颅脑损伤的康复资料课件

,单击此处编辑母版标题样式,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,概 述,颅脑损伤是一种常见的创伤，发病率逐年增高，在全身各部位损伤中，其发生率仅次于四肢损伤。伤情复杂严重，死亡率高。经抢救治疗，大部分患者虽然幸存下来，但常遗留有不同程度的神经功能障碍。诸如意识、运动、感觉、言语、认知功能、排便排尿等方面的障碍。这些障碍都可以影响患者的生活和工作，给病人及其家庭带来痛苦和困难，同时也给国家造成很大负担。因此，对颅脑损伤病人进行早期和积极的康复治疗，使病人受损的功能得以最大限度地恢复和代偿是很重要的,概 述颅脑损伤是一种常见的创伤，发病率逐年增高，在全身各部,1,颅脑损伤的分类（,1,）,头皮损伤（头皮血肿、头皮裂伤）,颅骨骨折（如颅底骨折）,原发脑损伤：,脑震荡,弥漫性轴索损伤,脑挫裂伤,原发脑干损伤,颅内血肿：,硬膜外血肿,(CT:,颅骨下双凸透镜形）,硬膜下血肿,(CT:,颅骨内板和脑表面间，新月形）,颅脑损伤的分类（1）头皮损伤（头皮血肿、头皮裂伤）,2,颅脑损伤分类（,2,）,1.,闭合性颅脑损伤,颅腔与外界不相通。,2.,开放性颅脑损伤,头皮有裂伤、颅骨骨折、硬脑膜破裂、脑与外界相通。,3.,火器性颅脑损伤,由枪弹或弹片造成的开放性颅脑损伤。分为以下几种类型：,(1),头皮软组织伤,(2),非穿透伤 有头皮伤和颅骨骨折，硬脑膜完好，但可有局部脑挫伤。,(3),穿透伤 头皮、颅骨及硬脑膜皆有破裂，脑组织多遭严重损伤。根据创伤形式又分为盲管伤、贯通伤和切线伤三种。,颅脑损伤分类（2）1.闭合性颅脑损伤 颅腔与外界不相通,3,若颅底骨折且骨折线通过气窦或岩骨，伴有硬脑膜撕裂时，则可发生脑脊液鼻漏或耳漏。这类颅脑损伤属于,内开放性,，但处理与闭合颅脑损伤的相同，故仍列为,闭合性颅脑损伤,。,闭合性颅脑损伤,由损伤程度不同分三型：,轻型,-,指单纯脑震荡，无或有颅骨骨折；,中型,-,主要指轻的脑挫伤，有或无颅骨骨折或蛛网膜下腔出血，无脑受压征；,重型,-,指广泛颅骨骨折、广泛脑挫伤、脑干损伤或颅内血肿。,若颅底骨折且骨折线通过气窦或岩骨，伴有硬脑膜撕裂时，则可发生,4,脑外伤常见症状,骨折,癫痫,高血压,心肺功能障碍,脑神经损伤,运动障碍,感认知障碍,脑外伤常见症状骨折,5,骨折,分两种：,1,、在急性期已经确诊并处理的。,2,、隐蔽的骨折，在进行康复治疗时由于活动受限或疼痛才被发现。,一般颅脑损伤后各个部位的骨折均应积极采取开放复位和内固定，以争取早期活动和减少挛缩。,要注意异位骨化的发生。,骨折分两种：,6,颅底骨折的处理：,头高位，卧床休息；,不可堵塞或冲洗；,不咬较硬的食物，避免用力咳嗽、打喷嚏、撸鼻涕；,预防性应用抗生素，控制颅内感染；,一般不作腰穿；,漏液一个月内仍然不止者，行手术修补硬膜；,疑视神经受损压者，应该争取,12,小时内行减压术。,颅底骨折的处理：,7,然后在治疗中应用代币法，每当患者能注意治疗时就给予代币，每次治疗中患者得到的代币数要达到给定值才能换取患者喜爱的实物，当注意改善后，工作人员逐步提高上述的给定值。,冬眠疗程一般为35天。,大部分神经功能可在6个月内恢复，而且可持续2年或更长。,(2)训练2排列数字(rdering mumber)给患者三张数字卡，让他由低到高地将顺序排好，然后每次给他一张数字卡，让他根据其数值的大小插进，已排好的三张之间，正确地无误后，再给他几个数卡，问他其中有什么共同之处(如有些都是奇数或偶数，有些可以互为倍数等)？,只有肌张力异常增高或发生肢体挛缩、用于缓解痉挛的康复治疗时间远远超过改善功能的时间时，才针对过高肌张力进行治疗。,不正确的记“-”，反复10次，连续二日均10次完全正确时，加大难度进行(增多木块数或缩短陈示时间等)。,上述训练无甚特殊用品。,认知治疗包括认知康复和神经心理学康复，是对感知认、记忆、语言障碍等进行治疗的技能和策略。,多利用记忆辅助物(prosthetic memory aids)，如在患者房间内挂大的钟、大的日历，大字写的每日活动表等；,制定康复计划的一些原则,对于记忆障碍，目前无特效疗法，主要采取按地点、程序、时间、名称等依次回忆和记忆，反复进行。,(4)训练4从一般到特殊地推理(reasoning,from general to speciffic)从工具动物、植物、国家、职业、食品、运动等内容中随便指出一项如食品，让患者尽量多地想出与食品有关的细项，如回答顺利，可对一些项目给出一些限制条件，让患者想出符合这些条件的项目，如谈到运动时，可向患者提出那些需要跑步？那些要用球？那些运动时队员有身体接触等，这时患者必需除外一些不符合上述条件的项目，其中就有了决定的过程。,脱水疗法颅内压轻度增高者给予高渗葡萄糖、双氢克尿塞。,只要患者耐受阻塞气管套管24小时，并无不适和血氧无多大改变，即建议拔除气管套管和封闭气管切口。,成功后再改为纸上同时出现大写和小写字母；,出现理解力、计划、解决问题障碍，容易冲动，坚韧不拔意志的障碍；,闭合性颅脑损伤由损伤程度不同分三型：,顺向遗忘不能记忆新的信息，常见。