、烧伤、创伤、短期内输入大量液体等影响。体重可供参考,循环容量（血管阻力与各室容量分布）,测,CVP,、,CO,、,SVR,。连续测定血生化可反映容量分布,渗透活性物质的含量（晶体、胶体）,脱水时必须保持适当的有效循环血容量。脱水速度与再充盈量的平衡。,确定液体平衡目标的依据总体水（TBW）,22,如何正确使用方案三,一般情况下每小时的超滤量大于摄入量,血流动力学指标易于测定，常用为,CVP,、,PAWP,、,MAP,、,SBP,准确记录输入排出量，每小时进行计算，并进行调整。注意输液泵的误差（,515%,）,CRRT,机与其他输入排出量分别记录。,加强监测。,Mann,等报告危重病人伴,ARF,者应用,IHD,时尿素与肌酐清除率下降,25%,，而用,CRRT,时下降,7%,。原因是应用,IHD,时,MAP,平均降低,7%,，而,CRRT,时,MAP,稳定。（,ASALO J 1996,，,42,：,78,）,如何正确使用方案三一般情况下每小时的超滤量大于摄入量,23,CRRT,的透析液与置换液,CRRT的透析液与置换液,24,血浆、,ECF,、,ICF,及腹透液的电解质浓度,（,mmol/L,）,血浆、ECF、ICF及腹透液的电解质浓度（mmol/L）,25,*,碳酸氢钠另外输入,各种碳酸氢盐置换液的成份,*碳酸氢钠另外输入各种碳酸氢盐置换液的成份,26,甲代烯丙基磺酸盐具有强负电荷，吸附性强,1994，22：407）,APACHE（疾病严重程度的积分）前者为25.,改进左心室收缩及舒张功能,CRRT为营养治疗准备了“空间”和“时间”,活化炎症反应,渗透活性物质的含量（晶体、胶体）,*终末期肝衰常伴有严重低钠血症,钠 138142mmol/L 胃肠道营养液是低钠。,CRRT还可纠正移植后因输血和胶体导致的高钠血症,*代谢废物的清除量明显增加,70公斤重的病人每日供给热量35kcal/kg，其中非蛋白热量的2/3由糖供给，需糖361.,CRRT比IRRT在维持液体平衡中有更大的优越性,长期应用会导致正钙平衡，细胞内钙增高,以CRF为例，Kt/v为1.,清除水钠后病人情况迅速改善，心功能转为或级，水肿消失，利尿与钠的排泄持续，肾功能恢复，不易复发。,应用HCO3-治疗严重乳酸酸中毒需时2448小时，HCO3-输入速率应为50mmol/h，输入等张溶液，超滤率1.,置换液 枸橼酸三钠 13.,*代谢性碱中毒（26%）,置换液或透析液中的电解质,钠,138142mmol/L,胃肠道营养液是低钠。药物配以葡萄糖输入,钾 无,钙,1.652.0,高于正常游离钙水平，,ARF,病人白蛋白合成减少。长期应用会导致正钙平衡，细胞内钙增高,镁,0.750.77,正常值低限,甲代烯丙基磺酸盐具有强负电荷，吸附性强置换液或透析液中的电解,27,清除液体与心血管的不稳定性,清除水份时必须保持心血管的稳定性。,IRRT,时低血压的发生率,25%-50%,延长肾脏恢复时间，增加死亡率,低血压是因超滤与再充盈之间的失衡,超滤速度是重要因素,再充盈决定于心脏功能、血管通透性和血管内皮,细胞屏障完整的前提下血浆的胶体渗透压,清除液体与心血管的不稳定性清除水份时必须保持心血管的稳定性。,28,具有水凝胶的稠度（低阻），全层中的聚合键均与血液接触,用kt/v或Curea作指标，若达到CRRT的清除率，只有每日透析一次,80年代的文献认为高于正常的心排血量、氧的运送和利用可提高外科术后危重病人的存活率，为此积极进行液体复苏，并不惜病人出现轻度水肿。,CRRT明显改善透析时的心血管的不稳定性,1.,23ml/min/kg，,具有水凝胶的稠度（低阻），全层中的聚合键均与血液接触,*肝衰时血浆NO增高，主要由于肝脏清除,*代谢性碱中毒（26%）,CRRT为营养治疗准备了“空间”和“时间”,如CVP、PAWP或MAP。,输入氯化物（NaCl）,严重电解质紊乱,如CVP、PAWP或MAP。,SIRS和败血症,MODS病人病情多变，随时需调整输入量，CRRT可满足此要求,如CVP、PAWP或MAP。,指 征 临床诊断 透析方式,2升/小时,APACHE（疾病严重程度的积分）前者为25.,甲代烯丙基磺酸盐具有强负电荷，吸附性强,注意输液泵的误差（515%）,如CVP、PAWP或MAP。