全科医师技能培训(病史采集)--课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,全科医师转岗培训,技能考核,1,ppt课件,全科医师转岗培训 技能考核 1ppt课件,各站考核项目基本情况一览表,2,ppt课件,各站考核项目基本情况一览表 2ppt课件,第四站 接诊病人及病例分析,考试项目,：,基层医疗卫生机构全科医生转岗培训实践技能考核大纲,中规定的常见、多发性疾病的门诊接诊与病例分析,考试目的：,本站旨在考查学员的门诊接诊能力、对常见症状的鉴别能力、常见疾病的诊断与处理能力、人文关怀与交流沟通能力。,3,ppt课件,第四站 接诊病人及病例分析考试项目：基层医疗卫生机构全科,第四站 接诊病人及病例分析,应试时间,：,总时长不超过,20,分钟，超出,1,分钟扣,0.5,分，最多扣,2,分，超时,4,分钟停止考试，按照已完成部分评分并扣超时分。,4,ppt课件,第四站 接诊病人及病例分析应试时间：总时长不超过20分钟，,第四站 接诊病人及病例分析,考试方法：,考生进站后以抽签方式抽取试题号，在评分表上填写本人姓名、准考证号，示意考生考试开始并计时，,模拟在诊室的场景，接诊一例常见病或急症患者；通过与考官交互问答的方式，完成病史采集、重点体检及相关辅助检查的提出与判读，并通过上述临床信息的分析做出初步诊断，给予相应的处理。,5,ppt课件,第四站 接诊病人及病例分析考试方法：考生进站后以抽签方式抽,第四站 接诊病人及病例分析,满分值：,20,分，,卷面成绩为,100,分，其中主考人评分接诊病人满分,85,分，模拟标准化病人考官对考生的评估,15,分，最终将评分标准的百分制转换为,20,分由核分员完成。,6,ppt课件,第四站 接诊病人及病例分析满分值：20分，6ppt课件,7,ppt课件,7ppt课件,8,ppt课件,8ppt课件,问诊的概念,问诊,：是医生通过对患者或相关人员的系统的询问疾病的发生、发展过程而获取的病史资料，经过综合分析而作出的临床判断的一种诊断方法。问诊是病史采集的主要手段，狭义的病史采集就是问诊。,病史的采集配合系统的体格检查，即可提出初步诊断或印象。,依据问诊临床情景和目的不同，问诊可分为全面系统的问诊和重点问诊，前者为后者的基础。,9,ppt课件,问诊的概念 问诊：是医生通过对患者或相关人员的系统的询,1,、一般信息；（姓名、性别、年龄,）,2,、疾病信息；（包括主诉、现病史、既,往史、系统回顾）,3,、个人信息；（个人史、婚姻生育史、,月经史、家族史）,牢记问诊的内容,10,ppt课件,1、一般信息；（姓名、性别、年龄）牢记问诊的内容10pp,问诊的内容,（一）一般项目,:,姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址、籍贯、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者和病情可靠程度等。,（二）主诉,:,患者感觉最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是此次就诊的主要原因，及其持续的时间。,（三）现病史：是病史中的主体部分，患病的全过程即发生、发展、演变和诊治的全过程。,（四）既往史：包括患者的既往的健康状况和过去曾经患过的疾病等，尤其是与现病史有密切关系的疾病。,11,ppt课件,问诊的内容（一）一般项目:姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地,问诊的内容,（,五）系统回顾：起到“查遗补缺”的作用。