,4）认知治疗（如：忽略、定向障碍等）,(1)训练1猜测游戏(shell game)取两个透明的杯子和一个弹球，要患者注视下由术者将一杯覆扣在弹球上，让患者指出何杯中草药弹球，反复数次，无误差后改用两个不透明的杯子，操作同上，此时患者已不能透过杯壁看到弹球，让患者指出何杯中扣有弹球，反复数次，成功后改用三个或更多的不透明杯子和一个弹球，方法同前，成功后改用3个或更多的不透明杯子和两个或更多的颜色不同的弹球，扣上后让患者指出各种颜色的弹球被在那里，移动容器后再问。,癫 痫,颅脑外伤后,2,年内发生最多，以后逐渐减少。,根据局部和全身活动症状以及脑电图（对肌痉挛或阵挛的患者，发现典型癫痫波,-,棘波）确诊。,常用药：苯妥英钠，苯巴比妥，德巴金等等。用药,1,2,年后无癫痫发作，即可停药。,绝大部分癫痫发作均为局灶性脑部病变所致，可作病灶切除或损毁、胼胝体切开、杏仁核破坏等。,然后在治疗中应用代币法，每当患者能注意治疗时就给予代币，每次,8,高血压,急性外伤期，由应激作用（,E,，,NE,）所致；,很少出现持久性高血压，除非原先患有高血压，此时应用药物（血管紧张素转化酶抑制剂、钙通道阻滞剂、利尿剂等等）、后期放松疗法（气功、降压操和有节律的大肌群运动）。,高血压急性外伤期，由应激作用（E，NE）所致；,9,心肺功能障碍,严重颅脑损伤可导致心跳骤停或心律失常。,多发性损伤还可以发生气胸、肺挫伤和撕裂伤等，引起非心源性肺水肿，加重脑缺氧。,很多患者均需作气管切开，以便于通气和抽吸呼吸道分泌物。只要患者耐受阻塞气管套管,24,小时，并无不适和血氧无多大改变，即建议拔除气管套管和封闭气管切口。,少部分患者由于呼吸肌无力、缺少协调性、胸廓顺应性降低和长期卧床后失健所致肺活量降低。可以鼓励患者进行健化康复程序治疗，可采用呼吸医疗体操等。,心肺功能障碍严重颅脑损伤可导致心跳骤停或心律失常。,10,脑神经损伤,嗅神经损伤最多见，并且常伴有脑脊液漏。,视神经损伤可出现：斑点状暗点，同侧偏盲或全盲。,脑干、中脑、小脑损伤常见眼球活动障碍。,颞骨骨折可伤及面神经，出现面瘫；同时损伤三叉神经可发生角膜溃疡。,颅骨骨折还可破坏听神经或前庭神经通路，以及听小骨脱位等亦会导致传导性听力障碍。,以上各种损伤应该及早做出评估，对有康复价值的病变及早列入康复计划。,脑神经损伤嗅神经损伤最多见，并且常伴有脑脊液漏。,11,运动障碍,颅脑损伤常伴发广泛性的多灶性损伤，很难做出确切的神经生理学诊断。,肌张力增高最常见。,只有肌张力异常增高或发生肢体挛缩、用于缓解痉挛的康复治疗时间远远超过改善功能的时间时，才针对过高肌张力进行治疗。,对于肌张力低下，治疗同脑血管意外。,小脑或其连接部损伤，出现平衡和协调功能障碍（共济失调），治疗较困难，可以采用负荷下训练或佩带矫形器（制动某些关节）进行锻炼。,运动障碍颅脑损伤常伴发广泛性的多灶性损伤，很难做出确切的神,12,感认知障碍,感知,大脑将感觉信息综合为有含义的认识能力。,认知,大脑处理、储存、回忆和应用信息的能力。,外界事物或事件 感知（视、听、触觉综合）认知,（处理、储存、回忆）使用 机体反应,感认知障碍感知大脑将感觉信息综合为有含义的认识能力。外界事,13,左右大脑半球正常功能和功能障碍比较,左侧大脑,右侧大脑,正常功能,主管语言,视觉、时间,-,空间性工作,信息分析，将总体分解为细节,信息合成，将细节综合为总体,将资料按概念组织分类,将资料按结构组织分类,根据推理的处细节,根据直觉得出想象,言语记忆,图像记忆,功能障碍,失语症,语调失调,反应夸张,反应冷淡,处理听觉信息困难,处理视觉信息困难,多使用非语言性提示,多使用言语性提示,左右大脑半球正常功能和功能障碍比较左侧大脑右侧大脑正常功能主,14,常见感认知障碍：,1,、觉醒和注意障碍 最常见。,觉醒和网状系统由密切关系；右半球和前额区对注意功能尤为重要。某些药物如抗癫痫药，也有负面影响。,常见感认知障碍：,15,2,、学习和记忆障碍,左脑损伤,听记忆障碍；右脑损伤,非听记忆障碍。有逆向和顺向记忆障碍。,逆向遗忘,故能回忆在受伤前的事，一般随着时间的推移而逐渐恢复，越久远的记忆常常越完整；,顺向遗忘,不能记忆新的信息，常见。,对于记忆障碍，目前无特效疗法，主要采取按地点、程序、时间、名称等依次回忆和记忆，反复进行。,2、学习和记忆障碍,16,3,、额叶功能障碍,出现理解力、计划、解决问题障碍，容易冲动，坚韧不拔意志的障碍；这些障碍还可出现在人际和社会行为异常（如性行为异常，怪言怪语等）,3、额叶功能障碍,17,颅脑损伤的预后,大部分神经功能可在,6,个月内恢复，而且可持续,2,年或更长。,通常可用,Glasgow,昏迷评分标准（,GCS,）、体感诱发电位、瞳孔有无反射、,AKP-BB,等作依据。,颅脑损伤的预后,18,(3)训练3彩色积木块排列(color block sequencing),脑挫裂伤,治疗方法和程序基本与脑血管意外（中风、卒中、stroke)的康复相同。,认知治疗包括认知康复和神经心理学康复，是对感知认、记忆、语言障碍等进行治疗的技能和策略。,(5)训练5代币法(taken economy programme)训练注意除用上述14法外，尚可利用行为疗法中的代币法进行。