血管外科手术麻醉课件

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,。,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Anesthesia for Vascular Surgery,血管外科手术麻醉,Anesthesia for Vascular Surger,血管外科,目的：,持久地恢复正常血供以预防卒中、提高功能状态、预防动脉瘤破裂,进展,:,有创 微创,血管外操作 腔内血管外科,血管内支架,激光、血管成形、动脉粥样斑块旋切,基因治疗,2,血管外科目的：2,血管外科手术的麻醉,最具争议和挑战的领域之一：,术前合并症,术中血流动力学和代谢应激反应,手术操作导致的缺血性损害,围术期并发症,术前是否常规冠心病筛查,麻醉方式的选择与预后,3,血管外科手术的麻醉最具争议和挑战的领域之一：3,血管外科手术的麻醉历程,近,40,年有了长足的进步,1970s,：血管外科手术是致围术期心脏并发症的一种风险因子,1980s,：关注术前风险分级（,risk stratification,）,1990s,：麻醉方式选择、抗交感神经药物使用、血流动力学控制、镇痛药组合、心脏疾病及其并发症的预防、治疗和发病机理,2000s,：腔内血管外科、血管外科微创手术的出现带来新的挑战,4,血管外科手术的麻醉历程近40年有了长足的进步4,血管外科手术的麻醉历程,专科麻醉能够有效减少血管外科手术的早期和中期的总死亡率,血管外科的专业提升将受益于专科麻醉的支持,S.R.Walsh,H.Bhutta,T.Y.Tang,Anaesthetic Specialisation Leads to Improved Early-and Medium-term Survival Following Major Vascular Surgery.European Journal of Vascular and Endovascular Surgery,39,719-725,5,血管外科手术的麻醉历程5,血管外科手术的麻醉,-,手术分类,腹主动脉重建术,胸腹主动脉动脉瘤手术,主动脉腔内修复术,下肢再血管化手术,颈动脉内膜剥脱术,6,血管外科手术的麻醉-手术分类腹主动脉重建术6,血管外科手术的麻醉,-,术前评估,动脉粥样硬化,斑块增大、管腔堵塞,斑块溃疡、栓塞、血栓形成,动脉中层萎缩瘤样扩张,大动脉更容易发生严重的粥样硬化损害,7,血管外科手术的麻醉-术前评估动脉粥样硬化7,血管外科手术的麻醉,-,术前评估,炎症已经成为预防和治疗动脉粥样硬化及其并发症的治疗靶点,术前应用他汀类药物降低死亡和并发症,8,血管外科手术的麻醉-术前评估炎症已经成为预防和治疗动脉,血管外科手术的麻醉,-,术前评估,ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery.J Am Coll Cardiol 50:e159-e241,2007.,9,血管外科手术的麻醉-术前评估ACC/AHA 