院内血糖管理的策略课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,院内血糖管理的策略,目录,关注院内高血糖,院内血糖管理的策略,如何控制住院患者血糖：循证证据回顾,住院患者胰岛素治疗的选择：胰岛素类似物,-,治疗院内高血糖安全有效,院内高血糖的分类,应激高血糖,医院相关高血糖,已知糖尿病,新诊断糖尿病,已知糖尿病：住院前诊为糖尿病并接受治疗,新诊断糖尿病：住院期间,FBG,7.0mmol/L,或随机血糖,11.1mmol/L,并在出院后确诊,医院相关高血糖：住院期间,FBG,7.0mmol/L,或随机血糖,11.1mmol/L,并在出院后恢复正常,Dungan KM,et al.Lancet 2009;373:17981807,住院患者普遍存在高血糖,糖尿病发病率不断升高，住院患者中糖尿病患者的比例不断增加,住院患者中，,38%,的患者,FBG,7.0mmol/L,或随机血糖,11.1mmol/L,3,其中，,67%,已知糖尿病病史，,33%,未诊为糖尿病,住院患者中糖尿病患病率,美国,12-25%,1,中国,15.1%,2,Boord JB,et al.Journal of Hospital Medicine 2009;4(1):3544,广东省糖尿病防治中心,.,中华医学杂志,2006.86(12):815-818,Umpierrez GE,et al.J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982,冠心病患者常合并高血糖,中国心脏调查,2,(n=3,513),77%,冠心病患者合并高血糖,欧洲心脏调查,1,(n=3,444),75%,冠心病患者合并高血糖,已知糖尿病,新诊断糖尿病,(FPG,检测,),血糖正常,糖尿病前期,新诊断糖尿病,(OGTT),33%,3%,23%,24%,17%,44%,10%,21%,25%,Bartnik M,et al.Eur Heart J 2004;25:188090,2.Hu DY,et al.Eur Heart J 2006;27:25739,高血压住院患者,2/3,以上伴发糖代谢异常,Chen YX,et al.Journal of Human Hypertension 2008;22:346351,N=898,68.7%,血糖水平和住院结局的关系,高血糖是多种疾病的危险因素,危重患者死亡率,心肌梗死,中风,手术并发症（感染，伤口愈合延迟）,高血糖增加重症患者的院内死亡率,60,（,3.3,）,110,（,6.1,）,160,（,8.9,）,210,（,11.7,）,260,（,14.4,）,310,（,17.2,）,360,（,20,）,平均血糖,mg/dl,（,mmol/L,）,内外科,ICU,患者,n=259040,与血糖,70-110mg/dl,（,3.9-6.1mmol/L,）相比，血糖升高显著增加死亡率,p0.0001,死亡率（,%,）,Falciglia M,et al.Crit Care Med 2009;37(12):30013009,ST,段抬高的急性心肌梗死,(STEMI),患者入院血糖水平与预后不良呈正相关,病死率,11.0,血糖水平,(mmol/L),不同入院血糖水平的,STEMI,患者（,n=7446,）,30,天病死率,杨艳敏等,.,中华医学杂志,2009;89(18):12301233,*,*,与血糖,4.55.5mmol/L,相比，,*,P0.05,P=0.01,P200,随机病例,),Moghissi ES,et al.Diabetes Care.2009;32(6):11191131,比利时,Leuven,研究,-1,评价危重患者强化胰岛素治疗的意义,重症手术患者的强化胰岛素治疗,前瞻性、随机和对照研究,常规组：血糖,215mg/dL(11.9mmol/L),，采用胰岛素治疗,强化组：血糖,110mg/dL(6.1mmol/L),，采用胰岛素治疗并且血糖维持在,80110mg/dL(4.4-6.1mmol/L),研究对象：,2000.2.22001.1.18,之间，外科监护病房的,1548,例病人,设计：人数 血糖控制目标,强化治疗组,765 4.4,6.1mmol/L,常规治疗组,783 10,11.1mmol/L,van den Berghe G,et al.N Engl J