青年卒中-幻灯-课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/30/15,青年卒中 幻灯,#,青年卒中,！,青年卒中 幻灯,青年卒中！青年卒中 幻灯,1,提 纲,1.,青年人脑卒中的流行病学,2.,青年人脑卒中危险因素,3.,青年人脑卒中的病因学,4.,青年人脑卒中的诊断思路,青年卒中 幻灯,提 纲青年卒中 幻灯,2,青年人脑卒中的流行病学,青年卒中 幻灯,青年人脑卒中的流行病学青年卒中 幻灯,3,脑卒中越来越年轻化,青年人脑卒中是指18-50岁之间青年人发生的脑血管疾病,随着生活方式、饮食结构和疾病谱的变化，我国青年脑卒中,发病率逐年上升，发病年龄越来越年轻化,欧美发达国家的青年脑卒中约占脑血管病的5-8%,青年脑卒中在我国约占脑血管病人的5-15%左右,青年卒中 幻灯,脑卒中越来越年轻化青年卒中 幻灯,4,青年卒中 幻灯,青年卒中 幻灯,5,青年人脑卒中的危险因素,青年卒中 幻灯,青年人脑卒中的危险因素青年卒中 幻灯,6,青年卒中 幻灯,青年卒中 幻灯,7,青年人卒中危险因素复杂繁多,可粗略分为两大类：,第一大类,：,老年人群多见的传统危险因素,在青年人群中普遍提前，如动脉粥样硬化、,高血压、糖尿病、心脏病、烟酒、肥胖、,活动减少等。,青年卒中 幻灯,青年人卒中危险因素复杂繁多青年卒中 幻灯,8,第二大类,少见，可再分为以下几小类：,1,、脑血管畸形或先天发育异常,2,、感染,3,、自身变态反应,4,、少见的心源性栓子,5,、凝血机能亢进或出现异常成分,6,、遗传基因突变,7,、血管损伤,8,、其他原因不明因素,青年卒中 幻灯,第二大类 少见，可再分为以下,9,Lancet Neurol.2010 Nov;9(11):1085-96,青年卒中 幻灯,Lancet Neurol.2010 Nov;9(11):,10,危险因素：吸烟,卒中风险随暴露的持续时间和吸烟量的增加而增加,每日吸,1-10,支香烟者发生缺血性卒中风险增高,2,倍,（,OR=2.2,，,95%CI 1.53.3,）,每日吸,40,支或以上者发生缺血性卒中风险增高,9,倍,（,OR=9.1,，,95%CI 3.226.0,）,OR,值,全称是,odd ratio,又称比值比，它是相对危险度的统计学参数。,青年卒中 幻灯,危险因素：吸烟青年卒中 幻灯,11,危险因素：偏头痛,与无偏头痛的人群相比，偏头痛患者缺血性卒中风险增加,1,倍,偏头痛不伴先兆患者脑卒中发病危险增加,3,倍，偏头痛伴先兆,患者脑卒中发病危险增加,6,倍,乳酸血症和卒中样发作的线粒体脑肌病、伴有皮质下梗死和白,质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病或特发性血小板增多症，,均可导致缺血性卒中，且与偏头痛有关,青年卒中 幻灯,危险因素：偏头痛青年卒中 幻灯,12,危险因素：妊娠期和产褥期,妊娠期或产后,6,周仍是,30,岁以内女性发生缺血性卒中最,常见的危险因素,尽管妊娠妇女在产前和产后,6,周内发生缺血性卒中的风,险增高，但与妊娠相关的卒中却并不多见,青年卒中 幻灯,危险因素：妊娠期和产褥期青年卒中 幻灯,13,危险因素：口服避孕药,避孕药能显著增高女性缺血性卒中风险,其风险水平随着雌激素含量的增加而增高,仅由孕激素组成的避孕药似乎不会增高脑卒中风险,偏头痛患者口服避孕药时其缺血性卒中风险会显著增高,青年卒中 幻灯,危险因素：口服避孕药青年卒中 幻灯,14,危险因素：违禁药物,吸毒可显著增高卒中风险,青年卒中患者中，违禁药物的使用率高达,12,对于原因不明性青年卒中患者，应行违禁药物的毒理学筛查,青年卒中 