高钾血症护理查房--课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,PPT课件,*,单击此处编辑母版标题样式,LOGO,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,PPT课件,*,1,例高钾血症突发心跳呼吸骤停患者的护理查房,1,PPT课件,1例高钾血症突发心跳呼吸骤停患者的护理查房1PPT课件,目录,定义,病因,发病机制,临床表现,治疗原则,急救护理,个案查房,2,PPT课件,目录定义2PPT课件,高钾血症定义,血清,K,+,浓度大于,5.5mmol/L,称为高钾血,症（,hyperkalemia,），因高钾血症常常没有或,很少症状而骤然致心脏停搏而导致死亡，故属,于内科急症，应及早发现，及早防治。,3,PPT课件,高钾血症定义 血清 K+浓度大于 5.5mmol/L,钾的生理功能,1.,维持新陈代谢,K+,K+,酶,氨基酸,蛋白质,2.,维持静息电位,K,+,3.,参与渗透压和酸碱平衡的调节,4,PPT课件,钾的生理功能1.维持新陈代谢K+K+酶氨基酸蛋白质2.维持静,高钾血症病因,一、肾脏排钾减少,二、钾摄入过多,三、细胞内钾外移,四、钾在体内分布异常,钾,98%,存在于细胞内液，是细胞内的主要阳离子，体内正,常机体钾的代谢必须实现二种动态平衡，即,进出平衡,和,分布,平衡,。,5,PPT课件,高钾血症病因一、肾脏排钾减少 钾98%存在于细胞,高钾血症病因,-,肾脏排钾减少,肾功能不全,、,少尿或,无尿,期；,肾上腺,皮质功能,不全及长期应用抗,醛固酮,类,利尿药,(,如,安体舒通,或三氨喋啶,),时，醛固酮减少，可抑制肾脏排钾；,脱水,、,失血,、,休克,、细胞外液容量减少可造成,少,尿,，因而排钾减少。,肾脏排钾减少,-,是引起高血钾最常见的原因,6,PPT课件,高钾血症病因-肾脏排钾减少肾功能不全、少尿或无尿期；肾,高钾血症,病因,-,钾摄入过多,1,、短期内,口服,或,静脉,输入的钾过多。,2,、输入大量库存较久的,血液,，因库存较久的血液中,红细胞,内的钾进入,血浆,，库存,2,周的血浆中钾浓度,可增加,4,5,倍，,3,周后可增加,10,倍。,3,、药物：肾功能障碍的病人口服罗内酯和,ACEI,、,ARB,类降压药物。,7,PPT课件,高钾血症病因-钾摄入过多1、短期内口服或静脉输入的钾过多,高钾血症,病因,-,细胞内钾外移,1,、酸中毒时，细胞外液,氢离子,浓度增高。为了降低血,中氢离子浓度，一个氢离子和两个,钠离子,进入细胞,内，交换出,3,个钾离子,结果血钾可严重升高。,2,、大面积,烧伤,、,挤压综合征,、溶血都可以引起血钾增高。若同时伴有肾功能不全，便会发生致命的高血钾。,3,、,淋巴瘤,及,白血病,治疗时大量细胞溶解，也能引起高血钾。,4,、,中暑,时可由于较多的红细胞崩解释放出大量钾而致血钾增高。,8,PPT课件,高钾血症病因-细胞内钾外移1、酸中毒时，细胞外液氢离子浓,高钾血症,病因,-,分布异常,钾在体内分布异常：,1,、剧烈运动,2,、高钾性家族性周期性,3,、某些药物，如,-,肾上腺素能阻滞药、洋地黄,和单盐酸精氨酸等（即细胞外高钾、细胞内低,钾）而产生高钾血症。,9,PPT课件,高钾血症病因-分布异常钾在体内分布异常：9PPT课件,高钾血症,病因,-,特殊情况,-,假性高钾血症,1,、最常见的是采血时压脉带捆扎过紧，局部搓揉太重，,反复握拳、松手，此时测得的血钾增高，有时可增,高,2,7mmol/L,之多。,2,、标本溶血是另一个引起误差的常见原因。