非小细胞肺癌诊治进展1课件

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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,非小细胞肺癌诊治进展,非小细胞肺癌诊治进展,1,如何改变现状？,提高早期诊断率,准确的分期,提高晚期治疗有效率,如何改变现状？提高早期诊断率,2,非小细胞肺癌的诊断,非小细胞肺癌的诊断,3,对高危人群进行肺癌筛查,01,对初诊不能明确的小结节进行随访,02,提高活检及病理学水平,03,对高危人群进行肺癌筛查 01对初诊不能明确的小结节进行随访0,4,肺癌筛查,在高危人群中开展低剂量,CT,（,LDCT,）有益于早期发现早期肺癌，提高治愈率,降低死亡率。,NCCN,指南中提出肺癌筛查风险评估因素包括：吸烟史、氡暴露史、职业史、患癌史、肺癌家族史、疾病史,(COPD,）、烟雾接触史（二手烟）,肺癌筛查在高危人群中开展低剂量CT（LDCT）有益于早期发现,5,高危人群,高危人群,6,性质不明结节处理,肺内,2cm,孤立性结节，应常规进行薄层重建和多平面CT重建。初诊不能明确诊断的结节，要根据结节大小、密度不同给予随诊；随诊中需关注结节大小、密度变化，尤其是部分实性结节中的实性成分增多和非实性结节中出现实性结节。（原发性肺癌诊疗规范2015版）,NCCN2015,版首次将肺部结节的临界值及其处理达成一致。,性质不明结节处理,7,非小细胞肺癌诊治进展1课件,8,提高活检及病理水平,无创（优先）：痰细胞学,有创：纤维支气管镜刷检、活检、TBLB、TBNA、EBUS、自荧光支气管镜、电磁导航气管镜、胸腔镜、纵膈镜,TTNA、胸腔穿刺、胸膜活检,提高活检及病理水平无创（优先）：痰细胞学,9,提高活检及病理水平,组织病理学诊断 小标本 大要求,免疫组织化学,分子病理诊断 EGFR ALK ROSI.,提高活检及病理水平组织病理学诊断 小标本 大要求,10,诊疗手段的进步未使更多患者得到早期诊断,TNM分期（目前所用为2009第7版）,Frank C et al,The new lung cancer staging system,Chest,2009,136:260-271,首次提出分别适用于手术切除标本、小活检及细胞学的分类方法,局部淋巴结（N,lymph node）受累情况,I手术（不推荐辅助放/化疗），根治性放疗,因各种原因不能或不愿手术的病例应考虑予根治性放疗,晚期非小细胞肺癌的治疗策略及进展,绝大多数患者确诊时无法手术切除，必须接受姑息性治疗。,组织病理学诊断 小标本 大要求,高危患者包括：低分化癌（包括肺神经内分泌瘤），侵犯脉管，楔形切除术，肿瘤4cm，脏层胸膜受累，NX。,随诊中需关注结节大小、密度变化，尤其是部分实性结节中的实性成分增多和非实性结节中出现实性结节。,T3：肿瘤最大径7cm;直接侵犯以下任何一个器官，包括：胸壁、膈肌、膈神经、纵隔胸膜、心包；,当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时，应当行整块胸壁切除。,因各种原因不能或不愿手术的病例应考虑予根治性放疗,II手术辅助化疗+/-放疗，部分新辅助化/放疗,肿瘤的病理学描述,分型,分期：描述肿瘤侵犯程度,TNM,分期（目前所用为20,09,第,7,版）,根据原发肿瘤的大小及范围（,T,tumor,）,局部淋巴结（,N,lymph node,）受累情况,肿瘤转移情况（,M,metastasis,）,分化：,肿瘤细胞与正常细胞的差异程度,通常分为高、中、低分化,分化越高，即肿瘤组织越接近正常组织,分化越低预后常常越差,诊疗手段的进步未使更多患者得到早期诊断肿瘤的病理学描述分型,11,病理学分类,根据分期、评价预后和选择治疗的目的，,肺癌被分为:,小细胞肺癌(,SCLC),非小细胞肺癌（,NSCLC,）,鳞状细胞癌,腺癌（包括细支气管肺泡细胞癌）,大细胞癌,腺鳞癌,其他,病理学分类根据分期、评价预后和选择治疗的目的，,12,主要,组织学类型的发病率,*,*,由于,诊断标准不同，所以数字总和不是100,Ginsberg RJ,et