难治性癌痛的综合治疗课件整理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/2/28,#,病因学分类：肿瘤导致的疼痛、抗肿瘤治疗导致的疼痛、衰弱引起的疼痛、并发疾病,病理生理分类,：,伤害性疼痛（躯体痛、内脏痛）、神经源性痛、混合性病理生理疼痛、心理性疼痛,按癌痛的部位分类：头颈部痛、胸壁疼痛、脊柱性痛、腹部和盆腔疼痛、肢体疼痛,按时间特征分类：急性疼痛、爆发痛、慢性疼痛,按疼痛的程度分类：轻度、中度、重度疼痛,癌痛的分类,病因学分类：肿瘤导致的疼痛、抗肿瘤治疗导致的疼痛、衰弱引起的,1,持续不能缓解的疼痛是一种疾病,持续疼痛的病机制复杂，需要专科医生诊治,癌痛是最为复杂的疼痛，引起疼痛的性质恶劣。,癌痛是持续存在，渐进性加重的疾病，癌痛治疗常常是滞后于癌痛的进展,需要多种治疗技术,癌痛是一种疾病,持续不能缓解的疼痛是一种疾病癌痛是一种疾病,2,是一种疾病,剧烈疼痛是不可忍受的痛苦,随着肿瘤的进展疼痛加重、多变,具有不可预测性、治疗是滞后的、被动的,超过,2,个月以上的持续疼痛感觉回路发生多元性变化,爆发痛是治疗欠佳的主要原因之一,持续性疼痛可以导致心理紊乱,-,加重疼痛,-,增加难治性疼痛的风险,癌痛的特点,是一种疾病癌痛的特点,3,肿瘤压迫神经是疼痛的主要原因,肿瘤浸润神经、血管、肠管,癌骨转移，侵犯脊神经根或肋间神经,癌浸润到胸膜、腹膜或骨膜,手术和放疗造成疼痛区新的疼痛源。,癌瘤腹腔内种植可产生腹痛，,肠肿瘤致使消化道梗阻可致腹痛。,癌性疼痛的发生机制,肿瘤压迫神经是疼痛的主要原因 癌性疼痛的发生机制,4,外周敏化通常表现为受到无害的刺激时也会感觉疼痛,外周敏化也能导致痛觉增敏,炎症介导因子缓激肽、氢离子、组胺、前列腺素,E,：和神经生长因子,(NGF),外周敏化是临床疼痛药理学的一个重要靶标。非甾体类抗炎药是最广泛应用的疼痛疗法,钠离子通道的改变是基础,外周敏化,外周敏化通常表现为受到无害的刺激时也会感觉疼痛外周敏化,5,长期的信号传递激活,NMDA,受体，造成脊髓敏化产生一系列的不良后果,拮抗阿片受体,神经重塑,神经的逆向放电，造成组织损伤,疼痛的皮区分布界限紊乱,痛觉过敏,痛觉异常,NMDA,受体,长期的信号传递激活NMDA受体，造成脊髓敏化产生一系列的不良,6,神经源性疼痛,爆发,痛,难以耐受的副作用,代谢产物导致的异常性疼痛,严重的内脏痛：肠梗阻,中枢痛,难治性癌痛的特征,神经源性疼痛难治性癌痛的特征,7,Sinatra RS et al.,2、维持治疗应选用缓释剂型,易于控制疼痛-肿瘤科相关医生承担；,联合用药、联合治疗手段是改善难治性癌痛的基本方向,难治性癌痛-疼痛专科医生协同,骨转移痛神经病理性疼痛,Sandkhler,J.,卫生部办公厅文件：GPM阿片类镇痛药物的使用方法,最佳镇痛药的选择取决于,卫办医政发2011161号,增强阿片药物的镇痛效果,钠离子通道的改变是基础,外周敏化也能导致痛觉增敏,有明确的责任病灶，患者可以通过治疗获益,介入治疗癌痛的决策要点,难治性癌痛需要多学科治疗,阿片类药物对神经源性疼痛效能低、副作用高,癌痛需要分段管理和治疗：,易于控制疼痛-肿瘤科相关医生承担；,同时使用两类阿片药物,癌痛是病理机制最为复杂的一种疾病,阿片类药物对神经源性疼痛效能低、副作用高,事件性爆发痛缺乏有效药物治疗手段,多学科治疗患者会更受益,联合用药、联合治疗手段是改善难治性癌痛的基本方向,学科间的知识不足是阻碍癌痛治疗的主要障碍之一,难治性癌痛需要多学科治疗,Sinatra RS et al.