贝朗标准化课程CRRT治疗策略概述课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,CRRT,治疗策略概述,B.Braun Avitum(Shanghai)March 12,2013,CRRT治疗策略概述B.Braun Avitum(Sha,贝朗标准化课程CRRT治疗策略概述课件,贝朗标准化课程CRRT治疗策略概述课件,CRRT,适应证,?,高血容量性新功能不全、急性肺水肿,?,严重酸碱及电解质紊乱,?,药物中毒,?,脑水肿,?,急、慢性肾功能衰竭合并血流动力学不稳定,?,肝性脑病、肝肾综合征,?,严重感染、脓毒血症、感染性休克,?,急性呼吸窘迫综合征,?,多器官功能障碍综合征,?,严重创伤、烧伤、横纹肌溶解,?,自身免疫性疾病,?,。,CRRT适应证?高血容量性新功能不全、急性肺水肿?严重酸碱及,CRRT,禁忌证（相对）,?,严重活动性出血或凝血功能障碍,?,严重休克，低血压,?,无法建立合适的血管通路,?,患者本身或家属不配合,CRRT禁忌证（相对）?严重活动性出血或凝血功能障碍?严重休,贝朗标准化课程CRRT治疗策略概述课件,RIFLE,分级诊断标准,RIFLE分级诊断标准,AKIN,分级诊断标准,AKIN分级诊断标准,KDIGO,分级诊断标准,KDIGO分级诊断标准,CRRT,的治疗时机策略,?,AKI,患者出现致命性容量、电解质及酸碱紊乱时可考虑开始,CRRT,治疗，,但不应仅依赖,BUN,、,Scr,的结果来决定,CRRT,的时机,?,无论是肾功能好转，还是,CRRT,无法达到治疗目标，均应考虑中止,CRRT,Kidney inter.Suppl.2012;2:1-138,CRRT的治疗时机策略?AKI患者出现致命性容量、电解质及酸,贝朗标准化课程CRRT治疗策略概述课件,完整的,CRRT,处方应包括：,?,血管通路,?,治疗模式,?,前后稀释,?,滤过分数,?,治疗剂量,?,置换液配方,?,抗凝方式,?,监测指标,?,持续治疗时间,完整的CRRT处方应包括：?血管通路?治疗模式?前后稀释?滤,颈内静脉,锁骨下静脉,股静脉,Cimino Fistula,（一）血管通路：首选中心静脉,颈内静脉锁骨下静脉股静脉Cimino Fistula（一）血,CRRT,的血管通路策略,?,AKI,患者开始,CRRT,时建议使用非涤纶套、非隧道式透析导管,?,导管留置位置选择顺序依次为：右颈内、股静脉、左颈内、锁骨下静脉,?,推荐应用超声引导留置导管,?,留置颈内或锁骨下导管后、开始,CRRT,前推荐行胸片检查判断导管位置,?,穿刺局部不建议应用抗生素,?,不建议应用抗生素封管预防导管相关感染,Kidney inter.Suppl.2012;2:1-138,CRRT的血管通路策略?AKI患者开始CRRT时建议使用非涤,（二）治疗模式,?,取决于清除目标来决定相应的模式,?,CVVH,是最常用和稳定的模式,?,根据病情变化，应该随时调整治疗模式,（二）治疗模式?取决于清除目标来决定相应的模式?CVVH是最,Indication,S,C,UF,单纯水过荷,C,VVH,血液动力学不稳定者，中大分子介质清除，,S,eps,is,C,VVHD,血液动力学不稳定者,小分子清除（单纯肾衰），电解质紊乱,C,VVHD,F,血液动力学不稳定者，小,/,中大分子介质清除，,S,eps,is,HF,血流动力学稳定，高效清除中大分子介质,S,eps,is,HD,血流动力学稳定，高效清除小分子介质,HD,F,血流动力学稳定，高效清除小,/,中大分子介质，,S,eps,is,HP,中毒,P,E,X,免疫疾病，肝脏疾病，,S,eps,is,P,AP,免疫疾病，肝脏疾病，,S,eps,is,选择治疗模式,Indication