幻灯,危险因素：违禁药物青年卒中 幻灯,15,新的危险因素层出不穷,与青年脑卒中发生关系密切的新的危险因素,代谢,遗传,生活方式,心理社会等,青年卒中 幻灯,新的危险因素层出不穷青年卒中 幻灯,16,代谢相关性危险因素,脂蛋白,a,：,与高血压、糖尿病、高血脂无关的脑卒中一个独立危险因素，许,多青年脑梗塞患者仅有,Lp(a),水平升高而无其它危险因素，而且,Lp(a),水平比老年患者明显增高,同型半胱氨酸,高同型半胱氨酸血症是亚洲青年缺血性卒中的一个独立危险因素，,与心脑血管疾病、大动脉栓塞、静脉血栓形成关系密切。血中同,型半胱氨酸水平每上升,5,mol/L,，脑卒中的相对危险度增加,1.5,倍，,26的青年卒中患者伴有血清同型半胱氨酸水平升高,甲状腺功能亢进,甲状腺功能亢进是青年缺血性卒中的一个独立危险因素,甲状腺功,能亢进的青年患者发生缺血性卒中的风险增高1.44倍.病因不明的,青年缺血性卒中患者应行甲状腺功能检查,青年卒中 幻灯,代谢相关性危险因素脂蛋白a：青年卒中 幻灯,17,所致，,AIT,几乎就是,桥本氏病是卒中的危险因素,在西方国家，自身免疫性甲状腺炎也称,桥本氏病（,AIT,）是最常见的自身免疫性疾,病之一。在缺碘地区比如英国，超过,90%,甲,状腺功能减退症是由,AIT,所致，几乎就是,甲状腺机能减退的代名词。,共,34907,例例,AIT,接受甲状腺素治疗，匹,配了,149632,例非例非,AIT,患者，比较两组首次发,生卒中的比例。结果发现,AIT,会增加卒中的,风险，这种作用部分独立于心血管的危险因,素。诊断,AIT,第一年时这种作用最强，但是,在长期的随访中没有发现这种作用，这和甲,状腺机能减退的残留作用有关。,最后作者认为，,AIT,能够轻微增加卒中,风险。不同时间卒中的风险不同，提示增加,心血管风险的机制为甲状腺激素缺乏，而不,是自身免疫性机制。对无症状甲状腺机能减,退的,AIT,进行筛查和治疗有助于降低第一年,内卒中的风险。,Neurology.2014 May 6;82(18):1643-52,青年卒中 幻灯,所致，AIT几乎就是桥本氏病是卒中的危险因素青年卒中 幻灯,18,（载脂蛋白,E,）,遗传易感性标志,：,Apo E,与心脑血管疾病、淀粉样血管病、,AD,密切相关，其基因,多态性可能是动脉粥样硬化发展早期个体差异的主要原因,ApoE,的三种等位基因频率为：,2,，,3,，,4,PCR,技术分析：,4,可能是青年人急性脑梗死的一种遗传易,感标志，有致动脉粥样硬化作用,青年卒中 幻灯,（载脂蛋白E）遗传易感性标志：Apo E青年卒中 幻灯,19,遗传易感性标志：,同型半胱胺酸代谢酶,亚甲基四氢叶酸还原酶,胱硫醚酶合成酶,蛋氨酸合成酶,三种酶活性及其基因多态性与青年脑卒中关系密切,青年卒中 幻灯,遗传易感性标志：青年卒中 幻灯,20,遗传性血栓形成倾向,BMJ.2014 Jul 17;349:g4387,青年卒中 幻灯,遗传性血栓形成倾向青年卒中 幻灯,21,腺苷脱氨酶基因突变致早发卒中和血管病,作者在临床工作中发现,3,例无亲缘关,系的患者，都表现为间歇发热、早发,腔隙性卒中以及其他神经血管症状、,青斑样皮疹、肝脾肿大和全身血管病。,作者怀疑这个综合征与基因有关，因,为三例患者皆为幼童。,对最初的三例患者和他们的父母进行,了全外显子组测序，对其他有类似表,现的三例患者、一对结节性多动脉炎,兄弟和一例小血管炎患者进行了候选,基因测序。,发现所有9例患者皆为,CECR1,隐性遗,传基因突变，由腺苷脱氨酶,2,编码,。