,目的：改善解决问题的能力；,使患者具有较好的独立生活能力,诸如意识、运动、感觉、言语、认知功能、排便排尿等方面的障碍。,冬眠疗程一般为35天。,(3)训练3问题状况的处理(roblem situation)给患者纸和笔，纸上写有一个简单动作的步骤职刷牙，将牙膏放在牙刷上，取出牙膏和牙刷等，问患者孰先孰后？更换几种简单动作，都回答正确后再让他分析更复杂的动作如油剪鸡蛋、补自行车内胎等，此时让患者自己说出或写出步骤，如漏了其中某一步或几步，术者可以问他“这一步该放在哪里？”训练成功后，术者可向患者提出一些需要他在其中作出决定的困难处境，看他如何解决？如问他“丢失钱包怎么办”？“在新城市中迷了路怎么办？”“在隆重的宴会上穿着不恰当怎么办”？等等。,5cm的不同颜色的积木块和一块秒表，以每3秒一块的速度向患者陈示木块，陈示完毕，让患者按术者所陈示次序向术者陈示木块，正确的记“+”；,让患者常带记事本，本中记有家庭地址、常用电话号码、生日等、并让他经常作记录和查阅,再让患者删去指定的字母(大写及小写的)，反复数次，成功后在此基础上穿插加入以前没出过的字母，让患者删去，反复数次，成功后再将以前没出现过的字母三个一组地穿插入其中，让患者把这些三个一组地插入的字母一并删删去。,2、学习和记忆障碍,让工作人员用简单的方法在30分钟的治疗中，每两分一次地记录患者是否注意治疗任务，连记5日作为行为基线。,有逆向和顺向记忆障碍。,采用代偿方法，如患者视记忆不佳就多有听记忆等；,(4)训练4数目顺序(number sequencing)让患者按顺序说或写出010的数字，如有困难，给他11张上面分别写有010数字的字卡，让他按顺序排好。,治疗方法和程序基本与脑血管意外（中风、卒中、stroke)的康复相同。,4）不能理解或表达语言；,1、觉醒和注意障碍 最常见。,患者意识状态评估,一、,Glasgow,昏迷评分法,睁眼反应,言语反应,运动动作,正常睁眼,4,回答正确,5,遵命动作,6,呼唤睁眼,3,回答错误,4,定位动作,5,刺激睁眼,2,含混不清,3,肢体回缩,4,无反应,1,只发单音,2,肢体屈曲,3,无反应,1,肢体过伸,2,无反应,1,(3)训练3彩色积木块排列(color block seq,19,总分：最高,15,分,-,意识清楚；,8,分以下,-,昏迷；,最低为,3,分。,脑损伤分级：,意识障碍,6,小时以上，处于,13,15,分者为轻度；,8,12,分为中度；,3-7,分为重度。,总分：最高15分-意识清楚；,20,GCS,和预后的关系,昏迷积分,严重程度,恢复良好或中度残疾,重度残疾或,PVS,死亡,3-8,严重,50,60%,19%,21-31%,9-12,中度,87%,10%,3%,13-15,轻,100%,0,0,GCS和预后的关系昏迷积分严重程度恢复良好或中度残疾重度残疾,21,二、传统评估方法（五级别或五阶段）：,意识清楚,意识模糊（为最轻或最早出现的意识障碍）,浅昏迷（半昏迷）：对语言已完全无反应；对痛觉刺激（如压迫眶上神经）能用手作简单的防御动作，或有回避动作，或仅能表现皱眉。,昏迷：瞳孔对光反射与角膜反射尚存在。,深昏迷,二、传统评估方法（五级别或五阶段）：,22,体感诱发电位：,1,、异常诱发电位越少，在,3,个月内越能取得较好的恢复效果。,2,、若脑干诱发电位明显异常，经过康复干预，最大恢复时间可延长到,12,个月。,体感诱发电位：,23,康复治疗,目的：,预防并发症,促进功能恢复,使患者具有较好的独立生活能力,康复治疗目的：,24,治疗方法和程序基本与脑血管意外（中风、卒中、,stroke),的康复相同。,如果方法得当、时机把握好，患者年龄偏轻，常常较快恢复，效果较脑血管意外患者理想。,治疗方法和程序基本与脑血管意外（中风、卒中、stroke),25,康复治疗工作的重点有,3,个方面：,1,、制定合理的康复计划；,2,、防治并发症；,3,、正确的康复治疗措施,1,）物理治疗：运动疗法、理疗（神经肌肉电刺激）,2,）作业治疗：,ADL,训练、心理疏导，帮助患者端正对待残疾的态度；,3,）言语治疗,4,）认知治疗（如：忽略、定向障碍等）,康复治疗工作的重点有3个方面：,26,制定康复计划的一些原则,颅脑损伤引起的功能障碍是多种多样的，各患者之间的差异甚大，因而不能用一个统一的模式对所有患者进行康复，其治疗计划应因人而异。,颅脑损伤的康复往往是长期的。因此，在有短期计划的同时要有长期计划。前者在于挽救生命，稳定病情。后者在于针对患者存在的问题，有计划地进行康复，使之能生活独立，重返家庭和社会。,制定康复计划的一些原则,27,损伤后躯体方面的障碍，,1,年内大多已稳定，但认知、行为和社会心理方面的问题往往持续很长。因此，在急性期过后、病情稳定时，宜作全面的神经心理学检查，以制定长期康复的目标。,如同时有行为、情绪、认知方面的障碍，必须首先予以处理，否则患者可能抗拒、抵制、消极对待康复治疗，或因注意力、记忆力差而使许多再训练的方法不能生效。,认知,的康复常是长期的，因此必须教给患者家属一些能长期在家进行训练的实用方法。,损伤后躯体方面的障碍，1年内大多已稳定，但认知、行为和社会心,28,上述训练无甚特殊用品。