血液净化抗凝策略课件

書式設定,書式設定,第 2,第 3,第 4,第 5,*,書式設定,書式設定,第 2,第 3,第 4,第 5,*,書式設定,書式設定,第 2,第 3,第 4,第 5,*,書式設定,書式設定,第 2,第 3,第 4,第 5,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,血液净化抗凝策略,血液净化抗凝策略,概述,凝血机制,体内抗凝血机制,血液净化治疗常用抗凝剂,血液净化抗凝治疗的工作流程,主要内容,概述主要内容,血液净化抗凝策略课件,血液净化,是目前治疗急、慢性肾衰竭最主要的治疗方法。,血液净化,作为一种体外循环治疗，实施血液透析治疗，绝大多数情况下需要应用抗凝剂,抗凝治疗,是指在评估患者凝血状态的基础上，个体化选择合适的抗凝剂和剂量，定期监测、评估和调整，达到充分、合理抗凝疗效,血液净化抗凝治疗的定义,血液净化是目前治疗急、慢性肾衰竭最主要的治疗方法。血液净化作,保持良好体外循环状态,避免体外循环凝血而引起的血液丢失,预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血栓性疾病的危险,减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应,提高生物相容性，保证血液透析治疗的有效进行,血液净化应用抗凝剂的目的,保持良好体外循环状态提高生物相容性，保证血液透析治疗的有效进,概述,凝血机制,体内抗凝血机制,血液净化治疗常用抗凝剂,血液净化抗凝治疗的工作流程,主要内容,概述主要内容,凝血因子,编号,同义名,编号,同义名,因子,纤维蛋白原,因子,抗血友病因子,因子,凝血酶原,因子,血浆凝血激酶,因子,组织凝血激酶,因子,Stuart-Prower,因子,因子,Ca,2+,因子,血浆凝血激酶前质,因子,前加速素,因子,接触因子,因子,前转变素,因子,纤维蛋白稳定因子,凝血因子编号同义名编号同义名因子纤维蛋白原因子抗血友病因,凝血过程,a,a,a,Ca,2+,Ca,2+,PF,3,a,PF,3,Ca,2+,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白,外源性凝血,内源性凝血,凝血酶原激活物形成,凝血酶,形成,纤维蛋白,形成,凝血过程aaaCa2+Ca2+PF3,概述,凝血机制,体内抗凝血机制,血液净化治疗常用抗凝剂,血液净化抗凝治疗的工作流程,主要内容,概述主要内容,体内抗凝血机制（一）,细胞抗凝血机制,单核巨噬细胞系统,清除促凝因子（如内毒素等）,灭活已激活的凝血因子,肝细胞,灭活已激活的凝血因子,血管内皮细胞,体内抗凝血机制（一）细胞抗凝血机制,体内抗凝血机制（二）,VEC,及与血液直接接触的单核细胞等正常时不表达,TF,。因而不会使凝血系统启动,VEC,可产生,TFPI,，抑制外源性凝血系统的启动,VEC,表面可表达,TM,，通过,TM-PC,系统产生抗凝作用,VEC,表面表达肝素样物质并与,AT-,结合产生抗凝作用,VEC,可生成,PGI,2,、,NO,及,ADP,酶等物质，扩张血管、抑制血小板的活化、聚集等,VEC,可产生或促进,tPA,、,uPA,等纤溶酶原激活物，促进纤溶过程,血管内皮细胞,VEC,在凝血、抗凝及纤溶过程中的作用,体内抗凝血机制（二）VEC及与血液直接接触的单核细胞等正常时,体内抗凝血机制（三）,体液抗凝血机制,丝氨酸蛋白酶抑制物,抗凝血酶,III,（,ATIII,）,、,C1,抑制物、,1,抗胰蛋白酶（,1,AT,）