葡萄膜炎及其治疗广州课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,葡萄膜炎及其治疗广州,葡萄膜炎及其治疗广州,1,（优选）葡萄膜炎及其治疗广州,（优选）葡萄膜炎及其治疗广州,2,一个令人困惑的现象,听了3次课尚不知道,如何治疗葡萄膜炎,答案,140万字,400多幅彩图,杨培增 著,著,一个令人困惑的现象听了3次课尚不知道答案140万字杨培增,3,给出的三个主要答案,1.思维方法,不能用简单眼光看复杂的事物,2.治病应,“以人为本”,“以病人为中心”,3.用,“心”,治病,给出的三个主要答案,4,哈佛大学的格言,一个成功者并不在意知识和经验,而在意思维方式,孟子曰,授之与,鱼,不如授之与,渔,讲课目的,试图给出一个思维方法,一个基本原则,而不是一个具体的方案,哈佛大学的格言,5,葡萄膜炎专家Foster教授,尽管葡萄膜炎是一个小的不起眼的疾病，但在医学上，它包括了所有的眼内炎症，如虹膜炎、虹膜睫状体炎、睫状体平坦部炎、后葡萄膜炎、脉络膜炎、视网膜炎、视网膜血管炎等；尽管它还是这样一种小的不起眼的疾病，可是，它像癌症一样，其本身不但可以摧毁患者的生命，还可破坏患者的整个家庭生活，这是因为它不但是“掠走”了患者的视力，还可通过其旷日持久的炎症进展，造成患者经济上和精神上的耗竭。,葡萄膜炎现状,葡萄膜炎专家Foster教授 尽管葡萄膜炎是一个,6,葡萄膜炎及其治疗广州课件,7,葡萄膜炎是一类常见的致盲眼病,10盲目由葡萄膜炎所致,在致盲眼病中占第 37 位,1214例中致盲率高达18.8,多为不可治盲,多发生于青壮年，50岁以下占86,救济金2.426亿美元（美国）,治疗费用2.426亿美元,葡萄膜炎现状,葡萄膜炎是一类常见的致盲眼病10盲目由葡萄膜炎所致葡萄膜炎,8,患者的数量与医生数量极不相称,美国患者 230万,专科医生 159人,中国患者 至少300万,专科医生？159人,葡萄膜炎现状,患者的数量与医生数量极不相称美国患者 230,9,葡萄膜炎诊治中存在的问题及根源,诊断的简单化,治疗的格式化,用药的复杂化,葡萄膜炎诊治中问题的哲学思考,问 题,根 源,概念模糊,只看到病忽略人,表象与本质差异,葡萄膜炎诊治中存在的问题及根源诊断的简单化葡萄膜炎诊治中问题,10,第一类（代）免疫抑制剂和抑制疗法,环孢霉素A（环孢素）(CsA),第二类（代）免疫抑制剂和抑制疗法,抑制粒细胞和单核细胞在炎症部位聚集,BeneZra的CsA治疗方案,普南扑灵 q2h,B 5mg/kg/天+强的松0.,A 7mg/kg/天+强的松0.,新霉素混合溶液,G-Htm Predntoime,发生于视网膜血管周围的炎症,中国患者 至少300万,体质、年龄、性别、药物耐受性、以往用药情况等,维持剂量一般为1520mg/d,*示为相对适应症，一般很少应用,一个基本原则,问题根源概念的模糊,简单地认为葡萄膜炎是一种病,概念葡萄膜炎眼内炎症,是发生于葡萄膜、视网膜、视网膜血管,以及玻璃体的炎症,葡萄膜炎是一类非常复杂的疾病,问题的根源,第一类（代）免疫抑制剂和抑制疗法问题根源概念的模糊简单地认,11,葡萄膜炎是一类非常复杂的眼病,1.