,2、学习和记忆障碍,脱水疗法颅内压轻度增高者给予高渗葡萄糖、双氢克尿塞。,严重颅脑损伤可导致心跳骤停或心律失常。,颅骨骨折还可破坏听神经或前庭神经通路，以及听小骨脱位等亦会导致传导性听力障碍。,除上述专门的训练外，在日常生活中建议采用下述的方式：建立恒定的每日活动常规，让患者不断地重复和排练；,颅脑损伤常伴发广泛性的多灶性损伤，很难做出确切的神经生理学诊断。,(4)训练4从一般到特殊地推理(reasoning,from general to speciffic)从工具动物、植物、国家、职业、食品、运动等内容中随便指出一项如食品，让患者尽量多地想出与食品有关的细项，如回答顺利，可对一些项目给出一些限制条件，让患者想出符合这些条件的项目，如谈到运动时，可向患者提出那些需要跑步？那些要用球？那些运动时队员有身体接触等，这时患者必需除外一些不符合上述条件的项目，其中就有了决定的过程。,认知的康复常是长期的，因此必须教给患者家属一些能长期在家进行训练的实用方法。,然后在治疗中应用代币法，每当患者能注意治疗时就给予代币，每次治疗中患者得到的代币数要达到给定值才能换取患者喜爱的实物，当注意改善后，工作人员逐步提高上述的给定值。,2006年11月10日,硬膜外血肿(CT:颅骨下双凸透镜形）,冬眠低温疗法 最好在脑水肿前应用，可降低脑代谢、防止脑缺氧、减缓脑水肿的发展。,硬膜下血肿(CT:颅骨内板和脑表面间，新月形）,目的：改善解决问题的能力；,让工作人员用简单的方法在30分钟的治疗中，每两分一次地记录患者是否注意治疗任务，连记5日作为行为基线。,脱水疗法颅内压轻度增高者给予高渗葡萄糖、双氢克尿塞。,(3)训练3彩色积木块排列(color block sequencing),有逆向和顺向记忆障碍。,(1)训练1指出报纸中的消息(ocating information in the newspaper)取一张当地的报纸，首先问患者有关报纸首页的信息如大标题、日期、报纸的名称等，如回答无误，再请他指出报纸中的专栏如体育、商业、分类广告等；,现以训练患者注意康复治疗为例来说明这种方法。,不咬较硬的食物，避免用力咳嗽、打喷嚏、撸鼻涕；,后者在于针对患者存在的问题，有计划地进行康复，使之能生活独立，重返家庭和社会。,冬眠低温疗法 最好在脑水肿前应用，可降低脑代谢、防止脑缺氧、减缓脑水肿的发展。,(2)训练2排列数字(rdering mumber)给患者三张数字卡，让他由低到高地将顺序排好，然后每次给他一张数字卡，让他根据其数值的大小插进，已排好的三张之间，正确地无误后，再给他几个数卡，问他其中有什么共同之处(如有些都是奇数或偶数，有些可以互为倍数等)？,闭合性颅脑损伤由损伤程度不同分三型：,硬膜下血肿(CT:颅骨内板和脑表面间，新月形）,上述训练无甚特殊用品。,视觉、时间-空间性工作,误差应不超过每10秒有1.,根据创伤形式又分为盲管伤、贯通伤和切线伤三种。,脱水疗法颅内压轻度增高者给予高渗葡萄糖、双氢克尿塞。,颅脑损伤引起的功能障碍是多种多样的，各患者之间的差异甚大，因而不能用一个统一的模式对所有患者进行康复，其治疗计划应因人而异。,采用代偿方法，如患者视记忆不佳就多有听记忆等；,(3)训练3彩色积木块排列(color block sequencing),(4)训练4从一般到特殊地推理(reasoning,from general to speciffic)从工具动物、植物、国家、职业、食品、运动等内容中随便指出一项如食品，让患者尽量多地想出与食品有关的细项，如回答顺利，可对一些项目给出一些限制条件，让患者想出符合这些条件的项目，如谈到运动时，可向患者提出那些需要跑步？那些要用球？那些运动时队员有身体接触等，这时患者必需除外一些不符合上述条件的项目，其中就有了决定的过程。,制定康复计划的一些原则,5cm的不同颜色的积木块和一块秒表，以每3秒一块的速度向患者陈示木块，陈示完毕，让患者按术者所陈示次序向术者陈示木块，正确的记“+”；,视觉、时间-空间性工作,成功后再改为纸上同时出现大写和小写字母；,(3)训练3彩色积木块排列(color block sequencing),脑干、中脑、小脑损伤常见眼球活动障碍。,附,1,：,简便可行的认知康复方法,认知治疗,包括认知康复和神经心理学康复，是对感知认、记忆、语言障碍等进行治疗的技能和策略。近年来已经发展成为颅脑损伤的基本治疗方法之一。,目的：改善解决问题的能力；改善生活的状态。,目前治疗内容已经编程供选择使用,目前认知康复治疗内容已经编程供选择使用。但是，由于我国在康复医学方面计算机的应用尚未普及，加上价钱昂贵，一般单位和个人购买尚有困难，本文着重介绍一些简单实用，随时均可进行的康复方法。,上述训练无甚特殊用品。