超声引导两两穿刺法-PCNL通道的建立课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,余伟民 程 帆,泌尿外科,武汉大学人民医院,超声引导,“两,-,两穿刺法”,PCNL,通道的建立,S,olo,U,ltrasound-,G,uided,A,ccess in,PCNL,余伟民 程 帆超声引导“两-两穿刺法”PCNL通道,1,安全,：通道相关并发症少,高效,：结石的清除率高,易学,：降低手术难度、学习曲线短、易于推广,.,理想,PCNL,通道,?,理想,PCNL,通道,安全：通道相关并发症少.理想PCNL通道?理想PCNL通,2,.,穿刺的辅助方法,超 声,优点：安全：辐射暴露少；也无需造影剂,对肾功能不全，孕妇，小儿等特殊患者更适合,肾周结构清晰，有效预防临近脏器损伤,精准：相比较,IVU,和,CT,更能提供实时立体化构图,穿刺方向与深度实时监测，,也可以清楚显示扩张导丝的位置,经济：无,X-ray,的防护要求,方便：容易携带,缺点：不够直观，需要一定的超声影像知识,Majidpour HS.Risk of radiation exposure during PCNL.Urol J.2010;7:879.,Chalasani V,Bissoon D,Bhuvanagir AK,Mizzi A,Dunn IB.Should PCNL patients have a CT in the prone position preoperatively?Can J Urol.2010;17:50826.,Kariniemi J,Sequeiros RB,Ojala R,Tervonen O.MRI-guided percutaneous nephrostomy:A feasibility study.Eur Radiol.2009;19:1296301,.穿刺的辅助方法 超 声 Majidpour HS.,3,.,穿刺的辅助方法,X-Ray,优点：技术简单，结石和肾脏集合系统结构细节显示直观,缺点：辐射暴露，操作复杂，构图平面化,CT,，,MRI,设备条件，操作复杂，不常用,腔内引导,特殊情况下适用,Majidpour HS.Risk of radiation exposure during PCNL.Urol J.2010;7:879.,Chalasani V,Bissoon D,Bhuvanagir AK,Mizzi A,Dunn IB.Should PCNL patients have a CT in the prone position preoperatively?Can J Urol.2010;17:50826.,Kariniemi J,Sequeiros RB,Ojala R,Tervonen O.MRI-guided percutaneous nephrostomy:A feasibility study.Eur Radiol.2009;19:1296301,.穿刺的辅助方法 X-Ray Majidpour HS,4,穿刺时间：,US-guided 1.8 min,VS,Fluoro-guided 3.2 min,进入目标肾盏平均试穿次数：,US-guided 1.5,次,VS,Fluoro-guided 3,次,建立通道时间：,US-guided 4.8 min,VS,Fluoro-guided 7.4 min,穿刺时间：US-guided 1.8 min VS Fl,5,.,方 法,两点定向,超声引导经肾盏穹窿,-,盏颈轴线两步穿刺法,“两,-,两穿刺法”,两步穿刺,.方 法两点定向超声引导经肾盏穹窿-盏颈轴线两步穿刺法,6,PCNL,通道建立中,之,肾脏相关解剖,.,穿刺路径选择,PCNL通道建立中.穿刺路径选择,7,.,穿刺路径选择（,1,）,感觉上是,超声下是,应该说是,实际上是,.穿刺路径选择（1）感觉上是超声下是应该说是实际上,8,.,穿刺路径选择（,2,）,基本原则,1,基于血管解剖的,安全原则,：,通道路径尽可能避开弓形动脉以上肾血管走形,肾脏,Brodel,线位于后组盏的投影线附近,叶间动脉走形于肾柱中,弓形动脉主干走形于肾锥体底部两侧，,越靠近中间分支越细,肾动脉主干,前后两干,肾段动脉,叶间动脉,弓形动脉,小叶间动脉,.