从解剖位置上看类型有20余种,前葡萄膜炎,虹膜炎 虹膜睫状体炎,前部睫状体炎 角膜葡萄膜炎,中间葡萄膜炎,玻璃体炎,后葡萄膜炎,脉络膜炎 脉络膜视网膜炎,视网膜炎 视网膜血管炎,视网膜色素上皮炎 视网膜脉络炎,神经视网膜炎 巩膜葡萄膜炎,全葡萄膜炎,概念模糊,葡萄膜炎是一类非常复杂的眼病1.从解剖位置上看类型有20余,12,葡萄膜炎是一类非常复杂的眼病,2.从病因和类型上讲有近百种,感染因素所致的葡萄膜炎,外伤性葡萄膜炎,交感性眼炎,Behcet病,Vogt小柳原田综合征,Fuchs综合征,急性视网膜坏死综合征,特发性中间葡萄膜炎,概念模糊,葡萄膜炎是一类非常复杂的眼病2.从病因和类型上讲有近百种概,13,葡萄膜炎是一类非常复杂的眼病,3.可伴有多种全身性疾病（数十种之多）,Behcet病,强直性脊椎炎,Reiter综合征,炎症性肠道疾病,牛皮癣性关节炎,Wegener肉芽肿,多发性硬化,葡萄膜炎可于全身疾病出现之前或之后发生,概念模糊,葡萄膜炎是一类非常复杂的眼病3.可伴有多种全身性疾病（数十,14,葡萄膜炎是一类非常复杂的眼病,4.疾病谱相当宽,从轻微得不被发觉到出现致命的全身并发症,从无任何眼部表现到出现严重的眼红、眼痛、畏光、流泪等,从短至数天到长至数十年,从不影响视力到短期内造成光感或无光感,从引起轻度可逆的并发症到无法医治的并发症,概念模糊,葡萄膜炎是一类非常复杂的眼病4.疾病谱相当宽概念模糊,15,问题根源只看到病，忽略了人,治病的两个原则,以人为本、以病人为中心,治病救人,一种葡萄膜炎发生于不同个体临床表现不同，治疗要求也不同,体质、年龄、性别、药物耐受性、以往用药情况等,一种葡萄膜炎在同一个体不同阶段临床表现和治疗也有很大不同,疾病与人的抗病能力交互作用,问题的根源,问题根源只看到病，忽略了人治病的两个原则问题的根源,16,患者的耐受性,糖皮质激素口服剂量和时间,葡萄膜炎诊治中问题的对策,Wegerner肉芽肿病,0.,而在意思维方式,葡萄膜炎专家Foster教授,大剂量时3周减1mg/kg/天,葡萄膜炎可于全身疾病出现之前或之后发生,专科医生？159人,1214例中致盲率高达18.,糖皮质激素全身应用的副作用,G-Htm Predntoime,从解剖位置上看类型有20余种,第一代免疫抑制剂及疗法毒副作用,Vogt小柳原田综合征,葡萄膜炎治疗的其他新方法,以人为本、以病人为中心,指炎症累及虹膜睫状体和脉络膜和/或视网膜,问题根源表象与本质差异对治疗的影响,视力恢复不等于炎症完全消失,Vogt小柳原田综合征,视力未能提高不等于炎症没有被控制,炎症消退不等于药物的作用,急性前葡萄膜炎,临床上常见的倾向,把好的结果与用药联系起来,把不好的结果与疾病顽固性联系起来,问题的根源,患者的耐受性问题根源表象与本质差异对治疗的影响视力恢复不,17,抗生素应用？,思维定势,炎症感染,抗生素应用？思维定势,18,诊断的简单化,用药的复杂化,治疗的格式化,激素、抗生素滥用,贻误了不少患者,错误结论,严重副作用,药物浪费,葡萄膜炎无法治愈,效果 不佳,诊断的简单化用药的复杂化治疗的格式化激素、抗生素滥用贻误了不,19,诊治中的问题,诊断简单化,治疗格式化,用药的复杂化,治疗的三个原则,简单化原则,个体化原则,联合用药原则,葡萄膜炎诊治中问题的对策,诊治中的问题诊断简单化治疗的三个原则 