Med.2001;345:13591367,危重手术患者强化胰岛素治疗：,发病率和死亡率均明显改善,强化治疗达到,4.4-6.1mmol/L,的血糖范围，减少死亡率,(-34%),、败血症,(-46%),、透析,(-41%),、输血,(-50%),和多元神经疾病,(-44%),降低率,(%),死亡,败血症,透析,多元神经疾病,输血,34%,46%,41%,44%,50%,N=1,548,van den Berghe G,et al.N Engl J Med.2001;345:13591367,强化治疗减少,ICU,患者的住院天数,需要在,ICU,住院,2,周以上的患者减少,39,P=0.01,123,87,0,20,40,60,80,100,120,140,ICU,治疗,大于,14,天,的患者,患者数,常规治疗组,强化治疗组,van den Berghe G,et al.N Engl J Med.2001;345:13591367,转出,ICU,后随访天数,出院后随访天数,住院生存率（,%,）,ICU,中的生存率（,%,）,强化治疗增加,ICU,及住院患者的生存率,转出,ICU,患者生存率,住院患者生存率,van den Berghe G,et al.N Engl J Med.2001;345:13591367,Leuven,研究,-1,结论,强化胰岛素治疗将血糖维持在不超过,110 mg,dl(6.1mmol/l),的水平,显著降低外科监护病房中死亡率,减少住院死亡率,减少并发症发生率,减少,ICU,患者住院天数,增加,ICU,及住院患者出院后随访生存率,van den Berghe G,et al.N Engl J Med.2001;345:13591367,NICE-SUGAR,研究：不同的发现,重症手术患者的强化胰岛素治疗,多国、多中心、大样本、随机和对照研究,研究对象：,42,家医院的外科及内科成人,ICU,患者，共入组,6104,例,研究设计：人数 血糖控制目标,强化治疗组,3054 81-108mg/dl(4.4,6.1mmol/L,),常规治疗组,3056 180mg/dl(10mmol/L),及以下,常规组：血糖,180mg/dL(10mmol/L),，采用静脉注射胰,岛素治疗，如血糖,144mg/dl(8mmol/L),则胰岛素逐,渐减量至停用,强化组：采用静脉注射胰岛素治疗并且血糖维持在,81108mg/dl,(4.4-6.1mmol/L),van den Berghe G,et al.N Engl J Med.2001;345:13591367,NICE-SUGAR,研究：,强化控糖组,90,天死亡率增加,生存率,随机后时间（天）,强化血糖控制组,传统血糖控制组,P=0.03,NICE-SUGAR Study Investigators.N Engl J Med.2009;360:12831297,NICE-SUGAR,研究：,强化控糖组低血糖发生率明显增加,7%,6%,5%,4%,3%,2%,1%,0.5%,6.8%,传统血糖控制组组,强化治疗组,低血糖发生率,（,p0.001,）,NICE-SUGAR Study Investigators.N Engl J Med.2009;360:12831297,强化治疗带来低血糖发生率增加,试验,T2DM,患者,平均治疗时间,结束时的,HbA,1c,（,%,）,低血糖年发生率,（,%,）,常规,强化,常规,强化,UKPDS,新诊断,10+,7.9,7.0,0.7,1.4-1.8,磺脲类,胰岛素,Steno-2,伴微量,白蛋白尿,13.3,8.0,7.7,1,1,ADVANCE,老年,CV,高危,5+,7.3,6.5,0.4,0.7,VADT,老年,CV,高危,6+,8.4,6.9,1.6,4,ACCORD,老年,CV,高危,3.5+,7.5,6.4,1.4,4.6,VADT,研究：低血糖是糖尿病心血管预后的主要危险因素之一,复合终点包括：心肌梗死、卒中、新发充血性心力衰竭或原有心力衰竭的加重、因缺血性坏疽截肢的、创伤性冠状动脉介入或外周血管疾病、心血管原因死亡,低血糖,HbA1c,病程,年龄,心血管病史,OR,p,值,0 1 2 3 4,p0.001,p0.001,p0.0014,p0.0024,p0.0180,心血管不利因素,心血管保护因素,n=1791,随访,57.5,年,数据来源：,ADA2008,年会,低血糖使心肌梗死患者死亡率增加,Kosiborod,et al.Circulation 