,12ml/min/kg,ARF时透析方式的选择,CRRT IRRT,凝血因子缺乏,置换液 枸橼酸三钠 13.,短期（2448h）与长期的目标,活化炎症反应,减少失血和输血,血液净化治疗败血症休克及MODS,以CRF为例，Kt/v为1.,问题：血滤使CO降低和氧的运送减少，对肺水作用不,超滤速度是重要因素,补充蛋白质可达2g/kg/天 0.,1977年Kramer首先应用连续性动脉血液滤过（CAVH）治疗急性肾功能衰竭。,电解质紊乱 严重高钾血症 IHD、CVVHD,电解质平衡与水平衡分开,HVHF 大容量血液滤过,凝血因子缺乏,正常人内源性乳酸盐代谢能力为1500mmol/d,超滤率与低血压的关系,（,Ronco 1998,）,超滤率,ml/min/kg,低血压发生率,%,具有水凝胶的稠度（低阻），全层中的聚合键均与血液接触注意输液,29,常用透析方法的超滤速度,超滤率,0.25ml/min/kg,时，低血压的发生率呈指数型上升,70kg,体重的病人，常规透析,4,小时脱水,4000ml,，超滤率为,0.23ml/min/kg,，,延长每日透析（,EDD,）,8,小时，超滤率为,0.12ml/min/kg,CRRT 24,小时超滤率为,0.03ml/min/kg,MODS,病人病情多变，随时需调整输入量，,CRRT,可满足此要求,常用透析方法的超滤速度超滤率0.25ml/min/kg时，,30,纠正严重酸碱紊乱,24,小时内不宜将血,pH,提高至,7.25,以上,短期内输入大量碳酸氢钠会导致高张状态,氧解离曲线右移，组织供氧减少,严重通气不足时,CO,2,潴留，加重酸中毒,组织灌注改善后，堆积的乳酸转换成,HCO,3,，导致过度碱化,纠正严重酸碱紊乱24小时内不宜将血pH提高至7.25以上,31,乳酸酸中毒,休克、缺氧所致的酸中毒其本质是乳酸酸中毒,乳酸生成量代表总缺氧量、低灌注和休克的严重程度,乳酸盐透析液加重乳酸负荷,正常人内源性乳酸盐代谢能力为,1500mmol/d,ARF,时为,0.6mmol/kg/h,肝功能障碍严重组织酸中毒和应用,HVHF,会导致乳酸酸中毒,降低乳酸盐浓度（,4535mmol/L,）需提高,CL,-,浓度，但会导致高氯性酸中毒,应用,HCO,3,-,治疗严重乳酸酸中毒需时,2448,小时，,HCO,3,-,输入速率应为,50mmol/h,，输入等张溶液，超滤率,1.0-1.5L/h,乳酸酸中毒休克、缺氧所致的酸中毒其本质是乳酸酸中毒,32,CVVH,治疗乳酸酸中毒,Macias,治疗,13,例,血,pH,平均为,7.15,，,HCO,3,11mmol/L,，乳酸盐平均为,15mmol/L,置换液,HCO,3,起始浓度为,25-50mmol/L,，每,12,小时提高浓度一次，最终平均浓度为,52mmol/L,。,结果,10,例治疗,72,小时后酸中毒纠正，预后改善,CVVH治疗乳酸酸中毒Macias 治疗13例,33,碳酸氢盐,碳酸氢盐置换液,pH,正常,CRRT,时，碳酸氢盐为等渗，输入速度为,60-80mmol/h,。静脉输入碳酸氢盐为高渗溶液，速度为,60mmol/min,。输入过快导致细胞内酸中毒，降低单核巨噬细胞活性。,PaCO2,升高。,机械通气病人为防止压力性损伤，允许病人有一定程度的高碳酸血症（,permissive hypercapnia,）。为纠正由此引起的酸中毒，目前主张用无乳酸盐置换液另外输入碳酸氢盐,用联机制造或双袋装置可避免二价离子沉淀和污染,碳酸氢盐碳酸氢盐置换液pH正常,34,局部枸橼酸抗凝导致的生化异常,Ward,方法,4%,枸橼酸三钠,170ml/h,置换液：,0.9%,盐水前稀释,透析液：钠,117mmol/L,钾,4mmol/L,镁,1.5mmol/L,氯化钠,122.5mmol/L,葡萄糖,2.5%,静脉补钙,10%CaCL,2,+,生理盐水，钙浓度,50mmol/L,，输入速度,40ml/h,局部枸橼酸抗凝导致的生化异常Ward方法,35,Palsson,方法 用于,CVVH,置换液 枸橼酸三钠 