SCUF 单纯水过荷 CVVH 血液,R,加热器,抗凝剂,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,（三）前后稀释,R加热器抗凝剂VVPVPAUFBLDSAD（三）前后稀释,后稀释的效应,后稀释,?,清除率,?,置换液节,约,?,易发生凝血，血细,胞破坏,后稀释的效应后稀释?清除率?,置换液节约?易发生凝血,前稀释的效应,前稀释,?,清除率,?,?,置换液用量,?,?,滤器凝血,?,前稀释的效应前稀释?清除率?置换液用量?滤器,（四）滤过分数（,FF,）,?,维持分离比率于,25%,，,否则将发生细胞浓缩及增加凝血风险,?,分离比率限制仅适用于后稀释情况，前稀释不受此限制,?,（贝朗设备在分离比率达到,25%,时进行提示，,30%,出现报警）,超滤速率,（,ml/h,）,血浆流量,（,ml/h,）,滤过分数（,FF,）,（四）滤过分数（FF）?维持分离比率于25%，否则将发生细,后稀释,CVVH,，置换液,2000ml/L,，超滤,100ml/h,，血流速,150ml/h,，患者,HCT 30%,。,1.,求超滤分数（,FF,）多少？此设置是否合理？,2.,如不合理，您建议如何改变？,3.,FF=,（,2000+100,）,/,【,150X,（,1-30%,）,X60,】,=0.33,4.,改为前稀释,5.,增加血流速,6.,减少超滤量,后稀释CVVH，置换液2000ml/L，超滤100ml/h，,（五）治疗剂量,?,血流速,(ml/min),?,透析液流速,(ml/hr),?,置换液流速,(ml/hr),?,超滤率,(ml/kg.hr),（五）治疗剂量?血流速(ml/min)?透析液流速(ml/h,Filter,Substitution,Sub./Dia.Flow,Blood Flow,SC,UF,High-F,lux,-,-,100-150 ml/min,CVVH,High-F,lux,Lac./B,ic.,S,ub.500-2000 ml/h,100-150 ml/min,CVVHD,Low-F,lux,Lac./B,ic.as D,ialysate,Dia.500-2000 ml/h,100-150 ml/min,CVVHDF,High-F,lux,Lac./B,ic.,Both 500-2000 ml/h,100-150 ml/min,HF,High-F,lux,Lac./B,ic.,S,ub.5000 ml/h,200-300 ml/min,HD,Low-F,lux,Lac./B,ic.as D,ialysate,Dia.200-300 ml/min,200-300 ml/min,HDF,High-F,lux,Lac./B,ic.,S,ub.5000 ml/h,200-300 ml/min,HP,Whole Blood,Adsorber,-,-,100-150 ml/min,P,EX,P,lasma F,ilter,Albumin S,ol.,F,F,P,P,lasma E,xpander,30%of BF,60-150 ml/min,P,AP,P,lasma Adsorber,-,-,60-150 ml/min,治疗剂量要注重个体化！