认识冠状动脉造影课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,认识冠状动脉造影,1,认识冠状动脉造影1,一、目 的及发展史,2,一、目 的及发展史2,目 的,1,、诊断：检查冠状动脉血管树的全部分支，了解其解剖的详细情况；虽然有一定局限，但是仍然是目前诊断冠心病的,金标准,2,、确定下一步如何治疗：为介入治疗或冠状动脉搭桥术方案的选择奠定科学依据,3,目 的 1、诊断：检查冠状动脉血管树的全部分支，了解其解,介入心脏病学的发展历史,1929,年，德国医生,Wemer Forssmann,在自己身上进行了人类首例心导管检查术。他将导管经左肘前静脉、锁骨下静脉、上腔静脉送入右心房，并拍了医学史上第一张右心导管胸片，从此揭开了,介入心脏病学,的序幕,1956,年与他人共同获得了诺贝尔生理学奖,4,介入心脏病学的发展历史 1929年，德国医生Wem,Wemer Forssmann,（摄于,1970,年）,5,Wemer Forssmann（摄于1970年）5,冠状动脉造影术的发展史,第一阶段：,非选择性冠状动脉造影术,用猪尾导管采用主动脉根部造影，使左、右冠状动脉同时显影；目前在特殊情况下临床上仍然应用；其局限是造影剂不能充分充盈整个冠状动脉血管树使之清晰显影,6,冠状动脉造影术的发展史第一阶段：非选择性冠状动脉造影术6,7,7,冠状动脉造影术的发展史,第二阶段：,半选择性冠状动脉造影术,分别在左、右主动脉窦内注射造影剂,8,冠状动脉造影术的发展史第二阶段：半选择性冠状动脉造影术8,冠状动脉造影术的发展史,第三阶段：,选择性冠状动脉造影术,1959,年,Sones,利用特制的尖端呈弧形的造影导管，经肱动脉逆行送入主动脉根部进行主动脉造影，无意中将造影剂直接注入右冠状动脉内使其清晰显影,这一偶然事件开创了冠脉介入技术的新纪元,9,冠状动脉造影术的发展史第三阶段：选择性冠状动脉造影术9,Mason Sones,（摄于,1982,年）,10,Mason Sones（摄于1982年）10,11,11,冠状动脉造影术的发展史,1966,年,Amplatz,、,1967,年,Judkins,进一步改进了导管顶端形状、弧度和导管插入技术，结合经皮股动脉穿刺技术（,Seldinger,法，,1953,年），使选择性冠状动脉造影术得到广泛应用,12,冠状动脉造影术的发展史 1966年Amplatz、,二、穿刺相关知识,13,二、穿刺相关知识13,冠脉造影的穿刺途径,桡动脉穿刺（最常用）,肱动脉穿刺（备选）,股动脉穿刺（逐渐减少）,14,冠脉造影的穿刺途径 桡动脉穿刺（最常用）14,经股动脉穿刺,15,经股动脉穿刺15,穿刺方法,穿刺点的选择,穿刺点多选在股横纹下方约,1,2,厘米，股动脉搏动的正下方；穿刺点过于靠近股横纹可能使穿刺针越过腹股沟韧带，术后无法止血。穿刺点过低，则因股动脉位置较深，且有动脉分支，不易成功；另有股静脉走行于股动脉下方，易造成动静脉瘘,穿刺部位局部麻醉,股动脉穿刺,以左手三个手指（注意：三个手指应在一条直线上）在穿刺点上方寻找股动脉搏动最明显处，穿刺针与皮肤成,30,45,角，穿刺针斜面向上进针,置入动脉鞘,16,穿刺方法穿刺点的选择 穿刺点多选在股横纹下方约12厘米,Seldingers,穿刺法,17,Seldingers穿刺法17,穿刺鞘管的一些知识,标准穿刺鞘：,11cm,套管长度,6F,直径为,2mm,18,穿刺鞘管的一些知识标准穿刺鞘：11cm 套管长度18,经桡动脉穿刺,1989,年加拿大医生,Campeau,首先经皮穿刺桡动脉进行冠状动脉造影；,1992,年荷兰医生,Kiemenij,首次经桡动脉,进行,PCI,治疗。