,N Engl J Med.2014 Mar 6;370(10):911-20,青年卒中 幻灯,腺苷脱氨酶基因突变致早发卒中和血管病青年卒中 幻灯,22,下表为,ADA2,缺乏所致的临床症状,发热,缺血性卒中,出血性卒中,眼科疾病,皮肤网状青斑,肝脾肿大,血管炎,结节性多动脉炎,抗核抗体,嗜中性粒细胞胞质抗体,低血清,IGM,青年卒中 幻灯,下表为ADA2缺乏所致的临床症状青年卒中 幻灯,23,社会经济因素,低文化水平,低经济收入,早期营养不良,出生体重过低或过高,不良饮食结构,不健康生活方式,糖代谢异常,胰岛素抵抗等,增加了青年人脑卒中的危险,青年卒中 幻灯,社会经济因素不良饮食结构增加了青年人脑卒中的危险青年卒中,24,青年人脑卒中的病因学,青年卒中 幻灯,青年人脑卒中的病因学青年卒中 幻灯,25,青年卒中 幻灯,青年卒中 幻灯,26,病因学：颅内、外大动脉病变,MRA,、,CTA,、,TCD,可用来证实或排除颅内外动脉狭窄或闭,塞，其中对比增强,MRA,是识别颈动脉狭窄最敏感和特异的,无创性检查方法，其次是颈动脉超声和,CTA,无创性检查结果不明确或相互矛盾，或怀疑血管炎和其他,少见血管病变时，唯一可行的就是,DSA,青年卒中 幻灯,病因学：颅内、外大动脉病变青年卒中 幻灯,27,证实,ICA,Neurology,：颈内动脉颅外段动脉瘤,致栓塞性脑卒中,1,例,42,岁男性，表现为突发右侧上下,肢麻木。颈动脉超声显示左侧颈,内动脉近段明显增宽，动脉瘤和,管腔内血栓形成。,MRI,颅外段纺锤形动脉瘤，同时发现,左侧皮层小栓塞性梗死。,Neurology.2014 Jul 15;83(3):e48-9,青年卒中 幻灯,证实ICANeurology：颈内动脉颅外段动脉瘤青年卒中,28,垂体卒中致脑梗塞,北京协和医院,在,Neurology,杂志上发表的一个病例报告,其发病机制认为：机械压迫和血管痉挛,Neurology.2014 Jan 14;82(2):e9-13,青年卒中 幻灯,垂体卒中致脑梗塞青年卒中 幻灯,29,青年卒中 幻灯,青年卒中 幻灯,30,病因学：心源性栓塞,多累及,MCA,供血区,风心脑栓塞是最常见的原因,二尖瓣脱垂,卵圆孔未闭,心律失常,心肌病变,心房粘液瘤,青年卒中 幻灯,病因学：心源性栓塞青年卒中 幻灯,31,构音障碍,构音障碍,NEJM,：卵圆孔未闭,致基底动脉栓塞,视物模糊 共济失调,N Engl J Med.2012 Oct 11;367(15):1450-60,青年卒中 幻灯,构音障碍构音障碍NEJM：卵圆孔未闭青年卒中 幻灯,32,青年卒中 幻灯,青年卒中 幻灯,33,心房食管瘘,致多发脑空气栓塞一例报道,2004,年进行过房扑导管消融术,Arch Neurol.2012 Jun;69(6):785,青年卒中 幻灯,心房食管瘘2004年进行过房扑导管消融术Arch Neuro,34,感染性心内膜炎,引起脑多发脓性栓子栓塞一例报道,Arch Neurol.2012 Sep;69(9):1206-7,青年卒中 幻灯,感染性心内膜炎青年卒中 幻灯,35,感染、,血管炎,病因学：小血管病变,穿支小血管病变可导致大脑半球深部或脑干的腔隙性梗死,常见于高血压、糖尿病和年龄,35,岁的患者,、,Fabry,病和,CADASIL,均可引起腔隙性梗死,青年卒中 幻灯,感染、血管炎病因学：小血管病变青年卒中 幻灯,36,原发性,CNS,血管炎,1,例,青年卒中 幻灯,原发性CNS血管炎1例青年卒中 幻灯,37,病因学：动脉夹层,自发性动脉夹层分离是青年缺血性卒中常见的病因之一,常累及颈内动脉脉颅外段，或椎动脉进入椎管或进入硬脑膜之前,在发病前数小时到数周内，患者常有轻微的头部或颈部创伤,颈部推拿按摩能导致椎动脉夹层分离及其之后的缺血性卒中,高血压为其独立的危险因素,也有外伤因素所致动脉夹层！