2008;117:1018-1027,0.8,0.7,0.6,0.5,0.4,0.3,0.2,0.1,0,糖尿病,死亡率（,%,）,70,70-80,80-90,90-100,100-110,300,290-300,280-290,270-,280,260-,270,250-260,240-250,230-240,220-230,210-220,200-210,190-200,180-190,170-180,160-170,150-160,140-150,130-140,120-130,110-10mmol/L,启用胰岛素，血糖保持在,7.8-10mmol/L,，不建议血糖控制目标,6.1mmol/L,1.Umpierrez GE,et al.J Clin,Endocrinol,Metab.2012;97(1):1638,2.,Moghissi,ES,et al.Diabetes Care.2009;32(6):1119-31,3.ADA.Diabetes Care 2012;35(suppl 1):s11-63,中国住院患者血糖控制目标,病 情 分 类,血糖控制目标,宽松,一般,严格,新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加（超重及肥胖患者）等不良反应,低血糖高危人群,脑心血管病患者及脑心血管病高危人群,或,特殊群体,肝肾功能不全,糖皮质激素治疗,超老年,预期寿命,5,年,(,如癌症等,),精神或智力障碍,独居,老年,非老年,胃肠内或外营养,重症监护（,ICU,）,外科,ICU(SICU),内科,ICU(MICU),中华医学会内分泌学分会,.,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（征求意见稿）,宽松（,mmol/L,）,一般（,mmol/L,）,严格（,mmol/L,）,空腹,/,餐前,8-10,6-8,4.4-6.0,餐后,2h,（可进食）或,随机（不进食）,8-12,8-10,6-8,中国围手术期住院患者血糖目标,病 情 分 类,宽松,一般,严格,择期手术,(,术前、术中、术后,),大中小手术,术前,HbA1c,8.5%,精细手术（如整形）,器官移植手术,急诊手术,(,术中、术后,),大中小手术,精细手术（如整形）,器官移植手术,中华医学会内分泌学分会,.,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（征求意见稿）,住院糖尿病患者治疗方案的选择,低血糖风险高,哪种治疗方案更适合住院高血糖患者？,住院糖尿病患者控糖所面临的挑战,住院时间长,血糖控制不佳,1.Umpierrez,et al.J Clin,Endocrinol,Metab.2012;97(1):16-38.,2.Moghissi,ES,et al.Diabetes Care.2009;32(6):1119-31,3.ADA.Diabetes Care 2012;35(suppl,1):s11-63,住院期间推荐使用胰岛素控制高血糖,包含基础、餐时的胰岛素强化治疗方案为非重症患者的首选,住院患者高血糖管理,胰岛素,(,推荐使用,),皮下胰岛素注射,(,非重症患者,),静脉给予胰岛素,(,重症患者,),OADs,一般不推荐,两种常用的胰岛素强化治疗方案各有特点,基础,-,餐时胰岛素方案,胰岛素泵方案,优势,接近生理性胰岛素分泌模式,易于平衡强化降糖效果和低血糖等并发症的发生,目前模拟人体生理胰岛素分泌最好的一种系统,低血糖发生的风险更少,减少胰岛素吸收变异,缺点,需要多次注射,需要掌握胰岛素泵的使用技巧,注射部位皮肤病变,治疗成本高,中国,2,型糖尿病防治指南,.2010,年版,.,中华医学会糖尿病学分会主编,.,北京,:,北京大学医学出版社,.2011.5,母义明,等,.,胰岛素泵规范治疗教程,.,北京,:,人民军医出版社,.2011,年,6,月第,1,版,2,型糖尿病患者应根据个体情况,选择适当的胰岛素强化治疗方案,住院期间胰岛素的应用,起始剂量,起始剂量：,70,岁和,/,或肾小球滤过率,60 ml/min,者：,0.2-0.3U/Kg/,日,其他患者：血糖在,7.811.1mmol/L,，,0.4 U/Kg/,日；血糖在,11.222.2mmol/L,，,0.5 U/Kg/,日,住院前已经使用胰岛素：对营养摄入差、肾功能减退或入院血糖,5.6mmol/L,的患者，胰岛素减量,基础胰岛素占全天总剂量,50%,；餐时胰岛素占全天总剂量,50%,，平均分配至三餐前,对于禁食的患者，停用餐时胰岛素直至开始摄入营养，但在血糖高于目标时可以使用校正胰岛素,Umpierrez,GE,et al.J