儿童再生障碍性贫血--课件

单击此处编辑正文,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑页标题,单击此处编辑页标题,单击此处编辑正文,第二级,第三级,第四级,儿童再生障碍性贫血,儿童再生障碍性贫血,内容简介,病例介绍,再障的概念、流行病学,再障病因,再障发病机制,再障诊断,再障治疗,内容简介病例介绍,病例摘要,男，,9,岁，主因“发现皮肤出血点,1,月余”就诊。,查体：皮肤散在出血点，肝脾及浅表淋巴结无肿大。,化验检查：,WBC 6.410,9,/L,，,N60%,，,Hb123g/L,，,PLT 510,9,/L,，网织,1.0%,。,骨髓（胸骨）：增生活跃，粒红两系未见异常，巨核细胞大于,300,个，以成熟未释放为主。,骨髓（髂骨）：增生活跃，粒红两系未见异常，巨核细胞,14,个。涂片尾部可见纤维团、脂肪滴。,血小板抗体,IgG,明显升高。,免疫学、病原学检查阴性。,诊断：免疫性血小板减少症。,治疗：给予丙球、甲强冲击治疗，血小板上升缓慢，最高升至,1,8,410,9,/L,。,病例摘要 男，9岁，主因“发现皮肤出血点1月余”就诊。,病例摘要,随诊：激素逐渐减量，血小板逐渐下降，并出现白细胞逐渐下降。,2,月后,WBC 0.810,9,/L,，,N 1/10,，,Hb103g/L,，,PLT1310,9,/L,，网织,0%.,骨髓（胸、髂骨）：增生减低，粒系增生低下，红系停滞，淋巴比例增高，占,95%,，未见巨核。可见纤维团、脂肪滴。,骨髓活检：增生重度减低，巨核未见。,诊断：极重型再生障碍性贫血。,病例摘要 随诊：激素逐渐减量，血小板逐渐下降，并出现白细胞逐,概述,再生障碍性贫血,(Aplastic Anemia,，,AA),是一组由化学物质、生物因素、放射线或不明原因引起的骨髓造血功能衰竭综合征,。,以造血干细胞损伤、骨髓脂肪化、外周全血细胞减少为特征。,临床上表现贫血、出血和感染。,概述再生障碍性贫血(Aplastic Anemia，AA),概述,发病年龄高峰,10-25,岁，,60,岁,儿童,AA,发病率,欧洲,/,美国：,2-6/1,，,000,，,000/,年,亚洲高于此比率,性别比例,亚洲：男：女,=1.92,：,1,欧美国家：,男女发病无明显差别,概述发病年龄高峰,分类,先天性,先天性骨髓衰竭综合征,Fanconi,贫血、先天性角化不良、,Shwachman-Diamond,综合征等,占儿童再障的,30-40%,后天获得性,占儿童再障的,60-70%,特发性、继发性,分类先天性,病因,原因不明,-,特发性再障,物理因素,电离辐射：,X,线、放射性核素、原子弹,放射线诱发的骨髓衰竭是剂量依赖性的、非随机的，与组织特异敏感性有关,药物因素,药物性再障类型,剂量相关性：细胞毒药物、苯妥英钠、氯霉素,机体敏感相关性：有机砷、保泰松、金制剂,病因原因不明-特发性再障,病因,化学因素,如苯、烷化剂、杀虫剂、有机砷、油漆等,生物因素,病毒、细菌、原虫等感染，病毒多见,肝炎病毒、细小病毒,B19,、,CMV,、,EBV,、,HIV,、水痘,-,带状疱疹病毒等,环境因素,其他因素,病因化学因素,发病机制,免疫介导的造血干祖细胞损伤,细胞免疫异常,某些淋巴因子活力异常,造血干祖细胞自身缺陷,造血干,/,祖细胞存在量和质的异常,造血干细胞易损性增高,病毒直接感染造血干祖细胞,造血微环境异常,骨髓基质细胞受累,感染等介导免疫反应造成骨髓微血管性坏死，造血组织萎缩,发病机制免疫介导的造血干祖细胞损伤,临床表现,贫血,不同程度贫血、乏力,贫血致脏器功能改变,出血,皮肤黏膜、脏器出血表现,感染,中性粒细胞缺乏，易感染，感染难以控制,感染加重骨髓抑制,无肝、脾、淋巴结肿大,临床表现贫血,实验室检查,2009,年英国血液学标准委员会提出诊断,AA,应进行的检查,全血细胞及网织红细胞计数；,外周血涂片检查；,抗碱血红蛋白,(HbF),百分率；,骨髓穿刺涂片、骨髓活检和骨髓造血细胞染色体检查；,年龄小于,50,岁的患者应进行外周血细胞染色体断裂分析；,流式细胞仪检测,GPI,锚联蛋白：,GPI,锚联蛋白或,Ham,试验异常者行尿含铁血黄素试验；,实验室检查2009年英国血液学标准委员会提出诊断AA应进行的,实验室检查,血清叶酸和维生素,B12,浓度测定；,肝功能；,病毒检测：包括,HAV,、,HBV,、,HCV,、,EBV,、,HIV,、,CMV,等；,抗核抗体、抗双链,DNA(dsDNA),；,胸部,x,线检查；,腹部超声和超声心动检查；,若患者临床特征符合但对免疫抑制治疗无反应，需进行外周血端粒长度检测，或进行端粒相关基因突变分析以除外,DC,。