诊断-病历书写课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,病历书写,中国医科大学附属四院呼吸内科,刘 朔,1,病历书写中国医科大学附属四院呼吸内科1,1.,定义：,病历是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图形、影象、切片等资料的总和，包括门诊病历和住院病历,是医务人员通过问诊、查体、实验室检查、器械检查、诊断、鉴别诊断、治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进行逻辑思维整理形成的全部医疗工作的真实记录，是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录,概 述,2,1.定义：概 述2,3,3,概 述,2.,病历的重要性,1),是正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据,2),是医院管理、医疗质量和业务水平的反映,3),是临床教学、科研和信息管理的基础资料,4),是医务人员医德考核、医疗服务质量和医院工作绩效评价、医疗保险赔偿的主要依据,5),是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据,4,概 述2.病历的重要性4,3.,规范与要求,1,）病历严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺,2,）病人,可复印：,门诊病历（死亡病人门诊病历由医院保管）、体温单、医嘱单、住院病历、检验报告单、医学影象资料、特殊检查同意书（如造影、导管）手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录,3,）病人,不可复印：,病程记录、会诊记录、疑难病例讨论、死亡病例讨论,概 述,5,3.规范与要求概 述5,第一章,.,病历书写的基本规则与要求,（一）内容真实，书写及时,1,.,病历内容,应客观、真实、准确、及时、完整、突出重点、层次分明,2.,按时完成记录书写,：,1,）门诊病历及时书写,2,）急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写,3,）住院病历必须在,24小时,内完成,4,）危重患者因抢救未能及时完成病例书写的，在抢救完成后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间,6,第一章.病历书写的基本规则与要求（一）内容真实，书写及时6,第一章,.,病历书写的基本规则与要求,（一）内容真实，书写及时,3.,各项记录应注明,年、月、日,，急诊、抢救等记录应注明到,时、分,，采用24小时制和国际记录方法,如,2003-07-06 15:08,7,第一章.病历书写的基本规则与要求（一）内容真实，书写及时7,8,8,第一章,.,病历书写的基本规则与要求,（二）格式规范，项目完整,病历格式：,传统病历,表格病历,（电子病历）,9,第一章.病历书写的基本规则与要求（二）格式规范，项目完整9,第一章,.,病历书写的基本规则与要求,（二）格式规范，项目完整,1.,各种表格栏必须按项填写，无内容者画,/,或,-,2.,度量衡单位采用中华人民共和国法定计量单位,3.,检查报告单分门类按日期顺序整理,10,第一章.病历书写的基本规则与要求（二）格式规范，项目完整10,11,11,第一章,.,病历书写的基本规则与要求,（三）表述准确，用词恰当,1.,规范使用汉字，双位以上数字用阿拉伯数字,2.,病例书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文,3.,疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称应符合,ICD,的规范要求,12,第一章.病历书写的基本规则与要求（三）表述准确，用词恰当12,第一章,.,病历书写的基本规则与要求,（四）字迹工整，签名清晰,1.,使用蓝黑墨水或碳素墨水书写,2.,各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹清楚,3.,知情同意书应有病人或是法定代理人签名,13,第一章.病历书写的基本规则与要求（四）字迹工整，签名清晰13,14,14,第一章,.,病历书写的基本规则与要求,（五）审阅严格，修改规范,1.,实习医务人员、试用期医务人员书写的病历应由相应执业义务人员,审阅、修改、签名、注明修改日期,，且在,72小时,内完成，签名在左侧，以斜线（,/,）相隔,上级医师/署名医师,2.,出现错字，应用双横线表示，补得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法,15,第一章.病历书写的基本规则与要求（五）审阅严格，修改规范15,第一章,.,病历书写的基本规则与要求,（六）法律意识，尊重权利,1.,对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字：为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法急时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字,16,第一章.病历书写的基本规则与要求（六）法律意识，尊重权利16,第一章,.,病历书写的基本规则与要求,（六）法律意识，尊重权利,2.,因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签属同意书，并及时记录。患者无近亲属或近亲属无法签署同意书的，由患者法定代理人或关系人签署同意书,3.,医疗美容应由患者本人或监护人签字同意,17,第一章.病历书写的基本规则与要求（六）法律意识，尊重权利17,第二章,病历书写的种类、格式和内容,第一节 住院期间病历,18,第二章 病历书写的种类、格式和内容第一节 住院期间,一、住院病历,住院病历是最完整的病历模式，因此每个医学生、,实习生、住院医生必须掌握，要求在病人入院后小,时内完成,（一）住院,病历格式与,内容：,1.,一般项目,2.,主述,3.,现病史,19,一、住院病历 住院病历是最完整的病历模式，因此每个医学,2.,主 诉,定义：,患者就诊的主要症状或体征及持续的时间,要求：,简明扼要，一般不,20,字,内容：,感觉异常：头痛、头昏、腹痛、发热,功能障碍：吞咽困难、瘫痪,身体某部形态异常：颈前肿大、水肿、腹部膨隆,其他：消瘦、食欲不振,20,2.主 诉定义：患者就诊的主要症状或体征及持续的时间20,3.,现病史,是病史中的主体部分，是病人本次患病的全程，,即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过,1,）起病情况：,起病日期、缓急,2,）可能的原因及诱因,3,）主要症状的系统描述（症状特点）：,包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素,21,3.现病史21,3.,现病史,（,1,）部位：,上腹痛,考虑为胃、十二指肠、,胰腺疾病,右下腹痛,阑尾炎,（,2,）性质：,灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛,（,3,）持续时间：,胆绞痛：每次发作持续数小时,阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发性加剧,（,4,）缓解：,十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解,22,3.