不咬较硬的食物，避免用力咳嗽、打喷嚏、,29,认知康复治疗内容：,1.,注意力和集中力训练,2.,记忆的训练,3.,推理及解决问题能力的训练,4.,定向能力训练，常采用代偿方法，如提示卡，钟，日历等,认知康复治疗内容：,30,1.,注意力和集中力训练,(1),训练,1,猜测游戏,(shell game),取两个透明的杯子和一个弹球，要患者注视下由术者将一杯覆扣在弹球上，让患者指出何杯中草药弹球，反复数次，无误差后改用两个不透明的杯子，操作同上，此时患者已不能透过杯壁看到弹球，让患者指出何杯中扣有弹球，反复数次，成功后改用三个或更多的不透明杯子和一个弹球，方法同前，成功后改用,3,个或更多的不透明杯子和两个或更多的颜色不同的弹球，扣上后让患者指出各种颜色的弹球被在那里，移动容器后再问。,1.注意力和集中力训练,31,(2),训练,2,删除作业,(cancellation task),在,16,天白纸中都写几个大写汉语拼音字母如,KBLZBOY(,亦可依患者文化程度选用数目字、图形,),，让患者用铅笔删去术者指定的字母如,“,B,”,。改换字母的顺序和规定要删的字母，反复进行数次，成功后改用两行印得小些的字母，以同样的方式进行数次；成功后改为三行或更多行的字母，方式同前；成功后再改为纸上同时出现大写和小写字母；再让患者删去指定的字母,(,大写及小写的,),，反复数次，成功后在此基础上穿插加入以前没出过的字母，让患者删去，反复数次，成功后再将以前没出现过的字母三个一组地穿插入其中，让患者把这些三个一组地插入的字母一并删删去。,(2)训练2删除作业(cancellation task),32,(3),训练,3,时间感,time sense),给患者一只秒表，让他按术者口令启动并于,10,秒内由患者自动停止它。然后将时间由,10,秒逐步延长至,1,分钟，当误差小于,12,秒时改为不让患者看表，启动后让他心算到,10,秒时停止，然后将时间延长，到,2,分时停止。误差应不超过每,10,秒有,1.5,秒，即,30,秒时允许范围为,30(31.5),秒。当误差不超过此值时再改为一边与患者交谈一边让患者进行同上训练，患者尽量控制自己不受交谈分散注意力。,(3)训练3时间感time sense)给患者一只秒表，,33,(4),训练,4,数目顺序,(number sequencing),让患者按顺序说或写出,0,10,的数字，如有困难，给他,11,张上面分别写有,010,数字的字卡，让他按顺序排好。增加数字跨度，反复数次，成功后改为让患者按奇数、偶数或逢,10,的规律说或写出一系列数字，并由述乾随意指定数字的起点，成功后可变换方向如原由小到大改为由大到小等，反复数次，成功后先由术者向患者提供一系列数字中的头四个数，从第五个数起往后递增时加一个数目如,“,4,”,等；让患者继续进行，每次报出加后之和，反复数次，成功后改为每次递增时从原数上乘以另一数值或除以另一数值。,(4)训练4数目顺序(number sequencing),34,(5),训练,5,代币法,(taken economy programme),训练注意除用上述,1,4,法外，尚可利用行为疗法中的代币法进行。现以训练患者注意康复治疗为例来说明这种方法。让工作人员用简单的方法在,30,分钟的治疗中，每两分一次地记录患者是否注意治疗任务，连记,5,日作为行为基线。然后在治疗中应用代币法，每当患者能注意治疗时就给予代币，每次治疗中患者得到的代币数要达到给定值才能换取患者喜爱的实物，当注意改善后，工作人员逐步提高上述的给定值。,(5)训练5代币法(taken economy progr,35,2.,记忆的训练,(1),训练,1,视觉记忆,(visual memory),先将,3,5,张绘有日常生活中熟悉物品的图片卡放在患者面前，告诉患者每卡可以看到,5,秒，看后将卡收去，让患者用笔写下所看到的物品的名称，反复数次，成功后增加卡的数目；反复数次，成功后再增加卡片的行数,(,如原仅一行，现改放两行或三行卡片等,),。,(2),训练,2,地图作业,(map task),在患者面前放一张大的、上有街道和建筑物而无文字标明的城市地图，告诉患者先由术者用手指从某处出发，沿其中街道走到某一点停住，让患者将手指放在术者手指停住处，从该处找回到出发点，反复,10,次，连续两日无错误，再增加难度,(,路程更长，绕弯更多等,),。,2.记忆的训练,36,(3),训练,3,彩色积木块排列,(color block sequencing),用品为,6,块,2.52.52.5cm,的不同颜色的积木块和一块秒表，以每,3,秒一块的速度向患者陈示木块，陈示完毕，让患者按术者所陈示次序向术者陈示木块，正确的记,“,+,”,；不正确的记,“,-,”,，反复,10,次，连续二日均,10,次完全正确时，加大难度进行,(,增多木块数或缩短陈示时间等,),。,(3)训练3彩色积木块排列(color block seq,37,除上述专门的训练外，在日常生活中建议采用下述的方式：建立恒定的每日活动常规，让患者不断地重复和排练；,耐心细声地向患者提问和下命令，等候他们缓慢、审慎的回答；,练习从简单到复杂进行，将整个练习分解为若干小部，先一小部一小部地训练，成功后再逐步联合；,利用视、听、触、嗅和运动等多种感觉输入来配合训练；采用代偿方法，如患者视记忆不佳就多有听记忆等；,每次训练时间要短，记忆正确时要及时、频每地给以奖励；,除上述专门的训练外，在日常生活中建议采用下述的方式：建立恒,38,让患者分清重点，先记住最必须记的事，不去记忆一些无关的琐事；,多利用记忆辅助物,(prosthetic memory aids),，如在患者房间内挂大的钟、大的日历，大字写的每日活动表等；将每日经常要进行的活动，分步骤地写成清单放在床边；门上贴患者家庭的合照可帮助他找到自己的房间；让患者常带记事本，本中记有家庭地址、常用电话号码、生日等、并让他经常作记录和查阅,让患者分清重点，先记住最必须记的事，不去记忆一些无关的琐事,39,3.,推理及解决问题能力的训练,如前述，认知包括推理、分析、综合、比较、抽象、概括等多种过程，而这些过程往往在人类解决问题时从思维中表现出来，因此训练解决总是的能力就等于训练了上述大部分的抽象逻辑思维的能力。