,青年卒中 幻灯,病因学：动脉夹层青年卒中 幻灯,38,BMJ.2014 Jul 14;349:g4520,BMJ,：车祸后颈动脉夹层,1,例,38,岁女性，车祸后头部外伤及头皮撕裂伤，症状为头痛伴左侧肢体乏力,青年卒中 幻灯,BMJ.2014 Jul 14;349:g4520B,39,青年卒中 幻灯,青年卒中 幻灯,40,病因学：感染,许多中枢神经系统感染与缺血性卒中的发病有关：,结核性脑膜炎,神经梅毒,钩端螺旋体病,急性细菌性脑膜炎,水痘,-,带状疱疹病毒感染,HIV,感染和神经囊虫等,青年卒中 幻灯,病因学：感染青年卒中 幻灯,41,神经梅毒树胶肿,1,例,JAMA Neurol.2013 Dec;70(12):1582-3,青年卒中 幻灯,神经梅毒树胶肿1例青年卒中 幻灯,42,Lancet Infect Dis.2014 Sep;14(9):869-80,青年卒中 幻灯,Lancet Infect Dis.2014 Sep;14,43,病因学：多发性大动脉炎,自身免疫反应所致的主动脉及主干分支的慢性进行性炎症,东方人和女性常见，国人发病率高,受累动脉呈节段性内膜增厚，胶原纤维增生，动脉壁有慢,性炎症伴淋巴细胞浸润，最终导致管腔狭窄、闭塞,临床上缺血性脑血管病可表现为,TIA,、脑梗塞、腔隙梗塞、,分水岭梗塞。颈动脉及基底动脉皆可受累,病程早期和急性期应用大剂量肾上腺皮质激素可抑制炎症,过程，缓解病情,青年卒中 幻灯,病因学：多发性大动脉炎青年卒中 幻灯,44,病因学：抗磷脂抗体综合征,血清中存在一组能与负性或中性磷脂结合的免疫球蛋白,，其中与临床关系最密切的主要有：抗心磷脂抗体，狼,疮抗凝物，其次还有抗磷脂酰肌醇抗体等,这组自身抗体与血栓形成、血小板减少、反复流产有关,1983,年由,Harris,和,Hughes,定为抗磷脂抗体综合征,(APS),抗心磷脂抗体与脑梗塞关系密切，且此抗体阳性的脑梗,塞患者易复发，易导致血管性痴呆,青年卒中 幻灯,病因学：抗磷脂抗体综合征青年卒中 幻灯,45,病因学：非炎症性动脉病,放射性动脉病,纤维肌性发育不良,烟雾病等,青年卒中 幻灯,病因学：非炎症性动脉病青年卒中 幻灯,46,病因学：Moyamoya病,（,烟雾病，颅底异常血管网病）,临床表现变异大；,20,岁以下患者以发作性肢体无力或偏瘫,等缺血症状多见；,20,岁以上则多表现为蛛网膜下腔出血,确诊依靠脑血管造影。,DSA,和,MR,联合应用可更好显示血管,病变和脑内小梗塞灶,青年卒中 幻灯,病因学：Moyamoya病青年卒中 幻灯,47,病因学：血液系统疾病,蛋白,C,和蛋白,S,缺乏症,阵发性睡眠性血红蛋白尿,血栓形成性血小板减少性紫癜,红细胞增多症,白血病,血管内淋巴瘤等,青年卒中 幻灯,病因学：血液系统疾病青年卒中 幻灯,48,青年卒中 幻灯,青年卒中 幻灯,49,病因学：单基因遗传病,CADASIL,1977,年,Sourander,等首先描述：家族遗传性，中年起病，反复,缺血性脑卒中发作并进行性加重，伴智力障碍为临床特征的,非动脉硬化性，非淀粉样变性脑血管病,1993,年,Tourinier Lasserve,等将此病基因定位于第,19,号染色体,短臂，并命名为伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性,遗传性脑动脉病（,CADASIL,）,1996,年确定本病为,NOTCH3,基因错义突变,青年卒中 幻灯,病因学：单基因遗传病青年卒中 幻灯,50,CADASIL,诊断标准,有明确家族史，没有动脉硬化的危险因素,中年发病，主要表现为进行性加重的皮层下梗塞症状、智能,减退、痴呆、情绪紊乱和偏头痛等。