癌痛是病理机制最为复杂的一,8,癌痛分为一般性疼痛，及难治性疼痛,阿片药物为主的药物治疗存在,10-20%,的癌痛不能有效缓解,-,怎么办？,联合治疗理念、多学科交叉研究治疗,介入治疗疼痛并非是代替药物治疗，而是协同药物治疗,减少剂量和疼痛的缓解是微创介入治疗癌痛的目标,改善肢体功能是需要优先考虑治疗,癌痛治疗理念的更新,癌痛分为一般性疼痛，及难治性疼痛癌痛治疗理念的更新,9,癌痛需要分段管理和治疗,：,易于控制疼痛,-,肿瘤科相关医生承担；,难治性癌痛,-,疼痛专科医生协同,有效治疗的方法包括多学科交叉，多模式相结合,：,多种类镇痛药物联合,镇痛药物与疼痛介入治疗技术联合,抗肿瘤治疗与镇痛联合,镇痛治疗与心理治疗联合,癌痛分段管理的理念,癌痛需要分段管理和治疗：癌痛分段管理的理念,10,癌,痛的综合治疗,放疗,化疗,癌症,疼痛,介入,治,疗,手术,镇痛药物,癌痛的综合治疗放疗 化疗癌症介入治疗手术镇痛药物,11,难治性癌痛药物治疗,难治性癌痛药物治疗,12,脊髓镇痛,：主要作用在伤害性传入纤维的突触前膜受体，选择性减少疼痛传入,。,脊髓上镇痛,：中脑和脑干是重要的位点，减少痛信号的上传，增加下行抑制。边缘系统使患者情绪改善，镇静作用减少了焦虑,。,外周神经镇痛,：与外周神经元上的阿片受体结合可以产生局部镇痛作用，局部使用纳洛酮后，给与吗啡则不出现镇痛效应,阿片类药物镇痛,的机制,与,感觉神经元上,的阿片,受体结合,，抑制,P,物质释放,，阻断,痛觉传入大脑，达到止痛效果,脊髓镇痛：主要作用在伤害性传入纤维的突触前膜受体，选择性减少,13,14,阿片类药物能减少传递到脊髓的兴奋信号,阿片类药物能抑制过于敏感的神经细胞,阿片类药物能阻碍疼痛记忆的形成,阿片类药物能,打破恶性循环，积极,治疗疼痛,阿片类药物治疗的作用,:,抑制中枢敏化，打破恶性循环,Sandkhler,J.:Pain Memory-Origin,Avoidance,and Removal.Deutsches rzteblatt 42,2725-2730,2001,阿片受体,阿片类药物,突触前抑制,突触后抑制,14 阿片类药物能减少传递到脊髓的兴奋信号阿片类药物治疗的作,最佳镇痛药的选择取决于,1.,疼痛强度,2.,现行的镇痛治疗,3.,伴随疾病,常用阿片类药物,阿片类药物转换：,镇痛和副作用之间更好的平衡,不推荐用于癌痛的药物,若副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物,口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑相对效能，以免造成过量或剂量不足,吗啡,羟考酮,氢吗啡酮,芬太尼,丙氧氨酚,哌替啶,混合激动,-,拮抗剂,(,地佐辛,),部分激动剂,安慰剂,NCCN,指南：合理选择阿片类药物,最佳镇痛药的选择取决于常用阿片类药物阿片类药物转换：不推荐,15,卫生部办公厅文件：,GPM,阿片类镇痛药物的使用方法,维持,性癌痛治疗：,长效阿片类,（,吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等,）,突发性疼痛治疗：,短效阿片类药物（,吗啡即释片,、吗啡注射液等）,首选口服给药途径,，,有明确指征时可选用透皮吸收给药，合并临时皮下注射，必要时可自控镇痛给药,卫生部办公厅文件,.,卫办医政发,2011161,号,卫生部办公厅文件：GPM阿片类镇痛药物的使用方法维持性,16,控缓释阿片维持治疗,国内阿片药物维持治疗常见,问题,副作用及晚期患者合并症状控制经验不足,药物,转换比较随意,，转换剂量不准确,同时使用两类阿片药物,剂量调整,过于谨慎,或盲目,追求大,剂量,坚持,口服首选原则,有效不换药,控缓释阿片维持治疗国内阿片药物维持治疗常见问题,17,联合用药,难治性疼痛,骨转移痛神经病理性疼痛,阿片类药物,+,辅助治疗药物,Sinatra