骨科感染结核-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,骨与关节感染,骨与关节感染,第一节 化脓性骨髓炎,血源性骨髓炎,创伤后骨髓炎,蔓延性骨髓炎,第一节 化脓性骨髓炎血源性骨髓炎,一、急性化脓性骨髓炎,1,.,概述：,（,1）致病菌为金葡多见；,（2）感染途径；,（3）青少年多见，男性多见；,（4）好发于胫骨、股骨和桡骨等的干骺端；,一、急性化脓性骨髓炎1.概述：,一、急性化脓性骨髓炎,病理,骨质破坏,死骨形成,新生骨,骨性包壳,一、急性化脓性骨髓炎病理骨质破坏,骨科感染结核-课件,临床表现：全身和局部表现。,病变好发于干骺端的原因；,骺板与病变扩散的关系,；,一、急性化脓性骨髓炎,一、急性化脓性骨髓炎,一、急性化脓性骨髓炎,临床检查,白细胞计数增高,血培养,局部脓肿分层穿刺,一、急性化脓性骨髓炎临床检查白细胞计数增高,X,线检查,：,早期（二周内）骨质无改变，软组织肿胀。软组织肿胀为非特异性表现，同时由于平片软组织密度分辨率低，除非很明显的病变，否则难以判断，即软组织肿胀作为诊断骨髓炎的敏感性也不高。,一、急性化脓性骨髓炎,X线检查：一、急性化脓性骨髓炎,右胫骨急性骨髓炎早期，可见软组织密度较正常者升高且肿胀，软组织内肌肉间隙层次模糊。骨质改变不明显。,右胫骨急性骨髓炎早期，可见软组织密度较正常者升高且肿胀，软组,X,线表现：,进展期出现骨质破坏、骨膜反应和死骨（,sequestration,）。骨质破坏是最主要的征象，其范围随病情进展由小到大，由不明显到明显甚至病理骨折。骨膜反应特点是单层且密度不高。死骨特点是密度非常高。,一、急性化脓性骨髓炎,X线表现：一、急性化脓性骨髓炎,骨膜反应,骨膜反应,左胫骨急性骨髓炎早期，发病,22,天，可见软组织肿胀，骨质改变不明显，但仔细观察可见胫骨上端干骺端密度略不均匀，是骨质开始破坏的征象。,左胫骨急性骨髓炎早期，发病22天，可见软组织肿胀，骨质改,左胫骨急性骨髓炎进展期，为发病,40,天照片，软组织肿胀已经不明显，骨质破坏明显扩大，累及胫骨全骨干，尤其是胫骨上端干骺端前、外侧骨皮质不规则缺损。,左胫骨急性骨髓炎进展期，为发病40天照片，软组织肿胀已经,左胫骨血源性骨髓炎，此为发病,80,天照片。胫骨干髓质和皮质骨骨质破坏更加明显，胫骨上端出现死骨。,死骨,左胫骨血源性骨髓炎，此为发病80天照片。胫骨干髓质和皮质,CT,和,MRI,：,CT,的诊断要点同,X,线，但可发现更小的病变。,MRI,的主要优势是判断病变在骨髓腔内和软组织内的范围。,CT和MRI：,一、急性化脓性骨髓炎,诊断,高热与毒血症,长骨干骺端剧烈疼痛,局部压痛,白细胞计数增高,MRI检查,一、急性化脓性骨髓炎诊断高热与毒血症,一、急性化脓性骨髓炎,蜂窝组织炎、深部脓肿；风湿病、化脓性关节炎；骨肉瘤、尤文肉瘤。,鉴别,诊断,一、急性化脓性骨髓炎蜂窝组织炎、深部脓肿；风湿病、化脓性关节,一、急性化脓性骨髓炎,治疗,抗生素治疗,手术治疗,全身辅助治疗,局部辅助治疗,一、急性化脓性骨髓炎治疗抗生素治疗,骨科感染结核-课件,8/10/2024,20,二、慢性血源性骨髓炎,慢性化原因：,急性感染期未能彻底控制，感染反复发作转为慢性骨髓炎。大多为此种原因。,原发为低毒性细菌感染（如白色葡萄球菌），发病即为慢性经过。,8/5/202320二、慢性血源性骨髓炎慢性化原因：,8/10/2024,21,病理：,慢性骨髓炎病变周围组织充血、骨质脱钙、肉芽形成，带来破骨细胞和成骨细胞。骨质破坏、吸收、死骨形成、周围骨壳形成、窦道形成、瘢痕增生、甚至皮肤癌变等。,长期反复感染，混杂细菌混合感染，脓液可有恶臭味；可反复发作。,细菌学：,金黄色葡萄球菌,为主，可多种细菌混合感染，有,A型与非A型链球菌、绿脓杆菌、变性杆菌、大肠杆菌等。