降压药物的选择与联合治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,心血管危险因素分层,血压（,mmHg,）,其他危险因素，,器官损伤（,OD),或疾病,正常血压,SBP 120,129,或,DBP 80-84,正常高值血压,SBP 130,139,或,DBP 85-89,1,级高血压,SBP 140,159,或,DBP 90-99,2,级高血压,SBP 160,179,或,DBP 100-109,3,级高血压,SBP 180,或,DBP 110,无其他危险因素,无,无,低度,中度,高度,1,2,个危险因素,低度,低度,中度,中度,极高度,3,个危险因素，,代谢综合症（,MS),OD,或糖尿病,中度,高度,高度,高度,极高度,明确的心血管疾病,或肾脏疾病,极高度,极高度,极高度,极高度,极高度,心血管危险因素分层血压（mmHg）其他危险因素，正,1,High and vary high subjects,High and vary high subjects,2,降压起始治疗时间,其他危险因素，,器官损伤（,OD),或疾病,正常血压,SBP 120,129,或,DBP 80-84,正常高值血压,SBP 130,139,或,DBP 85-89,1,级高血压,SBP 140,159,或,DBP 90-99,2,级高血压,SBP 160,179,或,DBP 100-109,3,级高血压,SBP 180,或,DBP 110,无其他危险因素,不需干预,不需干预,持续改变生活方,式数月，若血压,未控制，则药物,治疗,持续改变生活方,式数周，若血压,未控制，则药物,治疗,改变生活方式,立即药物治疗,1,2,个危险因素,改变生活方式,改变生活方式,持续改变生活方,式数周，若血压,未控制，则药物,治疗,持续改变生活方,式数周，若血压,未控制，则药物,治疗,改变生活方式,立即药物治疗,3,个危险因素，,多谢综合症（,MS),或,OD,改变生活方式,改变生活方式,并,考虑药物治疗,改变生活方式,药物治疗,改变生活方式,药物治疗,改变生活方式,立即药物治疗,糖尿病,改变生活方式,改变生活方式,药物治疗,改变生活方式,药物治疗,改变生活方式,药物治疗,改变生活方式,立即药物治疗,明确的心血管疾病,或肾脏疾病,改变生活方式,立即药物治疗,改变生活方式,立即药物治疗,改变生活方式,立即药物治疗,改变生活方式,立即药物治疗,改变生活方式,立即药物治疗,降压起始治疗时间其他危险因素，正常血压正常高值血压1级高血压,3,降压治疗目标（,1,）,对于高血压患者，治疗的主要目标：最大程度降低长期心血管疾病的总体风险,需要对升高的血压和所有相关的可逆性危险因素进行治疗,所有高血压患者的血压应该至少降低至,140/90mmHg,（收缩压,/,舒张压），如能耐受，可以降到更低,降压治疗目标（1）对于高血压患者，治疗的主要目标：最大程度,4,降压治疗目标（,2,）,对糖尿病和,高危或极高危患者（有相关临床疾病者：卒中,、,心梗,、,肾功能不良,、,蛋白尿）,血压要降至至少,130-80mmHg,尽管使用联合用药，,SBP,降至,140mmHg,是困难的,降至,130mmHg,更难。对老年患者、糖尿病患者和有心血管损害患者,要考虑到降压治疗的额外难度,为了更易于降到目标血压,降压治疗在明确的心血管损害发展前就进行,降压治疗目标（2）对糖尿病和高危或极高危患者（有相关临床疾病,5,降压药物的选择（,1,）,降压治疗的主要收益来自于降低血压本身,五大类降压药物都可以单独或者联合用于起始降压治疗和维持降压治疗。