RS et al.J Am Acad Orthop Surg.2002;10(2):117-29.,Gammaitoni et al.J Clin Pharmacol.2003;43(3):296-304.,联合用药难治性疼痛阿片类药物+辅助治疗药物Sinatra R,18,外周神经镇痛：与外周神经元上的阿片受体结合可以产生局部镇痛作用，局部使用纳洛酮后，给与吗啡则不出现镇痛效应,长期的信号传递激活NMDA受体，造成脊髓敏化产生一系列的不良后果,疼痛局限，具有神经根性痛特征,联合用药、联合治疗手段是改善难治性癌痛的基本方向,减少剂量和疼痛的缓解是微创介入治疗癌痛的目标,联合用药、联合治疗手段是改善难治性癌痛的基本方向,合并抑郁或失眠的神经痛,骨转移痛神经病理性疼痛,有效治疗的方法包括多学科交叉，多模式相结合：,易于控制疼痛-肿瘤科相关医生承担；,神经鞘内给药（吗啡泵）,联合治疗理念、多学科交叉研究治疗,增强阿片药物的镇痛效果,减少剂量和疼痛的缓解是微创介入治疗癌痛的目标,混合激动-拮抗剂(地佐辛),维持性癌痛治疗：长效阿片类（吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等）,国内阿片药物维持治疗常见问题,突发性疼痛治疗：短效阿片类药物（吗啡即释片、吗啡注射液等）,癌痛是病理机制最为复杂的一种疾病,难治性癌痛-疼痛专科医生协同,合并抑郁或失眠的神经痛,增强阿片药物的,镇痛效果,治疗并发症,降低镇痛治疗相关的不良反应,联合用药目的,外周神经镇痛：与外周神经元上的阿片受体结合可以产生局部镇痛作,19,常用辅助治疗药物种类,疼痛类型,强阿片药物,+,辅助用药,骨转移痛,非甾体镇痛药物,神经或脊索压迫性疼痛,皮质类固醇,神经损伤或神经疼痛,抗惊厥药物,合并抑郁或失眠的神经痛,抗抑郁药物,合并焦虑或肌肉紧张的疼痛,苯二旦卓类药物,常用辅助治疗药物种类疼痛类型强阿片药物+辅助用药骨转移痛非甾,20,常用辅助治疗药物用法,强阿片药物,+,辅助用药,成人日剂量,给药途径,疼痛类型,皮质类固醇,地塞米松,16-96mg,口服,/,静脉,脑转移和硬膜外脊髓压迫,强的松,40-100mg,口服,抗惊厥药物,卡马西平,200-1600mg,口服,神经损伤或神经疼痛,苯妥英,300-500mg,口服,抗抑郁药物,阿米替林,15-20mg,口服,合并抑郁或失眠的神经性疼痛,丙米嗪,20-100mg,口服,局麻药,利多卡因,5mg/kg,皮下,/,静脉,神经源性疼痛,美西律,450-600mg,口服,常用辅助治疗药物用法强阿片药物+成人日剂量给药途径疼痛类型皮,21,微创介入治疗,微创介入治疗,22,药物治疗无效、副作用难以耐受,疼痛局限，具有神经根性痛特征,神经阻滞有效,有明确的责任病灶，患者可以通过治疗获益,介入治疗技术确切，不会带来严重的并发症，身体状态能够耐受和配合手术,具备熟练的介入技术和良好的影像学设备,介入治疗癌痛的决策要点,药物治疗无效、副作用难以耐受介入治疗癌痛的决策要点,23,神经松解术,射频消融术,经,皮椎体成型术,神经鞘内给药（吗啡泵）,姑息手术,脊髓切断术,常用技术,神经松解术常用技术,24,难治性癌痛药物治疗原则：,1,、,坚持口服首选,2,、维持治疗应选用缓释剂型,3,、联合用药可增强镇痛效果,4,、以上均正确,互动问题,难治性癌痛药物治疗原则：互动问题,25,谢 