穿刺路径选择（2）肾脏Brodel线位于后组盏的投,9,.,穿刺路径选择（,3,）,基本原则,2,基于集合系统结构与结石分布的,效率原则,首选中后组,肾盂、铸型、部分上下盏结石,下组,局限性下组肾盏结石,上组,局限性上组肾盏结石,超声医师更倾向于从下组肾盏建立经皮肾通道,(94.6%vs 82.3%,p=0.01),超声医师建立的经皮肾通道清石效果差,(79.9%vs 90.6,%,，,P=0.03,）,超声科医师与泌尿外科医师均能建立安全的经皮肾通道,.穿刺路径选择（3）基本原则 2基于集合系统结构与,10,.,穿刺路径选择（,4,）,目标盏：“穹窿,盏颈”,两点,连线方向穿刺,A,B,C,A,两点连线,通道穿透肾实质距离短，鞘活动好，视野广，且前行无,血管雷区,B,实际操作中，小角度偏离轴线进针，,依然安全，鞘活动能力一定程度受限,C,偏离轴线角度过大，刺伤肾柱血管风险增加，,穿刺风险高，鞘活动能力有限,实现最大化结石清除的“目标盏穹窿,盏颈轴线”即为,穿刺路径,.穿刺路径选择（4）目标盏：“穹窿盏颈”两点连线方向穿刺,11,.,超声引导穿刺技巧（,1,）,立体构图：,寻找目标路径,调整探头方向使肾脏超声图像上下极与患者体位保持一致,先沿肾脏纵轴探查观察结石、肾盏及其关系，结合术前影像资料选择穿刺点（,超声实时为主,）,同时，查看肾周脏器与肾脏位置的关系,.超声引导穿刺技巧（1）立体构图：寻找目标路径 调整探头,12,.,超声引导穿刺技巧（,2,）,从探头两端穿刺比侧面穿刺能更准确观察穿刺道,保持穿刺针与探头的位置纵向一致，以利于观察针道,看不到穿刺针：横向调整穿刺针，以使针与探头纵向一致,探头方向为穿刺方向，应为固定不动,针道观察,平面视图,侧面视图,.超声引导穿刺技巧（2）针道观察平面视图侧面视图,13,.,超声引导穿刺技巧（,3,）,皮肤选点：,为目标盏穹窿,-,盏颈,（两点定向）,轴线的延长线与皮肤的交点（理论上）,实际垂直进针，超声下针道为斜线：,与患者体型、探头大小与弧度相关,.超声引导穿刺技巧（3）皮肤选点：为目标盏穹窿-盏颈（两,14,.,超声引导穿刺技巧（,4,）,时机：,超声监控下实时调整，靠近肾包膜时完成,(A),调整好位置，随呼吸节律快速进针至肾盏,(,B,),要点：,进入肾实质后如不理想应退至包膜外调整,(,C,),偏差过大宜根据偏差角度调整皮肤穿刺点,(,D,),两步穿刺,：完成目标盏轴线方向进针的技巧,第一步：,从皮肤穿刺点至肾包膜外,第二步：,从肾包膜至肾集合系统内,A,C,D,B,.超声引导穿刺技巧（4）两步穿刺：完成目标盏轴线方向进针,15,.,超声引导穿刺技巧（,5,）,可见尿液自针鞘流出,（金标准）,超声直接观察到针尖穿透穹窿进入肾盏，并抽吸到尿液,置入导丝可见导丝位于肾盏内，或经肾盏进入肾盂,成功标准,.超声引导穿刺技巧（5）成功标准,16,.,超声引导穿刺技巧（,6,）,之 无积水肾穿刺：,看似无积水，超声下仍可见“水”,目标盏轴线方向，两步进针，无积水不再是穿刺禁区,.超声引导穿刺技巧（6）之 无积水肾穿刺：目标盏轴线方向,17,.,超声引导穿刺技巧（,7,）,之 结石填充型肾穿刺：,肾盏轮廓仍可见，间隙仍存在,目标盏轴线方向，两步进针，结石填充也不是问题,.超声引导穿刺技巧（7）之 结石填充型肾穿刺：目标盏轴线,18,.,无透视下通道扩张,扩张深度,落空感,难以感觉,特别是体壁厚，肾周纤维化,比划深度,难以把握,滑动，肾脏随扩张移位,导丝触感,可靠,导丝位于扩张器腔内，不受影响,宁浅勿深？,扩张步骤,依次扩张,安全有效,间隔扩张,可行,一步到位,也行,.无透视下通道扩张 扩张深度 扩张步骤,19,.,无透视下工作鞘置入,工作鞘置入,直接到位,理想,两步到位,先观察鞘与肾皮质位置，再置鞘,必须两步,结石占据进鞘空间，先碎石移出空间再进鞘,直接到位,两步到位,.无透视下工作鞘置入 工作鞘置入直接到位两步到位,20,.,小 结,目前上尿路结石治疗最为实用的临床技术,-,PCNL,超声是最为方便、实用且有效的穿刺引导方法,合适,穿刺路径的选择,是建立安全、高效,PCNL,通道的关键,超声引导“经肾盏穹窿,-,盏颈轴线两步穿刺法”,（简称：两,-,两穿刺法）,建立皮肾通道安全、有效,相比较：通道大小、扩张的方法，,合适穿刺路径,在避免出血中最为关键,.小 结目前上尿路结石治疗最为实用的临床技术-,21,谢 谢,谢 谢,22,