八大系统,（六）个人史：包括出生地、居住地（尤其是疫源地居住史）文化程度、经济生活与业余爱好；职业和暴露史；习惯与嗜好；冶游史,（七）婚姻史：婚姻状态、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等。,12,ppt课件,问诊的内容（五）系统回顾：起到“查遗补缺”的作用。八大系统1,（八）月经史和生育史：月经、妊振、生育及计划生育状况等。对男性患者也应询问是否患过影响生育的疾病。,（九）家族史：包括直属亲属（父母兄弟姐妹及子女）健康状况，特别是同样病史情况，与遗传有关的病是。,问诊的内容,13,ppt课件,（八）月经史和生育史：月经、妊振、生育及计划生育状况等。对,怎 么 问？,14,ppt课件,怎 么 问？14ppt课件,掌握问诊的方法,首先按照,一定的顺序,。,其次根据病史的内容设计问诊的框架，对完整收集病史很有帮助。,再就是掌握全面系统的问诊内容、步骤，并且不断实践和强化，方能为将来的临床工作打下坚实的基础。,以下,10,点常用的方法,15,ppt课件,掌握问诊的方法首先按照一定的顺序。15ppt课件,遵循问诊一般顺序,问诊,-,总体上分为两个阶段：,倾听阶段,病人为中心,询问阶段,医师为中心,问诊开始先了解患者的一般情况,随即询问患者就诊的主要病痛和时间；,然后询问现病的详细经过；,再就是按次序了解过去史、个人生活史及有关的家族史等,对生育期的妇女尚应了解月经史，对已婚妇女还应询问结婚和生育史,可依据实际情况、当时的环境等采取灵活机动变更,16,ppt课件,遵循问诊一般顺序问诊-总体上分为两个阶段：问诊开始先了解患,掌握问诊的提纲,1,引言,(,包括一般项目的内容,),(1),询问者作自我介绍,(,姓名,),。,(2),询问者说明自己的身份和任务。,(3),询问者应正确称呼患者。,(4),询问病人的全名、年龄、民族、籍贯、住址,(,或工作单位,),、出生地、婚姻、职业等。,(5),先和病人简单交谈，再开始问诊。目的是使病人轻松自在，以取得病人的信任。例如：“今天我询问你的病史，也许会涉及一些你私人的问题，但全面的资料对于诊断非常重要，并且只限于你我知道，希望你理解配合”,17,ppt课件,掌握问诊的提纲1 引言(包括一般项目的内容)17ppt课件,掌握问诊的提纲,2,主诉,询问者用通俗易懂的一般性问题提问，如“你今天来，有哪里不舒服,?”,用病人自己的语言概括其就诊的主要症状（体征）及其时间。,用,1-2,句话，一般在,20,字以内，包含疾病发生到就诊的时间。要求：体现归纳和提炼性，反映诊断的趋向性（系统或部位）。,尽可能用病人自己描述的症状，而不是医生对患者的诊断用语。,18,ppt课件,掌握问诊的提纲2 主诉18ppt课件,掌握问诊的提纲,3,现病史,是病人目前的主要问题，为病史的主体，应详细询问并记录,(1),询问,起病情况,(,缓急,),和患病的时间 例：,“,请谈谈你起病的情况,”,、,“,你生病多久了,?,”,、“如何发病？”,例如,:,脑栓塞起病急骤、肿瘤疾病缓慢；脑血栓形成多发生在夜间睡眠过程中，而脑出血多在饮酒、情绪激动的状态下发生。先后出现几个症状，应按照时间顺序叙述，如四肢无力,20,日，吞咽困难,10,日，气促,1,日。,19,ppt课件,掌握问诊的提纲3 现病史19ppt课件,掌握问诊的提纲,(2),询问主要症状的特点 包括所在部位、放射区域、性质、发作频度、持续时间、强度、加重或缓解的因素。