下面就介绍实用的训练推理和解决问题能力的一些方法。,(1),训练,1,指出报纸中的消息,(ocating information in the newspaper),取一张当地的报纸，首先问患者有关报纸首页的信息如大标题、日期、报纸的名称等，如回答无误，再请他指出报纸中的专栏如体育、商业、分类广告等；回答无误后，再训练他寻找特殊的消息，可问他两个球队比赛的比分如何？当日的气象预告如何等？回答无误后，再训练他寻找一些需要由他决定的消息，如平时交谈中知患者希购一录相机，可取一有出售录相机广告的报纸，问患者希购什么牌子和价值多少的录相机，让他从报上寻找接近他的条件的，再问他是否想购买等。,3.推理及解决问题能力的训练,40,(2),训练,2,排列数字,(rdering mumber),给患者三张数字卡，让他由低到高地将顺序排好，然后每次给他一张数字卡，让他根据其数值的大小插进，已排好的三张之间，正确地无误后，再给他几个数卡，问他其中有什么共同之处,(,如有些都是奇数或偶数，有些可以互为倍数等,),？,(3),训练,3,问题状况的处理,(roblem situation),给患者纸和笔，纸上写有一个简单动作的步骤职刷牙，将牙膏放在牙刷上，取出牙膏和牙刷等，问患者孰先孰后？更换几种简单动作，都回答正确后再让他分析更复杂的动作如油剪鸡蛋、补自行车内胎等，此时让患者自己说出或写出步骤，如漏了其中某一步或几步，术者可以问他,“,这一步该放在哪里？,”,训练成功后，术者可向患者提出一些需要他在其中作出决定的困难处境，看他如何解决？如问他,“,丢失钱包怎么办,”,？,“,在新城市中迷了路怎么办？,”“,在隆重的宴会上穿着不恰当怎么办,”,？等等。,(2)训练2排列数字(rdering mumber)给患,41,(4),训练,4,从一般到特殊地推理,(reasoning,from general to speciffic),从工具动物、植物、国家、职业、食品、运动等内容中随便指出一项如食品，让患者尽量多地想出与食品有关的细项，如回答顺利，可对一些项目给出一些限制条件，让患者想出符合这些条件的项目，如谈到运动时，可向患者提出那些需要跑步？那些要用球？那些运动时队员有身体接触等，这时患者必需除外一些不符合上述条件的项目，其中就有了决定的过程。成功后可进而告诉患者，假设术者在杂货店里习回食品，让他通过向术者提问的方式猜出买的什么？鼓励他先提一般的问题，如它是植物吗？是肉类吗？等，术者回答后他才进一步问特殊的问题，如术者回答是植物，他可以再部是黄瓜吗？西红柿吗等？起初允许他通过无数的提问猜出结果，以后限制他必须用,30,次的提问猜出结果，成功后再限定为,20,次、,15,次等。,(4)训练4从一般到特殊地推理(reasoning,fro,42,(5),训练,5,分类,(categorization),给患者一张上面有,30,项物品名称的单子，并告诉他,30,项物品都属于三类,(,如食品、家具、衣服,),物品中的一类，让他进行分类，如不能进行，可帮助他。训练成功后，仍给他上面列有,30,项物品的清单，让他进行更细的分类，如初步分为食品类后，再细分是植物、肉、奶品？等；成功后再给他一张清单，上面写有成对的、有某些共同之处的物品的名称如椅子,床、牛排,猪肉、书,报纸等，让患者分别回答出每一对中有何共同之处？答案允许多于一人上，如书,报纸可以回答是写出来的和是纸制的等，必须有共同之处。,(6),训练,6,作预算,(budgeting),让患者假设一个家庭在房租、水、电、食品等方面的每月开支账目,(,可作,6,个月或,1,年的,),，然后问患者那一个月的某一项,(,如电,),花费最高或最低？回答正确后，再让他算算各项开支每年的总消耗是多少钱，如每年电费花费若干等，回答正确后，让他改变各项开支的总消耗数然后再加入其他开支类别,(,如衣服、娱乐等,),。问患者在上述预算内每月要用多少钱才能生活？进而让他分解为每周多少钱？每小时需多少钱？,(5)训练5分类(categorization)给患者一,43,练习从简单到复杂进行，将整个练习分解为若干小部，先一小部一小部地训练，成功后再逐步联合；,二、传统评估方法（五级别或五阶段）：,只有肌张力异常增高或发生肢体挛缩、用于缓解痉挛的康复治疗时间远远超过改善功能的时间时，才针对过高肌张力进行治疗。,认知大脑处理、储存、回忆和应用信息的能力。,门上贴患者家庭的合照可帮助他找到自己的房间；,绝大部分癫痫发作均为局灶性脑部病变所致，可作病灶切除或损毁、胼胝体切开、杏仁核破坏等。