,-,噻嗪类利尿剂,-,钙拮抗剂,(CA,，,CCB),-,血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI),-,血管紧张素受体抑制剂（,ARB),-,-,受体阻滞剂（,BB),降压药物的选择（1）降压治疗的主要收益来自于降低血压本身,6,降压药物的选择（,2,）,-,受体阻滞剂不推荐用于代谢综合征或糖尿病高危患者,尤其是与噻嗪类利尿剂联合应用,大多数患者需要多种药物治疗,强调一线药物选择往往是无效的,有研究表明,在许多情况下某些药物无论起始治疗还是联合应用优于其他药物,降压药物的选择（2）-受体阻滞剂不推荐用于代谢综合征或糖,7,SBP 120129,合并亚临床器官损伤、临床心血管疾病、肾病或糖尿病时，某些药物的疗效可能优于其他药物,多谢综合症（MS)或OD,对比安慰剂不良反应发生率,降压药物的选择（3）,降压药物的选择（4）,ARB ACEI避免CCB引起水肿,高血压形成是多种降压机制,为了更易于降到目标血压,降压治疗在明确的心血管损害发展前就进行,High and vary high subjects,颈动脉/冠状动脉粥样硬化,降压药物的选择（1）,SBP 140159,2、CCB+利尿剂 vs ARB+利尿剂（CASE-J 研究）,尽管使用联合用药，SBP降至140mmHg是困难的,降至130mmHg更难。,ARB ACEI避免CCB引起水肿,体液/激素机制(血管紧张素II、去甲肾上腺素、内皮素),3、ARB+CCB与ARB加量对比研究(NICE-研究),降压药物的选择（4）,1天1次应用,降压作用持续24小时的药物优先考虑，因为简单治疗的依从性较好,降压药物的选择（,3,）,特定药物选择时需考虑以下方面：,患者既往使用某类药物的有利或不利经验,药物对患者心血管危险因素的影响,合并亚临床器官损伤、临床心血管疾病、肾病或糖尿病时，某些药物的疗效可能优于其他药物,其他疾病可能限制某些药物使用,与治疗其他疾病的药物之间发生相互作用的可能性,无论是患者个人还是医疗机构需考虑药物费用，但疗效、耐受性和对患者的保护作用要优先于费用的考虑,SBP 120129降压药物的选择（3）特定药物选择时需,8,降压药物的选择（,4,）,继续关注药物副作用,是依从性的首要原因。各种药物的副作用不同,因人而异。,降压作用应持续,24,小时。通过诊室,家中血压测量或动态血压监测进行确认,1,天,1,次应用,降压作用持续,24,小时的药物优先考虑，因为简单治疗的依从性较好,降压药物的选择（4）继续关注药物副作用,是依从性的首要原因,9,各种药物适应证比较,(1),噻嗪类利尿剂,受体阻滞剂,钙拮抗剂,（二氢吡啶类）,钙拮抗剂,（维拉帕米,/,地尔硫卓）,单纯收缩期高血压,（老年人）,心绞痛,单纯收缩期高血压,（老年人）,心绞痛,心衰,心梗后,心绞痛,颈动脉粥样硬化,黑人高血压,快速型心律失常,LVH,室上性心动过速,青光眼,颈动脉,/,冠状动脉粥样硬化,妊娠,妊娠,黑人高血压,各种药物适应证比较(1)噻嗪类利尿剂受体阻滞剂钙拮抗剂钙,10,各种药物适应证比较,(2),ACE,抑制剂,ARB,利尿剂（醛固酮拮抗剂）,袢利尿剂,心衰,心衰,心衰,终末期肾病,左室功能不全,心梗后,心梗后,心衰,心梗后,糖尿病性肾病,糖尿病性肾病,蛋白尿,/,微量白蛋白尿,非糖尿病性肾病,LVH,LVH,房颤,颈动脉粥样硬化,代谢综合征,蛋白尿,/,微量白蛋白尿,ACEI,诱发的咳嗽,房颤,代谢综合证,各种药物适应证比较(2)ACE 抑制剂ARB利尿剂（醛固酮,11,降压药物的选择与联合治疗课件,12,血压,直接机制(自动调节),肾上腺素能机制,(,，),盐机制(氯化钠),体液/激素机制,(,血管紧张素,II,、,去甲肾上腺素、内皮素),Direct,Adrenergic,Salt,Humours,联合治疗符合降压机制：,高血压形成是多种降压机制,血压 直接机制(自动调节)肾上腺素能机制盐机制(氯化钠),13,不同降压机制药物合理的联合治疗：,可产生如下,降压效应,疗效,(A+B)=,疗效,(A)+,疗效,(B),疗效,(A+B),疗效,(2A),或 疗效,(2B),不同降压机制药物合理的联合治疗：疗效(A+B)=疗效(A,14,不良反应的剂量依赖性,标准剂量的倍数,对比安慰剂不良反应发生率,BB,ARB,CCB,噻嗪利尿剂,M R Law et al,BMJ 2003;326;1427-doi:10.1136,不良反应的剂量依赖性标准剂量的倍数对比安慰剂不良反应发生率B,15,ARB ACEI,避免,CCB,引起水肿,CCB,水肿机制,CCB,ARB ACEI避免CCB引起水肿CCBCCB,16,ARB ACEI避免CCB引起水肿,ARB ACEI,与,CCB,合用,-,双重机制,CCB,同时扩张动脉和静脉,降低过高的毛细血管,压力负荷,避免,CCB,引起的水肿,ARB