13.3,mmol/L,氯化钠 100,mmol/L,氯化镁 0.75,mmol/L,葡萄糖 0.2%,静脉补钙 葡萄糖酸钙 20克+生理盐水1000,ml,输入速度 血,Ca,+,0.91.0mmol/L 70ml/h,1.01.1 mmol/L 60ml/h,1.11.3mmol/L 50ml/h,维持血,Ca,+,在1.01.1,mmol/L,Palsson方法 用于CVVH,36,Ward,方法的并发症,高钠血症（,10%,）,原因：枸橼酸三钠,+,生理盐水,血滤时易发生，因无透析,低钠透析液流量不足,处理：配置枸橼酸低钠置换液（,Palsson,）,增加低钠透析液流速,Ward方法的并发症高钠血症（10%）,37,*,代谢性碱中毒（,26%,）,原因：枸橼酸钠以,1,：,3,转换成碳酸氢钠,输入大量血制品,处理：降低枸橼酸盐的输入速率,提高透析液流速，增加,HCO3-,丢失,输入氯化物（,NaCl,）,输入,0.2M HCl,（个别病例）,*代谢性碱中毒（26%）,38,高枸橼酸血症（,10%-15%,，正常值,0.070.14mmol/L,）,原因：肝功能障碍,处理：降低枸橼酸盐的输入速度，为,血流速的,1.52.5%,高枸橼酸血症（10%-15%，正常值0.070.14mmo,39,高枸橼酸盐（,20mmol/L,）和高钙血症、代谢性酸中毒（少见）,原因：横纹肌溶解症，特别是病初伴低钙血,症者,肝功能异常，枸橼酸盐不能转换成,HCO,3,-,，且透析丢失,HCO,3,-,处理：低钙透析,降低枸橼酸盐输入速度,高枸橼酸盐（20mmol/L）和高钙血症、代谢性酸中毒（少,40,电解质平衡与水平衡分开,调整超滤量和输入置换液量，在液体平衡为负、零或正的情况下，调节血电解质浓度，举例：,超滤量（,ml,）,钠丢失（,mmol,）,输入置换液量（,ml,）输入钠（,mmol,）,脱水（,ml,）,钠平衡（,mmol,例一,2000,280,0,0,2000,280,例二,10,，,000,1400,8000,1040,2000,360,例三,15,，,000,2100,13,，,000,1690,2000,410,电解质平衡与水平衡分开调整超滤量和输入置换液量，在液体平衡为,41,复杂性,ARF,营养治疗的原则,危重病人不能因伴,ARF,而限制营养治疗,因,MODS,引起的氮分解代谢超过,ARF,本身,肾替代治疗对分解代谢的影响很少,复杂性ARF营养治疗的原则危重病人不能因伴ARF而限制营养治,42,为什么选用,CRRT,CRRT,为营养治疗准备了,“,空间,”,和“时间”,控制代谢产物水平，代谢性酸中毒和血磷,IHD,与,CRRT,在氨基酸丢失上无明显差别,为什么选用CRRTCRRT为营养治疗准备了“空间”和“时间,43,超滤，引流时血管张力突然降低可致脑缺氧与脑死亡,用联机制造或双袋装置可避免二价离子沉淀和污染,调节电解质与酸碱平衡,休克、缺氧所致的酸中毒其本质是乳酸酸中毒,休克、缺氧所致的酸中毒其本质是乳酸酸中毒,*代谢废物的清除量明显增加,原因：横纹肌溶解症，特别是病初伴低钙血,各种碳酸氢盐置换液的成份,*维持稳定的体重 和循环血容量，从而避免,溶质,内毒素能力降低。,各种碳酸氢盐置换液的成份,CAVHD或CVVHD 连续动（静）静脉血液透析,输入氯化物（NaCl）,原因：横纹肌溶解症，特别是病初伴低钙血,需要ICU、肾科、药理、营养医生和肾科及ICU护士共同制定,多粘菌素B含亲脂基团，与细胞膜磷脂相互作用使膜的选择性丧失，代谢产物漏出细胞死亡,血流动力学指标易于测定，常用为CVP、PAWP、MAP、SBP,氯化镁 0.,超滤，引流时血管张力突然降低可致脑缺氧与脑死亡,均匀、致密、对称、强亲水性,心衰症状部分改善，心衰恢复至级。,如何控制氮的平衡,MODS,伴,ARF,时呈严重的蛋白分解状态（蛋白分解率150,g/d,）,限制蛋白质（0.5,g/kg/d,）,引起不同程度的负氮平衡（70,g/d,）。