谢,谢 谢,26,病因学分类：肿瘤导致的疼痛、抗肿瘤治疗导致的疼痛、衰弱引起的疼痛、并发疾病,病理生理分类,：,伤害性疼痛（躯体痛、内脏痛）、神经源性痛、混合性病理生理疼痛、心理性疼痛,按癌痛的部位分类：头颈部痛、胸壁疼痛、脊柱性痛、腹部和盆腔疼痛、肢体疼痛,按时间特征分类：急性疼痛、爆发痛、慢性疼痛,按疼痛的程度分类：轻度、中度、重度疼痛,癌痛的分类,病因学分类：肿瘤导致的疼痛、抗肿瘤治疗导致的疼痛、衰弱引起的,27,癌痛是病理机制最为复杂的一种疾病,阿片类药物对神经源性疼痛效能低、副作用高,事件性爆发痛缺乏有效药物治疗手段,多学科治疗患者会更受益,联合用药、联合治疗手段是改善难治性癌痛的基本方向,学科间的知识不足是阻碍癌痛治疗的主要障碍之一,难治性癌痛需要多学科治疗,癌痛是病理机制最为复杂的一种疾病难治性癌痛需要多学科治疗,28,Sinatra RS et al.,:Pain Memory-Origin,Avoidance,and Removal.,介入治疗癌痛的决策要点,合并抑郁或失眠的神经痛,脊髓上镇痛：中脑和脑干是重要的位点，减少痛信号的上传，增加下行抑制。,阿片类药物对神经源性疼痛效能低、副作用高,增强阿片药物的镇痛效果,按癌痛的部位分类：头颈部痛、胸壁疼痛、脊柱性痛、腹部和盆腔疼痛、肢体疼痛,卫办医政发2011161号,长期的信号传递激活NMDA受体，造成脊髓敏化产生一系列的不良后果,持续疼痛的病机制复杂，需要专科医生诊治,阿片药物为主的药物治疗存在10-20%的癌痛不能有效缓解-怎么办？,疼痛的皮区分布界限紊乱,维持性癌痛治疗：长效阿片类（吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等）,镇痛和副作用之间更好的平衡,炎症介导因子缓激肽、氢离子、组胺、前列腺素E：和神经生长因子(NGF),钠离子通道的改变是基础,代谢产物导致的异常性疼痛,突发性疼痛治疗：短效阿片类药物（吗啡即释片、吗啡注射液等）,病因学分类：肿瘤导致的疼痛、抗肿瘤治疗导致的疼痛、衰弱引起的疼痛、并发疾病,外周敏化是临床疼痛药理学的一个重要靶标。,阿片类药物对神经源性疼痛效能低、副作用高,与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断痛觉传入大脑，达到止痛效果,NCCN指南：合理选择阿片类药物,减少剂量和疼痛的缓解是微创介入治疗癌痛的目标,首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收给药，合并临时皮下注射，必要时可自控镇痛给药,神经鞘内给药（吗啡泵）,若副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物,难治性癌痛-疼痛专科医生协同,联合治疗理念、多学科交叉研究治疗,最佳镇痛药的选择取决于,癌痛是病理机制最为复杂的一种疾病,按癌痛的部位分类：头颈部痛、胸壁疼痛、脊柱性痛、腹部和盆腔疼痛、肢体疼痛,镇痛和副作用之间更好的平衡,有效治疗的方法包括多学科交叉，多模式相结合：,介入治疗癌痛的决策要点,神经鞘内给药（吗啡泵）,外周敏化也能导致痛觉增敏,按时间特征分类：急性疼痛、爆发痛、慢性疼痛,神经鞘内给药（吗啡泵）,阿片类药物对神经源性疼痛效能低、副作用高,减少剂量和疼痛的缓解是微创介入治疗癌痛的目标,癌痛需要分段管理和治疗,：,易于控制疼痛,-,肿瘤科相关医生承担；,难治性癌痛,-,疼痛专科医生协同,有效治疗的方法包括多学科交叉，多模式相结合,：,多种类镇痛药物联合,镇痛药物与疼痛介入治疗技术联合,抗肿瘤治疗与镇痛联合,镇痛治疗与心理治疗联合,癌痛分段管理的理念,Sinatra RS et al.