2007,血管外科手术的麻醉,-,术前评估,术前评估的目标是,：,根据,风险因素,确定心脏疾病的风险,通过症状、体征以及检查确定心脏疾病的产生及其严重程度,决定是否需要进行术前干预,降低围术期不良事件风险,10,血管外科手术的麻醉-术前评估术前评估的目标是：10,血管外科手术的麻醉,-,术前评估,重大临床风险,不稳型性冠脉症状,慢性心衰失代偿,明显心律失常,严重瓣膜疾病,中等临床风险,轻度心绞痛,心梗前期表现,慢性心衰代偿期,糖尿病,肾功能不全,轻度临床风险,高龄,异常,ECG,非窦性节律,卒中,控制不良的高血压,风险因素：,高风险手术（腹、胸或股动脉血管手术）,11,血管外科手术的麻醉-术前评估重大临床风险不稳型性冠脉症,血管外科手术的麻醉,-,术前用药及处理,围术期心肌缺血,12,血管外科手术的麻醉-术前用药及处理围术期心肌缺血12,血管外科手术的麻醉,-,术前用药及处理,非致死性及致死性心肌梗死是血管外科患者围术期心脏并发症中最重要和最特异的结局,围术期心肌梗死和死亡的总发生率分别为,4.9%,和,2.3%,术后,3-4,年长期预后评估，心肌梗死和死亡发生率分别为,8.9%,和,9.1%,13,血管外科手术的麻醉-术前用药及处理非致死性及致死性心肌,血管外科手术的麻醉,-,术前用药及处理,预防性冠状动脉再血管化试验流程图,引自,Krupski WC.Update on perioperative evaluation and management of cardiac disease in vascular surgery patients.J Vasc Surg,2002,36:1292-1308.,14,血管外科手术的麻醉-术前用药及处理预防性冠状动脉再血管,血管外科手术的麻醉,-,术前用药及处理,完成风险评估对围术期,15,血管外科手术的麻醉-术前用药及处理完成风险评估对围术期,血管外科手术的麻醉,-,术前评估,血管手术后,30,天内死亡的,10,大术前预测因子,低血清白蛋白和高,ASA,评分是血管外科术后并发症和死亡率的最佳预测因子。,16,血管外科手术的麻醉-术前评估血管手术后30天内死亡的1,血管外科手术的麻醉,-,术前用药及处理,围术期药物治疗潜在副作用及推荐用法,17,血管外科手术的麻醉-术前用药及处理围术期药物治疗潜在副,血管外科手术的麻醉,-,术前用药及处理,肝素与椎管内麻醉安全指导原则,：,完成腰麻和硬膜外穿刺,60,分钟后进行肝素化,监测肝素效应，维持,ACT,为基础值,1.5-2,倍,导管要在肝素活性降低或以完全拮抗再拔出,低分子肝素,10-12h,后才穿刺，穿刺,2h,后再使用,穿刺时出血，适当推迟术后抗凝治疗时间,拔出导管后,2h,后给予首剂量低分子肝素,PS,：,血管外科急诊手术，要特别注意询问患者和经治医师近期和常规的抗凝治疗,18,血管外科手术的麻醉-术前用药及处理肝素与椎管内麻醉安全,血管外科手术的麻醉,-,术前用药及处理,Fleisher LA et al,JACC 2006;47:2343-55 104:15-26.,-blockers ACC/AHA Update,19,血管外科手术的麻醉-术前用药及处理Fleisher L,血管外科手术的麻醉,-,术前用药及处理,术前,受体阻滞剂对高风险患者效果确切,20,血管外科手术的麻醉-术前用药及处理术前受体阻滞剂对高,血管外科手术的麻醉,-,术前用药及处理,21,血管外科手术的麻醉-术前用药及处理21,血管外科手术的麻醉,-,术前用药及处理,100,96,94,90,82,80,75,61,33,Sensitivity,II,V2-V5,II,V4&V5,V3,V4&V5,V4&V5,II&V4,II&V5,V5,V4,II,Lead,22,血管外科手术的麻醉-术前用药及处理1009694908,血管外科手术的麻醉,-,腹主动脉重建,主动脉阻断的生理功能改变,23,血管外科手术的麻醉-腹主动脉重建主动脉阻断的生理功能改变,血管外科手术的麻醉,-,腹主动脉重建,阻断主动脉,阻断钳远端的 