,2、学习和记忆障碍,1）物理治疗：运动疗法、理疗（神经肌肉电刺激）,4）不能理解或表达语言；,成功后可进而告诉患者，假设术者在杂货店里习回食品，让他通过向术者提问的方式猜出买的什么？鼓励他先提一般的问题，如它是植物吗？是肉类吗？等，术者回答后他才进一步问特殊的问题，如术者回答是植物，他可以再部是黄瓜吗？西红柿吗等？起初允许他通过无数的提问猜出结果，以后限制他必须用30次的提问猜出结果，成功后再限定为20次、15次等。,有逆向和顺向记忆障碍。,让工作人员用简单的方法在30分钟的治疗中，每两分一次地记录患者是否注意治疗任务，连记5日作为行为基线。,轻型-指单纯脑震荡，无或有颅骨骨折；,3、额叶功能障碍,现以训练患者注意康复治疗为例来说明这种方法。,对于记忆障碍，目前无特效疗法，主要采取按地点、程序、时间、名称等依次回忆和记忆，反复进行。,目的：改善解决问题的能力；,因此，在有短期计划的同时要有长期计划。,浅昏迷（半昏迷）：对语言已完全无反应；,让患者常带记事本，本中记有家庭地址、常用电话号码、生日等、并让他经常作记录和查阅,采用代偿方法，如患者视记忆不佳就多有听记忆等；,重型-指广泛颅骨骨折、广泛脑挫伤、脑干损伤或颅内血肿。,训练是多多样的，进行中并非一天就把某训练中的所有步骤都完成，一般在一个步骤连续,2,3,天完成得都正确后再进入下一步。,上述训练无甚特殊用品。适于出院后在家中继续进行，因此对家人亦应进行训练，让他们也掌握训练方法。,练习从简单到复杂进行，将整个练习分解为若干小部，先一小部一,44,常见功能障碍的评价和处理,一、急性期的处理,1.,必要的药物和手术治疗 对重型患者除保持呼吸道通畅外，尚可用：,脱水疗法颅内压轻度增高者给予高渗葡萄糖、双氢克尿塞。严重脑水肿者给予甘草露醇、速尿、尿素等。,冬眠低温疗法 最好在脑水肿前应用，可降低脑代谢、防止脑缺氧、减缓脑水肿的发展。用时温度以降至,32,34C,为宜，为避免抑制呼吸，尽量不有杜冷丁。冬眠疗程一般为,3,5,天。,常见功能障碍的评价和处理,45,酌情用肾上腺皮质激素 对脑水肿有预防和治疗作用。,早期使用三磷酸腺苷、辅酶,A,、细胞色素,C,等 改善脑代谢的药物对神经恢复有一定的帮助。,手术 闭合性脑损伤者，如伤后再昏迷或昏迷逐步加重者须及早钻颅探查，酌情处理；开放性者要及时清创及修复。,酌情用肾上腺皮质激素 对脑水肿有预防和治疗作用。,46,2.,预防关节强直和畸形。,3.,预防褥疮、深静脉血栓形成。,4.,矫正不良姿势,由于高级中枢受创伤，一些原始的反射常释放，因此常出现一些特殊的姿势。可以采用对抗此姿势的反射抑制模式,(reflex inhibiting pattern,RIP),2.预防关节强直和畸形。,47,二、恢复期同脑血管意外的康复治疗,二、恢复期同脑血管意外的康复治疗,48,附,2,：,PVS(,持续植物状态）的康复,一、我国对,VS,的诊断标准：,1,）认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；,2,）保持自主呼吸和血压；,3,）有睡眠和觉醒周期；,4,）不能理解或表达语言；,5,）不能自动睁眼或在刺激下睁眼；,6,）可有无目的性的眼球跟踪运动；,7,）下丘脑及脑干功能基本保存。,附2：,49,二、,患者昏迷,1,个月后仍旧无反应，及进入,VS,状态，如昏迷时间再延长，即称为,PVS,。而时间越长，恢复的可能性越小。,三、,PVS,的治疗,尚无明确有效的方法；,尽量采取多种治疗方法联合应用；,有报道多巴胺能药物能强化上行觉醒系统；,刺激治疗,已经普遍应用（因为丰富的外周刺激有助于促进神经功能的恢复）,二、患者昏迷1个月后仍旧无反应，及进入VS状态，如昏迷时间再,50,PVS,康复治疗目的在于稳定病情，保留身体的整合能力，包括：,1,）观察有无漏诊的癫痫发作、脑水肿及内分泌异常；,2,）改善呼吸道卫生和防止褥疮；,3,）矫正过高肌张力和孪缩,4,）避免使用镇静剂，包括抗痉挛药，降压药，抗惊厥药，抗胆碱药，抗组胺药（会影响认知功能恢复）,PVS康复治疗目的在于稳定病情，保留身体的整合能力，包括：,51,2006,年,11,月,10,日,谢谢！,2006年11月10日谢谢！,52,脑外伤常见症状,骨折,癫痫,高血压,心肺功能障碍,脑神经损伤,运动障碍,感认知障碍,脑外伤常见症状骨折,53,运动障碍,颅脑损伤常伴发广泛性的多灶性损伤，很难做出确切的神经生理学诊断。,肌张力增高最常见。,只有肌张力异常增高或发生肢体挛缩、用于缓解痉挛的康复治疗时间远远超过改善功能的时间时，才针对过高肌张力进行治疗。,对于肌张力低下，治疗同脑血管意外。,小脑或其连接部损伤，出现平衡和协调功能障碍（共济失调），治疗较困难，可以采用负荷下训练或佩带矫形器（制动某些关节）进行锻炼。,运动障碍颅脑损伤常伴发广泛性的多灶性损伤，很难做出确切的神,54,(5),训练,5,代币法,(taken economy programme),训练注意除用上述,1,4,法外，尚可利用行为疗法中的代币法进行。现以训练患者注意康复治疗为例来说明这种方法。