阿片类药物对神经源性疼痛效,29,卫生部办公厅文件：,GPM,阿片类镇痛药物的使用方法,维持,性癌痛治疗：,长效阿片类,（,吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等,）,突发性疼痛治疗：,短效阿片类药物（,吗啡即释片,、吗啡注射液等）,首选口服给药途径,，,有明确指征时可选用透皮吸收给药，合并临时皮下注射，必要时可自控镇痛给药,卫生部办公厅文件,.,卫办医政发,2011161,号,卫生部办公厅文件：GPM阿片类镇痛药物的使用方法维持性,30,常用辅助治疗药物种类,疼痛类型,强阿片药物,+,辅助用药,骨转移痛,非甾体镇痛药物,神经或脊索压迫性疼痛,皮质类固醇,神经损伤或神经疼痛,抗惊厥药物,合并抑郁或失眠的神经痛,抗抑郁药物,合并焦虑或肌肉紧张的疼痛,苯二旦卓类药物,常用辅助治疗药物种类疼痛类型强阿片药物+辅助用药骨转移痛非甾,31,外周神经镇痛：与外周神经元上的阿片受体结合可以产生局部镇痛作用，局部使用纳洛酮后，给与吗啡则不出现镇痛效应,易于控制疼痛-肿瘤科相关医生承担；,神经鞘内给药（吗啡泵）,:Pain Memory-Origin,Avoidance,and Removal.,联合用药、联合治疗手段是改善难治性癌痛的基本方向,减少剂量和疼痛的缓解是微创介入治疗癌痛的目标,癌浸润到胸膜、腹膜或骨膜,Sinatra RS et al.,病因学分类：肿瘤导致的疼痛、抗肿瘤治疗导致的疼痛、衰弱引起的疼痛、并发疾病,事件性爆发痛缺乏有效药物治疗手段,多学科治疗患者会更受益,癌痛是最为复杂的疼痛，引起疼痛的性质恶劣。,减少剂量和疼痛的缓解是微创介入治疗癌痛的目标,事件性爆发痛缺乏有效药物治疗手段,肿瘤浸润神经、血管、肠管,难治性癌痛-疼痛专科医生协同,降低镇痛治疗相关的不良反应,外周神经镇痛：与外周神经元上的阿片受体结合可以产生局部镇痛作用，局部使用纳洛酮后，给与吗啡则不出现镇痛效应,Deutsches rzteblatt 42,2725-2730,2001,肿瘤浸润神经、血管、肠管,代谢产物导致的异常性疼痛,副作用及晚期患者合并症状控制经验不足,2、维持治疗应选用缓释剂型,学科间的知识不足是阻碍癌痛治疗的主要障碍之一,减少剂量和疼痛的缓解是微创介入治疗癌痛的目标,改善肢体功能是需要优先考虑治疗,易于控制疼痛-肿瘤科相关医生承担；,剂量调整过于谨慎或盲目追求大剂量,学科间的知识不足是阻碍癌痛治疗的主要障碍之一,事件性爆发痛缺乏有效药物治疗手段,难治性癌痛-疼痛专科医生协同,脊髓上镇痛：中脑和脑干是重要的位点，减少痛信号的上传，增加下行抑制。,合并抑郁或失眠的神经痛,难治性癌痛药物治疗原则：,癌痛是病理机制最为复杂的一种疾病,阿片类药物能阻碍疼痛记忆的形成,减少剂量和疼痛的缓解是微创介入治疗癌痛的目标,卫生部办公厅文件：GPM阿片类镇痛药物的使用方法,按时间特征分类：急性疼痛、爆发痛、慢性疼痛,神经鞘内给药（吗啡泵）,增强阿片药物的镇痛效果,外周敏化是临床疼痛药理学的一个重要靶标。,病理生理分类：伤害性疼痛（躯体痛、内脏痛）、神经源性痛、混合性病理生理疼痛、心理性疼痛,微创介入治疗,外周神经镇痛：与外周神经元上的阿片受体结合可以产生局部镇痛作,32,