荨麻疹护理查房课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,皮肤科护理查房,荨麻疹,皮肤科护理查房,1,知识点,:,1.,何谓风团,?,2.,何谓皮肤划痕症,?,3.,急性荨麻疹发生喉头水肿的急救措施？,知识点:1.何谓风团?,2,基本资料,患者,女性、,51,岁、汉族，主因“全身风团、痒，反复发作,2,年，加重,2,天”，,2009,、,1,、,21,门诊以“荨麻疹、血管性水肿,”,收住。患者自述,2,年前 无明显诱因出现全身风团、痒、伴有呼吸困难、腹痛、腹泻等症状，经中心医院治疗后痊愈出院。,2,天前上述皮损及症状再次出现，伴有颜面、口唇肿胀、呼吸困难。查体：双侧眼睑略有肿胀，全身皮肤未见明显风团、皮肤划痕实验阳性。测,T,：,36.7,，,P,：,80,次,/,分，,R,：,24,次,/,分，血压：,120/80mmHg,入院后立即给予一级护理,氧气吸入,2,升,/,分,指导患者清淡饮食。给予抗炎、抗过敏等药物治疗。次日呼吸困难症状缓解，停氧气吸入。经过治疗及护理，患者与,2,月,2,日痊愈出院。,食物不耐受检测结果：鸡蛋（中度敏感）；牛奶（轻度敏感）；过敏源检测结果：屋尘（阳性）；,IgE,入院时,140Iu/ml;,出院时,85Iu/ml,基本资料 患者,女性、51岁、汉族，主因“全身风团、痒，,3,【概述】,荨麻疹（,Urticaria,）,是一种常见的皮肤病。由各种因素致使皮肤粘膜血管发生暂时性炎性充血与大量液体渗出。造成局部水肿性的损害。其迅速发生与消退、有剧痒。可有发烧、腹痛、腹泻或其他全身症状。可分为急性荨麻疹、慢性荨麻疹、血管神经性水肿与丘疹状荨麻疹等。,【概述】荨麻疹（Urticaria）是一种常见的皮肤病。,4,【发病机理】,1.,变态反应型 主要是第,型，是抗原与抗体,IgE,作用于肥大细胞与嗜碱性白细胞，使它们的颗粒脱落而产生一系列化学介质（组织胺及组织胺样物质包括慢性反应性物质、,5-,羟色胺、缓激肽与激肽类、前列腺、肝素等）的释放。从而引起毛细血管扩张、通透性增加、平滑肌痉挛、腺体分泌增加等。产生皮肤、粘膜、消化道和呼吸道等症状。,【发病机理】1.变态反应型 主要是第型，是抗原与抗体I,5,【发病机理】,2.,激肽与缓激肽也使毛细血管扩张与其通透性增加，和寒冷性荨麻疹、皮肤划痕症与压力性荨麻疹等发病有关。,5-,羟色胺、前列腺素,E,等可与荨麻疹的发生有关、慢性反应物能引起哮喘，但是否与荨麻疹有关还未证实。,【发病机理】2.激肽与缓激肽也使毛细血管扩张与其通透性增加,6,【病因】,约,3/4,的患者不能找到原因，尤其是慢性荨麻疹。可由各种内源性或外源性的复杂因子引起。常见的可以归纳为：,1.,药物,许多药物常是引起本病、青霉素、痢特灵、磺胺药类药物。血清、疫苗等可由变态反应引起，吗啡、可待因、阿托品等药物能直接使肥大细胞释放组织胺等引起。,2.,食物以含有特殊蛋白质的鱼、虾、蟹、鸡蛋、牛奶等常见致病因素。,3.,感染细菌性感染、病毒性感染、真菌性感染与寄生虫。虫咬症如螨、跳蚤、臭虫等。,4.,吸入物各种花粉、尘土等。,【病因】约3/4的患者不能找到原因，尤其是慢性荨麻疹。可由,7,【病因】,5.,物理及化学因素如冷、热、日光、摩擦及压力等物理性和机械性刺激或某些化学物质进入人体而发病,6.,遗传因素如家族性冷性荨麻疹。,7.,精神因素及内分泌的改变精神紧张、感情冲动、月经、绝经、妊娠等。,8.,内科疾病淋巴瘤、癌肿、甲亢、风湿病和类风湿性关节炎、,SLE,、,高血脂,【病因】5.