近年G,细菌引发的骨髓炎增多。,8/5/202321病理：慢性骨髓炎病变周围组织充血、骨质脱,8/10/2024,22,临床表现：,病变稳定期可无症状，可有肢体增粗变形、瘢痕、色素沉着、窦道；急性发作表现为疼痛，局部皮肤红、肿、热及压痛。体温升高,12,，,已封闭的窦道重新开放，脓液排出，有时有死骨排出，窦道自动封闭，炎症逐渐消退。视体质条件可数月或数年发作一次。皮肤癌变、骨骺破坏、病理骨折均可发生。,影像学改变：早期可有,虫蛀状骨破坏,及骨质稀疏，并逐渐硬化，形成骨膜新生骨，后期死骨形成，骨质硬化进一步加重。,8/5/202322临床表现：病变稳定期可无症状，可有肢体,骨科感染结核-课件,骨科感染结核-课件,8/10/2024,25,8/5/202325,8/10/2024,26,8/5/202326,8/10/2024,27,诊断：,典型的病史及临床表现、局部窦道及经窦道排出死骨，诊断不困难；影像学可以证实死骨的存在，,CT可以清晰显示死骨的情况。,8/5/202327诊断：典型的病史及临床表现、局部窦道及经,8/10/2024,28,治疗：,手术治疗为主；清除死骨、炎性肉芽组织，消灭死腔。,一、手术指征：死骨、死腔及窦道流脓均有手术指征。,二、手术禁忌症：,1、慢性骨髓炎急性发作期不宜行病灶清除术。,2、大块死骨形成而无骨包壳完全形成时，过早手术可以造成骨缺损、加重或促使病理骨折发生。,8/5/202328治疗：手术治疗为主；清除死骨、炎性肉芽组,8/10/2024,29,三、手术方法：,手术前需进行细菌培养，选用有效抗生素；手术需解决三个问题,：,1、清除病灶。骨壳开窗进入病灶内，清理死骨、炎性肉芽及脓液；但要注意病理性骨折的发生。不重要部位可考虑病骨整段切除。皮肤癌变及广泛骨髓炎骨质破坏呈损毁样，感染无法控制、病灶不可能清除者可考虑截肢术。,8/5/202329三、手术方法：手术前需进行细菌培养，选用,8/10/2024,30,8/5/202330,8/10/2024,31,2、消灭死腔,碟形手术：清除病灶后将骨腔边缘修整呈平坦的碟形，以允许周围软组织贴近而消灭死腔。,肌瓣填塞：将病灶周围肌肉做成蒂状填入骨腔内，以消灭死腔。,闭式灌洗：持续冲洗、引流，24周。,庆大霉素 骨水泥链填塞及二期植骨：利用其抗炎及局部消灭死腔作用。,8/5/2023312、消灭死腔,8/10/2024,32,8/5/202332,8/10/2024,33,灌洗吸引装置,8/5/202333灌洗吸引装置,8/10/2024,34,3、伤口闭合。,软组织条件好者可采取一期缝合、负压引流；周围软组织缺少不能缝合，可采取,Orr疗法，管型石膏固定，换药。,病灶清除不彻底、死腔不能消灭为其治疗不满意的根本原因。,8/5/2023343、伤口闭合。软组织条件好,8/10/2024,35,显露死骨病灶,8/5/202335显露死骨病灶,8/10/2024,36,分离肌瓣,8/5/202336分离肌瓣,8/10/2024,37,带蒂肌瓣填充,8/5/202337带蒂肌瓣填充,8/10/2024,38,第二节 化脓性关节炎,Suppurative arthritis,指发生在关节内的化脓性感染。儿童膝、髋关节好发。,病因：,金葡菌占,85%左右，其次为白色葡萄球菌、淋病双球菌、肺炎球菌和肠道杆菌。,感染途径：,血源性传播；关节周围炎症蔓延；开放性损伤；医源性感染。,8/5/202338第二节 化脓性关节炎Suppurat,8/10/2024,39,病理：,临床上可分三个阶段，但根据不同演变过程可以不明显。,浆液性渗出期,滑膜充血、水肿，有白细胞浸润和浆液性渗出；为可逆性病理改变。