阴离子间隙的临床价值课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,阴离子间隙的临床价值刘东兴,阴离子间隙的临床价值刘东兴,1,山东省立医院,东院区,建筑主体形似扬帆启航的巨船，又似绽放的荷花，,与济南奥体中心建筑风格遥相呼映。,山东省立医院东院区建筑主体形似扬帆启航的巨船，又似绽放的荷花,阴离子间隙,阴离子间隙,定义,根据开放系统中电中性原理，阴离子间隙是指血清中所测定的阳离子总和与阴离子总和之差。,或者：未检测的阳离子,(UA),与未检测阴离子,(UC),差值。,AG,(Na,+,+K,+,)-(Cl,-,+HCO,3,-,),由于血清中,K+,浓度很低，且相当恒定，故上式可简化为：,AG,Na,+,-(Cl,-,+HCO,3,-,),。,定义 根据开放系统中电中性原理，阴离子间隙是指血清中所测定,阴离子间隙成份,HPO,4,2-,、,SO,4,2-,有机酸阴离子,乳酸、酮酸、,羟酪酸、乙酰乙酸、血浆白蛋白,阴离子间隙成份 HPO42-、SO42-,血清正常离子构成,血清正常离子构成,阴离子间隙临床应用,在代谢性酸中毒的临床判断中，阴离子 间隙有重要的临床价值。,高,AG,正常氯性代谢性酸中毒,正常,AG,高氯性代谢性酸中毒,混合型的酸碱平衡紊乱,阴离子间隙临床应用 在代谢性酸中毒的临床判断中，阴离子,AG,正常值存在争议,AG:8-16mmol/L(,不包括钾离子）,AG:12-20mmol/L(,包括钾离子）,AG:3-10mmol/L,不同的检测方法，,AG,的正常值不同。,例如，火焰光度法，电极测量法。,不同厂家的检测仪器，,AG,的正常值也不同。,Robert,比较的三种不同的分析仪测定的,AG,正常值不同。,陈文斌，诊断学，人民卫生出版社,AG正常值存在争议 AG:8-16mmol/L(不包括钾离,Yun Kyu,acid-base disorder in ICU patients,Korean Society of Electrolyte Metabolism.,警惕的是补充HCO3-可能的风险,次日腹腔穿刺抽出棕褐色浑浊液体，放置引流管，12小时引流2000ml腹水。,陈文斌，诊断学，人民卫生出版社,2%,PLT 33109/L，Hb 127g/L。,不同的检测方法，AG的正常值不同。,不同的检测方法，AG的正常值不同。,6wt(kg)(15-measuredHCO3-),20-29mmol/L时，71%高AG酸中毒,Po2 110mmHg,Pco2 48mmHg。,(应用于感染性休克患者更可靠）,警惕的是补充HCO3-可能的风险,6wt(kg)(15-measuredHCO3-),不同的检测方法，AG的正常值不同。,9mmol/L，乳酸8.,正常AG代谢性酸中毒原因,既往患糖尿病10年，口服二甲双胍治疗。,免疫球蛋白IgG是带净正电的阳离子蛋白，多发骨髓瘤患者由于IgG的增加可使阴离子间隙较小。,AG,正常值存在争议,陈文斌，诊断学，人民卫生出版社,即使排除了方法及仪器设备影响仍有存在过度判断问题。,有学者认为：,AG30mmol,方能确诊高,AG,代谢性酸中毒,20-29mmol/L,时，,71%,高,AG,酸中毒,17-19mmol/L,时，,20%,高,AG,酸中毒,也有学者认为：,存在,AG,正常，但仍诊断高,AG,酸中毒现象。,Yun Kyu,acid-base disorder in,AG,干扰因素,陈文斌，诊断学，人民卫生出版社,血浆白蛋白,血浆白蛋白下降可使阴离子间隙减小。,免疫球蛋白,免疫球蛋白,IgG,是带净正电的阳离子蛋白，多发骨髓瘤患者由于,IgG,的增加可使阴离子间隙较小。