物理及化学因素如冷、热、日光、摩擦及压力等物理性,8,【临床表现】,(1)急性荨麻疹 此型起病急，皮肤突发瘙痒，迅速出现大小不等的鲜红或苍白色风团，形态多样，孤立、散在或融合成片。数小时内水肿减轻，风团变为红斑而逐渐消失，但新的风团陆续发生，此起彼伏。部分病人累及到胃肠道粘膜，可致腹痛、腹泻。若荨麻疹累及到呼吸道粘膜，可出现呼吸困难甚至窒息，严重者可出现过敏性休克症状。,(2)慢性荨麻疹 全身症状较轻，风团反复发生，可长达数月甚至若干年，可于晨起或临睡前加重，也可无规律，多数病人找不到原因。,【临床表现】(1)急性荨麻疹 此型起病急，皮肤突发瘙痒，,9,【临床表现】,(3),特殊类型荨麻疹,皮肤划痕症即皮肤被钝器划过处或手搔抓处出现条状隆起，伴瘙痒随即消退。可单独发生或与荨麻并存。,(4),血管性水肿。在疏松组织如眼睑、口唇、外生殖器等处发生局限性肿胀，累及皮下组织，边界不清，肤色正常或轻度充血，可伴瘙痒，持续1天-3天可自行消退。发生在喉头粘膜时可出现呼吸困难，甚至发生窒息而死亡。,【临床表现】(3)特殊类型荨麻疹 皮肤划痕症即皮肤被钝器,10,风团,:,为真皮浅层急性水肿引起的略 隆 起 损害,大小不一,边缘不规则,淡红或苍白色,周围有红晕,常伴剧痒,发作急,扩大快,.,一般经数小时即消退,消退后不留痕迹,.,皮肤划痕症,:,亦称人工荨麻疹,.,用手搔抓或用钝器 划过皮肤后,沿划痕发生条状隆起,伴有瘙痒,不久消退,.,风团:为真皮浅层急性水肿引起的略 隆 起 损害,大小,11,荨麻疹护理查房课件,12,【治疗措施】,1.,尽可能去除或避免一切可疑原因；,2.,内服抗组胺药物，有全身症状者可使用皮质类固醇激素，或对症治疗；钙剂可用于急性荨麻疹，利血平、安洛血等药物治疗慢性荨麻疹,3.,对检查变应原试验阳性的变应原进行脱敏治疗；,4.,有感染者可采用抗菌素治疗；,5.,慢性病例可试用封闭疗法、自血疗法、针刺疗法、氧气疗法、组织疗法；,6.,外用安抚止痒剂。局部用药炉甘石洗剂或氧化锌洗剂,【治疗措施】1.尽可能去除或避免一切可疑原因；2.内服,13,急性荨麻疹发生喉头水肿的急救措施,（,1,）、解开衣领，立即取平卧位。,（,2,）、立即皮下注射肾上腺素,0,。,5mg,（,3,）、使用抗组胺药物：如盐酸异丙嗪,125-25mg,肌肉注射。,（,4,）、保持呼吸道通畅，立即吸氧。,（,5,）、迅速建立静脉通路，应用激素，监测生命体征的变化，必要时行气管切开。,急性荨麻疹发生喉头水肿的急救措施（1）、解开衣领，立即取平卧,14,护理措施,(1),首先找到致敏原。对可疑致敏源应尽量避免，如注射部位一出现红斑，是否为注射药物或消毒剂过敏，可行斑贴试验加以鉴别。,(3),饮食宜清淡，避免刺激及易致敏食物，保持大便通畅，必要时应用缓泻药物及肥皂水灌肠。室内禁止放花卉及喷洒杀虫剂，防止花粉及化学物质再次致敏。嘱病人戒烟酒。,(4),使用抗组织胺药物后易出现嗜睡、眩晕，甚至轻度幻视等，应向病人交待清楚，并告诫病人服药期间避免高空作业、驾车外出等。对老年病人及有心血管疾病的病人，可采取睡前服药法，以减少意外情况的发生。,护理措施(1)首先找到致敏原。对可疑致敏源应尽量避免，如,15,健康宣教,1.,护理指导,（1）.冷敷：针对痒的部位做局部冰敷是对抗皮肤痒最好的方法，不但可以使局部血管收缩，也可以减低痒觉，但这也只是针对止痒而已。,（2）.,不要去抓：可能会越抓越痒，主要是因为当你对局部抓痒时，反而让局部的温度提高，使血液释出更多的组织胺（过敏原），反而会更恶化。,（3）.不要热敷：有些人痒到会想用热敷，虽然热可以使局部的痒觉暂时不那麼敏感，但其实反而是另一种刺激，因为热会使血管扩张，释出更多的过敏原，例如浸泡在过热的温泉或是澡盆中，或是包在厚重的棉被里保暖过渡都很有可能引发荨麻疹。