,3,、,白细胞,数增加（如白血病时白细胞达,7010/L,）或,血小板超过,100010/L,，均能导致血清钾水平增高，,因为白细胞和血小板都含有丰富的钾离子，在凝血,过程中细胞内储备的大量钾离子释放出来。,4,、心电图检查有助于鉴别真性高钾和假性高钾血症。,10,PPT课件,高钾血症病因-特殊情况-假性高钾血症1、最常见的是采,传导性 传导阻滞 诱发异位起搏点出现，异位心律，,同时有效不应期 兴奋折返 室颤 血钾进一步,严重阻滞 心跳停止,高钾血症致室颤等心律失常,发病机制,：,11,PPT课件,高钾血症致室颤等心律失常发病机制：11PPT课件,高钾血症,临床表现,轻中度高血钾尚不致引起症状，同时高血钾往往继,发于一些严重疾病，故很难描述其本身的确切症状。临床表现又取决于原发疾病、血钾升高程度以及是否有其他,电解质紊乱,存在，若同时合并低钠及低钙则更严重。临床症状主要涉及,神经、肌肉,、呼吸、循环、消化,等各系统。,12,PPT课件,高钾血症临床表现 轻中度高血钾尚不致引起症,高钾血症,临床表现,-,1,、神经肌肉症状,高钾血症能引起神经肌肉系统的兴奋性改变。早期常,有四肢及口周感觉麻木，极度疲乏、肌肉酸疼、肢体苍白、湿冷。血钾浓度达,7mmol/L,时，四肢麻木，软瘫，先为躯干，后为四肢，最后影响到呼吸肌，发生窒息。,高血钾时，可致,代谢性酸中毒,。,13,PPT课件,高钾血症临床表现-1、神经肌肉症状高钾血症能引起神经,高钾血症,临床表现,-,2,、心脏表现,抑制心肌收缩，出现心律缓慢，心律不齐，严重时心室颤动、心脏停搏于舒张状态。在高钾血症进展的任何阶段，都可发生,室性心律失常,或,心脏停搏,，这是,猝死,的主要原因。发生心律失常种类与血钾增高的速度有关，血钾快速增高时出现,心动过缓,，心肌收缩力明显抑制，易伴发,室性心动过速、心室颤动,；而血钾缓慢增高时，则表现为,传导阻滞,及,心室停搏,。,14,PPT课件,高钾血症临床表现-2、心脏表现抑制心肌收缩，出现心律缓,高钾血症,临床表现,-,3,、心电图,最初心电图上出现高尖的,T,波，尔后,R,波振幅减低，,QRS,波群增宽，,P-R,间期延长，,P,波降低或消失，最终,QRS,T,波融合，形成典型的高血钾正弦波形,。,T,波高耸是轻、中度高钾,的最常见表现,(,与血钾增高程度相关,),15,PPT课件,高钾血症临床表现-3、心电图最初心电图上出现高尖的T波,高钾血症,临床表现,-,3,、心电图,最终,QRS,T,波融合，形成典型的高血钾正弦波形。,16,PPT课件,高钾血症临床表现-3、心电图最终QRST波融合，形成,血钾高于,5.5mmol/L,，,QT,间期缩短,血钾高于,6.5mmol/L,，,QT,间期延长,血钾高于,7.0mmol/L,，,QT,间期进一步延长。,结性和室性心律失常，并伴有,QRS,波群增宽和,PR,间期延长,高钾血症,临床表现,-,3,、,心电图,17,PPT课件,高钾血症临床表现-3、心电图17PPT课件,高钾血症,临床表现,-,4,、其他系统,泌尿、消化及呼吸系统：高钾也可使,乙酰胆碱,释放,增加，引起,恶心、呕吐、腹痛,。高钾抑制,呼吸肌,时，,可致呼吸停止。,18,PPT课件,高钾血症临床表现-4、其他系统 泌尿、消化及呼吸系统：,高钾血症辅助检查,实验室检查：血清钾,5.5mmol/L,。,尿化验指标：尿偏碱,肾功能检查：肾功能不全,心电图检查：,T,波高而尖，,P-R,间期延长，,P,波下降,或消失，,QRS,波增宽，,ST,段抬高。,19,PPT课件,高钾血症辅助检查实验室检查：血清钾5.5mmol/L。