,CT,及,MRI,显示：广泛多发性脑白质病变和梗死灶,皮肤和脑组织活检没有动脉硬化和淀粉样变性，超微结构可,找到嗜锇颗粒,基因检查,19,号染色体,NOTCH3,基因第,4,外显子错义突变,青年卒中 幻灯,CADASIL诊断标准青年卒中 幻灯,51,青年卒中 幻灯,青年卒中 幻灯,52,原因不明性卒中,约有,30,的缺血性卒中患者病因仍不明确。现有的诊断和影像,学技术可能无法发现轻微的动脉粥样硬化性病变,怀疑阵发性心律失常，必需进行重复或长时间的动态心电图监测,反复血管造影对于区别可逆性脑血管收缩综合征和脉管炎是必需的：,前者的节段性血管狭窄为可逆性，而在脉管炎、动脉粥样硬化和其他,颅内动脉血管疾病时，管腔狭窄是持续性或进展性的,青年卒中 幻灯,原因不明性卒中青年卒中 幻灯,53,青年卒中 幻灯,青年卒中 幻灯,54,青年人脑卒中的诊断思路,青年卒中 幻灯,青年人脑卒中的诊断思路青年卒中 幻灯,55,有无代谢综合征的危险因素？,空腹血糖、糖耐量及同步胰岛素释放试验,血脂全套,血压,血液流变学（纤维蛋白原，粘稠度）,血、尿,2,微球蛋白,尿白蛋白排泄率,肥胖、,BMI,、腰臀围比,青年卒中 幻灯,有无代谢综合征的危险因素？青年卒中 幻灯,56,阳性家族史等,不良饮食习惯,非常见的原因：罕见的心源性栓子？,超声心动检查,经食道超声心动检查,青年卒中 幻灯,阳性家族史等青年卒中 幻灯,57,血液成分异常,血液粘稠度增高：真性红细胞增多症，白血病，血小板增,多症，血浆纤维蛋白原增多症，,-,低中海贫血,凝血因子、血小板活性、抗栓障碍：蛋白,C,S,缺乏症？凝血,机制异常？血小板高凝状态？,自身抗体，结缔组织全套：自身免疫性大动脉炎？,抗磷脂抗体,aCLs,（）,ACLS?,脂类代谢障碍：,Lp(a),apoE,基因,4,青年卒中 幻灯,血液成分异常青年卒中 幻灯,58,脑血管畸形：,Moyamoya,病、,AVM,、动脉瘤,？,MRA,、,CTA,或,DSA,检查,感染：疫区，钩端螺旋体抗体？,口服避孕药？,家族史及基因检查：,MELAS?,CADASIL?,青年卒中 幻灯,脑血管畸形：Moyamoya病、AVM、动脉瘤？青年卒中,59,通过临床症状诊断非感染因素引起的卒中,青年卒中 幻灯,通过临床症状诊断非感染因素引起的卒中青年卒中 幻灯,60,47,岁女性，入院表现为共济失调伴眼球震。,既往,25,岁起,岁起反复出现缺血性卒中发作。有高血压病史。青春期开始腿部皮肤出现淡紫色花边状斑点和网状青斑。,JAMA,：,Sneddon,综合征,1,例,左图Flair像，示陈旧性梗死,右图,T2,像，示小脑新发梗死,腿部皮肤出现淡紫色花边状,斑点和网状青斑,女性,+,皮肤网状青斑+,反复发作的卒中,=Sneddon,综合征,Arch Neurol.2008 Jun;65(6):834-5,青年卒中 幻灯,47岁女性，入院表现为共济失调伴眼球震。既往25岁起岁起反复,61,治疗效果及预后较好,急性期死亡率约,1%-7%,，低于老年患者,治疗原则与老年患者基本相同,重点是寻找病因，针对病因进行特异性治疗,恢复期积极控制危险因素，防止复发,青年卒中 幻灯,治疗效果及预后较好青年卒中 幻灯,62,青年卒中 幻灯,青年卒中 幻灯,63,