简单化原则葡萄膜炎诊,20,葡萄膜炎的概念,狭义概念虹膜、睫状体、脉络膜的炎症,广义概念葡萄膜,视网膜,视网膜血管,玻璃体,的炎症,葡萄膜炎的概念狭义概念虹膜、睫状体、脉络膜的炎症的炎症,21,前葡萄膜炎,虹膜炎:,炎症限于虹膜和前房,房水细胞、前房闪辉,晶状体后间隙无细胞,虹膜睫状体炎:,炎症发生于虹膜和睫状体,房水细胞、前房闪辉,晶状体后间隙细胞,前睫状体炎:,炎症限于前部睫状体,前玻璃体内细胞,葡萄膜炎概念,前葡萄膜炎葡萄膜炎概念,22,中间葡萄膜炎,概念:,睫状体平坦部、玻璃体基底部、周边,视网膜和脉络膜的炎症和增殖性疾病,以往名称,睫状体炎 后部睫状体炎,慢性后部睫状体炎睫状体平坦部炎,玻璃体炎 睫状体脉络膜视网膜炎,葡萄膜炎概念,中间葡萄膜炎 概念:葡萄膜炎概念,23,中间葡萄膜炎,以往名称:,玻璃体炎 基底部葡萄膜视网膜炎,葡萄膜玻璃体炎 葡萄膜玻璃体视网膜炎综合征,周边玻璃体炎 周边葡萄膜视网膜炎,玻璃体基底炎周边渗出性视网膜炎,老年性玻璃体炎 基底部视网膜葡萄膜炎,葡萄膜炎概念,中间葡萄膜炎 以往名称:葡萄膜炎概念,24,表现为玻璃体混浊和细胞，现已归类于中间葡萄膜炎,Wegerner肉芽肿病,第一代免疫抑制剂及疗法毒副作用,而在意思维方式,有效3周，无效改为4,G-Htm Predntoime,环孢霉素A（环孢素）(CsA),根据 疾病的严重程度,糖皮质激素应用中常见误区,第一代免疫抑制剂及疗法,逐渐减量,糖皮质激素应用中常见误区,概念葡萄膜炎眼内炎症,疾病与人的抗病能力交互作用,第一代免疫抑制剂及疗法毒副作用,常用药物消炎痛 双氯芬酸钠 普南扑灵,抑制 IL2mRNA 的转录,大剂量时3周减1mg/kg/天,狭义概念虹膜、睫状体、脉络膜的炎症,口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症,慢性后部睫状体炎睫状体平坦部炎,视网膜炎,原发于视网膜的炎症,视网膜脉络膜炎,原发于视网膜的炎症波及到脉络膜,脉络膜炎,原发于脉络膜的炎症,葡萄膜炎概念,表现为玻璃体混浊和细胞，现已归类于中间葡萄膜炎视网膜炎葡萄膜,25,脉络膜视网膜炎,原发于脉络膜的炎症波及视网膜,神经视网膜炎,发生于视乳头及附近视网膜的炎症性疾病,视网膜血管炎,原发于视网膜血管的炎症,视网膜血管周围炎,发生于视网膜血管周围的炎症,葡萄膜炎概念,脉络膜视网膜炎葡萄膜炎概念,26,全葡萄膜炎,指炎症累及虹膜睫状体和脉络膜和/或视网膜,玻璃体炎,表现为玻璃体混浊和细胞，现已归类于中间葡萄膜炎,急性葡萄膜炎,炎症持续数天或数周，一般不超过3个月,慢性葡萄膜炎,炎症持续3个月以上,葡萄膜炎概念,全葡萄膜炎葡萄膜炎概念,27,急性复发性葡萄膜炎,葡萄膜炎反复发作，炎症持续时间3个月,慢性复发性葡萄膜炎,葡萄膜炎反复发作，炎症持续时间3个月,特发性葡萄膜炎,不能确定病因，又不能将其归类,葡萄膜炎概念,急性复发性葡萄膜炎葡萄膜炎概念,28,风湿性疾病分类,关节炎,结缔组织病,血管炎,Behcet,病,葡萄膜炎概念,风湿性疾病分类 