ACEI避免CCB引起水肿ARB ACEI与 CCB,17,不同降压机制药物联合治疗的不良反应,不良反应,(A+B),不良反应,(A)+,不良反应,(B),不良反应,(A+B),不良反应,(2A),或,不良反应,(2B),不同降压机制药物联合治疗的不良反应不良反应(A+B)不,18,2003,2007,20032007,19,欧洲高血压治疗指南,2007,ACEI,或,ARB+,利尿剂,ACEI,或,ARB+,钙拮抗剂,二氢吡啶,CCB +,阻断剂,CCB+,利尿剂,欧洲高血压治疗指南2007ACEI或ARB+利尿剂,20,1,、,CCB+ACEI,vs BB+,利尿剂,(ASCOT,研究）,2,、,CCB+,利尿剂,vs ARB+,利尿剂（,CASE-J,研究）,3,、,ARB+CCB,与,ARB,加量对比研究,(,NICE-,研究,),4,、,CCB+ACEI,与,ACEI+,利尿剂对比研究,(,A,CCOMPLISH,研究）,联合治疗方案的选择,1、CCB+ACEI vs BB+利尿剂(ASCOT研究,21,4、CCB+ACEI 与ACEI+利尿剂对比研究(ACCOMPLISH研究）,不同降压机制药物联合治疗的不良反应,ACEI或ARB+钙拮抗剂,合并亚临床器官损伤、临床心血管疾病、肾病或糖尿病时，某些药物的疗效可能优于其他药物,SBP 130139,更新降压目标，注重亚临床器官损害,或DBP 100-109,高血压形成是多种降压机制,降压治疗的主要收益来自于降低血压本身,所有高血压患者的血压应该至少降低至140/90mmHg（收缩压/舒张压），如能耐受，可以降到更低,对老年患者、糖尿病患者和有心血管损害患者,要考虑到降压治疗的额外难度,不良反应(A+B)不良反应(2A)或 不良反应(2B),High and vary high subjects,代谢综合症（MS),OD,-钙拮抗剂(CA，CCB),ACEI或ARB+钙拮抗剂,继续关注药物副作用,是依从性的首要原因。,降压药物的选择（4）,颈动脉/冠状动脉粥样硬化,多谢综合症（MS)或OD,-钙拮抗剂(CA，CCB),谢 谢,4、CCB+ACEI 与ACEI+利尿剂对比研究(ACCO,22,指南的要点,按危险因素分层和初始治疗时机分层,更新降压目标，注重亚临床器官损害,强调联合用药，细分各种药物适应证,强调五种降压药均为一线药物,收缩压相同时，舒张压越低风险增加,指南的要点按危险因素分层和初始治疗时机分层,23,降压药物的选择与联合治疗课件,24,降压药物的选择与联合治疗课件,25,降压药物的选择与联合治疗课件,26,High and vary high subjects,High and vary high subjects,27,降压起始治疗时间,其他危险因素，,器官损伤（,OD),或疾病,正常血压,SBP 120,129,或,DBP 80-84,正常高值血压,SBP 130,139,或,DBP 85-89,1,级高血压,SBP 140,159,或,DBP 90-99,2,级高血压,SBP 160,179,或,DBP 100-109,3,级高血压,SBP 180,或,DBP 110,无其他危险因素,不需干预,不需干预,持续改变生活方,式数月，若血压,未控制，则药物,治疗,持续改变生活方,式数周，若血压,未控制，则药物,治疗,改变生活方式,立即药物治疗,1,2,个危险因素,改变生活方式,改变生活方式,持续改变生活方,式数周，若血压,未控制，则药物,治疗,持续改变生活方,式数周，若血压,未控制，则药物,治疗,改变生活方式,立即药物治疗,3,个危险因素，,多谢综合症（,MS),或,OD,改变生活方式,改变生活方式,并,考虑药物治疗,改变生活方式,药物治疗,改变生活方式,药物治疗,改变生活方式,立即药物治疗,糖尿病,改变生活方式,改变生活方式,药物治疗,改变生活方式,药物治疗,改变生活方式,药物治疗,改变生活方式,立即药物治疗,明确的心血管疾病,或肾脏疾病,改变生活方式,立即药物治疗,改变生活方式,立即药物治疗,改变生活方式,立即药物治疗,改变生活方式,立即药物治疗,改变生活方式,立即药物治疗,降压起始治疗时间其他危险因素，正常血压正常高值血压1级高血压,28,尽管使用联合用药，SBP降至140mmHg是困难的,降至130mmHg更难。