,蛋白质摄入量为1-1.5,g/kg/d,时，30%病人达正氮平衡；2.5,g/kg/d,时50%达正氮平衡,增加蛋白摄入会增加蛋白分解代谢率和尿素生成率，因此要加强替代治疗,蛋白质摄入量达2.5,g/kg/d,，,用,CRRT,可控制氮质血症，而用标准透析（3-4,h,，,3-4,次/,w,）,无法控制,超滤，引流时血管张力突然降低可致脑缺氧与脑死亡如何控制氮的平,44,营养治疗需一定时间,机体利用糖的速率为,6mg/kg/min,，总量为,5g/kg/d,，否则氧化不完全被转化成脂肪。,70,公斤重的病人每日供给热量,35kcal/kg,，其中非蛋白热量的,2/3,由糖供给，需糖,361.5g,，按每分钟输入,420mg,（,670,）计算，需,14.3,小时。若总量控制在,5g/kg/d,，即每日,350g,，也需,13.8,小时。间歇性透析虽可在短时间内输入大量的糖，但实际上未能被机体利用。,营养治疗需一定时间机体利用糖的速率为6mg/kg/min，总,45,全静脉营养,70%,葡萄糖,500ml,，,8.5%,氨基酸,500ml,，,20%,脂质,500ml,。,70kg,体重的病人，需热量,2450Kcal,，相当于全静脉营养液,1728ml,，含糖,413g,。,以每小时输入葡萄糖,25.2g,计算，需,16.4,小时,全静脉营养70%葡萄糖500ml，8.5%氨基酸500ml，,46,Baxter 1.5%,葡萄糖腹透液用作透析液，透析液流速,1L/h,，葡萄糖的摄取量为,45%,，可引起严重的血糖紊乱，尤其是伴有肝衰竭的病人。,Baxter 1.5%葡萄糖腹透液用作透析液，透析液流速 1,47,溶质的清除,两个基本概念,以何种溶质为标记物,该溶质允许的最高血浓度及波动范围,溶质的清除两个基本概念,48,尿素与,Kt/v,只代表小分子溶质清除。以,CRF,为例，,Kt/v,为,1.2,时尿素清除率只有正常清除率的,1/6,。,CVVHDF,尿毒清除率等于正常肾脏清除率（,Crit Care Med.1994,，,22,：,407,）,中、大分子溶质清除，透析面积与时间仍是决定因素。前者受体外循环量限制，因此延长透析时间或加大超滤量是当前的唯一出路,尿素与Kt/v只代表小分子溶质清除。以CRF为例，Kt/v为,49,ARF,时透析方式的选择,ARF,时透析方式的选择,指 征 临床诊断 透析方式,单纯,ARF,肾毒性抗生素,IHD,、,PD,清除液体 心源性休克，心肺短路,SCUF,、,CVVH,尿毒症 复杂的,ARF CRRT,（,CVVHD,、,CVVH,、,CVVHDF,）、,IHD,颅内压增高 蛛网膜下出血,CRRT,（,CVVH,、,CVVHDF,）,肝肾综合征,休克 （败血症、,ARDS,）,CRRT,（,CVVH,、,CVVHDF,）,营养 烧伤,CRRT(CVVHD,、,CVVHDF,、,CVVH),中毒 茶碱、巴比妥,HP,、,IHD,、,CVVHD,电解质紊乱 严重高钾血症,IHD,、,CVVHD,ARF时透析方式的选择ARF时透析方式的选择,50,难治性充血性心力衰竭,难治性充血性心力衰竭时机体的代谢需要与组织灌注之间失去平衡，尽管产生了一系列代偿反应，但实际上已形成恶性循环，其中周围血管阻力增加与水钠潴留是主要因素，水肿的出现意味着已有功能性肾功能衰竭。,难治性充血性心力衰竭,51,神经体液因素,A,、醛固酮,儿茶酚胺,血管加压素,心排血量,组织灌注,有效循环血容量,慢性,心衰,小动脉收缩,代谢紊乱,细胞因子释放,GFR,肾小管钠,重吸收,功能性,ARF,水钠潴留,静脉淤血,水 肿,充血性心力衰竭时的恶性循环,神经体液因素A、醛固酮心排血量慢性小动脉收缩GFR功,52,Canaud,报告了,52,例难治性充血性心力衰竭（,级）应用,SCUF,治疗的结果，其中,41,例肾功能正常，,12,例在心脏失代偿前有不同程度的肾衰，估计容量负荷比理想体重超出,12%,。平均每天脱水量为,1.21.0kg,。尿钠治疗前为,30mmol/d,，治疗第三天增加到,50mmol/d,，以后稳定在,40mmol/d,。,52,例中存活,39,例。心功能恢复至,级者,26,例（,62%,）至,级者,13,例（,38%,）。其中,24,例在治疗后心肾功能均得到改善，,15,例心功能得到改善，但肾脏需长期替代治疗。