关节炎葡萄膜炎概念,29,关节炎,类风湿性关节炎,血清阴性关节炎,关节强直性脊椎炎,Reiter,综合征,炎症性肠道疾病,牛皮癣性关节炎,幼年型慢性关节炎（JCA）,葡萄膜炎概念,关节炎类风湿性关节炎葡萄膜炎概念,30,结缔组织病,系统性红斑狼疮,硬皮病,全身性硬皮病,CREST综合征,混合性结缔组织病,多肌炎和皮肌炎,Sjgren综合征,复发性多软骨炎,葡萄膜炎概念,结缔组织病系统性红斑狼疮葡萄膜炎概念,31,血管炎,全身坏死性血管炎,结节性多动脉炎,过敏性肉芽肿（ChurgStrauss血管炎）,过敏性血管炎,血清病,伴有结缔组织病的血管炎,Wegerner肉芽肿病,淋巴瘤样肉芽肿病,巨细胞动脉炎,Takayasu动脉炎,葡萄膜炎概念,血管炎全身坏死性血管炎葡萄膜炎概念,32,花生四烯,酸产物,细胞免疫,体液免疫,病原体直接破坏或毒素反应,外伤、手术自身免疫,感染,自身免疫,外伤、手术,感染,感染,葡萄膜炎,非甾体消炎药,糖皮质激素及,其他免疫抑制剂,抗感染,中医中药,从葡萄膜炎发生机制着手药物治疗,花生四烯细胞免疫病原体直接破坏或毒素反应 外伤、手术自身免疫,33,葡萄膜炎治疗,免疫抑制剂,第一类（代）免疫抑制剂和抑制疗法,封闭和破坏所有进行有丝分裂的细胞,第二类（代）免疫抑制剂和抑制疗法,选择作用于免疫活性细胞,第三类（代）免疫抑制剂和抑制疗法,选择作用于免疫活性细胞亚群或某一环节,葡萄膜炎治疗免疫抑制剂第一类（代）免疫抑制剂和抑制疗法,34,第一代免疫抑制剂及疗法,X线全身照射糖皮质激素,生物碱抗生素,氨基酸对抗剂,抗代谢剂,烷化剂,嘌呤类似物,嘧啶类似物,叶酸类似物,免疫抑制剂,第一代免疫抑制剂及疗法X线全身照射糖皮质激素免疫抑制剂,35,第一代免疫抑制剂及疗法毒副作用,白细胞减少,机体防御功能降低感染,机体免疫监视作用减弱肿瘤,肝毒性,肾毒性,免疫抑制剂,第一代免疫抑制剂及疗法毒副作用白细胞减少免疫抑制剂,36,第二代免疫抑制剂及疗法,所有淋巴组织照射,胸腺切除,脾脏切除,胸腺插管引流,血浆交换,抗淋巴细胞血清,糖皮质激素,免疫抑制剂,第二代免疫抑制剂及疗法所有淋巴组织照射免疫抑制剂,37,第三代免疫抑制剂及疗法,环孢霉素A,FK506,雷怕霉素,布雷青霉素,抗CD4抗体,溴隐亭,免疫抑制剂,第三代免疫抑制剂及疗法环孢霉素A免疫抑制剂,38,葡萄膜炎治疗的其他新方法,抗T细胞血清抗B细胞血清,抗Ia抗体抗粘附分子抗体,抗TCR抗体,口服抗原诱导免疫耐受,抗原睾丸注射诱导免疫耐受,抗肿瘤坏死因子抗体,可溶性肿瘤坏死因子受体,免疫抑制剂,葡萄膜炎治疗的其他新方法抗T细胞血清抗B细胞血清免疫抑制,39,FK506作用机制,FK506FK506 结合蛋白,抑制 Calcineurin 磷酸酶活性,抑制 NFAT 的激活,抑制 IL2mRNA 的转录,抑制免疫反应,免疫抑制剂,FK506作用机制FK506FK506 结合蛋白免疫抑制剂,40,FK506适应症Behcet病,Vogt小柳原田综合征,其他顽固性葡萄膜炎,剂量 0.1 0.15 mg/kg.d,治疗时间:8个月2年,免疫抑制剂,FK506适应症Behcet病免疫抑制剂,41,FK506副作用,肾毒性,肝毒性,高血压,高血糖,胃肠道反应,神经系统毒性,免疫抑制剂,FK506副作用肾毒性免疫抑制剂,42,环孢霉素A（环孢素）(CsA),CsA环亲和素,钙神经素结合,抑制钙依赖的磷酸酶活性,抑制NFAT活性,抑制IF2转录,抑制T细胞激活,免疫抑制剂,环孢霉素A（环孢素）(CsA)CsA环亲和素免疫抑制剂,43,环孢素治疗葡萄膜炎的指征,Behcet病,Vogt小柳原田综合征,交感性眼炎,幼年型慢性关节炎合并的葡萄膜炎,其他各种顽固性葡萄膜炎,免疫抑制剂,环孢素治疗葡萄膜炎的指征Behcet病免疫抑制剂,44,G-Htm