,FilterSubstitutionSub./Dia.Fl,CRRT,中的治疗剂量,Dr.Ronco Lancet,2000,CRRT中的治疗剂量Dr.Ronco Lancet,200,CRRT,中的治疗剂量,Dr.Ronco Lancet,2000,实验提示：为获得较好的治疗效果，我们的置换液,量应至少设为,35ml/kg.h,CVVH,治疗,492,例病人随机分入,3,组,分别给予,20ml/min,，,35ml/min,，,45ml/min,置换液流量,比对患者生存率,CRRT中的治疗剂量Dr.Ronco Lancet,200,（六）置换液配方,?,1.,成品置换液（乳酸）,?,2.,配置置换液,成分,血浆,细胞外液,细胞内液,钠,140,145,12,钾,4.0,5.0,155,钙,1.1,2.0,2.0,镁,0.6,2.0,15,磷,1,1.5,约为血浆含量的,100,倍,氯,100,110,4.0,碳酸氢根,26,27,34.5,乳酸,1.0,1.5,含量不一,糖,4.0,4.0,4.0,机体内电解质生理浓度（,mmol/l,）,提倡个性化配方！,（六）置换液配方?1.成品置换液（乳酸）?2.配置置换液成分,南京军区总医院,PORT,配方,（,Na+147mmol/l,，,HCO3-36mmol/l,，,Glu66.8mmol/l,，,Ca2+2.4mmol/l,，,Mg2+0.7mmol/l,，,Cl-115mmol/l,）,A,液：,0.9%,盐水,3000ml+5%,葡萄糖注射液,1000ml+50%,硫酸镁注射液,1.6ml+10%,氯化钙注射液,10ml,B,液：,5%,碳酸氢钠注射液,250ml,A,液与,B,液不混合，,B,液单独输入,改良,PORT,配方（,Na+140mmol/l,，,HCO3-35mmol/l,，,Glu10.5mmol/l,，,Ca2+1.5mmol/l,，,Mg2+0.94mmol/l,，,Cl-110mmol/l,）,A,液：,0.9%,盐水,3000 ml+5%,葡萄糖注射液,170ml+50%,硫酸镁注射液,1.6ml+10%,氯化钙注射液,6.4ml+,注射用水,820ml,B,液：,5%,碳酸氢钠注射液,250ml,A,液与,B,液不混合，,B,液单独输入,南京军区总医院PORT配方（Na+147mmol/l，HCO,北京大学第一医院,常用配方（,Na+147mmol/l,，,HCO3-36mmol/l,，,Glu65mmol/l,，,Ca2+2.4mmol/l,，,Mg2+0.7mmol/l,，,Cl-115mmol/l,）,0.9%,盐水,3000ml,5%,葡萄糖注射液,1000ml,5%,碳酸氢钠注射液,250ml,25%,硫酸镁注射液,3.2ml,5%,氯化钙注射液,20ml,（或,10%,葡萄糖酸钙,37ml,）,糖尿病患者或应激性高血糖血糖较难控制的患者配方,（,Na+147mmol/l,，,HCO3-36mmol/l,，,Glu33mmol/l,，,Ca2+2.4mmol/l,，,Mg2+0.7mmol/l,，,Cl-115mmol/l,）,0.9%,盐水,3000ml,5%,葡萄糖注射液,500ml,注射用水,500ml,5%,碳酸氢钠注射液,250ml,北京大学第一医院常用配方（Na+147mmol/l，HCO3,中山医科大学附属第一医院,常用配方（,Na+138.7mmol/l,，,HCO3-36mmol/l,，,Glu9.2mmol/l,，,Ca2+2.25mmol/l,，,Mg2+1.67mmol/l,）,0.9%,盐水,2000ml,5%,葡萄糖注射液,100ml,注射用水,700ml,5%,碳酸氢钠注射液,180ml,25%,硫酸镁注射液,2.5ml,5%,氯化钙注射液,15ml,改良配方,（,Na+102.7mmol/l