,健康宣教1.护理指导,16,健康宣教,2.,饮食指导,（,1,）,.,避免吃含有人工添加物的食品，多吃新鲜蔬果。油煎、油炸或是辛辣类的食物较易引发体内的热性反应的食物少吃。,（,2,）,.,多吃含有丰富维他命的新鲜蔬果或是服用维他命,C,与,B,群，或是,B,群中的,B 6。,（,3,）,.,多吃碱性食物如：葡萄、绿茶、海带、蕃茄、芝麻、黄瓜、胡萝卜、香蕉、苹果、橘子、萝卜、绿豆、意仁等。,4.,指导病人穿纯棉衣物，多休息，勿疲累，适度的运动。,健康宣教2.饮食指导,17,健康宣教,3.,药物知识宣教,卡巴克络：,2,片,3,次,/,日。作用：用于毛细血管通透性增加所致的出血。,氯雷他定：,1,片 晚间服。作用：治疗荨麻疹，皮肤瘙痒症。抗组胺作用起效快、效强、持久。不良反应：嗜睡、疲乏。,桂利嗪：,1,片,3,次,/,日。改善微循环、抗过敏。不良反应：嗜睡。,复方甘草甜素：作用：治疗荨麻疹有抗炎、抗病毒、改善肝功能、免疫调节作用。,胸腺肽：调节免疫作用。,西咪替丁：治疗皮肤划痕症、荨麻疹。不良反应轻微，少数病人有头痛、头晕、嗜睡。,健康宣教3.药物知识宣教,18,甲基泼尼松龙：为糖皮质激素类药,.,具有抗炎、抗过敏和免疫抑制作用，同时也有抗休克作用,.,副作用主要有感染，诱发糖尿病，满月脸、痤疮、多毛等。,应用甲基强的松龙冲击疗法的护理要点,:,(1),避光使用,做好心理指导,.(2),严格控制滴速,.(3),监测血压、血糖的变化,定期查电解质生化标,.(4),注意卧床休,息,.(5),加强饮食指导,:,给予高蛋白、高维生素、低脂、低盐、低糖饮食。（,6,）做好消毒隔离工作，防止交叉感染。（,7,）取得亲友及社会支持。,健康宣教,甲基泼尼松龙：为糖皮质激素类药.具有抗炎、抗过敏和免疫抑制作,19,过敏原血清学实验室检测,辛蓉,过敏原血清学实验室检测辛蓉,20,过敏原,吸入过敏原,食物过敏原,接触过敏原,输注过敏原,空气中的吸入过敏原(例如,.,植物花粉,动物毛发,室内灰尘或虫螨等),过敏原 吸入过敏原空气中的吸入过敏原(例如.植物花,21,过敏原,通过胃肠道吸收,(,例如,.,鱼、肉、蛋、坚果和蔬菜等,),吸入过敏原,食物过敏原,接触过敏原,输注过敏原,过敏原 通过胃肠道吸收(例如.鱼、肉、蛋、坚果和蔬菜等,22,过敏原,皮肤接触（例如：金属饰品、化妆品和生活日用品等）,吸入过敏原,食物过敏原,接触过敏原,输注过敏原,过敏原 皮肤接触（例如：金属饰品、化妆品和生活日用品,23,过敏原,直接输入体内,(,例如：昆虫或动物的毒液,注射类药品等,),吸入过敏原,食物过敏原,接触过敏原,输注过敏原,过敏原 直接输入体内(例如：昆虫或动物的毒液,注射类药,24,过敏源检测,总,IgE,IgE,升高表明,IgE,媒介过于敏感的可能性，对过敏的反应性。,吸入物变应原筛查,屋尘,、尘螨、粉螨、点青霉、交链孢霉、黑根霉、普通豚草、巨大豚草、蒿属植物、艾蒿、榆树、柳树、杨树,食入物变应原筛查,鱼、蟹、虾、猪肉、牛肉、羊肉、牛奶、蛋白、蛋黄、花生、大豆,小麦、燕麦、玉米、胡萝卜、土豆、南瓜、西红柿、菠菜、芹菜、莴苣,/,生菜类、蘑菇、黄瓜、苹果、桃子、葡萄、橘子、草莓、香蕉、大蒜、洋葱、胡椒粉,专项（变价）变应原筛查,牛肉、鸡肉、鳕鱼、玉米、螃蟹、,鸡蛋,+2,、蘑菇、,牛奶,+1,、猪肉、大米、虾、大豆、西红柿和小麦,过敏源检测总IgEIgE升高表明IgE媒介过于敏感的可能性，,25,食物不耐受体外检测,食物不耐受体外检测,26,食物不耐受与食物过敏,（英国营养协会）,食物过敏：,由免疫系统针对某种食物的不正常免疫反应，食物过敏不包括食物副作用。