,桡动脉,19,经桡动脉穿刺桡动脉19,桡动脉造影的优点,1,、引入了一条介入治疗的新途径,2,、桡动脉表浅，易压迫止血,3,、局部无静脉和神经，并发症少；避免了出血、血肿、,假性动脉瘤等并发症，避免了输血和外科修复外周血管,4,、无需强制性卧床，减少了病人痛苦；避免了血栓、栓塞,并发症,5,、术后护理观察任务减轻,6,、抗凝剂和抗血小板药物可连续应用,7,、缩短了住院时间，降低了住院费用,20,桡动脉造影的优点 1、引入了一条介入治疗的新途径20,桡动脉穿刺适应症,1,、桡动脉搏动好，,Allen,试验阳性,2,、腹主动脉以下的血管病变（髂动脉、股动脉），如高度,狭窄或闭塞、血管扭曲、夹层等，使经股动脉法困难或,根本不可能,3,、服用华发林等抗凝药物，经桡动脉法可减少出血并发症,4,、患者不能平卧，或不能很好配合者,5,、在门诊行冠造或,PCI,手术，患者当日出院而无需卧床,6,、患者强烈要求的,21,桡动脉穿刺适应症1、桡动脉搏动好，Allen试验阳性21,禁忌症,1,、,绝对禁忌症,：无桡动脉搏动，肾透析的动静脉短路,2,、,相对禁忌症,：,Allen,试验阴性，提示掌弓侧枝循环不好,桡动脉搏动差或细小，尤其小个老年妇女,既往有大血管异常的病史（主动脉根部异常或锁骨,下动脉异常等）,用,6F/7F,鞘管不能完成的治疗（如旋磨治疗或其它,需,8F,鞘管完成的技术）,不能用右桡动脉行左内乳动脉的介入治疗，也不能,用左桡动脉行右内乳动脉的介入治疗,22,禁忌症1、绝对禁忌症：无桡动脉搏动，肾透析的动静脉短路 2,Allen,试验,23,Allen试验23,桡动脉穿刺部位,24,桡动脉穿刺部位24,三,、,冠脉造影的适应证,及禁忌证,25,三、冠脉造影的适应证25,冠状动脉造影的适应证,-1-,用于诊断目的,不典型胸痛，临床上难以确定诊断,有典型的缺血性心绞痛症状,原发性心脏骤停经心肺复苏者,Holter,及,/,或运动试验,(+),，但无临床症状,ECG,有非特异性,ST,改变或,T,波异常，需除外冠心病,PCI,或,CABG,术后反复发作的不能控制的心绞痛,特殊职业需除外冠心病,26,冠状动脉造影的适应证-1-用于诊断目的不典型胸痛，临床,择期冠状动脉造影：稳定性心绞痛、已平稳的不稳,定心绞痛、梗塞后早期心绞痛等，拟行,PCI,术或,CABG,术者,急诊冠状动脉造影：用于病情急、重，需尽快明确,冠脉病变情况者，需熟练的冠脉造影技术,冠状动脉造影的适应证,-2-,用于治疗目的,27,择期冠状动脉造影：稳定性心绞痛、已平稳的不稳冠状动脉造影的适,冠状动脉造影的适应证,-3-,寻找病因及重大手术前排除冠心病,原因未明的心脏扩大、心功能不全、心律失常,风心、老年退行性心脏病、先天性心脏病等心脏疾,病或其他非心血管疾病、肿瘤或腹部大手术前需排,除冠心病,肥厚型梗阻性心肌病：拟行化学消融术或外科流出,道疏通术前评估,28,冠状动脉造影的适应证-3-寻找病因及重大手术前排除,冠状动脉造影的适应证,-4-,用于评价目的,预后评价：评价血管重建术后心脏功能,临床治疗转归与随访,科研工作评价：各种新技术及新产品的临床效果,评价,29,冠状动脉造影的适应证-4-用于评价目的预后评价：评,冠状动脉造影的禁忌证,-1,不明原因的发热、尚未控制的感染,严重肝、肾功能障碍,严重贫血、电解质紊乱,肿瘤等疾病的终末期,严重出血性疾病或有活动性内脏出血,造影剂过敏,未经控制的甲状腺功能异常,30,冠状动脉造影的禁忌证-1不明原因的发热、尚未控制的感染30,冠状动脉造影的禁忌证,-2,脑血管意外急性期,洋地黄中毒,慢性心力衰竭失代偿期,严重凝血性疾病,活动性心内膜炎,31,冠状动脉造影的禁忌证-2脑血管意外急性期31,四、术前准备工作,32,四、术前准备工作32,冠脉造影术前准备,1,、详细了解病情，做出初步的临床诊断,2,、必要的术前检查,心电图，超声心动图，,Holter,，运动试验,血常规、