,浆液纤维素性渗出期,酶类作用，渗出增多，纤维蛋白沉积于软骨面，软骨代谢改变，继而发生崩溃、断裂及塌陷，关节粘连；部分不可逆。,脓性渗出期,软骨下骨质受侵，软骨破坏，蜂窝质炎形成，脓性渗出，可导致纤维或骨性强直；为不可逆病变。,8/5/202339病理：临床上可分三个阶段，但根据不同演变,8/10/2024,40,临床表现：,急骤发病，有寒颤、高热，体温可达,39,以上，,甚至出现瞻望、昏迷，小儿可出现惊厥。,病变关节迅速出现疼痛及功能障碍，浅表部位可出现明显红、肿、热、痛，关节半屈曲位；活动痛而拒绝检查，在膝关节可看到明显关节囊饱满。,脓液穿透关节囊进入软组织后形成蜂窝质炎，穿破皮肤后形成窦道或漏管，逐渐形成慢性化。,8/5/202340临床表现：急骤发病，有寒颤、高热，体温可,8/10/2024,41,临床检查：,1、实验室检查：周围血常规检查WBC增高达1010,9,/L以上，中性白细胞比例增加；ESR加快。关节液可以有不同表现，可见到多量脓细胞，涂片革兰氏染色可查到G,+,球菌；血培养可检出病原菌，寒战期阳性率高。,2、X线表现：早期可见到关节周围软组织肿胀影；骨质改变为骨质疏松、关节间隙狭窄、软骨下骨质破坏（毛糙及虫蛀样改变）；后期关节间隙进一步狭窄甚至消失，形成纤维性或骨性强直。,8/5/202341临床检查：1、实验室检查：周围血常规检查,8/10/2024,42,诊断：,典型的全身及局部症状与体征，诊断不难；关节液检查价值比较大，但要同时作细菌学检查及药敏试验；影像学表现出现较晚，不能作为诊断根据。,鉴别诊断：,需要与化脓性关节炎、关节结核、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、创伤性关节炎、痛风等疾病鉴别。鉴别要点如下。,8/5/202342诊断：典型的全身及局部症状与体征，诊断不,8/10/2024,43,治疗：,1、早期使用抗生素，原则同血源性骨髓炎。,2、关节内注射。抗生素稀释后关节内注射，直至关节液变清。,3、关节腔灌洗。浅表大关节比较适用。分冲洗、引流管，持续应用抗生素溶液冲洗关节，直至关节液变清、引流液细菌培养无细菌生长后可以停止。,4、关节切开引流。,8/5/202343治疗：1、早期使用抗生素，原则同血源性骨,8/10/2024,44,5、持续性关节被动活动（CPM）。局部处理后可采取关节被动活动器进行锻炼；可以减少关节粘连、降低关节挛缩，还可以帮助软骨代谢、预防关节强直。早期活动效果好，3周以后活动则功能恢复不满意。无条件者可以石膏固定或皮肤牵引。,6、晚期关节强直或病理性脱位、半脱位者，需行手术矫形，以关节融合、截骨手术最常使用。人工关节置换需慎用。,8/5/2023445、持续性关节被动活动（CPM）。局部处,骨 与 关 节 结 核,第一节 概 论,TB菌血循环骨与关节(潜伏),（与机体抵抗力有直接关系）,好发部位,：脊柱,(占50%)，,其次是膝关节、髋关节、肘关节,.,抑制,消灭,发病,好发于,儿童与青少年,.,30岁以下的病人占,80%.,是一种,继发性结核病，,多继发于肺结核或消化,道结核,.,骨与关节结核,第一节 概 论TB菌血循环骨与关节(潜伏)好发于儿,一、病理,根据病变部位和发展情况可分为,单纯性滑膜结核（关节软骨完好）,单纯性骨结核（关节软骨完好）,全关节结核（关节软骨面损害）,第一节 骨与关节结核概论,一、病理根据病变部位和发展情况可分为第一节 骨与关节结核概论,骨关节结核的病理发展过程,骨关节结核的病理发展过程,二、,临床表现（,1）,起病缓慢，,结核中毒症状,（低热、乏力、盗,汗、消瘦、纳差、贫血等）,.