Predntoime,从解剖位置上看类型有20余种,维持剂量一般为1520mg/d,患者的耐受性,Inflamasa,Inflamase Forte,疾病与人的抗病能力交互作用,1214例中致盲率高达18.,糖皮质激素的免疫抑制作用,其他顽固性葡萄膜炎,睫状体炎 后部睫状体炎,炎症消退不等于药物的作用,体质、年龄、性别、药物耐受性、以往用药情况等,自身免疫性,5mg/kg/天时46周减0.,G-Htm Predntoime,从葡萄膜炎发生机制着手药物治疗,眼内炎时结膜下注射抗生素和激素,点眼与结膜下注射效果相同,Wegerner肉芽肿病,Wegerner肉芽肿病,环孢素的治疗方案,开始剂量5mg/kg/天，治疗 36 个月减量,维持剂量2mg/kg/天，疗程12 年,无 效 时CsA+强的松,CsA+苯丁酸氮芥,CsA+硫唑嘌呤,免疫抑制剂,G-Htm Predntoime环孢素的治疗方案开始剂量5m,45,BeneZra的CsA治疗方案,1.5mg/kg/天，有效 6周，无效改为2,2.A 7mg/kg/天,B 5mg/kg/天+强的松0.20.4 mg/kg/天,有效 4周，无效2周改为3,3.A 7mg/kg/天+强的松0.20.4 mg/kg/天,B 5mg/kg/天+强的松0.6mg/kg/天,有效3周，无效改为4,免疫抑制剂,BeneZra的CsA治疗方案1.5mg/kg/天，有效,46,BeneZra的CsA治疗方案,4.7mg/kg/天+强的松0.6mg/kg/天,有效治疗3周，无效改药,5.大剂量时3周减1mg/kg/天,5mg/kg/天时46周减0.5mg/kg/天,2mg/kg/天时维持23个月或更长时间,逐渐减量,免疫抑制剂,BeneZra的CsA治疗方案4.7mg/kg/天+强,47,环孢素治疗葡萄膜炎的注意事项,点眼剂对葡萄膜炎无效,治疗时间长,注意副作用,费用高,注意与其他药联合使用,免疫抑制剂,环孢素治疗葡萄膜炎的注意事项点眼剂对葡萄膜炎无效免疫抑制剂,48,糖皮质激素的抗炎作用,降低毛细血管通透性,降低中性粒细胞化学趋化性,抑制粒细胞和单核细胞激活,抑制粒细胞和单核细胞在炎症部位聚集,抑制血管内皮细胞和白细胞粘附分子表达,免疫抑制剂,糖皮质激素的抗炎作用降低毛细血管通透性免疫抑制剂,49,糖皮质激素的抗炎作用,稳定溶酶体膜、抑制溶酶体释放,抑制花生四烯酸代谢产物生成,抑制嗜碱性粒细胞释放组织胺,抑制肥大细胞释放组织胺,降低组织中组织胺含量,抑制新生血管形成,免疫抑制剂,糖皮质激素的抗炎作用稳定溶酶体膜、抑制溶酶体释放免疫抑制剂,50,糖皮质激素的免疫抑制作用,降低循环淋巴细胞和单核细胞数量,抑制淋巴细胞和单核细胞功能,降低血清免疫球蛋白和补体水平,免疫抑制剂,糖皮质激素的免疫抑制作用降低循环淋巴细胞和单核细胞数量免疫抑,51,常用糖皮质激素药物的比较,类别,药 