各种症状有不同特点，这与询问者的医学知识和经验密切相关。,例如：典型偏头痛多位于单侧颞部，疼痛呈阵发性搏动样（性质），每次持续半小时至三天（持续时间），日常活动受影响，严重时伴呕吐，,20,ppt课件,掌握问诊的提纲(2)询问主要症状的特点 包括所在部位、放射,掌握问诊的提纲,(3),询问发作原因和诱因 病因一般指外伤、中毒、感染等，例如：腹痛伴呕吐病人，问“你在患病前吃了不卫生的东西吗,?”,；诱因一般指气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等，例如：如高血压病人饮酒、情绪激动后突然出现头痛、呕吐、昏迷、肢体运动障碍等，则脑出血的可能性很大。,21,ppt课件,掌握问诊的提纲(3)询问发作原因和诱因 病因一般指外伤、中,掌握问诊的提纲,(4),询问病情的发展和演变 包括,主要症状,的发展和,新症状,的出现。详细主要症状询问其变化，注意新症状的出现，按时间顺序记录。,例如：肢体无力就诊：除询问肢体无力的特点，还应询问发展、演变。如“后来怎样,?”,、“有什么变化,?”,、“又出现其他哪儿不舒服了？”；,22,ppt课件,掌握问诊的提纲(4)询问病情的发展和演变 包括主要症状的发,掌握问诊的提纲,(5),询问伴随症状 在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状。问清伴随症状对诊断和鉴别诊断提供依据，或提示出现了并发症。,例如，询问“你除了疼痛外，同时还伴有什么地方不舒服,?”,；如急性头痛可有多种原因，若患者同时伴有恶心、呕吐，特别是又出现畏冷、寒战、发热时，就应该考虑颅内感染的可能。,23,ppt课件,掌握问诊的提纲(5)询问伴随症状 在主要症状的基础上又同时,掌握问诊的提纲,(6),询问有临床意义的阴性症状 按一般规律某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没有出现时，这种阴性表现称为阴性症状，也为诊断和鉴别诊断重要参考资料。,例如：如脑梗死通常会出现瘫痪、失语、肢体麻木、吞咽困难等，患者仅诉瘫痪，应对其它的症状进行询问，以帮助定位及定性诊断。,24,ppt课件,掌握问诊的提纲(6)询问有临床意义的阴性症状 按一般规律某,掌握问诊的提纲,(7),询问诊治经过 之前已接受过其他医疗单位诊治时，应询问接受过什么诊断措施及其结果；若已进行治疗则应问明使用过的药物名称、剂量、时间和疗效。,例如：询问,你到过哪些医院看病,?,、,医生诊断是什么,?,、,治疗过吗,?,、,用了哪些药，你知道剂量吗,?,、,治疗了多久,?,、,有效果吗,?,等等。,(8),询问患者患病以来的一般情况 注意询问患病以来的精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便等情况。这对全面评估患者的病情，预后以及应采取什么辅助治疗是很有用的。,25,ppt课件,掌握问诊的提纲(7)询问诊治经过 之前已接受过其他医疗单位,主体病史（现病史）问诊,慢性疾病：马鞍型问诊法,(,两个高潮,),第一个重点是起病：诱因、时间、症状,第二个重点是本次就诊的原因和目的。两个高潮点之间要用概括的询问，表达疾病过程中变化和衔接,急性疾病：逐步升级问诊法,疾病的发生、发展直到就诊，一问到底,26,ppt课件,主体病史（现病史）问诊慢性疾病：马鞍型问诊法(两个高潮)26,掌握问诊的提纲,4,既往史,(1),询问患者既往的健康状况。,(2),询问患者过去曾患过的疾病。