al.,Cancer:Principles and Practices of Oncology.,5th ed.,1997;858-911.,Ginsberg RJ,et al.,Cancer:Principles and Practices of Oncology.,6th ed.,2001;925-983.,18%,40%,鳞状,细胞癌,小细胞,30%,腺癌,15%,大细胞,癌,主要组织学类型的发病率*由于诊断标准不同，所以数字总和不,13,2011肺腺癌新分类的主要更新,新的分类方法,首次提出分别适用于手术切除标本、小活检及细胞学的分类方法,概念的更新,取消细支气管肺泡癌、混合性腺癌，代之以原位腺癌、微浸润腺癌,分子生物学诊断：,推荐对晚期肺腺癌检测,EGFR,突变状态（基于,IPASS,等研究的高级别证据）ALK、ROSI等,Travis,et al.J Thoracic Oncology,2011,6:244,2011肺腺癌新分类的主要更新新的分类方法Travis,e,14,NCCN guideline China version,NCCN guideline China version,15,IASLC/UICC/AJCC NSCLC TNM,分期(2009),T,：,原发肿瘤,T0,：,无原发肿瘤证据,T1:,肿瘤最大径3,cm,，,周围包绕肺组织及脏层胸膜，支气管镜见肿瘤侵及叶支气管，未侵及主支气管。,T2,：,肿瘤最大径3,cm,，,7cm,；,侵及主支气管，但距隆突,2,cm,；侵及脏层胸膜；有阻塞性肺炎或者部分肺不张，不包括全肺不张。,T3,：,肿瘤最大径7,cm;,直接侵犯以下任何一个器官，包括：胸壁、膈肌、膈神经、纵隔胸膜、心包；侵及主支气管距隆突7厘米者归为T3.,不可切除的局部晚期：同步放化疗,当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时，应当行整块胸壁切除。,NCI-SEER癌症统计 19962002,NCI-SEER癌症统计 1973-1999,切缘阳性推荐再次手术，无法再次手术，推荐术后化放疗。,绝大多数患者确诊时无法手术切除，必须接受姑息性治疗。,Frank C et al,The new lung cancer staging system,Chest,2009,136:260-271,T1:肿瘤最大径3cm，周围包绕肺组织及脏层胸膜，支气管镜见肿瘤侵及叶支气管，未侵及主支气管。,因各种原因不能或不愿手术的病例应考虑予根治性放疗,根据肿瘤大小，原T2之肿瘤7厘米者归为T3.,N2：同侧纵隔和/或隆突下淋巴结转移,无创（优先）：痰细胞学,对初诊不能明确的小结节进行随访,根据肿瘤大小，原T2之肿瘤7厘米者归为T3.,I手术（不推荐辅助放/化疗），根治性放疗,分子病理诊断 EGFR ALK ROSI.,II期NSCLC的治疗策略,NCI-SEER癌症统计 1973-1999,分期,淋巴结,原发灶,远处转移,Chest 2009;136;260-271,根据肿瘤大小，原T2之肿瘤7厘米者归为T3.分期淋巴结原发,17,TNM分期变化,根据肿瘤大小，原,T2,之肿瘤,7,厘米者归为,T3.,原,T4,之原发肿瘤所在肺叶内出现转移结节归为,T3,。,原,M1,之原发肿瘤所在肺叶以外的同侧肺出现转移结节归为,T4,。,原,T4,之胸膜转移（恶性胸腔积液、恶性心包积液、胸膜转移）归为,M1,。,M1a,：对侧肺叶出现转移结节；胸膜转移结节；或恶性胸腔（或心包）积液。,M1b,：胸腔外的远处转移。