,AG干扰因素陈文斌，诊断学，人民卫生出版社血浆白蛋白,争议的其它原因,C.Fidkowski,Diagnosing metabolic acidosis,Springer,争议的其它原因C.Fidkowski,Diagnosing,血清,AG,降低的原因,陈文斌，诊断学，人民卫生出版社,最常见的原因：,血清白蛋白降低（低蛋白血症）,较不常见的原因：,IgG,性的骨髓瘤，锂中毒,理论存在但罕见的原因：,血浆钙升高（高钙血症）,血浆镁升高（高镁血症）,与酸碱平衡失调无关,血清AG降低的原因陈文斌，诊断学，人民卫生出版社最常见的原因,正常,AG,代谢性酸中毒原因,陈文斌，诊断学，人民卫生出版社,腹泻,胰腺、肠和胆囊瘘,肾小管酸中毒,摄入氯化铵（,NH,4,Cl),肾上腺功能减退（醛固酮减少症）,正常AG代谢性酸中毒原因陈文斌，诊断学，人民卫生出版社,AG,升高的主要原因,陈文斌，诊断学，人民卫生出版社,与代谢性酸中毒有关的,肾衰、糖尿病酮症酸中毒、饥饿状态、酒精性酮症酸中毒、乳酸酸中毒、乙二醇中毒、甲醛中毒、甲苯中毒、焦谷氨酸酸中毒（罕见）,其它病况,血清白蛋白增加（高白蛋白血症）、代谢性减中毒、,IgA,骨髓瘤。,AG升高的主要原因陈文斌，诊断学，人民卫生出版社与代谢性酸中,AG,判断混合型酸碱平衡紊乱,陈文斌，诊断学，人民卫生出版社,混合型酸碱平衡紊乱分类,相加性酸碱平衡紊乱,相抵性酸碱平衡紊乱,三元性酸碱平衡紊乱,常见于各种危重情况、药物中毒、严重电解质紊乱,AG判断混合型酸碱平衡紊乱陈文斌，诊断学，人民卫生出版社,Yun Kyu,acid-base disorder in ICU patients,Korean Society of Electrolyte Metabolism.,正常范围：-6+6mmol/L,阴离子间隙变化相对于碳酸氢盐的的变化比率正常应为1:1。,校正阴离子间隙 AGcorr,Po2 110mmHg,Pco2 48mmHg。,IgG性的骨髓瘤，锂中毒,3mmol/L，血氯93mmol/L,在代谢性酸中毒的临床判断中，阴离子 间隙有重要的临床价值。,AG:12-20mmol/L(包括钾离子）,AG(Na+K+)-(Cl-+HCO3-),HCO3-进入细胞内使细胞内CO2增加，加重细胞内酸中毒,9mmol/L，乳酸8.,酸碱平衡紊乱在ICU是最常见的临床,10，实际碳酸氢盐14.,其它病况,0mmol/L，血氯92mmol/L。,SIG=SIDa-SIDe,1-13）-（27-14.,入ICU后查体发现全腹压痛伴反跳痛，考虑急性腹膜炎，感染性休克。,AG,判断混合型酸碱平衡紊乱,陈文斌，诊断学，人民卫生出版社,碳酸氢盐间隙,碳酸氢盐间隙,=AG-HCO,3,=(AG-12)-(27-HCO,3,)=AG+HCO,3,-39,正常范围：,-6,+6mmol/L,碳酸氢盐间隙,6,合并代谢性碱中毒或合并呼吸性酸中毒。,碳酸氢盐间隙,1,合并代谢性碱中毒或合并呼吸性酸中毒。,AG:HCO,3,1,合并,AG,正常型（高氯血症）代谢性酸中毒或合并代偿性酸中毒。,AG判断混合型酸碱平衡紊乱陈文斌，诊断学，人民卫生出版社,酸碱平衡紊乱在,ICU,陈文斌，诊断学，人民卫生出版社,酸碱平衡紊乱在,ICU,是最常见的临床,高,AG,性酸中毒,乳酸性酸中毒、酮症酸中毒、药物及酒精中毒。,碱中毒,胃液的丢失、利尿、容量不足、呼吸性酸中毒肾代偿、低钾血症、盐皮质激素的用量。