食物过敏主要有速发（,IgE,介导）和迟发（,T,细胞介导）,2,种类型,1,，,2,食物不耐受：,食物不耐受是对特定食物或食物成份的副作用，这些副作用包括免疫机制的过敏反应和酶缺乏、药理作用以及其它一些未定义的作用；食物不耐受不包括细菌、霉菌、病毒、化学毒物、刺激性食物的毒性反应和主观厌恶某种食物的心理反应,1,，,2,食物不耐受与食物过敏 （英国营养协会）食物,27,食物不耐受与食物过敏的区别,食物不耐受（,IgG,）,食物过敏（,IgE,）,发病率,50%,（人群）,2%,（人群）,发病时间,延迟（数小时,-,数周）,速发（几分钟）,发病人群,儿童和成人,儿童较多,致病食物,多为平时常吃的食物,多为不常吃的食物,疾病类型,慢性病,急性病,检测,IgG,IgE,治疗,调整饮食为主,药物治疗为主,食物不耐受与食物过敏的区别食物不耐受（IgG）食物过敏（Ig,28,食物不耐受的特点,进食后数小时,数天发生；,常伴随慢性症状，如“哮喘、湿疹、偏头痛、肠道激惹征、关节炎、疲倦、体质差”等；,可能由多种食物共同作用导致；,传统方法难以发现不耐受的食物源。,用食物不耐受检测试剂盒容易找到不耐受食物，并对此作相应处理,。,食物不耐受的特点进食后数小时数天发生；,29,食物不耐受的临床表现,消化系统：,恶心、腹痛、腹泻、腹部剧痛、口臭、打嗝、胀气。,皮肤系统：,湿疹、面疱、指甲和头发脆性大、头皮屑、荨麻疹、皮肤干燥、黑眼圈。,神经系统：,焦虑、困惑、忧郁、无法专心、暴躁易怒、坐立不安。,食物不耐受的临床表现消化系统：恶心、腹痛、腹泻、腹部剧痛、口,30,呼吸系统：,气喘、慢性咳嗽、喉咙痛、流鼻水、鼻后黏液分泌、慢性鼻窦炎；,肌肉骨骼系统：,关节发炎、关节疼痛,；,泌尿生殖系统：,尿频、尿急、阴道搔痒、阴道分泌物；,心脏血管系统：,胸部疼痛、心律不整、高血压、心跳加速；,其它方面：,疲劳、晕眩、头痛、睡眠困难、体重快速变动、肥胖、磨牙,呼吸系统：气喘、慢性咳嗽、喉咙痛、流鼻水、鼻后黏液分泌、慢性,31,哪些人应当检测食物不耐受,1,、严格地讲，所有的人都应该查,2,、对于慢性疾病患者，长期病因不明者,3,、对,于经常不明原因消化不良、头疼偏头疼、,腹泻腹疼的青少年,哪些人应当检测食物不耐受,32,对患者饮食的建议,1,、严格遵守饮食计划,2,、储备耐受食品，以备不时之需，譬如“大麦、小米、红薯”等,3,、注意有些食物成分中会含有不耐受组分，应当忌食，比如巧克力，含有“可可、奶、黄豆”等，葡萄酒含有“葡萄、酵母”等,对患者饮食的建议1、严格遵守饮食计划,33,均衡营养,人应当尽可能多的吃各种食物。建议食谱中应包含以下,6,类成分：,肉类和鱼类,水果和蔬菜,谷物,奶及奶制品,豆类,坚果及种子,均衡营养人应当尽可能多的吃各种食物。建议食谱中应包含以下6类,34,美好祝愿,科学饮食,避免食入对自己有害的食物,病因防治增进健康,祝愿每一个人身体健康,美好祝愿科学饮食,35,谢谢,谢谢,36,1,、,风团,:,为真皮浅层急性水肿引起的略 隆 起 损害,大小不一,边缘不规则,淡红或苍白色,周围有红晕,常伴剧痒,发作急,扩大快,.,一般经数小时即消退,消退后不留痕迹,.,2,、皮肤划痕症,:,亦称人工荨麻疹,.,用手搔抓或用钝器 划过皮肤后,沿划痕发生条状隆起,伴有瘙痒,不久消退,.,1、风团:为真皮浅层急性水肿引起的略 隆 起 损害,37,3,、急性荨麻疹发生喉头水肿的急救措施,（,1,）、解开衣领，立即取平卧位。,（,2,）、立即皮下注射肾上腺素,0,。