,Canaud报告了52例难治性充血性心力衰竭（级）应用SC,53,SCUF,治疗难治性心衰的机理：,1,、,纠正水钠过度负荷 从静脉脱水可减轻前负荷，降低右心室和肺的充盈压，改善右室泵功能，,Starling,曲线右移，心排血量及射血分数得到改善。此外超滤液中含钠,150mmol/L,，而尿中仅有,50 mmol/L,，应用速尿后可增加到,100 mmol/L,。,2,、减轻神经体液因子的负面效应 如血管紧张素,、醛固酮、抗利尿激素、儿茶酚胺等。此外，清除,TNF,与,IL-6,也可能有一定作用。,SCUF治疗难治性心衰的机理：,54,降低肺血管阻力，改善氧合，减轻肺的氧化,*终末期肝衰常伴有严重低钠血症,23ml/min/kg，,如CVP、PAWP或MAP。,多粘菌素B含亲脂基团，与细胞膜磷脂相互作用使膜的选择性丧失，代谢产物漏出细胞死亡,钾4mmol/L,70%葡萄糖500ml，8.,危胁生命的指征,AN69膜不是PNA膜，是甲代烯丙基磺酸盐与丙烯腈的共聚物或称磺化丙烯腈膜,血滤时易发生，因无透析,静脉输入碳酸氢盐为高渗溶液，速度为60mmol/min。,除基本液体量需清除外，每小时均需因病情变化额外清除或补充置换液。,MODS病人病情多变，随时需调整输入量，CRRT可满足此要求,*肝移植成功后因血钠迅速恢复正常可并发,低温减少CO2生成,受呼吸机、烧伤、创伤、短期内输入大量液体等影响。,AN69膜不是PNA膜，是甲代烯丙基磺酸盐与丙烯腈的共聚物或称磺化丙烯腈膜,输入氯化物（NaCl）,尿钠治疗前为30mmol/d，治疗第三天增加到50mmol/d，以后稳定在40mmol/d。,计算每小时的液体平衡调整病人需要的清除量。,如CVP、PAWP或MAP。,低血压是因超滤与再充盈之间的失衡,对,SCUF,的反应可分为三类，它,是病人预后的指标,:,第一类 效果良好或有部分效果。清除水钠后病人情况迅速改善，心功能转为,或,级，水肿消失，利尿与钠的排泄持续，肾功能恢复，不易复发。这部分病人均还有残余的心脏功能。,第二类 清除水钠后临床情况仅轻度改善。心衰症状部分改善，心衰恢复至,级。呼吸困难无缓解，利尿不明显，且利尿不伴有利尿钠，易复发。这类病人残余心功能已很少，且经,SCUF,后，神经体液的改变不明显。,第三类 治疗后无明显改善，心肺功能无好转，很快死亡。这类病人无残余心功能，,SCUF,反而加重低容量状态促进死亡。,降低肺血管阻力，改善氧合，减轻肺的氧化对SCUF的反应可分为,55,SCUF,用于治疗难治性充血性心衰的指征是：,1,、严重慢性心衰对常规治疗无效或对病人造成生命威胁时。,2,、慢性心衰不适于心脏移植者长期的维持治疗。,3,、等待心脏移植者的临时性治疗。,4,、心脏功能失代偿时的急救措施,。,SCUF用于治疗难治性充血性心衰的指征是：,56,*,在,MODS,的发展过程中，瞬息万变，若能抓住每个瞬 间进行正确的干预，可延缓、终止甚或逆转病情的进 展。如恢复生理环境、纠正内环境紊乱等，,CRRT,具有,IRRT,不能取代的作用。,*,纠正肾衰或可立即导致死亡的生理紊乱，为治疗或研 究其他脏器衰竭赢得时间。如百草枯中毒，干扰致纤 维化因子的表达。,CRRT,在治疗多脏器功能障碍,综合征,（,MODS,）,中的作用,*在MODS的发展过程中，瞬息万变，若能抓住每个瞬,57,血液净化治疗败血症休克及,MODS,清除循环中的内毒素,清除循环中的炎症介质,对,MODS,进行替代治疗,血液净化治疗败血症休克及MODS清除循环中的内毒素,58,清除循环中的内毒素,活性碳可吸附内毒素,多粘菌素与聚苯乙烯共价结合制成,PMX-F,，具有清除或解毒,LPS,的能力,多粘菌素,B,含亲脂基团，与细胞膜磷脂相互作用使膜的选择性丧失，代谢产物漏出细胞死亡,多粘菌素,B,与脂多糖的脂质,A,也有亲合力。