,，,HCO3-36mmol/l,，,Glu9.2mmol/l,，,Ca2+2.25mmol/l,，,Mg2+1.67mmol/l,）,0.9%,盐水,2000ml,5%,葡萄糖注射液,100ml,注射用水,900ml,25%,硫酸镁注射液,2.5ml,5%,氯化钙注射液,15ml,中山医科大学附属第一医院常用配方（Na+138.7mmol/,四川大学华西医院肾内科（,Na+143mmol/l,，,HCO3-34.8mmol/l,，,Glu10.2mmol/l,，,Ca2+2.11mmol/l,，,Mg2+1.56mmol/l,，,Cl-112mmol/l,）,A,液：,0.9%,盐水,3000ml+5%,葡萄糖注射液,170ml+25%,硫酸镁注射液,3.2ml+10%,氯化钙注射液,10ml+,注射用水,820ml,B,液：,5%,碳酸氢钠注射液,250ml,中南大学湘雅医院肾内科,乳酸林格氏液,2250mmol/l,5%,葡萄糖注射液,750ml,5%,碳酸氢钠注射液,250ml,北京朝阳医院,A,液：,0.9%,盐水,3000ml+,注射用水,1000ml+10%,氯化钙注射液,20ml+25%,硫酸镁注射液,2ml,B,液：,5%,碳酸氢钠注射液,250ml,四川大学华西医院肾内科（Na+143mmol/l，HCO3-,CRRT,的置换液策略,?,建议应用碳酸氢盐，而非乳酸盐作为透析及置换液,?,AKI,合并休克的患者，推荐应用碳酸氢盐作为缓冲液,?,AKI,合并肝功能不全或乳酸中毒患者，推荐应用碳酸氢盐作为缓冲液,?,建议按照美国医疗器械协会（,AAAMI,）标准控制液体的细菌及内毒素水,平,Kidney inter.Suppl.2012;2:1-138,CRRT的置换液策略?建议应用碳酸氢盐，而非乳酸盐作为透析及,（七）抗凝方式,全身抗凝,局部抗凝,无抗凝剂,无出血风险,全身抗凝的药物：,普通肝素,低分子肝素,高出血风险：,存在活动性出血,血小板,2,APTT60s,24h,发生出血者,抗凝的药物：,枸橼酸钠（局部）,高出血风险：,（无局部抗凝条件的）,无肝素的要求：,肝素盐水预冲管路,置换液前稀释,高血流量,引用自,2010,年,CRRT,指南,（七）抗凝方式全身抗凝局部抗凝无抗凝剂无出血风险全身抗凝的药,普通肝素抗凝,全身,前稀释,：,首剂量：,15-20mg,维持量：,5-10mg/h,后稀释,：,首剂量：,20-30mg,维持量：,8-15mg/h,治疗结束前,30-60,分,钟停止追加。,无出血风险（无活,动性出血且基线凝,血指标基本正常，,没有显著的脂代谢,和骨代谢异常）的,患者。,需每,4-6h,监测,APTT,，据此调整普,通肝素用量，以保证,APTT,维持在正常值,的,1.5-2.5,倍。,指针,剂量,监测,引用自,血液净化标准操作规程,SOP 2010,版,普通肝素抗凝全身前稀释：首剂量：15-20mg维持量：5,低分子肝素抗凝,全身,首剂量：,60-80u/kg,每,4-6,小时追加：,30-,40u/kg,。,血浆吸附或置换不需,要追加。,无出血风险（有脂代,谢和骨代谢的异常程,度较重，）的或,APTT,、,INR,轻度延,长有潜在出血风险的,患者。,需监测抗凝血因子,Xa,，建议,Xa,活性维持在,500-1000U/L,。,Xa,活性不能随时监测,，临床指导作用受限。