儿茶酚胺,静脉被动收缩 （以及其他缩血管物质）,引起阻断钳近端和,远端静脉血管收缩,静脉容量,血容量转移到阻断钳近端血管床,阻断钳近端肌肉,血容量和血流量 肺血容量 颅内血容量 静脉回流、前负荷,腹腔动脉水平以,上主动脉阻断,血容量转移入,内脏血管处,静脉回流、前负荷,（内脏静脉血管张力高）,静脉回流、前负荷,（内脏静脉血管张力低）,腹腔动脉水平以下主动脉阻断,24,血管外科手术的麻醉-腹主动脉重建阻断主动脉腹腔动脉水平以,血管外科手术的麻醉,-,腹主动脉重建,主动脉阻断的生理功能改变治干预措施疗,25,血管外科手术的麻醉-腹主动脉重建主动脉阻断的生理功能改变,血管外科手术的麻醉,-,腹主动脉重建,肾功能及其保护,术前肾功能不全,主动脉阻断肾血流量减少,血容量不足,粥样硬化斑片栓塞肾血管,手术损伤肾动脉,血浆内皮素、肌红蛋白、前列腺素等,26,血管外科手术的麻醉-腹主动脉重建肾功能及其保护26,血管外科手术的麻醉,-,腹主动脉重建,甘露醇,襻利尿剂,小剂量多巴胺,1-3g/(kg.min),非诺多泮,改善肾皮质血流,改善缺血导致的肾血管内皮细胞水肿和,血管床水肿,清除自由基,减少肾素分泌,增加肾脏前列腺素合成,增加术中肾血流量,和尿量,优先扩张肾脏,和内脏血管床,27,血管外科手术的麻醉-腹主动脉重建甘露醇改善肾皮质血流改善,血管外科手术的麻醉,-,腹主动脉重建,有效的肾保护措施,优化主动脉阻断期间及其后的体循环血流动力学状态,维持血容量,恰当的前负荷,左心室能够适应主动脉阻断引起的后负荷改变,维持心排出量,避免体液过多,28,血管外科手术的麻醉-腹主动脉重建有效的肾保护措施28,血管外科手术的麻醉,-,腹主动脉重建,主动脉开放的生理功能改变,29,血管外科手术的麻醉-腹主动脉重建主动脉开放的生理功能改变,血管外科手术的麻醉,-,腹主动脉重建,30,血管外科手术的麻醉-腹主动脉重建30,血管外科手术的麻醉,-,腹主动脉重建,与血流动力学有关的体液因素,酸中毒,肾素血管紧张素系统,交感神经系统,氧自由基,前列腺素,血小板,中性粒细胞沉积,补体激活和细胞因子释放,ATP,代谢的 腺苷、次黄嘌呤、黄嘌呤氧化酶和氧自由基,内毒素、炎性介质、抗炎细胞因子,31,血管外科手术的麻醉-腹主动脉重建与血流动力学有关的体液因,血管外科手术的麻醉,-,腹主动脉重建,甘露醇,甲泼尼龙,羟自由基清除剂,对组织损伤有保护作用,减少主动脉开放后血栓素的生成,减少主动脉手术后肺内中性粒细胞沉积,减轻炎性反应,减少炎性介质释放,降低,C,反应蛋白浓度,抑制,T,细胞激活,改善肺功能,减轻疼痛和疲劳,32,血管外科手术的麻醉-腹主动脉重建羟自由基清除剂减轻炎性反,血管外科手术的麻醉,-,腹主动脉重建,主动脉开放后低血压的预防及处理措施,与手术医生的及时沟通，对手术步骤清晰了解,主动脉开放前补足液体,逐步减量并停用扩血管药,减少吸入麻醉药量,逐渐放松血管钳,严重低血压时重新阻断或手指压迫主动脉等,血管收缩药（血管加压素）,甘露醇及碳酸氢钠的使用,纠正术前液体的欠缺,补充术中维持量,纠正和替代术中血液丢失,33,血管外科手术的麻醉-腹主动脉重建主动脉开放后低血压的预防,血管外科手术的麻醉,-,腹主动脉重建,术中监测及麻醉管理,开通中心静脉，置留,1,或,2,条大直径外周静脉导管,留置动脉导管，直接动脉压监测,必要时肺动脉导管,二维,TEE,自体输血技术,体温,维持血流动力学平稳和注意细节问题！