,5mg,（,3,）、使用抗组胺药物：如盐酸异丙嗪,125-25mg,肌肉注射。,（,4,）、保持呼吸道通畅，立即吸氧。,（,5,）、迅速建立静脉通路，应用激素，监测生命体征的变化，必要时行气管切开。,3、急性荨麻疹发生喉头水肿的急救措施（1）、解开衣领，立即取,38,一、护理查房,（一）定义,（二）分类,（三）目的及意义,（四）内容及要求,（五）护理查房的准备,（六）护理教学查房程序,一、护理查房（一）定义,39,（一）定义,护理查房是护理管理中评价护理程序实施效果，了解护士工作性质一种最基本、最常用、最主要的方法；其本身就是护理管理系统中的子系统，与护理程序的系统相一致。以护理程序为框架的护理查房适用于各种类型的护理查房，目前这种查房方式在国内被普遍使用。,（一）定义 护理查房是护理管理中评价护理程序实施效,40,（二）分类,1、按查房性质分为：,业务查房,教学查房,行政查房,2、按护理能力分为,护理组长查房,护士长查房,护理部查房,（二）分类1、按查房性质分为：,41,（三）目的及意义,业务查房：,指的是对护理业务的质量管理和指导，一般指的是疾病查房，也就是个案查房。目的是检查和指导具体病历的护理、解决现存的护理问题。,教学查房：,形式和疾病查房差不多，目的是巩固、学习书本上的知识，促进低年资护士、护士理论联系实际，提高实际工作能力。,行政查房：,是护理管理最基本、最重要的活动之一。具体有病室管理、基础护理、专科护理、药品管理、差错事故防范、护理书写等。目的是提高护理质量和管理水平、提高护士的整体素质。,（三）目的及意义业务查房：指的是对护理业务的质量管理和指导，,42,（三）查房的目的和意义,规范了护理教学查房的形式，促进了科室之间的交流，达到了资源共享和教学相长的目的，增进了科室内部的团结协作。,（三）查房的目的和意义规范了护理教学查房的形式，促进了科室之,43,（四）内容与要求,护理查房要,有计划、有组织、有重点、有专业性,。,护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题；通过护理查房能促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。,（四）内容与要求护理查房要有计划、有组织、有重点、有专业性。,44,（五）护理查房的准备,1、用物准备：,根据病情携带必要的查房用品，以保证查房顺利进行。,基本用物：查房车、血压计、体温计、压舌板、手消液、听诊器。,专科用物：皮尺、打诊锤用品等。,病人资料准备：医疗病历、护理病历、影像资料等。,2、入室、出室顺序：,入室顺序：责任护士、查房者、其他护士按职称由高到低排序、实习生。,出室顺序：查房者、责任护士、其他护士按职称由高到低排序、实习生。,（五）护理查房的准备1、用物准备：根据病情携带必要的查房用品,45,（五）护理查房的准备,3、站位：,患者右侧：查房者,病人左侧：依次为责任护士、其他护士、护生。,（五）护理查房的准备3、站位：,46,（六）护理教学查房程序,二、护理查体,（一）定义,（二）护理查体的原则,（三）护理查体的准备,（四）护理查体的方法,（五）护理查体的内容,（六）护理教学查房程序二、护理查体（一）定义,47,（一）定义,全身体格检查是要求护士必备的临床技能，护士运用自己的感官、专业知识并借助一些辅助工具，了解患者的身体状况，发现其阳性体征最基本的检查方法。检查过程规范有序，尽量减少受检者的体位变动，并注重受检者的隐私。,（二）护理查体的原则,是指护士应用视、触、叩、听、嗅等体格检查技术对病人生命体征及各个系统进行检查。,顺序：上下、左右，前后。