,指针,剂量,监测,引用自,血液净化标准操作规程,SOP 2010,版,低分子肝素抗凝全身首剂量：60-80u/kg每4-6小时,枸橼酸钠抗凝,局部,枸橼酸钠：,4%,枸橼酸钠,180ml/h,滤器前持续注入，控,制滤器后的游离钙离子浓度,0.25-0.35mmol/l,；,在静脉端给予,0.056mmol/l,氯,化钙生理盐水,（,10%,氯化钙,80ml,加入,1000ml,生理盐水中）,40ml/h,，控制患者体内游离,钙浓度,1.0-1.35mmol/l,，直至,血液净化治疗结束。,存在明确的活动性,出血性疾病或明显,的出血倾向，或,APTT,，,INR,延长,。,根据游离钙的检测相,应调整枸橼酸钠和氯,化钙生理盐水的输入,速度。,指针,剂量,监测,引用自,血液净化标准操作规程,SOP 2010,版,枸橼酸钠抗凝局部枸橼酸钠：4%枸橼酸钠180ml/h滤器,CRRT,的抗凝策略,?,患者无出血风险且未应用全身抗凝时，推荐在,RRT,时应用抗凝,?,患者有凝血功能异常但无出血风险，且未应用全身抗凝时，建议：,?,IRRT,推荐应用肝素或低分子肝素,?,若无禁忌，,CRRT,建议应用枸橼酸局部抗凝,?,存在枸橼酸禁忌患者，建议应用肝素或低分子肝素抗凝,?,患者存在出血风险，且未应用全身抗凝时，建议：,?,无禁忌时选用枸橼酸局部抗凝，而非不抗凝,?,CRRT,是尽量避免局部肝素化,?,患者出现肝素相关血小板减少症（,HIT,）时，应立即停用肝素，推荐应用,凝血酶抑制剂（阿加曲班）或,Xa,因子抑制剂,Kidney inter.Suppl.2012;2:1-138,CRRT的抗凝策略?患者无出血风险且未应用全身抗凝时，推荐在,（八）监测指标,?,一般情况,?,生命体征,?,液体容量,?,实验室检查,（八）监测指标?一般情况?生命体征?液体容量?实验室检查,实验室检查,o,血常规（血红蛋白、红细胞比容、血小板）,o,肝肾功能（白蛋白、尿素氮、肌酐）,o,电解质（钾、钠、氯、钙、磷、镁）,o,凝血功能（,PT,、,APTT,、,Fg,、,INR,）,o,血气分析（,pH,、,HCO3-,、动脉血电解质）,实验室检查o血常规（血红蛋白、红细胞比容、血小板）o肝肾功能,（九）持续治疗时间,理论上：,CRRT C=,持续,实际影响因素：,医护人员人力因素,患者情况允许,机器耗材因素,价格因素,。,（九）持续治疗时间理论上：CRRT C=持续实际影响因,CRRT,的持续治疗时间策略,?,推荐在应用,RRT,治疗,AKI,时，,Kt/V,应达到,3.9/,周,?,无论是肾功能好转，还是,CRRT,无法达到治疗目标，均应考虑中止,CRRT,Kidney inter.Suppl.2012;2:1-138,CRRT的持续治疗时间策略?推荐在应用RRT治疗AKI时，K,血浆治疗,?,血浆置换,PEX,?,二次滤过血浆置换,?,血浆吸附,PAP,血浆治疗?血浆置换PEX?二次滤过血浆置换?血浆吸附PAP,适应症,1,免疫性疾病：红斑狼疮，,血小板减少性紫癜,(TTP),，肺肾综,合征,(HUS),2,神经性疾病：格林巴利综合征,(GBS),，重症肌无力,3,肿瘤：多发性骨髓瘤,4,肝脏疾病：重症肝炎,5,败血症,适应症1免疫性疾病：红斑狼疮，血小板减少性紫癜(TTP)，肺,血液流速,?,100 ml/min,血浆流速,?,30%,血液流速,TMP,?,50 mmHg,血浆治疗参数设置,建议最佳设置,若血流速度在,100ml/min,仍无法达到治,疗要求,可适当增加血流速,但不能超过,150ml/min,血液流速?100 ml/min血浆流速?30%血液流速TMP,PEX,时置换液的选择,1,容量扩张剂：林格氏液，代血浆等,新鲜冰冻血浆,人体白蛋白制剂,在用量较少的情况下，首选白蛋白制剂,PEX时置换液的选择1 容量扩张剂：林格氏液，代血浆等新鲜,谢,谢！,谢谢！,