,实验室检查血清叶酸和维生素B12浓度测定；,实验室检查,血常规：,两系或三系减少，呈正细胞正色素性贫血，网织红细胞减低,.,白细胞分类中性粒细胞减少，淋巴细胞相对增多。,骨髓检查,骨髓常规：多数增生减低或重度减低，红,/,粒细胞系减少，淋巴细胞相对增高，网状细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞增高，巨核细胞减少,.,骨髓活检大多数患者表现为全切片增生减低，少数表现为局灶性增生减低。,实验室检查血常规：,实验室检查,骨髓穿刺及骨髓活检病理检查,是必需的。,再障患者的骨髓较容易得到，如果很难抽则应该怀疑再障的诊断。,儿童,NSAA,的临床生物学特征不同于成人，胸骨骨髓可以增生正常、巨核细胞数正常，以此作为诊断依据往往将儿童,NSAA,误诊为,ITP,。,临床上怀疑,AA,的儿童应首选髂骨穿刺，或胸骨,+,髂骨多部位穿刺，以免延误诊断治疗。,骨髓活组织检查需良好的骨髓组织标本至少,1-2cm,。,实验室检查骨髓穿刺及骨髓活检病理检查,诊断标准,2010,年再生障碍性贫血诊断治疗专家共识,血常规检查：全血细胞减少，校正后网织红细胞,1%,，淋巴细胞比例增高。至少符合以下,3,项中,2,项：,血红蛋白,100g/L,中性粒细胞绝对值,1.510,9,/L,血小板,5010,9,/L,骨髓穿刺：多部位骨髓增生减低或重度减低，小粒空虚，非造血细胞,(,淋巴细胞、网状细胞、浆细胞、肥大细胞）比例增高，巨核细胞明显减少或缺如，红系、粒系细胞均明显减少。,骨髓活检（髂骨）：全切片增生减低，造血组织减少，脂肪组织和（或）非造血细胞增多，网硬蛋白不增加，无异常细胞。,必须除外先天性和和其他获得性、继发性骨髓衰竭性疾病。,诊断标准2010年再生障碍性贫血诊断治疗专家共识,诊断标准,程度确定,重型再障诊断标准（,Camitta,标准）：,骨髓细胞增生程度,正常的,25%,，如为正常的,25-50%,，则残存的造血细胞应,30%,；,血常规应具备下述,3,项中,2,项：中性粒细胞绝对值,0.510,9,/L,、网织红细胞,1%,或绝对值,2010,9,/L,、血小板,2010,9,/L,；,若中性粒细胞绝对值,0.210,9,/L,为极重型再障。,非重型再障诊断标准：未达到重型再障诊断标准。,诊断标准程度确定,诊断标准,我国学者把再障分为急性型和慢性型,急性再障（重型再障,型）：,临床表现 发病急，贫血进行性加剧，常伴严重感染、内脏出血。,血象 除血红蛋白下降较快外，需具备下列诸项中两项：,网织红细胞,1%,，绝对值,1510,9,/L;,中性粒细胞,0.510,9,/L;,血小板,2010,9,/L.,骨髓象 多部位增生减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞增多，淋巴细胞相对增高，骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增多。,慢性再障：,临床表现 发病较急性再障缓慢，贫血、感染、出血均较轻,.,血象 血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、白细胞、中性粒细胞及血小板值均不同程度减少,.,骨髓象 三系或两系减少，至少一个部位增生不良，如增生活跃，则淋巴细胞相对增多，巨核细胞明显减少，骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增多,.,病程中如病情恶化、临床、血象及骨髓象与急性再障相同，称重型再障,II,型,.,诊断标准我国学者把再障分为急性型和慢性型,鉴别诊断,先天性骨髓衰竭综合征,Fanconi,贫血、先天性角化不良、,Shwachman-Diamond,综合征、无巨核细胞的血小板减少症,巨幼细胞性贫血,感染相关性全血细胞减少,免疫性疾病,自身免疫性疾病：,SLE,Evans,综合征,自身免疫淋巴细胞增生综合征（,ALPS,）,阵发性睡眠性血红蛋白尿,骨髓增生异常综合征,肿瘤性疾病,鉴别诊断先天性骨髓衰竭综合征,治疗,对症治疗,纠正贫血,输注红细胞：,Hb,60g/L,，且有明显贫血症状时可输注浓缩红细胞,长期多次输血可使患者对红细胞亚型发生过敏反应，并可发生血色病,减少出血,出血是再障病人常见死亡原因,减少活动、创伤危险,.,当血小板,1010,9,/L(,或发热时血小板,1.5,10,9,/L,，血小板,100,10,9,/L,。,部分治疗反应（,PR,）：,脱离血制品输注，血常规各项指标未达到重型,AA,标准。,无反应（,NR,）：,未脱离血制品输注，血常规各项指标仍达重型,AA,标准。,国际疗效标准英国血液学学会对于IST疗效标准,