,严重左心功能障碍,（,EF,30%,、,有充血性心衰病史）,严重肾功能损害,（术前血肌酐,2.0mg/dl,）,肺心病,34,血管外科手术的麻醉-腹主动脉重建术中监测及麻醉管理严重左,血管外科手术的麻醉,-,腹主动脉重建,麻醉药和麻醉方法,选择可以对血流动力学参数迅速而精确控制的麻醉方法,平衡的选择一些相对短效的药物,诱导保证可控性,强效阿片类药物,苏醒期高血压和心动过速的纠正,有效地术后镇痛,围术期血流动力学的稳定！,备有,艾司洛尔,硝普钠,硝酸甘油,去氧肾上腺素,维持平稳血流动力学,35,血管外科手术的麻醉-腹主动脉重建麻醉药和麻醉方法备有35,血管外科手术的麻醉,-,腔内血管外科,Can also use tube grafts&fem-fem crossover,36,血管外科手术的麻醉-腔内血管外科Can also use,血管外科手术的麻醉,-,腔内血管外科,U.S.vascular procedures,Anderson et al.J Vasc Surg 2004;39:1200-8.,37,血管外科手术的麻醉-腔内血管外科U.S.vascul,血管外科手术的麻醉,-,腔内血管外科,优点：,血流动力学稳定,应激反应轻,术后住院期短,疼痛轻,减少围术期并发,症发病率,38,血管外科手术的麻醉-腔内血管外科优点：38,血管外科手术的麻醉,-,腔内血管外科,术中并发症及预后：,术中转开放,1 3%,内漏,2 10%,移动,1 5%,血栓形成,1 5%,破裂,1%,，,5 yr,39,血管外科手术的麻醉-腔内血管外科术中并发症及预后：39,腔内血管外科手术的麻醉,麻醉方式的选择,局麻加静脉镇静,全麻,保持围术期血流动力学稳定从而维持生命器官灌注和功能，比麻醉方式的选择更为重要！,心脏和肺部并发症发病率相似,液体需要量减少,血管活性药用量减少,40,腔内血管外科手术的麻醉麻醉方式的选择心脏和肺部并发症发病率相,腔内血管外科手术的麻醉,麻醉过程的管理,相对短效的药物，增加灵活性,阿片类药物（,2-4g/kg,），术后疼痛易控制,备好依托咪酯、硝普钠、硝酸甘油、去氧肾,人工血管张开过程中控制性降压，硝普钠或硝酸甘油使收缩压,100mmHg,做好开放手术的准备，备好紧急情况下需要的液体、血液以及快速输注设备,常规监测尿量,注意术后低血压导致的神经功能损害,41,腔内血管外科手术的麻醉麻醉过程的管理41,下肢再血管化手术,外周血管疾病,主要原因：动脉粥样硬化,危险因子：高龄、男性、高血压、吸烟、高脂血症、糖尿病等,下肢,AS,最常见部位：股动脉,全身性,AS,的强烈提示因子,其他血管病变（冠心病、脑血管病和动脉瘤样病）的风险标志,其他病因：栓塞、,Buerger,病、免疫性动脉炎、放射性动脉炎、巨细胞性动脉炎、外膜细胞病、纤维肌病、高胱氨酸血症等,42,下肢再血管化手术外周血管疾病42,下肢再血管化手术,围术期心脏并发症,心肌缺血和心肌梗死,低心排（向前衰竭）,肺水肿（回流衰竭）,合并更多术前心脏危险因素,患者血小板激活容易血栓形成,出现各种原因的高凝状态,麻醉管理没有对“大”手术管理周到,43,下肢再血管化手术围术期心脏