Clin,Endocrinol,Metab.2012;97(1):1638,住院期间胰岛素的应用,校正胰岛素,校正胰岛素：检测到某点血糖高于目标值时与该点的餐时胰岛素一起注射的短效或速效胰岛素,剂量：,患者进食，根据下表“通常”一栏给予，若在睡前则给予一半剂量,患者不能进食，根据下表“敏感”一栏给予,接受皮质醇治疗或全天胰岛素大于,80U,的患者，根据下表“抵抗”一栏给予,BG(mmol/l),敏感,通常,抵抗,7.8-10,2,4,6,10.1-12.2,4,6,8,12.3-14.4,6,8,10,14.5-16.7,8,10,12,16.7-19.4,10,12,14,19.5-22.2,12,14,16,22.2,14,16,18,Umpierrez,GE,et al.J Clin,Endocrinol,Metab.2012;97(1):1638,住院期间胰岛素的应用,剂量调整,剂量调整原则,根据之前,24,小时全部的校正胰岛素剂量调整基础和餐时胰岛素剂量,若大部分餐前都需要给予校正胰岛素，则需要调整基础胰岛素的剂量,若血糖总在一点升高，则需要调整该点之前的餐时胰岛素剂量,Umpierrez,GE,et al.J Clin,Endocrinol,Metab.2012;97(1):1638,胰岛素强化治疗：灵活、安全的达到个体化血糖控制目标,4:00,16:00,20:00,24:00,4:00,早餐,午餐,晚餐,8:00,12:00,8:00,基础胰岛素,餐时胰岛素,餐时胰岛素,餐时胰岛素,血浆胰岛素,胰岛素强化治疗方案,对所有患者施行非常强化的血糖控制，达到非常低的目标值,一旦设定了个体化的血糖控制目标，基础,-,餐时胰岛素治疗方案可以更为精细、灵活、安全的达到目标,Inzucchi,SE,et al.Diabetes Care.2012;35(6):1364-79,Handelsman,Y,et al.Endocr,Pract.2011;Suppl,2:1-53.,*示意图,目录,关注院内高血糖,院内血糖管理的策略,如何控制住院患者血糖：循证证据回顾,住院患者胰岛素治疗的选择：胰岛素类物,-,治疗院内高血糖安全有效,胰岛素的发展史：走向胰岛素类似物,Time,猪,/,牛胰岛素,1922,速效胰岛素类似物,基础胰岛素类似物,预混胰岛素类似物,1990s,2000s,基因合成 人胰岛素,1977,动物胰岛素,人胰岛素,胰岛素类似物,更好的模拟生理,-,更安全、更方便,改善了免疫原性,-,减少过敏反应,补充外源性胰岛素,-,控制血糖,常用人胰岛素的不足,短效胰岛素：,餐后早期高血糖,餐前低血糖,注射时间不方便,中效胰岛素（,NPH,）：,基础胰岛素提供不完全,形成胰岛素峰导致低血糖,生物学利用度变异大,胰岛素类似物的优势,速效胰岛素类似物,更好控制餐后血糖,提供更方便灵活的给药时间,减少低血糖,长效基础胰岛素类似物,:,可,24,小时提供平稳的基础胰岛素水平,降低变异性，减少低血糖,预混胰岛素类似物,:,保留了速效胰岛素类似物的特点，同时补充基础胰岛素,理想的基础胰岛素的主要因素,作用覆盖,24,小时,理想基础胰岛素的核心品质，优化基础胰岛素治疗的基石！,作用平稳，无峰值,作用24小时,作用重复性好,血糖控制好，低血糖风险小,Rosenstock JM,et al.Diabetologia(2008)51:408416,生理性基础胰岛素：控制空腹与非进食状态下的血糖,正常人胰岛素分泌与血糖的关系,250,100,70,小时,进餐,进餐,进餐,基础胰岛素,0,10,20,30,40,50,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,血清胰岛素(,mU/L),进餐时胰岛素,血糖水平,血浆葡萄糖(,mg/dL),NPH,胰岛素的局限,朱禧星,.,现代糖尿病学,.,第一版,由于峰值作用，,NPH,胰岛素发生低血糖的几率大大增加,吸收可出现较大的个体内及个体间差异，有增加低血糖风险的倾向,NPH,胰岛素常需在睡前注射,由此更增加了夜间低血糖发生风险,NPH,胰岛素的特点,使用不方便，不正确的使用容易造成胰岛素浓度不稳定，导致吸收也不恒定,甘精胰岛素更好地模拟生理性基础胰岛素分泌,每小时均值,皮下注射后的时间（小时）,=,观察期终点,葡萄糖利用率,(mg/kg/min),30,1,2,3,4,5,6,0,20,10,来得时,(,n=20),NPH,胰岛素,(,n=20),4,-6hr,峰值,2,-3hr,达到稳定,1416,hr,24,hr,平稳、无峰、作用,24,小时，低血糖风险小,甘精胰岛素（来得时,）处方说明书,.,总结,住院患者高血糖普遍存在、危害严重，住院患者的高血糖控制目标应该个体化,胰岛素类似物的强化治疗方案被推荐用于住院患者的安全有效的治疗,谢谢！,