,TNM分期变化根据肿瘤大小，原T2之肿瘤7厘米者归为T3.,18,NSCLC,的,TNM,与分期,T/M,亚组,N0,N1,N2,N3,T1,T1a,Ia,IIa,IIIa,IIIb,T1b,Ia,IIa,IIIa,IIIb,T2,T2a,Ib,IIa,IIIa,IIIb,T2b,IIa,IIb,IIIa,IIIb,T3,T3,7,IIb,IIIa,IIIa,IIIb,T3,Inv,IIb,IIIa,IIIa,IIIb,T3,Satell,IIb,IIIa,IIIa,IIIb,T4,T4 Inv,IIIa,IIIa,IIIb,IIIb,T4,Ipsi Nod,IIIa,IIIa,IIIb,IIIb,M1,M1a,Contra Nod,IV,IV,IV,IV,M1a,Pl Disem,IV,IV,IV,IV,M1b,IV,IV,IV,IV,Frank C et al,The new lung cancer staging system,Chest,2009,136:260-271,NSCLC的TNM与分期T/M亚组N0N1N2N3T1T1a,19,NCI-SEER,癌症统计,1973-1999,IV,期,45.1%,未分期,13.7%,III,期,24.5%,I/II,期,16.7%,III,期,37%,I/II,期,16%,IV,期,39%,未分期,8%,NCI-SEER,癌症统计,1996,2002,诊疗手段的进步未使更多患者得到早期诊断,绝大多数患者确诊时无法手术切除，必须接受姑息性治疗。,NCI-SEER癌症统计 1973-1999IV期45.,20,非小细胞肺癌治疗,非小细胞肺癌治疗,21,肺癌的治疗,-,现有的治疗手段,手术,开胸手术：,肺段切除术,肺叶切除术,全肺切除术,胸腔镜,纵隔镜,放疗,胸部病灶放疗,中枢神经系统放疗,骨骼放疗,胸壁放疗,其他转移灶放疗,化疗,:,以铂类为基础的双药化疗,不含铂类的联合或单药化疗,靶向治疗,抗,EGFR,治疗,抗,VEGF,治疗,多靶点,TKI,免疫治疗,对症支持治疗,营养支持,抗感染、止血等对症治疗,止痛治疗：三阶梯,抗骨骼破坏药物,心理支持,仅供内部使用,肺癌的治疗-现有的治疗手段手术靶向治疗仅供内部使用,22,非小细胞肺癌的治疗概述,分期,治疗措施,I,手术（不推荐辅助放,/,化疗），根治性放疗,II,手术辅助化疗,+/-,放疗，部分新辅助化,/,放疗,III,可切除的局部晚期：手术辅助化疗,+/-,放疗，部分新辅助化疗+手术+/-放、化疗,不可切除的局部晚期：同步放化疗,IV,靶向治疗，化疗,2015版中国原发性肺癌诊疗规范,PS 3-4,级的患者不能从化疗中受益，目前仅推荐最佳支持治疗。,PS 0-2,级的患者,非小细胞肺癌的治疗概述分期治疗措施2015版中国原发性肺,23,I,期,NSCLC,的治疗策略,首选肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术，无法手术患者可行肺段或楔形切除加肺门纵膈淋巴结清扫术,因各种原因不能或不愿手术的病例应考虑予根治性放疗,IB,期高危患者建议行术后化疗。,高危患者包括：低分化癌（包括肺神经内分泌瘤），侵犯脉管，楔形切除术，肿瘤,4cm,，脏层胸膜受累，,NX,。,切缘阳性推荐再次手术，无法再次手术，推荐术后化放疗。,I期NSCLC的治疗策略,24,M1a Pl Disem,II手术辅助化疗+/-放疗，部分新辅助化/放疗,TTNA、胸腔穿刺、胸膜活检,分子病理诊断 EGFR ALK ROSI.,对高危人群进行肺癌筛查,随诊中需关注结节大小、密度变化，尤其是部分实性结节中的实性成分增多和非实性结节中出现实性结节。,首选肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术，无法手术患者可行肺段或楔形切除加肺门纵膈淋巴结清扫术,III期（局部晚期）NSCLC的治疗策略,小细胞肺癌(SCLC),原T4之胸膜转移（恶性胸腔积液、恶性心包积液、胸膜转移）归为M1。,侵及主支气管距隆突7厘米者归为T3.,切缘阳性推荐再次手术，无法再次手术，推荐术后化放疗。,I,I期,NSCLC,的治疗策略,首选肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术，无法手术患者可行肺段或楔形切除加肺门纵膈淋巴结清扫术,完全性切除的II期患者推荐术后辅助化疗,当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时，应当行整块胸壁切除。,切缘阳性推荐再次手术，无法再次手术，推荐术后化放疗。