19,高钾血症治疗原则,1,、,减少钾的摄入，停用任何能减少钾排泄的药物,2,、,降低血清钾浓度：,促使钾离子转移至细胞内,阳离子交换树脂的应用,透析疗法,3,、,对抗心律失常,：,钙和钾有对抗作用，故,10%,葡萄糖酸钙,20ml,，能解钾离子对心肌的毒性作用，但应注意钙剂不能与碱性药物同时输入，以免出现沉淀。,20,PPT课件,高钾血症治疗原则1、减少钾的摄入，停用任何能减少钾排泄的药物,高钾血症治疗,-,轻度高血钾,1.,轻度高钾血症,(,血钾,6.0mmol/L),1,、立即停止应用一切钾盐和含钾的药物,;,2,、对于酸中毒者，纠正酸中毒，以促进钾向细胞内转移,;,3,、给予排钾利尿药,;,4,、必要时注射生理盐水充实血管内容量，以保证肾脏最,大的排钾功能。,21,PPT课件,高钾血症治疗-轻度高血钾1.轻度高钾血症(血钾6.0m,高钾血症,治疗,-,重度高血钾,中重度高钾血症,(,血钾,6.0mmol/L),特别是有肾功能不全,或出现房室传导阻滞和,QRS,波群增宽者，应采取积极的,治疗：,1,、停止钾的摄入：停用钾盐或含钾丰富的食物，清除,损伤组织，减少钾的释放，禁用贮期过久的库存血。,2,、使用钾对抗药：,3,、促进血钾向细胞内转移：,4,、促进钾排泄：,22,PPT课件,高钾血症治疗-重度高血钾中重度高钾血症(血钾6.0mm,高钾血症,治疗,-,钾拮抗药,使用钾对抗药,：,10%,葡萄糖酸钙或,5%,氯化钙,10,20ml,，,等量稀释后静脉注射，注射后数分钟即可见效；但持,续时间较短,(,仅半小时,),故半小时后可重复,1,2,次,随,时观察心电图变化。但使用洋地黄制剂者，使用钙剂,应特别小心。,23,PPT课件,高钾血症治疗-钾拮抗药使用钾对抗药：10%葡萄糖酸钙或,高钾血症,治疗,-,促使钾向细胞内转移,促使钾离子从细胞外液向细胞内液转移,包括以下两种方法：,1,、注射碱性溶液，可纠正酸中毒，提高血,pH,，碱化作用可加强钾向细胞内的转移，并可促进肾脏排钾。一般用,5,碳酸氢钠,125,250ml,缓慢静脉滴注，可根据病情需要重复滴注。待心电图好转后，即可减量或停用。,2,、静滴葡萄糖,-,胰岛素,溶液：可用,10,葡萄糖,500ml,加入胰岛素,10,15,单位静脉滴注，一般于注射后,10,15,分钟血钾下降。其作用能维持,4,小时以上。可反复静注或持续静脉注射,。,24,PPT课件,高钾血症治疗-促使钾向细胞内转移促使钾离子从细胞外液向细,高钾血症,治疗,-,钾的去除,钾的去除,包括以下三种方法：,1,、口服或,直肠,灌注,离子交换树脂,。该剂能与肠道中的钾,离子结合而共同排出体外，常用者为聚苯乙烯磺酸钠。同时可口服,20,山梨醇。若不能口服，可用树脂,50g,及,70,山梨醇,50ml,加水至,150ml,作保留灌肠,(,保留时间约,30,60,分钟,),由于树脂可释放钠以交换钾，可引起液体,滞留，故有,心力衰竭,者慎用。,2,、应用排钾利尿药，如,双氢氯噻嗪,，,速尿,及,利尿酸,等,3,、若以上方法不能奏效，可用,透析疗法,。,25,PPT课件,高钾血症治疗-钾的去除 钾的去除包括以下三种方法：25,高钾血症透析疗法,血液透析,较,腹膜透析,更为有,效，每小时可排钾,50mmol,。,26,PPT课件,高钾血症透析疗法血液透析较腹膜透析更为有26PPT课件,高钾血症护理评估,是否有肢体感觉异常、刺痛、肌肉震颤、肌肉无力、,神志淡漠、手足和口周麻木、皮肤苍白、腹部痉挛、,腹泻、恶心、心跳缓慢、心律不齐、血压低、严重,者出现软瘫、呼吸肌麻痹等表现，不能用原发病症解,释时。