,颈动脉/冠状动脉粥样硬化,3、ARB+CCB与ARB加量对比研究(NICE-研究),降压药物的选择（4）,通过诊室,家中血压测量或动态血压监测进行确认,欧洲高血压治疗指南2007,降压治疗的主要收益来自于降低血压本身,降压药物的选择（4）,不同降压机制药物联合治疗的不良反应,直接机制(自动调节),按危险因素分层和初始治疗时机分层,不良反应(A+B)不良反应(A)+不良反应(B),SBP 120129,体液/激素机制(血管紧张素II、去甲肾上腺素、内皮素),ACEI或ARB+钙拮抗剂,SBP 130139,更新降压目标，注重亚临床器官损害,ACEI或ARB+钙拮抗剂,4、CCB+ACEI 与ACEI+利尿剂对比研究(ACCOMPLISH研究）,High and vary high subjects,血压,直接机制(自动调节),肾上腺素能机制,(,，),盐机制(氯化钠),体液/激素机制,(,血管紧张素,II,、,去甲肾上腺素、内皮素),Direct,Adrenergic,Salt,Humours,联合治疗符合降压机制：,高血压形成是多种降压机制,尽管使用联合用药，SBP降至140mmHg是困难的,降至,29,2003,2007,20032007,30,谢 谢,谢 谢,31,High and vary high subjects,强调联合用药，细分各种药物适应证,-受体阻滞剂不推荐用于代谢综合征或糖尿病高危患者,尤其是与噻嗪类利尿剂联合应用,对比安慰剂不良反应发生率,各种药物适应证比较(2),-钙拮抗剂(CA，CCB),或DBP 100-109,降压药物的选择（1）,降压药物的选择（3）,五大类降压药物都可以单独或者联合用于起始降压治疗和维持降压治疗。,降压药物的选择（1）,ARB ACEI与 CCB,（维拉帕米/地尔硫卓）,代谢综合症（MS),OD,ARB ACEI避免CCB引起水肿,合并亚临床器官损伤、临床心血管疾病、肾病或糖尿病时，某些药物的疗效可能优于其他药物,高血压形成是多种降压机制,二氢吡啶CCB +阻断剂,更新降压目标，注重亚临床器官损害,-钙拮抗剂(CA，CCB),体液/激素机制(血管紧张素II、去甲肾上腺素、内皮素),M R Law et al,BMJ 2003;326;1427-doi:10.,-钙拮抗剂(CA，CCB),1、CCB+ACEI vs BB+利尿剂(ASCOT研究）,联合治疗符合降压机制：,-钙拮抗剂(CA，CCB),继续关注药物副作用,是依从性的首要原因。,体液/激素机制(血管紧张素II、去甲肾上腺素、内皮素),体液/激素机制(血管紧张素II、去甲肾上腺素、内皮素),High and vary high subjects,合并亚临床器官损伤、临床心血管疾病、肾病或糖尿病时，某些药物的疗效可能优于其他药物,降压药物的选择（4）,ARB ACEI避免CCB引起水肿,-受体阻滞剂（BB),降压药物的选择（1）,与治疗其他疾病的药物之间发生相互作用的可能性,SBP 120129,降压治疗的主要收益来自于降低血压本身,不同降压机制药物联合治疗的不良反应,体液/激素机制(血管紧张素II、去甲肾上腺素、内皮素),不同降压机制药物联合治疗的不良反应,降压药物的选择（3）,不良反应(A+B)不良反应(A)+不良反应(B),SBP 120129,ACEI或ARB+钙拮抗剂,-钙拮抗剂(CA，CCB),欧洲高血压治疗指南2007,多谢综合症（MS)或OD,High and vary high subjects,不同降压机制药物联合治疗的不良反应,SBP 160179,需要对升高的血压和所有相关的可逆性危险因素进行治疗,更新降压目标，注重亚临床器官损害,-钙拮抗剂(CA，CCB),继续关注药物副作用,是依从性的首要原因。,体液/激素机制(血管紧张素II、去甲肾上腺素、内皮素),收缩压相同时，舒张压越低风险增加,降压治疗的主要收益来自于降低血压本身,更新降压目标，注重亚临床器官损害,需要对升高的血压和所有相关的可逆性危险因素进行治疗,继续关注药物副作用,是依从性的首要原因。,High and vary high subjectsM R,32,