,M1a Pl DisemII期NSCLC的治疗策略,25,III期（局部晚期）,NSCLC,的治疗策略,局部晚期：,1、可切除的：T3N1,经新辅助化疗后可降期的N2,同肺叶存在卫星结节的T4N0-1,2、不可切除的：纵膈融合状淋巴结 T4N2-3 胸膜心包转移,III期（局部晚期）NSCLC的治疗策略局部晚期：,26,高度怀疑,2,期肺癌，可直接手术而不需要活检,高度怀疑2期肺癌，可直接手术而不需要活检,27,非小细胞肺癌诊治进展1课件,28,晚期非小细胞肺癌的治疗策略及进展,晚期非小细胞肺癌的治疗策略及进展,29,诊疗手段的进步未使更多患者得到早期诊断,不含铂类的联合或单药化疗,对初诊不能明确的小结节进行随访,首次提出分别适用于手术切除标本、小活检及细胞学的分类方法,因各种原因不能或不愿手术的病例应考虑予根治性放疗,无创（优先）：痰细胞学,II手术辅助化疗+/-放疗，部分新辅助化/放疗,侵及主支气管，但距隆突 2cm；,晚期非小细胞肺癌的治疗策略及进展,NCCN guideline China version,腺癌（包括细支气管肺泡细胞癌）,II手术辅助化疗+/-放疗，部分新辅助化/放疗,I手术（不推荐辅助放/化疗），根治性放疗,随诊中需关注结节大小、密度变化，尤其是部分实性结节中的实性成分增多和非实性结节中出现实性结节。,局部淋巴结（N,lymph node）受累情况,原T4之胸膜转移（恶性胸腔积液、恶性心包积液、胸膜转移）归为M1。,切缘阳性推荐再次手术，无法再次手术，推荐术后化放疗。,肿瘤转移情况（M,metastasis）,切缘阳性推荐再次手术，无法再次手术，推荐术后化放疗。,绝大多数患者确诊时无法手术切除，必须接受姑息性治疗。,晚期非小细胞肺癌的治疗策略及进展,Cancer:Principles and Practices of Oncology.,切缘阳性推荐再次手术，无法再次手术，推荐术后化放疗。,同肺叶存在卫星结节的T4N0-1,原T4之原发肿瘤所在肺叶内出现转移结节归为T3。,对高危人群进行肺癌筛查,2001;925-983.,首选肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术，无法手术患者可行肺段或楔形切除加肺门纵膈淋巴结清扫术,分期：描述肿瘤侵犯程度,有阻塞性肺炎或者部分肺不张，不包括全肺不张。,IASLC/UICC/AJCC NSCLC TNM分期(2009),TNM分期（目前所用为2009第7版）,I期NSCLC的治疗策略,全肺肺不张或阻塞性肺炎；,NCI-SEER癌症统计 19962002,对高危人群进行肺癌筛查,分化越高，即肿瘤组织越接近正常组织,1、可切除的：T3N1,根据肿瘤大小，原T2之肿瘤7厘米者归为T3.,不可切除的局部晚期：同步放化疗,NCI-SEER癌症统计 19962002,首选肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术，无法手术患者可行肺段或楔形切除加肺门纵膈淋巴结清扫术,当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时，应当行整块胸壁切除。,II手术辅助化疗+/-放疗，部分新辅助化/放疗,在高危人群中开展低剂量CT（LDCT）有益于早期发现早期肺癌，提高治愈率,降低死亡率。,根据原发肿瘤的大小及范围（T,tumor）,IB期高危患者建议行术后化疗。,I手术（不推荐辅助放/化疗），根治性放疗,切缘阳性推荐再次手术，无法再次手术，推荐术后化放疗。,M1a：对侧肺叶出现转移结节；,绝大多数患者确诊时无法手术切除，必须接受姑息性治疗。,II手术辅助化疗+/-放疗，部分新辅助化/放疗,肺癌的治疗-现有的治疗手段,高危患者包括：低分化癌（包括肺神经内分泌瘤），侵犯脉管，楔形切除术，肿瘤4cm，脏层胸膜受累，NX。,全肺肺不张或阻塞性肺炎；,随诊中需关注结节大小、密度变化，尤其是部分实性结节中的实性成分增多和非实性结节中出现实性结节。,T3：肿瘤最大径7cm;直接侵犯以下任何一个器官，包括：胸壁、膈肌、膈神经、纵隔胸膜、心包；,以铂类为基础的双药化疗,TNM分期（目前所用为2009第7版）,T2：肿瘤最大径3cm，7cm；,谢谢观看！,诊疗手段的进步未使更多患者得到早期诊断晚期非小细胞肺癌的治疗,30,