主要指感染性疾病和传染性疾病，以及与现病有关的疾病。,(3),询问手术、外伤、意外事故和预防接种史。,(4),询问过敏史。包括药物、食物及环境因素引起的过敏情况。,既往史询问完毕也应该进行归纳、小结和核实。此处只需要小结阳性病史即可。同样用过渡语言转入系统回顾。例：,对于我的询问你非常合作，为了更全面了解你的健康状况，避免遗漏，我们再回顾一下你全身的情况吧。,(,转人系统回顾,),27,ppt课件,掌握问诊的提纲4 既往史27ppt课件,掌握问诊的提纲,5,系统回顾,起到“查遗补缺”的作用。按如下方法问诊：,初学者照着系统问诊大纲内容询问。,掌握每个器官系统常见症状，按顺序询问。,如某一系统有两项阳性，应详细询问该系统。,现病史或过去史中已经提及的项目，应避免重复。,记录阳性和有临床意义的阴性项目,28,ppt课件,掌握问诊的提纲5 系统回顾28ppt课件,掌握问诊的提纲,6,个人史,(1),询问患者的社会经历。包括出生地、曾到过地区及居留时间、受教育情况、经济状况、居住条件等内容。,(2),询问患者的职业和工作条件。包括工种、劳动环境、化学药品、放射性物质、工业毒物的接触情况和时间,(,如疑为病因因素,),。,(3),询问患者的习惯和嗜好。如睡眠、饮食、烟、酒、茶嗜好,(,量和时间,),、娱乐、其他药物,(,镇静剂或麻醉毒品,),、异嗜物,(,泥土、头发等,),。,(4),询问患者有无冶游史：有无婚外性行为，性传播疾病病史等。,29,ppt课件,掌握问诊的提纲6 个人史29ppt课件,掌握问诊的提纲,7.,婚姻史,询问患者婚否、结婚年龄、配偶的健康状况、性生活情况、夫妻关系等。,8,月经史和生育史,若患者为女性病人，应当询问月经史和生育史。月经史记录格式如下：,妊振与生育次数和年龄：人工和自然流产次数，有无死产、手术产、产褥热；计划生育状况：,30,ppt课件,掌握问诊的提纲7.婚姻史30ppt课件,掌握问诊的提纲,个人史、婚姻史及月经史和生育史询问完毕可以一并进行归纳、小结，核实，也只需要核实阳性病史。,同样用过渡语言转人家族史的问诊。例：,刚才我询问了你个人情况，这对于诊断很重要，我会替你保密的。现在我要问几个有关你家庭的情况，因为有些疾病可出现在有血缘关系的人群中，这有助于了解你们家中一些危害健康的因素，以便于防范。,31,ppt课件,掌握问诊的提纲 个人史、婚姻史及月经史和生育史询问完毕,掌握问诊的提纲,9,家族史,(1),询问患者双亲的年龄和健康状况,(2),询问患者兄弟姐妹的年龄及健康情况,(3),询问患者子女的年龄及健康其健康情况,(4),询问患者家族中有否与病人同样的疾病,家族史中特别应询问是否有与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。某些遗传性疾病还涉及到父母双方亲属，也应了解。问完后简单概括阳性家族史即可。,32,ppt课件,掌握问诊的提纲9 家族史32ppt课件,掌握问诊的提纲,10,结束,为了使问诊内容更加系统、完整，同时增进医患交流，问诊结束时，应该使用合理、得体的结束语。结束语可以包括以下内容：,(1),讨论促进健康的措施 如减少不良嗜好、牙齿保健、饮食卫生等，骑车、驾车安全等。注意不必谈得太远、太深，适当控制时间。,(2),让病人提出并讨论任何附带问题 病人对疾病的看法，就诊的期望等。,(3),讲明医生和病人下一步的工作及安排,(,诊治计划,),例如说明医生今后要做的，患者要做的以及预约下次就诊时间等。