,原则：全面完整、手法正确、有爱伤观念、注意手卫生。,（一）定义全身体格检查是要求护士必备的临床技能，护士运用自己,48,（三）护理查体的准备,1、物品准备：体温计、血压计、手电筒、压舌板、听诊器以及记录用的纸、笔等。,2、环境准备：,3、病人准备：,4、护士操作前准备：,（三）护理查体的准备1、物品准备：体温计、血压计、手电筒、压,49,（四）护理查体的方法,1、视诊：,最基本的检查方法之一，即用视觉来观察患者全身和局部状态的检查。,内容：患者的全身的状态，如年龄、性别、营养状况、意识状态、面部表情、姿势体位、肢体活动情况、皮肤、呼吸、循环状况、分泌物及排泄物的观察，还有与疾病相关的症状、体征等一系列情况。,（四）护理查体的方法,2、触诊：,通过手的感觉来感知患者身体某部位,有无异常的检查方法。,.浅部触诊法：,滑行触诊，用于体表病变、,关节、软组织、前部血管、神经触诊。,（四）护理查体的方法1、视诊：（四）护理查体的方法2、触诊：,50,（四）护理查体的方法,2、触诊：,.深部触诊：,深部滑行触诊：,放松腹肌，护士并拢2、3、4指,逐渐触向腹腔脏器或包块，并在其上做上下左右,滑动触摸，常用于腹腔深处包块和胃肠病变的检,查。,双手触诊：,将左手置于被检查脏器或包块后部，,并将其推向右手方向，既可固定又利于接近体表。,多用于肝脾肾及腹部肿物的触诊。,（四）护理查体的方法2、触诊：,51,（四）护理查体的方法,2、触诊：,.深压触诊：,以右手并拢的2-3个手指逐渐深压腹壁，用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点。如阑尾压痛点、胆囊压痛点。,.反跳痛：,手指深压的基础上迅速将手抬起，同时询问患者主诉及观察有无疼痛表情，引出反跳痛则提示腹壁有激惹。,（四）护理查体的方法2、触诊：,52,（四）护理查体的方法,2、触诊：,.冲击触诊法：,四指并拢取70-90角置于腹壁相应部位上，作数次急速而有力冲击动作，观察腹腔脏器在指端浮沉感。用于大量腹水，肝脾触及困难时。,（四）护理查体的方法2、触诊：,53,（四）护理查体的方法,3、叩诊：,用于胸腹部检查，观察肝脾肺、心边界大小，腹水情况，子宫、膀胱有无胀大等情况。,.间接叩诊法：以左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其余手指稍微抬起，勿于体表接触，右手自然弯曲，以中指指端垂直叩击，2-3次/秒，叩后右手立即抬起，力量均匀适中。,（四）护理查体的方法3、叩诊：用于胸腹部检查，观察肝脾肺、心,54,（四）护理查体的方法,3、叩诊,.直接叩诊法：,用右手指掌侧面直接拍击被检查部位，适用于胸腹部面积广泛的病变，如大量胸腹水、气胸等。,清音：,音调较低、音响较强、震动时间较长的一种叩诊音，是正常肺部的叩诊音。,浊音：,音调较高、强度较弱、震动持续时间短的一种叩诊音，产生于叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器，如心脏和肝脏的相对浊音区。,实音：,音调较浊音更高、强度更弱、震动持续时间更短的叩诊音，正常情况见于未覆盖肺组织的心脏和肝脏。病理情况见于肺实变和大量胸水。,鼓音：,音响较清音更强、持续时间更长的音响，见于叩击空腔脏器。正常情况见于胃泡区和腹部，病理情况见于肺内空洞、气胸和气腹。,过清音：,见于鼓音和清音之间的病态叩诊音，音调较清音低、音响较清音强。临床多见于肺气肿。,（四）护理查体的方法3、叩诊,55,（四）护理查体的方法,4、听诊：,用听觉听取患者身体各个部位发出的声音，分析判断不同的声音所代表的不同含义。