脂质,A,是脂多糖的毒性和免疫调节成份,清除循环中的内毒素活性碳可吸附内毒素,59,AN69,膜的吸附作用,AN69,膜不是,PNA,膜，是甲代烯丙基磺酸盐与丙烯腈的共聚物或称磺化丙烯腈膜,均匀、致密、对称、强亲水性,具有水凝胶的稠度（低阻），全层中的聚合键均与血液接触,甲代烯丙基磺酸盐具有强负电荷，吸附性强,膜孔径平均为,29,最大,55,，截留分子量,35-40KD,，适合弥散与对流,AN69膜的吸附作用AN69膜不是PNA膜，是甲代烯丙基磺酸,60,AN69,膜吸附的物质,2,微球蛋白,细胞因子,过敏毒素,补体,D,因子,血管活性物质,凝血因子,AN69膜吸附的物质2微球蛋白,61,脓毒血症与,CRRT,高峰浓度学说（,Peak Concentration Hypothesis,）,脓毒血症与CRRT,62,多脏器功能障碍综合征,Bellomo,回顾分析了,167,例败血症休克伴,MODS,的病人，其中,84,例用常规透析治疗，,83,例用,CRRT,。脏器衰竭的数目前者为,3.9,，后者为,4.1,；,APACHE,（疾病严重程度的积分）前者为,25.8,，后者为,28.1,（,P,0.01,）；治疗后存活率前者为,29.8%,，后者为,41%,，无统计学意义。但若将脏器衰竭数目为,24,者分成一组，则应用常规血透治疗者存活率为,31.8%,，,CRRT,组为,53.8,；,APACHE,积分为,2429,者前者存活率为,12.5%,，后者为,46.4%,，均有统计学意义（,P,0.025,）。,从目前研究的结果来看，应用,AN69,膜进行,CRRT,，采用,CVVHDF,，适当加大超滤量，每日在,60,升以上，必要时与特异性或非特异性吸附装置联合应用，可能是最有效的治疗方法。,多脏器功能障碍综合征Bellomo回顾分析了167例败血症休,63,CRRT,治疗肝肾功能衰竭,CRRT治疗肝肾功能衰竭,64,肝衰时血流动力学的变化,*,心排血量增加,*,全身血管阻力降低,*,组织缺氧,肝衰时血流动力学的变化*心排血量增加*,65,调节电解质与酸碱平衡,由于ARF时肾自身调节机制丧失，低血压加重肾损害，延缓肾衰恢复。,钠 138142mmol/L 胃肠道营养液是低钠。,连续血液净化的目的是在增加透析剂量的同时又提高治疗的生理性，以保持适当的病理平衡。,液体清除和/或 清除炎症介质,Mann等报告危重病人伴ARF者应用IHD时尿素与肌酐清除率下降25%，而用CRRT时下降7%。,PAWP 6-8 125ml/h,APACHE 积分为2429者前者存活率为12.,8%，后者为41%，无统计学意义。,局部枸橼酸抗凝导致的生化异常,ARF时肾脏无调节水平衡的能力,均匀、致密、对称、强亲水性,HVHF 大容量血液滤过,肝衰时血流动力学的变化*心排血量增加*全身血管阻力降低*组织缺氧,但若将脏器衰竭数目为24者分成一组，则应用常规血透治疗者存活率为31.,短时间内清除大量水份与溶质,医嘱正确使用CRRT技术的关键,CRRT比IRRT在维持液体平衡中有更大的优越性,12ml/min/kg,组织灌注改善后，堆积的乳酸转换成HCO3，导致过度碱化,5%氨基酸500ml，20%脂质500ml。,肝衰时易发生肾衰,*,肾缺血性损伤,*,急性肾小管坏死,*,肝病对肾小球肾小管的损伤,*,肾毒性药物,*,肝肾综合征,调节电解质与酸碱平衡 肝衰时易发生肾衰,66,心血管不稳定性,肝衰病人在透析开始数分钟内易发生低血压,*,全身血管阻力降低,*,有效循环血容量减少,*,肝衰时血浆,NO,增高，主要由于肝脏清除,内毒素能力降低。急性肝衰病人透析开始,时血,NO,明显升高,CRRT,明显改善透析时的心血管的不稳定性,心血管不稳定性,67,颅内压增高,*,慢性肝衰病人颅内压增高，急性肝衰更明显,*,脑自身调节机制丧失，低血压与缺氧易导致,脑损伤,*,症状出现越快越易发生脑水肿,*,多数暴发性肝衰病人死于脑疝,颅内压增高,68,休克 （败血症、ARDS）CRRT（CVVH、CVVHDF）,SIRS和败血症,蛋白质摄入量达2.,8%，后者为41%，无统计学意义。,APACHE（疾病严重程度的积分）前者为25.,置换液或透析液中的电解质,HVHF 大容量血液滤过,*肌红蛋白的筛选系数仅为0.,这类病人无残余心功能，SCUF反而加重低容量状态促进死亡。