让工作人员用简单的方法在,30,分钟的治疗中，每两分一次地记录患者是否注意治疗任务，连记,5,日作为行为基线。然后在治疗中应用代币法，每当患者能注意治疗时就给予代币，每次治疗中患者得到的代币数要达到给定值才能换取患者喜爱的实物，当注意改善后，工作人员逐步提高上述的给定值。,(5)训练5代币法(taken economy progr,55,(3),训练,3,彩色积木块排列,(color block sequencing),用品为,6,块,2.52.52.5cm,的不同颜色的积木块和一块秒表，以每,3,秒一块的速度向患者陈示木块，陈示完毕，让患者按术者所陈示次序向术者陈示木块，正确的记,“,+,”,；不正确的记,“,-,”,，反复,10,次，连续二日均,10,次完全正确时，加大难度进行,(,增多木块数或缩短陈示时间等,),。,(3)训练3彩色积木块排列(color block seq,56,让患者分清重点，先记住最必须记的事，不去记忆一些无关的琐事；,多利用记忆辅助物,(prosthetic memory aids),，如在患者房间内挂大的钟、大的日历，大字写的每日活动表等；将每日经常要进行的活动，分步骤地写成清单放在床边；门上贴患者家庭的合照可帮助他找到自己的房间；让患者常带记事本，本中记有家庭地址、常用电话号码、生日等、并让他经常作记录和查阅,让患者分清重点，先记住最必须记的事，不去记忆一些无关的琐事,57,(4),训练,4,从一般到特殊地推理,(reasoning,from general to speciffic),从工具动物、植物、国家、职业、食品、运动等内容中随便指出一项如食品，让患者尽量多地想出与食品有关的细项，如回答顺利，可对一些项目给出一些限制条件，让患者想出符合这些条件的项目，如谈到运动时，可向患者提出那些需要跑步？那些要用球？那些运动时队员有身体接触等，这时患者必需除外一些不符合上述条件的项目，其中就有了决定的过程。成功后可进而告诉患者，假设术者在杂货店里习回食品，让他通过向术者提问的方式猜出买的什么？鼓励他先提一般的问题，如它是植物吗？是肉类吗？等，术者回答后他才进一步问特殊的问题，如术者回答是植物，他可以再部是黄瓜吗？西红柿吗等？起初允许他通过无数的提问猜出结果，以后限制他必须用,30,次的提问猜出结果，成功后再限定为,20,次、,15,次等。,(4)训练4从一般到特殊地推理(reasoning,fro,58,常见功能障碍的评价和处理,一、急性期的处理,1.,必要的药物和手术治疗 对重型患者除保持呼吸道通畅外，尚可用：,脱水疗法颅内压轻度增高者给予高渗葡萄糖、双氢克尿塞。严重脑水肿者给予甘草露醇、速尿、尿素等。,冬眠低温疗法 最好在脑水肿前应用，可降低脑代谢、防止脑缺氧、减缓脑水肿的发展。用时温度以降至,32,34C,为宜，为避免抑制呼吸，尽量不有杜冷丁。冬眠疗程一般为,3,5,天。,常见功能障碍的评价和处理,59,5cm的不同颜色的积木块和一块秒表，以每3秒一块的速度向患者陈示木块，陈示完毕，让患者按术者所陈示次序向术者陈示木块，正确的记“+”；,对于肌张力低下，治疗同脑血管意外。,某些药物如抗癫痫药，也有负面影响。,再让患者删去指定的字母(大写及小写的)，反复数次，成功后在此基础上穿插加入以前没出过的字母，让患者删去，反复数次，成功后再将以前没出现过的字母三个一组地穿插入其中，让患者把这些三个一组地插入的字母一并删删去。,定向能力训练，常采用代偿方法，如提示卡，钟，日历等,4）不能理解或表达语言；,这些障碍都可以影响患者的生活和工作，给病人及其家庭带来痛苦和困难，同时也给国家造成很大负担。,二、传统评估方法（五级别或五阶段）：,5）不能自动睁眼或在刺激下睁眼；,再让患者删去指定的字母(大写及小写的)，反复数次，成功后在此基础上穿插加入以前没出过的字母，让患者删去，反复数次，成功后再将以前没出现过的字母三个一组地穿插入其中，让患者把这些三个一组地插入的字母一并删删去。,认知治疗包括认知康复和神经心理学康复，是对感知认、记忆、语言障碍等进行治疗的技能和策略。,让患者分清重点，先记住最必须记的事，不去记忆一些无关的琐事；,(3)训练3时间感time sense)给患者一只秒表，让他按术者口令启动并于10秒内由患者自动停止它。,1）物理治疗：运动疗法、理疗（神经肌肉电刺激）,采用代偿方法，如患者视记忆不佳就多有听记忆等；,脱水疗法颅内压轻度增高者给予高渗葡萄糖、双氢克尿塞。,原发脑干损伤,硬膜外血肿(CT:颅骨下双凸透镜形）,(2)训练2排列数字(rdering mumber)给患者三张数字卡，让他由低到高地将顺序排好，然后每次给他一张数字卡，让他根据其数值的大小插进，已排好的三张之间，正确地无误后，再给他几个数卡，问他其中有什么共同之处(如有些都是奇数或偶数，有些可以互为倍数等)？,漏液一个月内仍然不止者，行手术修补硬膜；,然后在治疗中应用代币法，每当患者能注意治疗时就给予代币，每次治疗中患者得到的代币数要达到给定值才能换取患者喜爱的实物，当注意改善后，工作人员逐步提高上述的给定值。,二、恢复期同脑血管意外的康复治疗,5cm的不同颜色的积木块和一块秒表，以每3秒一块的速度向患者,60,