并发症43,下肢再血管化手术,麻醉和围术期目标,维持适当的心功能,保证足够的灌注,预防手术引起的高凝状态确保血管术后畅通,预防肺、肾、神经、肝脏的功能障碍,减少应激反应,降低死亡率和并发症,促进快速康复和出院,44,下肢再血管化手术麻醉和围术期目标44,下肢再血管化手术,急性动脉阻塞,主要病因：栓塞和血栓形成,主要来源：心脏（间歇性房颤和心梗）,常见发病部位：股动脉、髂动脉的分叉处、腘动脉,发生在原有严重和长期粥样硬化病变的动脉处,粥样硬化病变进行性发展的终末事件,5P,：脉搏消失（,pulselessness,）、疼痛（,pain,）、苍白（,pallor,）、感觉异常（,paresthesia,）、瘫痪（,paralysis,）,45,下肢再血管化手术急性动脉阻塞45,下肢再血管化手术,急性动脉阻塞手术风险,心源性的栓子，患者有心律失常、新近的,MI,或室壁瘤,Fogerty,导管取栓 旁路血管重建,引流的失血，取栓冲洗时的液体丢失,细胞死亡和细胞内钾释放入血液循环致高血钾,肌红蛋白进入血液循环致肌筋膜室综合征,同时伴有的内脏缺血,已经进行的抗凝和溶栓治疗,46,下肢再血管化手术急性动脉阻塞手术风险46,下肢再血管化手术,下肢深静脉血栓（,DVT,）,47,下肢再血管化手术下肢深静脉血栓（DVT）47,下肢再血管化手术,下肢深静脉血栓（,DVT,）,好发人群：产后、盆腔术后、外伤、晚期癌肿、昏迷或长期卧床的患者,起病较急，患肢肿胀发硬、疼痛，活动后加重，常伴有发热、脉快,血栓脱落致肺栓塞是其最严重的并发症,术后并发症：,DVT,复发、肺栓塞、大出血、淋巴瘘、下腔静脉滤器置人后血栓形成、感染,DVT,老年患者的围术期死亡,48,下肢再血管化手术下肢深静脉血栓（DVT）48,下肢再血管化手术的麻醉处理,术前准备和监测,术前评估和心脏风险,患者长期服用的心脏和呼吸方面药物用至术晨,受体阻滞剂,不主张术前停药抗血小板药物,评估血容量和心排出量,肾功能障碍、心室功能受损及充血性心衰患者考虑监测,CVP,ST,段监测分析有助于发现心肌缺血,49,下肢再血管化手术的麻醉处理术前准备和监测49,下肢再血管化手术的麻醉方式的选择,区域阻滞麻醉与全身麻醉的比较,50,下肢再血管化手术的麻醉方式的选择区域阻滞麻醉与全身麻醉的比较,下肢再血管化手术的麻醉方式的选择,不同麻醉方式对血管外科手术患者心脏和血管结局影响,麻醉方式对死亡率、心肌梗死率、心肌缺血或充血性心衰没有明显差异,51,下肢再血管化手术的麻醉方式的选择不同麻醉方式对血管外科手术患,下肢再血管化手术的麻醉方式的选择,抗凝治疗和推荐的推荐的区域神经阻滞方案,52,下肢再血管化手术的麻醉方式的选择抗凝治疗和推荐的推荐的区域神,下肢再血管化手术的麻醉管理,目标,全麻诱导以控制的方式完成,避免大剂量使用阿片类药,维持术中和术后阶段的血流动力学稳定,预防心肌缺血,酌情使用,受体阻滞剂和扩血管药,53,下肢再血管化手术的麻醉管理目标53,下肢再血管化手术的麻醉管理,区域阻滞时应注意的问题,患者一般年龄高，容易发生阻滞平面过高,广泛交感阻滞导致严重低血压,降低冠状动脉灌注,需要更多液体补充和血管活性药支持,交感神经阻滞消失后，血管间隙缩小，可能导致充血性心衰,局麻药误入血管时，心率变化可能不甚明显,小剂量去氧肾提升血压优于大量输注液体,54,下肢再血管化手术的麻醉管理区域阻滞时应注意的问题54,下肢再血管化手术的麻醉管理,急性动脉栓塞的高血钾问题,大血管床在一段时间缺血后再灌注（,4h,）所属区域显著酸中毒 