,27,PPT课件,高钾血症护理评估27PPT课件,高钾血症护理措施,1,、绝对卧床休息：注意保暖，有肢体活动障碍时协助翻身。,2,、吸氧：低流量持续吸氧,13L/,分,3,、严密观察病情：监测病人体温、呼吸、血压、心率、,节律及心电图波形的变化，特别是注意观察神志变化,及有无呼吸困难，必要时行气管插管。,28,PPT课件,高钾血症护理措施1、绝对卧床休息：注意保暖，有肢体活动障碍时,4,、准确记录,24,小时出入量，观察尿量的变化。,5,、注意酸碱平衡及电解质情况：监测电解质及动脉血气检查结果，协助医生及时处理异常，,6,、做好基础护理，预防呼吸道、泌尿道及皮肤感染,7,、做好心理护理：给予精神支持和安慰，去的患者及家属的理解支持，消除恐惧心里，配合治疗。,高钾血症护理措施,29,PPT课件,4、准确记录24小时出入量，观察尿量的变化。高钾血症护理措施,心脏骤停,-,定义,病人的心脏在正常或无重大病变的情况下，受,到严重打击，致使心脏突然停搏，有效泵血功能消,失，引起全身严重缺血、缺氧。,30,PPT课件,心脏骤停-定义30PPT课件,1,、心源性因素：,80%,急性心肌缺血、心肌梗死、风湿性心脏病、感染性心,内膜炎、肥厚梗阻性心肌病。,2,、非心源性因素：,20%,意外事件、神经系统病变、手术和麻醉意水电解质酸,碱平衡紊乱、药物中毒或过敏。,心脏骤停,-,病因,31,PPT课件,1、心源性因素：80%心脏骤停-病因31PPT课件,严重的电解质与酸碱平衡紊乱,严重高血钾,严重低血钾,酸中毒,血钠过低,血钙过低,严重高血钙,血钠过高,心跳缓慢或,心律不齐,心脏传导和,节律异常,传导阻滞,室性心律失常,室颤,心搏,骤停,心脏骤停,-,发病机制,32,PPT课件,严重的电解质与酸碱平衡紊乱严重高血钾严重低血钾酸中毒严重高,心肌收缩力减弱,冠脉灌注量减少,心输出量降低,心律失常,心搏骤停,心脏骤停,-,发病机制,33,PPT课件,心肌收缩力减弱冠脉灌注量减少心输出量降低心律失常心搏骤停心脏,意识突然丧失或伴有短阵抽搐,脉搏扪不到，血压测不出,心音消失,呼吸断续，呈叹息样，后即停止，多发生,在心搏骤停后,30s,内,瞳孔散大,面色苍白兼有青紫,心脏骤停,-,临床表现,34,PPT课件,意识突然丧失或伴有短阵抽搐心脏骤停-临床表现34PPT,心跳呼吸骤停,临床判断,临床判断：,意识丧失,呼吸停止,脉搏停止,反射消失,瞳孔散大、肌力丧失,强刺激无反应,面色灰白,心脏骤停,-,诊断,35,PPT课件,心跳呼吸骤停临床判断：意识丧失呼吸停止脉搏停止反射消失瞳孔散,正常的心跳,电,机械分离,心室纤维性颤动,心搏停止,心脏骤停,-,心电图变化,36,PPT课件,正常的心跳电机械分离心室纤维性颤动心搏停止心脏骤停-,心跳骤停后的心电图变化：,室颤,心室性心搏过速,心搏停止,心脏骤停,-,心电图变化,37,PPT课件,心跳骤停后的心电图变化：室颤心室性心搏过速心搏停止心脏骤停-,心肺复苏（,CPR,），是针对骤停的心脏和呼吸采取的,“,救命技术。,心脏骤停发生后，全身重要器官将发生缺血缺氧。特别是脑血流的突然中断，在,10,秒左右患者即可出现意识丧失，,4,6,分钟时脑循环持续缺氧开始引起脑组织的损伤，而超过,10,分钟时将发生不可逆的脑损害。,心肺复苏的,3,个关键步骤,(CAB),C,胸外按压,A,开放气道,B,人工呼吸,心脏骤停,-,急救（,CPR,术）,38,PPT课件,心肺复苏（CPR），是针对骤停的心脏和呼吸采取的“救命技术。,寻找方法：划肋弓方法,胸骨中下,1/3,处,按压部位：胸部正中，乳头连线水平,按压频率,100,次分,按压深度,5,厘米,按压与呼吸比,30,：,2,每次按压胸廓回弹恢复。