,酸碱平衡紊乱在ICU陈文斌，诊断学，人民卫生出版社 酸碱平衡,乳酸性酸中毒,陈文斌，诊断学，人民卫生出版社,病 因,循环衰竭,脓毒症,肝功不全,急性哮喘发作,恶性肿瘤,药物,乳酸性酸中毒陈文斌，诊断学，人民卫生出版社,乳酸性酸中毒,Yun Kyu,acid-base disorder in ICU patients,Korean Society of Electrolyte Metabolism.2010,药 物,核苷转录酶抑制剂,醋氨酚,肾上腺素,二甲双胍,丙泊酚,利奈唑胺,硝普钠,乳酸性酸中毒Yun Kyu,acid-base disord,乳酸酸中毒治疗,陈文斌，诊断学，人民卫生出版社,重要的是,病因治疗,关注的是,酸中毒导致的心肌抑制,警惕的是,补充,HCO,3,-,可能的风险,a.HCO,3,-,进入细胞内使细胞内,CO2,增加，加重细胞内酸中毒,b.,容量的增加,c.,高钠血症,d.,过度治疗导致代谢性碱中毒,乳酸酸中毒治疗陈文斌，诊断学，人民卫生出版社 重要的是病因治,乳酸性酸中毒,Yun Kyu,acid-base disorder in ICU patients,Korean Society of Electrolyte Metabolism.2010,一般在,pH7.20,即可。,乳酸性酸中毒Yun Kyu,acid-base disord,酸碱平衡紊乱在,ICU,陈文斌，诊断学，人民卫生出版社,血气分析,AG,计算,酸碱平衡紊乱在ICU陈文斌，诊断学，人民卫生出版社 血气分,病例,1,男性，,75,岁，糖尿病史,10,年，高血压病史,3,年，自述无何诱因恶心、呕吐,12,小时，呕吐胃内容物约,1000ml,。,家人搀扶消化内科就诊，当时意识模糊，不能正确回答问题，消化科医生建议急查头颅,CT,，排除脑血管病变。,头颅,CT,检查后患者出现昏睡，立即在急诊就诊。,病例1 男性，75岁，糖尿病史10年，高,病例,1,急诊测血压,60/40mmHg,，心率,40,次,/min,，立即给予补液、多巴胺等抗休克治疗。,治疗后心率,90,次,/min,，血压,90/60mmHg,，神智恢复后以休克原因待查收住,ICU,。,入,ICU,后查体发现全腹压痛伴反跳痛，考虑急性腹膜炎，感染性休克。,病例1 急诊测血压60/40mmHg，心率40次/min，立,病例,1,急查血气分析：,pH6.809,，,PCO2 12.8mmHg,PO2 148mmHg,（面罩吸氧），,BE-31.4mmol/L,，实际碳酸氢盐,5.4mmol/L,，乳酸,15mmol/L,，血钠,134mmol/L,，血钾,6.3mmol/L,，血氯,93mmol/L,血常规：,WBC 33.8210,9,/L,N 94.2%,PLT 3310,9,/L,，,Hb 127g/L,。,AG=134-(93+5.4)=35.6mmol/L,碳酸氢盐间隙,=,（,35.6-13)-(27-5.4,）,=1,诊断：高,AG,代谢性酸中毒,病例1急查血气分析：,病例,1,入科后立即给予血液滤过、液体复苏治疗，血钾逐渐下降，但三小时后再次出现昏迷，血压逐渐下降，扩容治疗无效，使用升压药物（多巴胺,25ug/kg/min,去甲肾上腺素,5ug/min,，肾上腺素,1ug/kg/min),治疗无效,使用,IABP,治疗后血压可维持正常。,次日腹腔穿刺抽出棕褐色浑浊液体，放置引流管，,12,小时引流,2000ml,腹水。,因患者情况差无法耐受手术治疗，确定保守治疗。,病例1 入科后立即给予血液滤过、液体复苏治疗，血钾逐渐下降，,HCO3-进入细胞内使细胞内CO2增加，加重细胞内酸中毒,1-13）-（27-14.,=1,AG(Na+K+)-(Cl-+HCO3-),AG:HCO31,合并代谢性碱中毒或合并呼吸性酸中毒。,男性，75岁，糖尿病史10年，高血压病史3年，自述无何诱因恶心、呕吐12小时，呕吐胃内容物约1000ml。,不同的检测方法，AG的正常值不同。,AG=134-(93+5.,腹腔引流清亮，引流量减少。