现病史（1）部位：上腹痛考虑为胃、十二指肠、22,3.,现病史,4,）病情发展与演变,（,1,）好转：通过治疗后,（,2,）间歇性；如溃疡病、活动期有症状，愈合期无症状,（,3,）逐渐加重,（,4,）加剧：,如慢支肺气肿、有轻度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有自发性气胸的可能,心绞痛，本次发作加剧，持续时间长，要考虑心梗可能,23,3.现病史4）病情发展与演变23,3.,现病史,5,）伴随症状：,主要症状同时又出现其他症状（鉴别诊断）,（,1,）腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎,（,2,）腹泻伴里急后重可能为菌痢,（,3,）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又出,现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能,阴性症状（没有出现的症状）往往具有重要的鉴,别意义，在病历中应记述,24,3.现病史5）伴随症状：主要症状同时又出现其他症状（鉴别诊断,3.,现病史,6,）诊疗经过：,（,1,）病后曾在何时、何地就诊,作过何种检查,结果诊断如何,（,2,）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效,7,）一般情况：,饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化,症、因、变；治疗、鉴；饮食睡眠大小便,25,3.现病史6）诊疗经过：25,例,1,：咳嗽、气短,3,年，加重伴下肢浮肿,1,周,10,年前,，于受凉后出现,咳嗽、咳痰,，于当地医院按“急性支气管炎”给予药物治疗痊愈，但此后常因受凉复发。,3,年前，再次因受凉出现咳嗽、咳痰、发热、活动后气短，曾在“院外”诊断为“慢支、肺气肿”，给予青霉素治疗好转。,1,周前，再次受凉出现发热、咳嗽、咳痰、气短加重，伴有下肢浮肿。,（院外治疗情况）,曾自服“氨茶碱”无效，为进一步诊治来我院。本次发病以来，,（鉴别诊断）,无头痛、头晕，物恶性、呕吐，无腹痛、腹泻,（一般情况）,食纳明显减少，小便少，大便干燥，睡眠欠佳。,26,例1：咳嗽、气短3年，加重伴下肢浮肿1周10年前，于受凉后出,4.,既往史,27,4.既往史27,5.,个人史,28,5.个人史28,6.,婚姻史（月经史、生育史）,29,6.婚姻史（月经史、生育史）29,7.,家族史,30,7.家族史30,8.,体格检查,31,8.体格检查31,8.,体格检查,32,8.体格检查32,8.,体格检查,33,8.体格检查33,8.,体格检查,34,8.体格检查34,8.,体格检查,35,8.体格检查35,8.,体格检查,36,8.体格检查36,8.,体格检查,37,8.体格检查37,8.,体格检查,38,8.体格检查38,8.,体格检查,39,8.体格检查39,8.,体格检查,40,8.体格检查40,9.,辅助检查,10.,病例小结,41,9.辅助检查 10.病例小结41,11.,初步诊断（治疗原则）,42,11.初步诊断（治疗原则）42,11.,确定诊断、补充诊断、修订诊断,43,11.确定诊断、补充诊断、修订诊断43,二、住院期常用医疗文件,（一）,24,小时内出、入院记录或,24,小时内入院死亡记录,1.,入院不足,24,小时患者可以书写,24,小时内入、出院记录,内容：,一般情况、主诉、入院情况（简要的病史和体检）、入院诊断、诊治经过、出院记录（出院时间、出院情况、出院诊断、出院医嘱）、医师签全名,2.,不足小时死亡者可以写,24,小时内入院死亡记录,内容：,一般情况、主诉、入院情况（简要的病史和体检）、入院诊断、诊治经过、,抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断、,医师签全名,44,二、住院期常用医疗文件（一）24小时内出、入院记录或24小时,（二）病程记录,是指在住院病历后，经治医生对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录，,应另起一页,内容：患者的病情变化、重要检查结果及临床意义、上级查房意见、会诊意见、医师病情分析讨论意见、诊疗措施和效果、医嘱更改及理由、向患者及近亲属告知的重要事项等,45,（二）病程记录是指在住院病历后，经治医生对患者病情诊疗过程所,（二）病程记录,1.,首次病程记录,首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值,班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院,8小,时内,完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊,断依据及鉴别诊断、诊疗计划等,46,（二）病程记录1.首次病程记录46,1.,首次病程记录,47,1.首次病程记录47,1.,首次病程记录,48,1.首次病程记录48,1.,首次病程记录,49,1.首次病程记录49,1.,首次病程记录,50,1.首次病程记录50,1.,首次病程记录,51,1.首次病程记录51,2.,一般病程记录,日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。病危患者,随时书写,病程记录，,每天,至少1次,，记录时间应当具体到分钟。病重患者，至少2天记录一次病程记录。病情稳定患者，,至少3天,记录一次,病程记录。对病情稳定的慢性病患者，,至少5天,记录一次病程记录。,内容：,自觉症状；病情变化；各种诊疗操作的记录；补充或修正诊断及依据；上级医师查房意见；治疗情况，用药理由及反应，医嘱变更及理由；会诊意见；医患交流情况,52,2.一般病程记录 日常病程记录是指对患者住院期,53,53,3.,上级医师查房记录,上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录,主治医师首次查房记录应当于患者入院,48,小时,内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。,54,3.上级医师查房记录 上级医师查房记录是指上级医师,3.,上级医师查房记录,主,治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等,科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等,55,3.上级医师查房记录主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗,56,56,57,57,58,58,59,59,60,60,61,61,4.,疑难病例讨论记录,疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等,62,4.疑难病例讨论记录 疑难病例讨论记录是指由科主任,5.,会诊申请及会诊记录,会诊记录是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录，普通会诊,24,小时,，急诊会诊,10,分钟,申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等,会诊意见记录应当有会诊意见，会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等,63,5.会诊申请及会诊记录会诊记录是指患者在住院期间需要其他科室,64,64,65,65,6.,转科记录,指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者,转出科室前,书写完成；转入记录由转入科室医师于患者转入后,24小时内完成,转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等,66,6.