儿童起病可急骤.,病变部位：多单发,有外伤史.,病变部位疼痛，,活动后加剧，儿童可,“,夜啼,”,，,髋关节结核患儿常诉膝关节部位疼痛,.,第一节 骨与关节结核概论,二、临床表现（1）起病缓慢，结核中毒症状（低热、乏力、盗第一,关节肿胀与积液，压痛，,至后期，关节呈梭形肿胀,.,全关节结核发展的结果,：,“,冷脓肿,”,或,“,寒性脓肿,”,（脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死物质）,可形成窦道或瘘管.,二、,临床表现（,2）,第一节 骨与关节结核概论,关节肿胀与积液，压痛，至后期，关节呈梭形肿胀.二、临床表现（,冷脓肿溃破后可出现混合性感染,冷脓肿压迫,脊髓,截瘫,病理性脱位、骨折,后遗症关节纤维性强直,关节挛缩于非功能位，如关节,屈曲挛缩、脊柱后凸畸形,（驼背）,儿童肢体骨骺破坏，肢体不等长,二、,临床表现（,3）,第一节 骨与关节结核概论,二、临床表现（3）第一节 骨与关节结核概论,三、,实验室检查,血常规：,轻度贫血，白细胞计数一般正常，有,混合感染时增高,.,血沉：,增快,.血沉是用来检测病变是否静止,和有无复发的重要指标.,脓液检查：抗酸染色找结核杆菌，单纯性冷脓,肿获得培养阳性率约,70，混合性,感染中获阳性率极低,.,结核菌素试验：强阳性，表示体内有活动性结,核病,第一节 骨与关节结核概论,三、实验室检查血常规：轻度贫血，白细胞计数一般正常，有第一节,四、,影像学检查,(1),X光表现,十分重要,但,68周后,才有,X线改变，不作为早期诊断.,第一节 骨与关节结核概论,四、影像学检查(1)X光表现第一节 骨与关节结核概论,骨与关节结核,骨与关节结核,骨与关节结核,骨与关节结核,四、,影像学检查,(2),骨核扫描,(ECT)可早期显示病灶，但不能定性.,CT 对冷脓肿、死骨、病骨可显示.,MRI 早期诊断意义较大.可了解脊髓情况.,B超 可探查深部冷脓肿的位置和大小.,关节镜检查及滑膜活检对诊断滑膜结核很有价值.,第一节 骨与关节结核概论,四、影像学检查(2)第一节 骨与关节结核概论,五、治疗,治疗原则：,早期治疗,最大限度报持骨关节功能,预防畸形,减少残废,全身治疗和局部治疗相结合,酌情采用手术,疗法,第一节 骨与关节结核概论,五、治疗 治疗原则：第一节 骨与关节结核概论,五、,治疗（,全身治疗）,支持疗法：注意休息、营养，间断输少量,新鲜血.,抗结核药物治疗,原则：,早期、联用、适量、规律和全程用药,第一线药物:,异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇,注意副作用,第一节 骨与关节结核概论,五、治疗（全身治疗）支持疗法：注意休息、营养，间断输少量,抗结核药物治疗后治愈的标准,(,用药二年,),全身情况良好，体温正常，食欲良好,局部症状消失，无疼痛，窦道闭合,X线表现脓肿缩小乃至消失，或已经钙化；无死骨，病灶边缘轮廓清晰,连续3次血沉都正常,起床活动己1年，仍能保持上述4项指标,第一节 骨与关节结核概论,抗结核药物治疗后治愈的标准(用药二年)全身情况良好，体温正,五、,治疗,(局部治疗）,局部制动：石膏、支架固定与牵引,小关,节结核固定期限为1个月，大,关节结核3个月.,局部注射：最适用于早期单纯滑膜结核.,手术治疗,术前抗结核药物治疗24周.,第一节 骨与关节结核概论,五、治疗(局部治疗）局部制动：石膏、支架固定与牵引,小关第一,第二节 脊 柱 结 核,Tuberculosis of spine,脊柱结核,占全身骨、关节结核的,首位,多为,椎体结核，,附件罕见,发病率：腰椎,胸椎,颈椎,骶椎,儿童,患者多见，,30岁以上发病率明显下降,第二节 脊 柱 结 核 Tuberculo,一、,病理,中心型椎体结核：儿童多见，好发于胸椎。单个椎体,.,边缘型椎体结核：成人多见，好发于腰椎。病变局限于椎体的上下缘，很快侵犯至椎间盘及相邻的椎体,.