,尽量避免按压停顿。,避免过度通气（,6-8ml/kg,）,每,5,个循环后重新评估，按压开始通气结束,心脏骤停,-,急救,（,CPR,术）,39,PPT课件,寻找方法：划肋弓方法胸骨中下1/3处心脏骤停-急救（CP,心肺复苏治疗可逆病因,低血容量,缺氧,酸中毒,低钾血症,/,高钾血症,低温治疗,张力性气胸,心脏压塞,毒素,肺动脉血栓形成,冠状动脉血栓形成,40,PPT课件,心肺复苏治疗可逆病因低血容量张力性气胸40PPT课件,10-20,秒意识丧失,20-40,秒呼吸停止,60,秒瞳孔散大,4-6,分钟脑细胞不可逆死亡,心跳停止时间,临床表现,临床表现,-,心脏骤停时间对人体的影响,41,PPT课件,心跳停止时间临床表现临床表现-心脏骤停时间对人体的影响4,4,分钟内,50%,4-6,分钟,10%,6,分钟,4%,10,分钟更少,心搏骤停后,开始复苏时间,存活率,临床表现,-,复苏开始时间对生存率的影响,42,PPT课件,心搏骤停后存活率临床表现-复苏开始时间对生存率的影响,评估,呼叫,胸外按压,(C),开放气道,(A),人工呼吸,(B),除颤,评估复苏效果,心脏停搏急救护理,43,PPT课件,评估心脏停搏急救护理43PPT课件,高钾血症急救护理流程,高钾血症处理流程,血钾高（,K+,5.5mmol/L,）,心电图检查,减少钾盐摄入，排除假性高钾,5.5mmol/L6.5mmol/L,(,伴尿少，肾功能衰竭，代谢性,酸中 毒，,CO2CP13mmol/L),1,、,5%NaHCO3 100200mmol,静滴,1,、药物处理同左,2,、,10%,葡萄糖酸钙,1020ml,静滴,2,、通知血透室作好血透准备,3,、葡萄糖、胰岛素溶液静滴,4,、呋塞米,4080mg,静滴,5,、口服降钾树脂,复查血钾,正常 钾高,K+,5.5mmol/L,）,44,PPT课件,高钾血症急救护理流程,急诊心跳呼吸骤停患者,A,护士：,1,，立即判断意识及呼吸情况,2,，呼叫医生,3,，判断颈动脉有无搏动,4,，无搏动立即心脏按压,5,，清除口腔分泌物及痰液、假牙,6,，打开气道，气囊辅助呼吸,B,护士：,1,，立即连接心电监护行,HR,、,BP,、,SPO,2,监测,2,，出现室颤，电击除颤,3,，与,A,护士配合，行气囊辅助呼吸，每,2,分钟交换一次,C,护士：,1,，立即通知值班医生,2,，电话通知麻醉科气管插管,3,，开通静脉通道，遵医嘱肾上腺素,1mg,每,3-5,分钟一次,1,，采血，做血气分析、血糖、电解质、肾功能检测,2,，协助医生调试呼吸机，予病人机械辅助呼吸,3,，做好抢救记录,1,，头部冰帽降温,2,，必要时人工冬眠,1,，持续室颤时继续除颤,2,，遵医嘱可达龙,150-300mg,静推,3,，反复室颤者可达龙,900mg+5%,葡萄糖,500ml,中缓慢静滴,(,维持,24,小时,),4,，根据血气分析结果，遵医嘱碳酸氢钠静滴,1,，观察,T,、脉搏、呼吸、心率、血氧饱和度、尿量变化,2,，观察呼吸机运转情况,1,，评估复苏是否有效,1,，复苏有效 护送人,ICU,继续治疗,2,，复苏失败 善后处理,1,，做好患者家属心里护理,心脏停搏急救护理流程,45,PPT课件,急诊心跳呼吸骤停患者A护士：B护士：C护士：1，采血，做血气,个案护理,姓名,:,陈,X X,职业,:,农民,性别,:,男 年龄,:61,岁,籍贯,:,灌云县四队乡 婚姻,:,已婚,民族,:,汉族,现病史：,间断发热,40,余天、加重伴精神萎靡,1,天,个人史：既往体健，,出生并生长于本地，无粉尘、毒物、放射性物,质接触史，无传染病接触史，无疫区接触史，无烟酒嗜好。