物,对水钠的影响（比值）,对糖代谢的影响（比值）,抗炎作用（比值）,等效剂量（mg）,半衰期（分）,短效,氢化可的松,1.0,1.0,1.0,20,90,可的松,0.5,0.5,0.5,25,90,中效,强的松,0.5,3.5,3.5-4.0,5,200,强的松龙,0.5,4.0,4.0,5,200,甲基强的松龙,0.5,5.0,5.0,4,200,曲安西龙,（去炎松）,0,5.0,5.0,4,200,长效,地塞米松,0,50,26-30,0.75,200,倍他米松,0,33-35,25-35,0.60,200,免疫抑制剂,常用糖皮质激素药物的比较类别药 物对水钠的影响（比值）对糖,52,常用的糖皮质激素眼用制剂,制 剂,名 称,国外商用名,（%）,氢化可的松,醋酸盐悬液,Hydrocotome,2.5,溶液,Opter,0.2,强的松龙,醋酸盐悬液,Encomopred,Econopred,0.125,1.0,磷酸钠溶液,Inflamasa,Inflamase Forte,0.12,1.0,磷酸钠溶液,G-Htm Predntoime,0.125,1.0,磷酸钠溶液,Hydeltrsol,0.5,磷酸钠溶液,Metreton,0.5,氟美瞳,Flarex,0.1，0.02,免疫抑制剂,常用的糖皮质激素眼用制剂 制,53,常用的糖皮质激素眼用制剂,制 剂,名称,国外商用名,(%),地塞米松,磷酸盐溶液,Decadron，Ak-Dex,0.1,悬液,Maxides,0.1,氯霉素混合溶液,0.1,新霉素混合溶液,0.1,妥布霉素混合溶液,0.1,免疫抑制剂,常用的糖皮质激素眼用制剂,54,糖皮质激素点眼剂在葡萄膜炎中的应用,指征前葡萄膜炎,全葡萄膜炎,中间葡萄膜炎有前房反应者,免疫抑制剂,糖皮质激素点眼剂在葡萄膜炎中的应用指征前葡萄膜炎免疫抑制剂,55,前葡萄膜炎的治疗,炎症程度 药物及给药频度,严重炎症 2%后马托品眼膏 Bid,（前房积脓）地塞米松 15分钟小时点眼一次,普南扑灵 q2h,中等度炎症 2%后马托品眼膏 qd,0.1%氟美瞳 46次/天,普南扑灵 qid,轻度炎症 2%后马托品眼膏 隔日或隔23日一次,0.02%氟美瞳 24次/天,普南扑灵 qidTid,炎症恢复期 2后马托品眼膏 1次37天,普南扑灵 BidTid,免疫抑制剂,前葡萄膜炎的治疗炎症程度 药物及给药频度免疫抑制剂,56,眼周注射,结膜下注射,前Tenon囊下注射,后Tenon囊下注射,球后注射,免疫抑制剂,眼周注射结膜下注射免疫抑制剂,57,一种葡萄膜炎在同一个体不同阶段临床表现和治疗也有很大不同,从解剖位置上看类型有20余种,葡萄膜炎诊治中存在的问题及根源,常用的糖皮质激素眼用制剂,Encomopred,Econopred,级2050个细胞/视野,脉络膜炎 脉络膜视网膜炎,合并有全身疾病的葡萄膜炎,*示为相对适应症，一般很少应用,*示为相对适应症，一般很少应用,G-Htm Predntoime,尽管葡萄膜炎是一个小的不起眼的疾病，但在医学上，它包括了所有的眼内炎症，如虹膜炎、虹膜睫状体炎、睫状体平坦部炎、后葡萄膜炎、脉络膜炎、视网膜炎、视网膜血管炎等；,葡萄膜炎反复发作，炎症持续时间3个月,根据 疾病的严重程度,0.,糖皮质激素应用中常见误区,轻度炎症 2%后马托品眼膏 隔日或隔23日一次,10盲目由葡萄膜炎所致,患者的数量与医生数量极不相称,Vogt小柳原田综合征,0.,眼周注射的适应症,途 径,适 应 