（,特征：椎间盘破坏,）,第二节 脊柱结核,一、病理中心型椎体结核：儿童多见，好发于胸椎。单个椎体.边缘,一、,病理,第二节 脊柱结核,一、病理第二节 脊柱结核,流注脓肿：,椎旁脓肿穿破,骨 膜，沿着肌筋膜间隙向下,方流动，在远离病灶的部位,出现脓肿,.,寒性脓肿的两种表现,椎旁脓肿：,脓液在椎体两侧和前方多见。脓液将骨膜掀起，沿着韧带间隙向上下蔓延，使数个椎体的边缘都出现了骨腐蚀。可向后方进入椎管内，压迫脊髓和神经根,.,第二节 脊柱结核,流注脓肿：椎旁脓肿穿破寒性脓肿的两种表现椎旁脓肿：脓液在,椎旁脓肿,腰大肌,脓肿,第二节,脊柱结核,椎旁脓肿腰大肌 第二节,二、,临床表现,全身症状：,起病缓慢，结核中毒症状,儿童常有夜啼,疼痛及放射痛,:,疼痛初期不重，随病变发展而加剧。,活动时疼痛加剧。颈椎结核患者常用两手托住头部。,脊柱后突、驼背,拾物试验阳性,幼儿脊柱活动测,验法(儿童俯卧背伸试验)阳性,脓肿及窦道,截瘫,第二节 脊柱结核,二、临床表现全身症状：起病缓慢，结核中毒症状,儿童常有夜啼,二、,临床表现,后突畸形,窦道,拾物试验阳性,儿童俯卧背伸试验,第二节 脊柱结核,二、临床表现后突畸形窦道拾物试验阳性儿童俯卧背伸试验第二节,第二节 脊柱结核,第二节 脊柱结核,三、,影像学检查,X线片,表现为,骨质破坏,椎间隙狭窄或消失,椎旁脓肿,CT：,可显示部位，有无空洞、死骨和脓肿。,对腰大肌脓肿有独特价值,MRI：,早期诊断，了解脊髓情况,第二节 脊柱结核,三、影像学检查 X线片表现为第二节 脊柱结核,椎间隙狭窄或消失,椎旁脓肿,骨质破坏,椎间隙狭窄或消失椎旁脓肿骨质破坏,四、,诊断与鉴别诊断,强直性脊柱炎：本病均有骶髂关节炎症，没有全身中毒症状，,X线检查看不到骨破坏与死骨,化脓性脊柱炎：发病急，有高热及明显疼痛，进展很快，早期血培养可检出致病菌.X线表现进展快，其特征性X线表现可作鉴别,腰椎间盘突出：无全身症状，有下肢神经根受压症状，血沉不快.X线上无骨质破坏，CT检查可发现突出的髓核,第二节 脊柱结核,四、诊断与鉴别诊断 强直性脊柱炎：本病均有骶髂关节炎症，没有,脊柱肿瘤：多见于老人，疼痛逐日加重，,X线片可见骨破坏累及椎弓根，椎间隙高度正常，一般没有椎旁软组织块影.,嗜酸性肉芽肿：多见于胸椎，患者年龄通常不满12岁，整个椎体均匀性压扁成线条状，上下椎间隙完全正常。没有发热等全身症状.,退行性脊椎骨关节病：为老年性疾病，普遍性椎间隙变窄，邻近椎体上、下缘硬化发白，有骨桥形成，没有骨质破坏与全身症状.,四、诊断与鉴别诊断,第二节 脊柱结核,脊柱肿瘤：多见于老人，疼痛逐日加重，X线片可见骨破坏累及椎弓,五、,治疗,全身治疗,：,抗结核治疗,局部固定,:,石膏背心或石膏腰围或支架固定3个月,或卧石膏床,3个月,卧床期间可适当进行四肢运动和背部肌肉收缩活动,手术治疗,第二节 脊柱结核,五、治疗全身治疗：抗结核治疗第二节 脊柱结核,脊柱结核并截瘫,特点：发生率约,10，胸椎多见颈椎腰椎,发病机制：,脊柱结核并截瘫特点：发生率约10，胸椎多见颈椎腰椎,脊柱结核并截瘫,脊柱结核并截瘫,脊柱结核并截瘫,脊柱结核并截瘫,一、,临床表现和诊断,脊柱结核的全身症状和局部表现,脊髓压迫症状：束带感运动障碍感觉障碍大小便障碍（排尿障碍为主）,急性脊髓受压症状：上、下肢驰缓性瘫痪痉挛性瘫痪,CT、MRI可以显示病灶部位、受压情况。MRI还可以观察脊髓有无液化,脊柱结核并截瘫,一、临床表现和诊断脊柱结核的全身症状和局部表现脊柱结核并截瘫,二、,治疗,脊柱结核出现神经症状,而影像学检查确有脊髓受压者,原则上都应接受手术,部分不能耐受手术的可作非手术治疗，情况好转后争取手术,术式：前路病灶清除植骨融合内固定术,脊柱结核并截瘫,二、治疗脊柱结核出现神经症状,而影像学检查确有脊髓受压者,