,33,ppt课件,掌握问诊的提纲10 结束33ppt课件,问诊的技巧和注意事项,34,ppt课件,问诊的技巧和注意事项34ppt课件,问诊技巧与注意事项,以下采集病史的,18,条技巧和注意事项，在问诊过程中应普遍贯彻，养成良好的采集病史的习惯。,35,ppt课件,问诊技巧与注意事项以下采集病史的 18 条技巧和注意事项，在,问诊技巧与注意事项,1,精心组织安排,指整个问诊的结构与组织，包括：,引言,问诊主体,(,主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、家族史,),结束,36,ppt课件,问诊技巧与注意事项1 精心组织安排36ppt课件,问诊技巧与注意事项,2,遵循时间顺序,指,主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序,。,问清症状开始的确切时间，跟踪自首发至目前的演变过程。多个症状同时出现，按其先后顺序，从最早开始的症状询问下来。,3,巧用过渡语言,指问诊时用于两个项目之间转换的语言，是向病人说明即将讨论的新话题及其理由。,用了过渡语言，病人就不会困惑你为什么要改变话题及为什么要询问这些情况。,37,ppt课件,问诊技巧与注意事项2 遵循时间顺序37ppt课件,问诊技巧与注意事项,4,严把问诊进度,注意聆听，不要轻易打断病人讲话，让他有足够的时间回答问题。如回答与病史无关的话题，可客气地把病人引导到病史线索上来，如“你的哪些问题我都理解，现在请再谈谈你当时头痛的情况吧”,5,正确提问发明方式,一般性问题用于问诊开始，去获得某一方面地大量资料，让病人像讲故事一样叙述他的病情。在现病史、过去史、个人史等开始时使用。如：,你今天来有什么不舒服吗,?,或,你过去身体好吗,?,，待获得一些信息以后再询问一些重点问题。,38,ppt课件,问诊技巧与注意事项4 严把问诊进度38ppt课件,问诊技巧与注意事项,特殊性问题,(,直接提问和直接选择问题,),用于收集一些特定的有关细节。获取的信息更有针对性。如：“你头痛有多长时间了,?”,或“你的大便是黑色的吗,?”,以下的提问方式应该加以避免：,诱导性提问,是能为病人提供带倾向性特定答案的提问方式，问题措辞已暗示了期望答案。如“你的肢体无力有没有晨轻暮重？,责难性提问,常使病人产生防御心理，不宜使用。,连续性提问,是提出一系列问题不容病人分别回答。如“头痛厉害吗,?,像什么样,?,有没有吐,?,39,ppt课件,问诊技巧与注意事项特殊性问题(直接提问和直接选择问题)用于,问诊技巧与注意事项,6,区别必要与盲目重复提问,有时为了核实资料，同样的问题需要多问几次重申要点。但是提问时要注意系统性和目的性，无计划的重复提问可能会失去病人的信任，有时用反问及解释等技巧，尽可能避免不必要的重复提问。,例如，在问诊开始的一般项目时，询问者已问出患者的婚姻状况，在个人史中又重复提问，表明询问者不注意倾听。,40,ppt课件,问诊技巧与注意事项6 区别必要与盲目重复提问40ppt课件,7,善于归纳小结,询问病史的每一部分结束时进行归纳小结，可达到以下目的：,唤起医生自己的记忆和理顺思路，以免忘记要问的问题；,让病人知道医生如何理解他的病史；,提供机会核实病人所述病情。,问诊技巧与注意事项,41,ppt课件,7 善于归纳小结问诊技巧与注意事项41ppt课件,问诊技巧与注意事项,8,避免医学术语,必须用常人易懂词语替代难懂医学术语问诊。如“饮水呛咳”对于患者来说是医学术语，不应询问“你有过饮水呛咳吗,?”,，而应通俗的问法，如：“有没有喝水时咳嗽的情况,?,9,必须引证核实,为确保准确病史，应引证核实病人提供的信息。