症,结膜下注射,强力扩瞳以期消除虹膜后粘连,眼内炎时结膜下注射抗生素和激素,前Tenon囊下注射,顽固性前葡萄膜炎*,中间葡萄膜炎*,后Tenon囊下注射,中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎和囊样黄斑水肿,球后注射,后葡萄膜炎*、视神经炎*,*示为相对适应症，一般很少应用,免疫抑制剂,一种葡萄膜炎在同一个体不同阶段临床表现和治疗也有很大不同眼周,58,结膜下注射,点眼与结膜下注射效果相同,易引起副作用,难以立即中止药物的作用,给患者增加痛苦,强力扩瞳剂结膜下注射常用,注射至粘连与不粘连交界处,免疫抑制剂,结膜下注射点眼与结膜下注射效果相同免疫抑制剂,59,前Tenon囊下注射,效果与结膜下注射相同,后Tenon囊下注射,选择颞上方,25号针头（1.6cm）,紧贴眼球壁，进针宜慢,左右摆动,免疫抑制剂,前Tenon囊下注射免疫抑制剂,60,球后注射,窟窿部结膜进针（长效制剂）,眼睑皮肤进针,22号针头（3.81cm）,注射剂量1ml,免疫抑制剂,球后注射免疫抑制剂,61,眼周注射的并发症,晶状体后囊下混浊,继发性青光眼,过敏反应,瘢痕形成,皮下脂肪萎缩,上睑下垂及眼外肌麻痹,单疱病毒感染和真菌感染加重,感染性葡萄膜炎加重,药 物 所 致,免疫抑制剂,眼周注射的并发症晶状体后囊下混浊药 物 所 致免疫抑制剂,62,眼周注射的并发症,刺穿眼球,结膜下出血,球后出血,视神经损伤,药物留下白斑,筋膜炎,眼外肌纤维化,注 射 所 致,免疫抑制剂,眼周注射的并发症刺穿眼球注 射 所 致免疫抑制剂,63,口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症,1.单纯葡萄膜炎,双侧严重的中间葡萄膜炎,严重的后葡萄膜炎,严重的全葡萄膜炎,伴有囊样黄斑水肿的双侧,严重的前葡萄膜炎,免疫抑制剂,口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症1.单纯葡萄膜炎免疫抑制剂,64,口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症,2.合并有全身疾病的葡萄膜炎,幼年型慢性关节炎,炎症性肠道疾病,类肉瘤病,Reiter综合征,复发性多软骨炎,Vogt小柳原田综合征,免疫抑制剂,口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症2.合并有全身疾病的葡萄膜,65,口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症,3.不能耐受眼周注射的葡萄膜炎,患者对制剂过敏,严重疼痛,持续的眼压升高,4.一些感染因素所致的葡萄膜炎*,结核,梅毒,免疫抑制剂,口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症3.不能耐受眼周注射的葡萄,66,糖皮质激素口服剂量和时间,疾病类型,根据 疾病的严重程度,患者的耐受性,常用最初剂量11.2mg/kg.d（杨培增）,12 mg/kg.d （国外）,维持剂量一般为1520mg/d,常与其他药物合用,免疫抑制剂,糖皮质激素口服剂量和时间 疾病类型免疫抑制剂,67,糖皮质激素全身应用的副作用,水电解质紊乱 胃肠道副作用,骨髓和肌肉改变内分泌紊乱,代谢障碍眼局部副作用,中枢神经系统副作用,心血管系统副作用,其他,免疫抑制剂,糖皮质激素全身应用的副作用水电解质紊乱 