,正常范围：-6+6mmol/L,=2,SIDa（完全解离状态下的离子）=(Na+K+Ca2+Mg2+)-Cl,Yun Kyu,acid-base disorder in ICU patients,Korean Society of Electrolyte Metabolism.,SIG=SIDa-SIDe,8mmol/L，血钠134mmol/L，血钾4.,正常AG代谢性酸中毒原因,正常AG高氯性代谢性酸中毒,20-29mmol/L时，71%高AG酸中毒,Po2 110mmHg,Pco2 48mmHg。,血清白蛋白增加（高白蛋白血症）、代谢性减中毒、IgA骨髓瘤。,AG:HCO31,合并代谢性碱中毒或合并呼吸性酸中毒。,病例,1,陈文斌，诊断学，人民卫生出版社,保守治疗有效，三天后神智清楚，血压上升,110/70mmHg,，升压药物仅保留多巴胺,5ug/kg/min,。腹腔引流清亮，引流量减少。,拔除,IABP,后循环稳定。,动脉血气检查正常。,HCO3-进入细胞内使细胞内CO2增加，加重细胞内酸中毒病例,病例,1,入科后第,9,天，计划脱机时患者血压再次下降，呼吸频率加快，高热,40,，腹腔引流出黑褐色浑浊液体,1000ml,。使用大剂量升压药物维持血压。,血气检查：,pH7.10,，实际碳酸氢盐,14.9mmol/L,，乳酸,8.8mmol/L,，血钠,134mmol/L,，血钾,4.0mmol/L,，血氯,92mmol/L,。,Po2 110mmHg,Pco2 48mmHg,。,AG=134-14.9-92=27.1,碳酸氢盐间隙,=,（,27.1-13,）,-,（,27-14.9,）,=2,诊断：,高,AG,代谢性酸中毒,病例1 入科后第9天，计划脱机时患者血压再次下降，呼吸频,病例,1,因费用原因患者拒绝血液滤过治疗，外科仍不考虑手术治疗，入院第,18,天患者死亡。,经验教训：老年人疾病症状不典型，血气分析能迅速判断危重程度，提早重视。,病例1,病例,2,女性，,52,岁，口渴乏力,5,天，意识不清,1,天，急诊就诊。,既往患糖尿病,10,年，口服二甲双胍治疗。,急诊经检查确诊为：糖尿病酮症酸中毒后收入,ICU,。,病例2 女性，52岁，口渴乏力5天，意识不清1,病例,2,血气分析：,pH 6.872,，,Pco2 18.9mmol/L,Po2 185.8mmol/L,（面罩吸氧），,BE-30.1mmol/L,，实际碳酸氢盐,3.5mmol/L,，尿酮体,+,，血钠,147mmol/L,血氯,117mmol/L,，,BG 32.3mmol/L,AG=147-117-3.5=26.5mmol/L,碳酸氢盐间隙,=,（,26.5-12,）,-,（,27-3.5,）,=-9mmol/L,诊断：,高,AG,性代谢性酸中毒合并正常,AG,性代谢性酸中毒,病例2血气分析：诊断：,Yun Kyu,acid-base disorder in ICU patients,Korean Society of Electrolyte Metabolism.,SIDa（完全解离状态下的离子）=(Na+K+Ca2+Mg2+)-Cl,经验教训：老年人疾病症状不典型，血气分析能迅速判断危重程度，提早重视。,陈文斌，诊断学，人民卫生出版社,SIG=SIDa-SIDe,9mmol/L，乳酸8.,HCO3-deficit(mEq),使用大剂量升压药物维持血压。,治疗后心率90次/min，血压90/60mmHg，神智恢复后以休克原因待查收住ICU。,=2,碳酸氢盐间隙=（26.,不同的检测方法，AG的正常值不同。,陈文斌，诊断学，人民卫生出版社,HCO3-进入细胞内使细胞内CO2增加，加重细胞内酸中毒,=-9mmol/L,6-13)-(27-5.,碳酸氢盐间隙6,合并代谢性碱中毒或合并呼吸性酸中毒。,谢谢观看！,Yun Kyu,acid-base disorder in,