,家族史：,无结核、肝炎、性病等传染性疾病，无血友病等遗传性疾,病。,46,PPT课件,个案护理 姓名:陈 X X 职,个案护理,体格检查,T,不升；,HR 102,次,/,分；,R 24,次,/,分；,BP 86/49 mmHg,；,SPO,2,80%,神志清楚，精神萎靡，全身皮肤苍黄，呼吸稍费力，双侧瞳孔等大等圆约,5mm,，对光反射钝。,辅助检查：,CT,检查示：胆囊炎、肝脏增大,电解质（带入）示：,血钾,9.3mmol/L,血常规：,Hb:50g/L,初步诊断：,1,、感染性休克,2,、高钾血症,3,、胆囊炎,4,、发热待查,47,PPT课件,个案护理体格检查47PPT课件,个案资料,2014-07-31 11,：,22,T,不升；,HR 102,次,/,分；,R 24,次,/,分；,BP 86/49 mmHg,；,SPO,2,80%,；瞳孔左,=,右,=5mm,，对光反射钝。给予双腔鼻导管吸氧,4L/,分、床边心电监护、开通静脉通路两条，快速液体复苏、头侧卧位、测快速血糖值为,;8.7mmol/L,，遵医嘱急查血常规、血凝常规、电解质、肾功能、血氨、血气分析等，盖被保暖。,12,：,10,HR:97,次,/,分,R:24,次,/,分,BP:92/51mmHg SPO,2,：,83%,；神志恍惚，瞳孔 左,=,右,=5mm,，对光反射钝；患者血常规示：,WBC 1610,9,/L,，血红蛋白,50g/L,血小板,3010,9,/L,。血气分析示：,PH,值,6.8,、血钾,7.0mmol/L,、乳酸,15mmol/L,。遵医嘱予以交叉配血、予碳酸氢钠注射液,250ml,静滴；呼,ICU,值班医生会诊。,48,PPT课件,个案资料2014-07-31 11：2248PPT课件,个案资料,12,：,20,患者突发心跳呼吸停止，立即,CPR,，呼麻醉科气管插管，呼吸机辅助呼吸，遵医嘱予以肾上腺素,1mg,每,3,分钟一次静推，予,50%,葡萄糖,20ml+,葡萄糖酸钙,1g,静推。,12,：,30,患者恢复自主心跳，无自主呼吸，继续呼吸机辅助呼吸；,HR:107,次,/,分,RR12,次,/,分,BP:137/87mmHg SPO,2,：,100%,；神志昏迷，双侧瞳孔散大固定，对光反无；遵医嘱保留导尿，未见尿液引出，复查血气分析。,12,：,50,遵医嘱输注血浆,400ml,、悬浮红细胞,400ml,，血气分析结果示：血钾,7.3mmol/L,，遵医嘱予以,50%,葡萄糖,100ml+R12u,泵入（,100ml/h,）。,49,PPT课件,个案资料12：2049PPT课件,个案资料,13,：,50,神志昏迷，双侧瞳孔散大固定，对光反无；持续呼吸机辅助呼吸，,HR:98,次,/,分,RR:12,次,/,分,BP:143/117mmHg SPO,2,：,99%,；,14,：,38,患者再发心跳停止，血压,58/38mmHg,，立即,CPR,，遵医嘱予以肾上腺素,1mg,每,3,分钟一次静推，予生理盐水,32ml+,多巴胺,180mg,泵入,。,14,：,42,患者恢复自主心跳，无自主呼吸，继续呼吸机辅助呼吸；,HR:61,次,/,分,RR12,次,/,分,BP:77/34mmHg SPO,2,：,100%,；,15,：,10,神志昏迷，,HR:82,次,/,分,RR:12,次,/,分,BP:118/93mmHg SPO,2,：,76%,；患者家属放弃治疗，签字回家。,50,PPT课件,个案资料13：5050PPT课件,谢 谢,51,PPT课件,谢 谢51PPT课件,