胃肠道副作用免,68,视网膜血管,02%氟美瞳 24次/天,（前房积脓）地塞米松 15分钟小时点眼一次,从轻微得不被发觉到出现致命的全身并发症,糖皮质激素应用中常见误区,从解剖位置上看类型有20余种,抗原睾丸注射诱导免疫耐受,Vogt小柳原田综合征,糖皮质激素应用中常见误区,糖皮质激素应用中常见误区,Vogt小柳原田综合征,尽管葡萄膜炎是一个小的不起眼的疾病，但在医学上，它包括了所有的眼内炎症，如虹膜炎、虹膜睫状体炎、睫状体平坦部炎、后葡萄膜炎、脉络膜炎、视网膜炎、视网膜血管炎等；,全身应用的价值尚有待进一步确定,Inflamasa,Inflamase Forte,根据 疾病的严重程度,对下丘脑垂体抑制作用强,葡萄膜炎是一类非常复杂的眼病,普南扑灵 q2h,中等度炎症 2%后马托品眼膏 qd,糖皮质激素应用中常见误区,结膜下注射,与点眼效果相同,对中间和后葡萄膜炎无效,易引起继发性青光眼,易引起并发性白内障,疼痛,免疫抑制剂,视网膜血管糖皮质激素应用中常见误区结膜下注射免疫抑制剂,69,糖皮质激素应用中常见误区,地塞米松静脉注射,对下丘脑垂体抑制作用强,输液本身的反应,经济负担,肉体痛苦,与口服效果相似,免疫抑制剂,糖皮质激素应用中常见误区地塞米松静脉注射免疫抑制剂,70,糖皮质激素应用中常见误区,球后注射,与后Tenon囊下注射效果相似,易引起视神经损伤,易引起球后出血,疼痛,免疫抑制剂,糖皮质激素应用中常见误区球后注射免疫抑制剂,71,糖皮质激素应用中常见误区,点眼方面的问题,选择药物不当,用药频度过低,用药频度过高,剂量不够,方法不当,免疫抑制剂,糖皮质激素应用中常见误区点眼方面的问题免疫抑制剂,72,糖皮质激素应用中常见误区,大剂量的滥用,关节强直性脊椎炎,Fuchs综合征,Behcet病,白色葡萄膜炎,轻度的前葡萄膜炎,免疫抑制剂,糖皮质激素应用中常见误区大剂量的滥用免疫抑制剂,73,糖皮质激素应用中常见误区,对治疗指征不明确造成的滥用或误用,Behcet病,可局部应用,可短期应用,可与其他药物联合应用,Fuchs综合征,必要时仅局部应用,免疫抑制剂,糖皮质激素应用中常见误区对治疗指征不明确造成的滥用或误用免疫,74,糖皮质激素应用中常见误区,对某些体征的意义不清楚而造成的误用或滥用,前房闪辉,血房水屏障功能破坏,高眼压,钝挫伤,反应性（网脱）,葡萄膜炎恢复期,细胞炎症,免疫抑制剂,糖皮质激素应用中常见误区对某些体征的意义不清楚而造成的误用或,75,房水细胞（投照光源450650光束短而宽）,0级无细胞,级510个细胞/视野,级1020个细胞/视野,级2050个细胞/视野,级50个细胞以上/视野,房水细胞（投照光源450650光束短而宽）0级无细胞,76,AB,房水细胞+房水闪辉+A,房水细胞 0+房水闪辉 0+B,BC,A需要抗炎和睫状肌麻痹剂,B不需要抗炎但可能需要睫状肌麻痹剂,C既不需要抗炎又不需要睫状肌麻痹剂,AB,77,适应症外伤性葡萄膜炎,手术性葡萄膜炎症反应,自身免疫性,感染性葡萄膜炎,过敏性结膜炎,用途滴眼剂用于眼前段炎症,全身应用的价值尚有待进一步确定,常用药物消炎痛 双氯芬酸钠 普南扑灵,葡萄膜炎药物治疗,非甾体消炎药,适应症外伤性葡萄膜炎葡萄膜炎药物治疗非甾体消炎药,78,