转科记录指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同,67,67,68,68,7.,交（接）班记录,指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在,交班前,由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于,接班后24小时,内完成,交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名,69,7.交（接）班记录指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班,8.,阶段小结,指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结,阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名,交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结,70,8.阶段小结指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗,9.,抢救记录,是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后,6,小时内,据实补记，并加以注明,内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当,具体到分钟,71,9.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救,10.,术前讨论记录,是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论,内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等,72,10.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在,73,73,74,74,75,75,11.,术前小结,是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结,内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等,76,11.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总,77,77,78,78,12.,麻醉记录,是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理,措施的记录,麻醉记录应当另页书写，,内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等,79,12.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理7,80,80,81,81,82,82,83,83,13.,手术记录,是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后,24小时内完成,。特殊情况下由,第一助手,书写时，应有,手术者签名,手术记录应当另页书写，,内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等,84,13.手术记录84,85,85,86,86,14.,术后首次病程记录,术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录,内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等,87,14.术后首次病程记录术后首次病程记录是指参加手术的医师在患,88,88,89,89,15.,出院记录,出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者,出院后24小时内,完成,内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等,90,15.出院记录出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况,91,91,92,92,16.,死亡记录,死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者,死亡后24小时,内完成,内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟,93,16.死亡记录死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢,94,94,95,95,17.,死亡病例讨论记录,死亡病例讨论记录是指在患者死亡,一周内,，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录,内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。,96,17.死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，,97,97,98,98,18.,同意书,手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书,内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等,99,18.同意书手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术,100,100,101,101,18.,同意书,特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书,内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等,102,18.同意书特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊,103,103,104,104,105,105,106,106,107,107,108,108,109,109,110,110,111,111,112,112,第二节 门诊病历,1.,门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号。,X,片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、等项由医师填写,2.,初诊病人,病历中应含包含主诉、病史、体检、理化检测、初步诊断、处理意见和医师签名,113,第二节 门诊病历 1.门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人,114,114,115,115,3.,复诊病人,应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查,三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视,与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历,第二节 门诊病历,116,3.复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情,门诊病人需要住院时，由医师填写住院证,法定传染病应注明疫情报告情况,第二节 门诊病历,117,门诊病人需要住院时，由医师填写住院证第二节 门诊病历117,118,118,119,119,120,120,121,121,