,降低枸橼酸盐输入速度,ARF时肾脏无调节水平衡的能力,*肝移植成功后因血钠迅速恢复正常可并发,APACHE（疾病严重程度的积分）前者为25.,挤压综合征,由于CRRT主要用于治疗复杂的ARF，因此它的目的不仅是替代肾脏功能同时还担负肾脏对其他器官的支持治疗（renal support）。,治疗ARF是治疗多器官功能障碍综合征的一部分,处理液体平衡的三种方案方案一,氮质血症控制在允许范围内 负氮平衡10g/d,Mann等报告危重病人伴ARF者应用IHD时尿素与肌酐清除率下降25%，而用CRRT时下降7%。,维持水电解质、酸碱和溶质的平衡,透析对颅内压的影响,*,血液透析,1,小时血浆渗量明显降低，水份向细胞内,和细胞间移动,*,有效循环血容量降低或低血压导致大脑缺氧，脑细,胞产生自发性渗透溶质“,idiogenic Osmoles”,，加大,细胞内外的渗透梯度，水向细胞内返流,*,腹膜透析对颅内压的影响不大。但门脉高压，血,管收缩物质（去甲肾上腺素）降低腹膜血流量影响,超滤，引流时血管张力突然降低可致脑缺氧与脑死亡,CRRT,可改善心血管的稳定性，血浆渗量变化小，还可清除心脏抑制物质或血管内皮的血管舒张因子，从而减轻脑水肿,。,休克 （败血症、ARDS）C,69,电解质紊乱,*,终末期肝衰常伴有严重低钠血症,*,肝移植成功后因血钠迅速恢复正常可并发,桥脑脱髓鞘综合征（,CPM,）而致死亡,*,CRRT,可纠正严重低钠血症避免发生,CPM,CRRT,还可纠正移植后因输血和胶体导致的高钠血症,电解质紊乱,70,膜的吸附功能,肝衰时内毒素清除障碍，血浆,TNF,明显增高，心血管不稳定与这些因子导致内皮功能障碍有关,细胞因子的清除主要靠吸附,，,AN69,膜是目前吸附能力最好的膜。,膜的吸附功能,71,抗 凝,*,暴发性肝衰常伴有凝血异常,凝血因子缺乏,血小板减少,纤维蛋白溶解降低,可伴有血管内凝血,CRRT,时可不用抗凝剂，特别是前稀释法。,抗 凝,72,ARF,伴脑水肿,病因：,缺血后脑水肿 急性肝衰所致代谢紊乱 脑外伤，肿瘤 颅内手术,IRRT,的缺点：,失衡综合征 细胞外液渗量降低，颅内酸中毒 脑细胞水肿，颅内压升高，颅内灌注压降低，脑疝,ARF伴脑水肿病因：缺血后脑水肿,73,ARDS,CRRT,治疗,ARDS,的机制,清除炎症介质,清除血管外的肺内水份,降低肺循环中的静水压或肺毛细血管楔压可提高,ARDS,的存活率（,Humphrey,）,问题：血滤使,CO,降低和氧的运送减少，对肺水作用不,明显,低温,减少,CO,2,生成，从而减轻对呼吸机的依赖,ARDS,需建立一定水平的高碳酸血症，呼衰时应用碱,性药物后,PaCO2,升高,低温减少,CO2,生成,ARDSCRRT治疗ARDS的机制,74,心肺旁路（,Cardiopulmonalary bypass CPB,）,液体负荷和血液稀释,组织水肿,肺功能障碍,心功能障碍,活化炎症反应,心肺旁路（Cardiopulmonalary bypass,75,CRRT,（,超滤+吸附）,降低体重,减少失血和输血,改进左心室收缩及舒张功能,降低肺血管阻力，改善氧合，减轻肺的氧化,损伤,清除炎症介质,机制,液体清除和/或 清除炎症介质,CRRT（超滤+吸附）,76,挤压综合征,*,肌红蛋白分子量为,17000 D,，,可以被滤过,*,肌红蛋白的筛选系数仅为,0.15,*,肌红蛋白有肾外代谢途径,*,补液与碱化尿液仍为主要治疗,挤压综合征*肌红蛋白分子量为17000 D，可以被滤过,77,肿瘤溶解综合征,*,高尿酸导致肾小管阻塞,*,高磷血症形成钙磷复合物堵塞肾小管,*,CRRT,可用于心血管不稳定病人,肿瘤溶解综合征*高尿酸导致肾小管阻塞,78,连续血液净化的目的是在增加透析剂量的同时又提高治疗的生理性，以保持适当的病理平衡。透析间隔的时间越长，波动的幅度越大，对机体内环境的影响也越大，不利于各脏器功能的恢复。因此寻求影响各脏器功能恢复的因素，以及这些因素允许波动的幅度，如尿素等代谢毒素应维持在什么水平，间歇期水负荷与酸碱紊乱可波动多大范围等是今后临床研究中的重要课题。,结 束 语,连续血液净化的目的是在增加透析剂量的同时又提高治疗的生理性，,79,谢 谢,谢 谢,80,1977,年,Kramer,首先应用连续性动脉血液滤过（,CAVH,）治疗急性肾功能衰竭。