感染筛查、血生化等,3,、详细了解过敏史,4,、检查动脉搏动情况,股动脉径路：双侧股,A,、足背,A,、踝,A,搏动,桡动脉径路：,Allen,试验,33,冠脉造影术前准备1、详细了解病情，做出初步的临床诊断33,冠脉造影术前准备,向患者及家属做解释工作，签手术同意书,备皮,术前半流质饮食,常规口服药酌情给予,碘过敏试验,34,冠脉造影术前准备向患者及家属做解释工作，签手术同意书34,术前常规用药,抗血小板药物：阿司匹林,氯吡格雷或替格瑞洛（造影,+PCI,者）,抗心绞痛药物：硝酸酯类,受体阻滞剂 钙拮抗剂,镇静剂,抗过敏药,35,术前常规用药抗血小板药物：阿司匹林 35,需要推迟手术的化验异常指标,Hb 8 g/L,BPC 7,万,/dl,WBC 10000/dl,PT 16 s,K+5.5 mmol/L,36,需要推迟手术的化验异常指标Hb 8 g/L36,冠脉造影的并发症,1,、心律失常,2,、急性心肌梗死,3,、栓塞,4,、死亡,5,、造影剂反应,6,、穿刺局部血管并发症,7,、其他并发症：迷走神经反射,37,冠脉造影的并发症1、心律失常37,五,、,冠脉造影常用投照体位及阅片,38,五、冠脉造影常用投照体位及阅片38,冠状动脉常用缩写,左冠状动脉,（,Left Coronary Artery,LCA,）,；,左主干,（,Left Main,LM,）,；,左前降支,（,Left Anterior Descending,LAD,）,对角支,（,Diagonal,D,）,间隔支,（,Septal,S,）,左回旋支,（,Left Circumflex,LCX,）,钝缘支,（,Obtuse Marginal,OM,）,右冠状动脉,（,Right Coronary Artery,RCA,）,后降支,（,Posterior Descending,PD,）,左室后支,（,Posterior branches of left ventricular,PL,）,39,冠状动脉常用缩写左冠状动脉（Left Coronary Ar,冠状动脉血管树解剖示意图,40,冠状动脉血管树解剖示意图40,左冠脉解剖,41,左冠脉解剖41,右冠脉解剖,42,右冠脉解剖42,冠状动脉造影的常用投照体位,冠状动脉造影时，投照体位以图象增强器的位置而定，即从图象增强器位置来观察心脏，而不是根据,X,线束的方位来定位,43,冠状动脉造影的常用投照体位 冠状动脉造影时，投照体位,冠状动脉造影的常用投照体位,正位,(AP),：图象增强器直接对着胸骨；,左、右侧位：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧，其,X,线与正位垂直；,左、右前斜位,(LAO,RAO),：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧且斜向观测心脏；,44,冠状动脉造影的常用投照体位正位(AP)：图象增强器直接对着胸,冠状动脉造影的常用投照体位,头、足位：图象增强器分别位于受检者的头部或足部,右前斜,+,头位（右肩位）：从受检者右肩观测心脏,左前斜,+,头位（左肩位）：从受检者左肩观测心脏,右前斜,+,足位（肝位）：从受检者肝区观测心脏,左前斜,+,足位（蜘蛛位）：从受检者脾区观测心脏,45,冠状动脉造影的常用投照体位头、足位：图象增强器分别位于受检者,LCA RAO30,46,LCA RAO3046,右前斜（,RAO,）,30+,足位（,Cau,）,30,（肝位）,47,右前斜（RAO）30+足位（Cau）30（肝位）47,正位（,AP,）,+,头位（,Cra,）,48,正位（AP）+头位（Cra）48,RCA LAO50,49,RCA LAO5049,左前斜（,LAO,）,50,50,左前斜（LAO）5050,