全院血糖管理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,2020/1/1,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/1/1,#,全院,血糖管理,第一医院,1,全院血糖管理第一医院1,一,、,院内高血糖控制的必要性,2,一、院内高血糖控制的必要性2,流行病学调查显示,成人住院患者高血糖的患病率较高,2011,年,公布的,美国最大规模住院血糖控制情况调查结果显示,:,住院高血糖,(10 mmol/L),的发生率,ICU,为,32.2%,非,ICU,为,32,%,;,国内,成人,MICU,收治,患者,的高血糖,(FBG 7 mmol/L,或随机血糖,11.,1mmol,/L),发生率为,26.3,%,。,心血管,病患者合并,高血糖,的现象更普遍,约,75%,的冠心病患者及,68.7%,的高血压,住院患者合并高血糖。,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（,2011,）,3,流行病学调查显示成人住院患者高血糖的患病率较高2011 年,住院患者血糖控制状况普遍不佳,Boord JB,et al.Journal of Hospital Medicine 2009;4(1):3544,美国,24,个州、,37,家医院、,1718,例患者院内血糖控制情况,4,住院患者血糖控制状况普遍不佳Boord JB,et al.,合并高血糖时患者住院时间显著延长,Umpierrez GE,et al.J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982,*P,0.01,内外科住院患者,n=1886,*,9.0,4.5,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,伴发高血糖,血糖正常,住院患者住院时间（天）,住院天数,5,合并高血糖时患者住院时间显著延长Umpierrez GE,国外研究：,合并高血糖时住院患者死亡率显著增加,死亡率（,%,）,全部患者,死亡率（,%,）,非,ICU,患者,死亡率（,%,）,ICU,患者,*P,0.01,Umpierrez GE,et al.J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982,6,国外研究：合并高血糖时住院患者死亡率显著增加死亡率（%）全,国内研究：,高血糖增加住院患者死亡风险,死亡率,(%),*,*,*,*,血糖（,mmol/L,）,N=2168,，,ICU,住院患者,与血糖,7.0mmol/L,组相比，*,P0.05,；*,P0.01,胡耀,敏 等,.,中华内分泌代谢杂志,.,2010;26:448-51,.,7,国内研究：高血糖增加住院患者死亡风险死亡率(%)*,住院患者,高血糖对预后的影响,不论有无糖尿,病史,住院,患者的高血糖与预后不良甚至死亡,相关,未诊断,糖尿病者住院高血糖是死亡的独立预测,指标,血糖控制不佳与患者感染、心血管事件、致死致残率,及医疗费,用增加等,密切相关,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（,2011,）,8,住院患者高血糖对预后的影响不论有无糖尿病史中国成人住院患者高,二,、,院内高血糖控制,目标,和原则,9,二、院内高血糖控制目标和原则9,对住院,患者,高血糖,的,诊断和识别,糖尿病史（,+,）,糖尿病史（,-,）,血糖,7.8mmol/L,因药物或治疗*引发高血糖，血糖,7.8mmol/L,24-48h,毛细,血管血糖监测,血糖,7.8mmol/L,HbA,1C,检测,干预治疗，给予,持续床旁血糖,监测,HbA,1C,检测,入院前,2-3,个月未检测过,HbA,1C,*,包括糖皮质激素，奥曲肽，,EN,，,PN,所有患者,询问糖尿病史，静脉血糖检测,糖尿病史（,-,）,Management of Hyperglycemia in,Hospitalized Patients,in Non-Critical Care Setting:An Endocrine,Society Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab,January 2012,97(1):1638,10,对住院患者高血糖的诊断和识别糖尿病史（+）糖尿病史（-）因药,中国共识：血糖控制目标分层,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（,2011,）,1.,宽松控制,2.,一般控制,3.,严格控制,空腹血糖,(FBG),或餐前血糖,(PMBG),：,8-10mmol/L,餐后,2,小时血糖,(2hPBG),或不能进食时任意时点血糖水平,：,8-12 mmol/L,FBG,或,PMBG,：,6-8 mmol/L,2hPBG,或 不能进食时任意时点血糖水平：,8-10 mmol/L,FBG,或,PMBG,：,4.4-6.0 mmol/L,2hPBG,或不能进食时任意时点血糖水平：,6-8 mmol/L,11,中国共识：血糖控制目标分层中国成人住院患者高血糖管理目标专家,中国共识：非妊娠、非手术住院及,重症监护单元患者高血糖控制目标,病 情 分 类,血糖控制目标,宽松,一般,严格,新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，,降糖治疗无低血糖和体重增加,（超重及肥胖患者）,等不良反应,低血糖高危人群,脑心血管病患者,及,脑心血管病高危人群,或,重症监护单元,（,ICU,）,外科,ICU(SICU),内科,ICU(MICU),中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（,2011,）,12,中国共识：非妊娠、非手术住院及重症监护单元患者高血糖控制目,中国共识：非妊娠、非手术住院及,重症监护单元患者高血糖控制目标（,2,）,特殊人群,病 情 分 类,血糖控制目标,宽松,一般,严格,特,殊,人,群,肝肾功能不全,糖皮质激素治疗,超老年,预期寿命,10mmol/L,或随机血糖,13.9mmol/L,或糖化血红蛋白,(HbA,1c,),水平,9%,则建议推迟非急诊手术,。