此法设备简单。利用动脉之间的压力递度差使血液通过滤器产生一定的超滤液，从而达到清除水分与溶质的目的。,CAVH,需补充一定量的置换液。不需要血泵。此后派生出许多治疗方法，统称为,CRRT,。,1977年Kramer首先应用连续性动脉血液滤过（CAVH）,81,*,营养维持,补充蛋白质可达,2g/kg/,天,0.5g/kg/d,氮质血症控制在允许范围内 负氮平衡10,g/d,适用于高分解代谢病人,*,足够的透析剂量,超滤,1L/h 3,4h/d,2L/h 6,8h/d,用,kt/v,或,Curea,作指标，若达到,CRRT,的清除率，只有每日透析一次,CRRT 6,天后,BUN,达到稳定状态,CRRT IRRT,用kt/v或Curea作指标，若达到CRRT的清除,82,除基本液体量需清除外，每小时均需因病情变化额外清除或补充置换液。计算每小时的液体平衡调整病人需要的清除量。如,CVVHD,。,方案二,除基本液体量需清除外，每小时均需因病情变化额外清除或补充置换,83,医嘱,正确使用,CRRT,技术的关键,短期（,2448h,）与长期的目标,置换液与透析液的组成与量,需要,ICU,、肾科、药理、营养医生和肾科及,ICU,护士共同制定,医嘱正确使用CRRT技术的关键短期（2448h）与长期的,84,高枸橼酸盐（,20mmol/L,）和高钙血症、代谢性酸中毒（少见）,原因：横纹肌溶解症，特别是病初伴低钙血,症者,肝功能异常，枸橼酸盐不能转换成,HCO,3,-,，且透析丢失,HCO,3,-,处理：低钙透析,降低枸橼酸盐输入速度,高枸橼酸盐（20mmol/L）和高钙血症、代谢性酸中毒（少,85,营养治疗需一定时间,机体利用糖的速率为,6mg/kg/min,，总量为,5g/kg/d,，否则氧化不完全被转化成脂肪。,70,公斤重的病人每日供给热量,35kcal/kg,，其中非蛋白热量的,2/3,由糖供给，需糖,361.5g,，按每分钟输入,420mg,（,670,）计算，需,14.3,小时。若总量控制在,5g/kg/d,，即每日,350g,，也需,13.8,小时。间歇性透析虽可在短时间内输入大量的糖，但实际上未能被机体利用。,营养治疗需一定时间机体利用糖的速率为6mg/kg/min，总,86,AN69,膜的吸附作用,AN69,膜不是,PNA,膜，是甲代烯丙基磺酸盐与丙烯腈的共聚物或称磺化丙烯腈膜,均匀、致密、对称、强亲水性,具有水凝胶的稠度（低阻），全层中的聚合键均与血液接触,甲代烯丙基磺酸盐具有强负电荷，吸附性强,膜孔径平均为,29,最大,55,，截留分子量,35-40KD,，适合弥散与对流,AN69膜的吸附作用AN69膜不是PNA膜，是甲代烯丙基磺酸,87,机械通气病人为防止压力性损伤，允许病人有一定程度的高碳酸血症（permissive hypercapnia）。,4%枸橼酸三钠 170ml/h,均匀、致密、对称、强亲水性,延长肾脏恢复时间，增加死亡率,CRRT IRRT,5g，按每分钟输入420mg（670）计算，需14.,以CRF为例，Kt/v为1.,因此寻求影响各脏器功能恢复的因素，以及这些因素允许波动的幅度，如尿素等代谢毒素应维持在什么水平，间歇期水负荷与酸碱紊乱可波动多大范围等是今后临床研究中的重要课题。,80年代的文献认为高于正常的心排血量、氧的运送和利用可提高外科术后危重病人的存活率，为此积极进行液体复苏，并不惜病人出现轻度水肿。,CRRT 6天后BUN达到稳定状态,*维持肾灌注量促进肾功能恢复,葡萄糖 0.,SCUF 缓慢连续超滤,*代谢废物的清除量明显增加,*肝衰时血浆NO增高，主要由于肝脏清除,*暴发性肝衰常伴有凝血异常,ARF时透析方式的选择,CVVHDF）、IHD,*肝病对肾小球肾小管的损伤,1977年Kramer首先应用连续性动脉血液滤过（CAVH）治疗急性肾功能衰竭。,颅内压增高,*,慢性肝衰病人颅内压增高，急性肝衰更明显,*,脑自身调节机制丧失，低血压与缺氧易导致,脑损伤,*,症状出现越快越易发生脑水肿,*,多数暴发性肝衰病人死于脑疝,机械通气病人为防止压力性损伤，允许病人有一定程度的高碳酸血症,88,