如：“病人述头痛很厉害”，进一步询问发现病人因头痛无法入睡及活动，从而得以进一步的证实。如病人提供特定诊断和用药，应问明诊断是如何作出以及用药剂量,。,42,ppt课件,问诊技巧与注意事项8 避免医学术语42ppt课件,问诊技巧与注意事项,10,坚持人文关怀,外表整洁有助于发展与病人的和谐关系，谦虚礼貌能使病人感到温暖亲切，获得病人的信任，以致谈出原想隐瞒的敏感事情，也能鼓励病人提供其他有关的资料。,视线的接触和适当的体语运用，注意倾听病人的谈话。,给予病人肯定和鼓励，促使病人和自己合作，也可以增进和病人的关系。,43,ppt课件,问诊技巧与注意事项10 坚持人文关怀43ppt课件,11,关注病人的看法,病人对自己疾病的看法，包括病人对病因、临床症状、诊断、治疗、预后以及其病人关心的其他问题，为他提供适当信息或指导，解决病人疑虑。,诊断对病人、病人家属和家庭生活方式均有巨大的影响，询问者应深入探讨这些问题，宽慰病人。,明白病人期望，了解病人就诊确切目的和要求。教育病人是治疗成功的关键。,12,关心病人的支持和帮助的来源,病人的经济情况，患者有无来自家庭和工作单位经济和精神上的支持，鼓励病人设法寻找经济和精神上的支持和帮助。,问诊技巧与注意事项,44,ppt课件,11 关注病人的看法问诊技巧与注意事项44ppt课件,问诊技巧与注意事项,13,承认经验不足,如不能为病人提供足够信息及建议时，应当勇于承认自己经验不足，并且设法为病人寻找答案。,遇到不清楚或不懂问题时，医生不能随便应付、不懂装懂，甚至乱解释，也不要简单回答三个字“不知道”。对不懂问题，可回答自己去查书、请教他人后再回答，或请病人向某人咨询，或建议去何处能解决这一问题。,只知部分答案或相关信息，医生可以说明，并提供自己知道的情况供病人参考。,45,ppt课件,问诊技巧与注意事项13 承认经验不足45ppt课件,14,鼓励病人提问,问诊时，给予病人足够的提问机会非常重要，这样病人可能想起一些询问者未曾获得的相关信息。,15,坚持保护病人的隐私和语言对病人无伤害的原则,不要当着陌生人问诊，应依法为患者保密。问诊中，不要说“难治，没办法”等对病人有伤害的语言，也不可有不合适的举动，比如“皱眉头”等体态语言。,问诊技巧与注意事项,46,ppt课件,14 鼓励病人提问问诊技巧与注意事项46ppt课件,问诊技巧与注意事项,16,稳妥处理因果关系,注意涉及职业病、伤害等与法律或者赔偿有关的情况和相关人员提供病史的真实性。如因果关系，要作相应调查分析记录在病历上。对关键病史的真实性表示怀疑又无从查证时，可以添加引号或者记录叙述人姓名。应尽量回避在病例中出现与责任相关的内容。如发生车祸，本次看病诉因车祸发生心绞痛，医生不可在病史中写成“车祸后心绞痛,3,个月”，稳妥的表述是“发作性胸痛,3,个月”。,47,ppt课件,问诊技巧与注意事项16 稳妥处理因果关系47ppt课件,问诊技巧与注意事项,17,合理参考外院病史资料,对外院转来的病情介绍、病史资料只能作为参考，客观资料价值更大。,18,有一个完善的结束,问诊结束时说明下一步对病人的要求、接下来做什么、下次就诊时间或随访计划等。,问诊方法与技巧有六个重要要素：“三讲三不”,讲礼貌；讲顺序；讲俗话；,不暗示；不重复；不含糊。,48,ppt课件,问诊技巧与注意事项17 合理参考外院病史资料问诊方法与技巧有,胸部体格检查,49,ppt课件,胸部体格检查49ppt课件,胸部望诊,胸部体检按视、触、叩、听，先前胸及两侧胸，再检查背部的顺序。