,2,合并有酮症酸中毒或高渗性昏迷的糖尿病患者禁忌,手术,2,术中和术后血糖管理,小型手术、术后可常规进食的,患者，可维持术前降糖方案,2,大、中型手术术中和术后禁食期间应采用持续静脉滴注胰岛素方案,+,静脉葡萄糖营养支持；恢复进食后，可将胰岛素改为皮下注射（,睡前中长效胰岛素,+,三餐前短效,胰岛素）方案,2,1.,中国,2,型糖尿病防治指南（,2013,版）,2.,肖,新华，糖尿病患者围手术期的血糖管理，中华内分泌代谢杂志,2010,年,6,月第,26,卷第,6,期,22,围手术期高血糖患者的血糖管理方案围术期发生高血糖的患者应积极,RABBIT 2 Surgery,研究,基础餐时方案降糖效果优于,SSI,多中心、随机对照研究，纳入,211,例进行普外科手术的,T2DM,患者，比较,甘精,胰岛素每天一次,+,餐前,谷,赖胰岛素,(n=104),和,SSI(n=107),每天四次的疗效和对术后并发症的影响（,SSI,：浮动刻度胰岛素注射,法）,Umpierrez GE,et al.Diabetes Care.2011;34(2):256-61.,基础,-,餐时治疗组,SSI,治疗组,基础,-,餐时治疗组,SSI,治疗组,*,P0.001,，,P=0.02,，,+,P=0.01,*,P0.001,23,RABBIT 2 Surgery研究基础餐时方案降糖效果优,RABBIT 2 Surgery,研究,基础餐时方案术后并发症发生率更低,多中心、随机对照研究，纳入,211,例进行普外科手术的,T2DM,患者，比较,甘精胰岛素,每天一次,+,餐前,谷赖胰岛素,(n=104),和,SSI(n=107),每天四次的疗效和对术后并发症的影响,Umpierrez GE,et al.Diabetes Care.2011;34(2):256-61.,24,RABBIT 2 Surgery研究基础餐时方案术后并发症,甘精胰岛素在手术期间控制血糖效果和,葡萄糖,-,胰岛素,-,钾溶液,(IGK),相当,Kang H,et al.Eur J Anaesthesiol.2009;26(8):666-70.,拔管后,麻醉诱导后,25,甘精胰岛素在手术期间控制血糖效果和葡萄糖-胰岛素-钾溶液(,3.2,特殊人群：,肾功能不全住院患者的血糖管理,26,3.2 特殊人群：肾功能不全住院患者的血糖管理26,肾功能不全带来的血糖控制问题,Lubowsky ND,et al.Am J Kidney Dis.2007 Nov;50(5):865-79.,葡萄糖的代谢和药代动力学,高血糖风险增加,葡萄糖的生成和消耗增加,糖处理能力受损,胰岛素抵抗增加,低血糖风险增加,肾脏糖异生受损,胰岛素清除率降低,口服降糖药清除率降低,血糖控制的监测,糖化血红蛋白假性增加,氨基甲酰血红蛋白干扰糖化血红蛋白的测定,糖化血红蛋白假性减少,红细胞更新增加（寿命缩短）,促红细胞生成素的使用,慢性肾脏病中高血糖相关的问题,27,肾功能不全带来的血糖控制问题Lubowsky ND,et,随肾功能减退，,OAD,选择受到限制,Lubowsky ND,et al.Am J Kidney Dis.2007 Nov;50(5):865-79.,28,随肾功能减退，OAD选择受到限制Lubowsky ND,e,肾功能不全的糖尿病患者降糖建议,糖尿病合并进展期肾病患者应限制蛋白饮食，,优先考虑胰岛素治疗,每位患者之间的控糖净效应间差别很大，因此,剂量的调整可能是必须的,GFR 50ml/min,以上无需调整剂量，,10-50ml/min,原剂量的,75%,，,10ml/mi,以下为原剂量的,50%,胰岛素的剂量应根据,SMBG,结果进行调整,定期检查,HbA,1c,有助于估算长期血糖控制结果,Sampanis Ch.,HIPPOKRATIA,.,2008,;,12,(,1,),:22-27,29,肾功能不全的糖尿病患者降糖建议糖尿病合并进展期肾病患者应限制,基础餐时方案有效控制肾功能不全患者,血糖，调整餐时剂量可减少低血糖的发生风险,平均血糖,(mg/dl),Baldwin D,et al.Diabetes Care.2012;35(10):1970-4.,多中心、前瞻性、随机研究，纳入,107,例,T2DM,患者，,GFR1,年，比较,甘,精胰岛素每天一次,+3,针,谷赖胰岛素,0.5,或,0.25 u/kg/d,的疗效和安全性,低血糖发生率,(%),低血糖：,BG,10.0mmol/L,时，应启动胰岛素,治疗,若,开始胰岛素治疗，对大多数患者来说血糖应维持在,7.810.0mmol/L,胰岛素,静脉输注治疗是危重患者控制和维持血糖的理想治疗,方案,推荐,采用行之有效的和保证安全的胰岛素输注方案，避免低血糖的,发生,必须,密切监测血糖，以达到最佳的血糖控制并避免,低血糖,Moghissi ES,Korytkowski MT,DiNardo M,et al.American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association consensus statement on inpatient glycemic control.Endocr Pract,2009,15:353-369.,32,ICU患者的血糖管理重症监护病房的危重患者血糖持续10.0,总结,推荐对住院患者实施全院一体化血糖管理，包括：多学科合作、加强对高血糖的诊断和识别，重视血糖监测，制定个体化的血糖控制目标，实施营养干预，做好入院和出院衔接，对患者的支持和教育要贯穿始终,对于高血糖的处理首选胰岛素，其中基础,+,餐时胰岛素皮下注射是常用的治疗方案，推荐选择低血糖风险小的胰岛素,甘精胰岛素低血糖风险低，可提供更好的全天血糖控制，一天一次，患者依从性,高,33,总结推荐对住院患者实施全院一体化血糖管理，包括：多学科合作、,