,.直接听诊法；.间接听诊法,（四）护理查体的方法4、听诊：用听觉听取患者身体各个部位发出,56,（四）护理查体的方法,4、听诊：,肺部啰音：,干啰音：由于气流通过狭窄或部分阻塞的气道发生湍流产生的声音，呼气时最明显，高调干啰音即哮鸣音，低调干啰音即鼾声。局限分布见于支气管内膜结核、支气管异物或肺癌；广泛分布见于慢性踹息型支气管炎、支气管哮喘、阻塞性肺气肿等。,湿罗音：由于吸气时气流通过气道内稀薄的分泌物，使形成的水泡破裂产生的声音，如开水煮沸时。以吸气末最明显。局限分布见于支扩、肺结核或肺炎；两肺底，见于左心功能不全所致肺淤血、支气管肺炎；两肺满布见于急性肺水肿、严重支气管炎。,胸膜摩擦音：,正常胸膜表面光滑，腔内少量液体起到润滑作用，呼吸时无声响。当胸膜炎症时，纤维素渗出，胸膜表面粗，出现摩擦音，随呼吸出现。见于纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤等。,（四）护理查体的方法4、听诊：,57,（四）护理查体的方法,4、听诊：,心脏听诊：,舒张期奔马律：心尖部最明显，见于心衰、急性心肌梗死，犹如马奔跑的蹄声，提示心脏功能失去代偿。,二尖瓣收缩期吹风样杂音：见于二尖瓣关闭不全,二尖瓣舒张期隆隆样杂音：见于二尖瓣狭窄,机器样杂音：见于动脉导管未闭。,（四）护理查体的方法4、听诊：,58,（四）护理查体的方法,5、嗅诊：,利用嗅觉来辨别患者各种气味，判断其健康状况。,内容：患者的气味可来自皮肤、粘膜、排泄物、分泌物、呼吸道、呕吐物等。,（五）护理查体的内容,基础检查：一般状况、头颈部、胸腹部、心脏及血管检查。,专科检查：骨科专科护理检查、神经系统专科护理检查、眼科专科检查、产科专科检查等。,（四）护理查体的方法5、嗅诊：利用嗅觉来辨别患者各种气味，判,59,肌张力,肌张力指的是静息状态下肌肉的紧张度。,肌张力增高：肌肉坚实，做被动运动阻力增加，见于锥体束或椎体外系损伤,肌张力降低：肌肉松软，伸曲其肢体阻力降低，可表现为关节过伸。见于周围神经炎、小脑病变等。,神经系统病理性反射,Babinski征：,患者仰卧，髋、膝关节伸直，检查者左手握踝上部固定小腿，右手持钝尖的金属棒自足底外侧从后向前快速轻划至小指根部，再转向拇趾侧。正常出现足趾向跖面屈曲，称巴彬斯基征阴性。如出现拇趾背屈，其余四趾成扇形分开，称巴彬斯基征阳性。见于锥体束损害。,Oppenheim征(奥本海姆征):,用拇指及食指沿患者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征。,.Gordon征(戈登征):,检查时用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同Babinski征。,肌张力肌张力指的是静息状态下肌肉的紧张度。神经系统病理性反射,60,脑膜刺激征,颈强直：,被检查者仰卧，去掉枕头。颈部放松，检查者左手托被检查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈颈动作检查，使颏部接近胸部。若抵抗力增强则为颈强直。,Kernig征：,被检查者仰卧，检查者抬起被检查者一侧下肢，使髋关节屈成直角并保持不变，再用手使病人小腿尽量上抬伸膝，正常可达135。,Brudzinski征：,被检查者仰卧，双下肢伸直，检查者在右侧，右手按于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节是否自动屈曲,。,脑膜刺激征颈强直：被检查者仰卧，去掉枕头。颈部放松，检查者左,61,