,水平观察：胸廓外形（前后径、是否对称）、呼吸运动（呼吸方式、深度、频率、节律、双侧是否对称）,乳房的对称性、表观情况、乳头情况、皮肤有否回缩等,50,ppt课件,胸部望诊胸部体检按视、触、叩、听，先前胸及两侧胸，再检查背部,肺部触诊,扩张度,：前胸,-,左右拇指沿肋缘指向剑突；后胸,两手于第,10,肋水平平置背部，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推。,语音震颤,：病人发“依”声，用手掌半侧缘及小鱼边际出诊，自上而下、左右交叉出诊，注意语音震颤有无增强、减弱、是否对称。,胸膜摩擦感,：嘱被检查者深吸气，张开手指，放于胸廓下前侧部及下部腋中线周围，咳嗽后摩擦感不消失。,51,ppt课件,肺部触诊扩张度：前胸-左右拇指沿肋缘指向剑突；后胸两手于,肺部叩诊,间接叩诊：以左手中指第,1,、,2,指节做板，右手中指作锤快速垂直叩击第,2,指节前端，叩击力度均等，节奏均匀，每部位叩击,2,次，扣完即离，注意以腕关节活动为主，前臂固定不动。,直接叩诊：手指掌面直接叩击胸部，用于范围较大的病变。,叩诊顺序：从肋间开始，自上而下，内外对比、左右对比；检查,前胸壁和侧胸壁时，扳指平行于肋间,，并注意避开肝和心脏；进行背部叩诊时，,在肩胛区，扳指应平行于后正中线,，,在肩胛下角以下区域，扳指平行于肋间，,注意避开肩胛骨。,52,ppt课件,肺部叩诊间接叩诊：以左手中指第1、2指节做板，右手中指作锤快,肺部定界叩诊,肺上界,：自斜方肌前缘中央部开始为清音，逐渐叩向外侧，当由清变浊时，即为外侧终点，同理确定内侧终点。,肺前界,：相当于心脏的绝对浊音界。心脏扩大、心肌肥厚、心包积液、肺门淋巴结肿大者，可使肺前界间的浊音区扩大，肺气肿则使其缩小。,肺下界,：在锁骨中线上检查右肺下界时，当叩诊音由清音变为浊音时，为肝浊音界；当叩诊音由浊音变为实音时，为肺下界；左右肺下界叩诊分别还沿腋中线和肩胛下角线进行。正常肺下界：分别位于锁骨中线、腋中线、肩胛下角线的第,6,、,8,、,10,肋间,。,53,ppt课件,肺部定界叩诊肺上界：自斜方肌前缘中央部开始为清音，逐渐叩向外,肺部叩诊,肺底移动度叩诊：应先确定,肩胛下角线的肺下界,，嘱患者做深吸气然后屏气，沿肩胛下角线叩出肺下界并标记，然后住患者深呼气后屏气，叩击肺下界并标记，测量两标记间距离即为肺底移动度。同样方法叩出对侧肺底移动度。正常为,6-8cm,.,54,ppt课件,肺部叩诊肺底移动度叩诊：应先确定肩胛下角线的肺下界，嘱患者做,肺部听诊正常呼吸音,气,管呼吸音,胸外气管,支气管呼吸音,于喉部、胸骨上窝、背部第,6,、,7,颈椎及第,1,、,2,胸椎附近听诊,支气管肺泡呼吸音,正常者于胸骨两侧第,1,、,2,肋间、肩胛间区第,3,、,4,胸椎水平及肺尖前后部听诊；其他部位听及均属异常。,肺泡呼吸音,大部分肺野可听及,。,55,ppt课件,肺部听诊正常呼吸音气管呼吸音胸外气管55ppt课件,肺部听诊,顺序：肺尖上肺下肺，前胸侧胸背部,嘱患者深而缓慢的呼吸，从,第,1,肋间,开始，逐个肋间依次进行听诊，从,肺尖到肺底,，避开心脏，听诊时注意两侧肺对比进行，包括,正常呼吸音的强度、音调、时限和性质，,注意,有无罗音、胸膜摩擦音、支气管呼吸音、支气管肺泡音、干湿性罗音、语音共振等。,56,ppt课件,肺部听诊顺序：肺尖上肺下肺，前胸侧胸背部56ppt课,Thank 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