细胞内钾外流 大量钾进入循环不能及时迅速重新分布 致命性高血钾,急性高血钾，机体耐受性差,心脏传导系统的机动性和传导性改变,血钾水平轻度升高（,6-7mEq/L,）表现为,T,波高尖,PR,间期延长、,QRS,波增宽、心室纤颤,达,10-12mEq/L,心脏停搏,逐步演变,55,下肢再血管化手术的麻醉管理急性动脉栓塞的高血钾问题PR间期延,下肢再血管化手术的麻醉管理,术中高血钾的处理,静脉推注钙剂，减少钾对心脏的影响,促进钾由胞外重新分布进入胞内,胰岛素与葡萄糖,碳酸氢钠与过度通气,树脂交换、透析,利尿剂、醛固酮受体激动剂,肾上腺素受体激动剂,56,下肢再血管化手术的麻醉管理术中高血钾的处理56,下肢再血管化手术的麻醉管理,DVT,取栓术中发生的肺栓塞问题,血栓引起肺栓塞缺乏特异的临床症状和体征,确诊需要肺血管造影,围术期一旦发生，起病急骤，不易与循环系统疾病相鉴别,SpO,2,、,ETCO,2,、,CVP,监测,原则：尽早解痉，预防及解除肺动脉高压,预防急性右心衰竭、末梢循环衰竭和急性呼吸衰竭,57,下肢再血管化手术的麻醉管理DVT取栓术中发生的肺栓塞问题57,下肢再血管化手术的麻醉管理,DVT,取栓术中发生肺栓塞诊断,休克和低血压为主要表现，收缩压,90mmHg,，或较基础值下降幅度,40mmHg,，持续,15min,以上,动脉血气：低氧血症、低碳酸血症、,P,（,A-a,）,O,2,增大,排除新发生的心律失常、低血容量等其他原因,肺动脉及有新压力升高的非特异性心电图异常：,V,1,-V,4,T,波倒置和,ST,段异常、,S,Q,T,征、完全或不完全右束支传导阻滞、肺性,P,波等,X,线：肺动脉阻塞征、肺动脉高压及右心扩大征、肺组织继发改变,超声心动图,58,下肢再血管化手术的麻醉管理DVT取栓术中发生肺栓塞诊断58,下肢再血管化手术的麻醉管理,DVT,取栓术中发生肺栓塞治疗,纠正低氧血症,多巴胺、多巴酚丁胺和去甲肾纠正右心功能升压,氨茶碱：解除肺血管痉挛、扩张冠脉、利尿、解除支气管平滑肌痉挛,罂粟碱：对冠脉、肺、脑血管均有扩张作用，是解除肺动脉高压的理想药物,抑肽酶：对抗血管内高凝和纤溶活动,激素：减少肺水肿,肝素或低分子肝素抗凝,肺动脉血栓摘除术,59,下肢再血管化手术的麻醉管理DVT取栓术中发生肺栓塞治疗59,下肢再血管化手术的麻醉管理,术后管理,有效控制疼痛和焦虑 减轻过度应激反应和发生心肌缺血的几率,优化血容量、纠正贫血（,Hb,9.0g/dl,）,调控心率、血压,术后抗凝治疗,术后镇痛方法选择多样,PCVA,或,PCEA,PCEA,局麻药浓度不宜过高，方便下肢神经学检查,及时发现脊髓或硬膜外血肿,60,下肢再血管化手术的麻醉管理术后管理60,血管外科手术麻醉管理总结,血管疾病是全身性疾病过程,患者通常是老年人,心脏疾病患者行非心脏手术的术前评估,大血管手术确保心肌和大脑的灌注 保证脊髓、肾脏以及其他脏器的灌注,外周阻塞性疾病也应关注患者心肌功能,确保常规术前补充容量和维持体温,急诊手术问清抗凝史以及阻塞时间,大多数心脏相关并发症发生在术后,术前、术中、术后全面关注，才有最佳预后,61,血管外科手术麻醉管理总结血管疾病是全身性疾病过程61,血管外科手术麻醉,做勤奋的医师而不做临时表现才能的医师,62,血管外科手术麻醉做勤奋的医师而不做临时表现才能的医师62,63,63,