、,2,抗纤溶酶（,2,AP,）、,2,巨球蛋白（,2M,）、肝素辅助因子,II,（,HCII,）,蛋白质,C,系统,蛋白,C,、蛋白,S,、凝血调节蛋白（,TM,）、蛋白,C,抑制物,内源性组织因子通路抑制物（,TFPI,）,体内抗凝血机制（三）体液抗凝血机制,概述,凝血机制,体内抗凝血机制,血液净化治疗常用抗凝剂,血液净化抗凝治疗的工作流程,主要内容,概述主要内容,抗凝剂种类（一）,增强凝血抑制因子活性药物,肝素,(,钠或钙,),低分子肝素,(,依诺肝素、替地肝素、法拉西肝素,),类肝素,(,藻酸三酯、戊聚糖多硫酸酯,),抑制凝血因子活性药物,合成的蛋白酶抑制剂,(,甲磺酸奈莫司他,),抗凝血酶药,(,阿加曲班和水蛭素,),钙离子鳌合剂,枸橼酸钠,抗凝剂种类（一）增强凝血抑制因子活性药物,抗凝剂种类（二）,抗血小板药物,腺苷酸环化酶兴奋药,(,前列环素,),血小板膜糖蛋白,b/a,抑制剂,(,噻氯匹啶,),磷酸二脂酶抑制剂,(,双嘧达莫,),环氧化酶抑制剂,(,阿司匹林,),等,凝血抑制因子制剂,抗凝血酶,蛋白,C,血栓调节蛋白,肝素辅助因子,组织因子途径抑制因子制剂,抑制凝血因子合成药物,香豆素类,(,华法林、双香豆素、茚二酮类、双苯茚二酮,),抗凝剂种类（二）抗血小板药物,确切的抗凝作用,不影响血小板功能,较短的半衰期，血液净化结束后能被迅速代谢而失活,有特异性对抗物质,对脂质代谢无影响,来源充足、价格低廉,不增加出血风险,使用简单,容易监测,理想抗凝剂的要求,确切的抗凝作用理想抗凝剂的要求,血液净化常用抗凝剂,肝素,低分子肝素,阿加曲班、水蛭素,枸橼酸,血液净化常用抗凝剂肝素,肝素钠,带负电荷的粘多醣,分子量为,3 000,到,30 000,，平均,15 000,分子量大，在透析时不会透过透析膜,半衰期,(T1/2),为,40 120,分钟,肝素注入血管内，作用很快出现,肝素钠带负电荷的粘多醣,肝素钠,抗凝机制,肝素钠抗凝机制,肝素钠,抗凝机制,肝素钠抗凝机制,肝素钠,抗凝机制,肝素钠抗凝机制,肝素钠,抗凝机制,肝素钠抗凝机制,肝素钠,抗凝机制,肝素钠抗凝机制,肝素钠,抗凝机制,肝素钠抗凝机制,肝素钠,抗凝机制,肝素钠抗凝机制,肝素钠,抗凝机制,肝素钠抗凝机制,肝素钠,抗凝机制,肝素钠抗凝机制,肝素钠,抗凝机制,肝素钠抗凝机制,肝素钠,抗凝机制,肝素钠抗凝机制,肝素钠,a,a,a,Ca,2+,Ca,2+,PF,3,a,PF,3,Ca,2+,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白,外源性凝血,内源性凝血,凝血酶原激活物形成,凝血酶,形成,纤维蛋白,形成,肝素钠aaaCa2+Ca2+PF3,分子量,2 0009 000,，平均,4 0005 000,主要灭活,Xa,因子,对凝血酶作用弱,半衰期长,低分子量肝素,分子量2 0009 000，平均4 0005 000低分,低分子量肝素,低分子量肝素,肝素钠,a,a,a,Ca,2+,Ca,2+,PF,3,a,PF,3,Ca,2+,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白,外源性凝血,内源性凝血,凝血酶原激活物形成,凝血酶,形成,纤维蛋白,形成,肝素钠aaaCa2+Ca2+PF3,枸橼酸钠,a,a,a,Ca,2+,Ca,2+,PF,3,a,PF,3,Ca,2+,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白,外源性凝血,内源性凝血,凝血酶原激活物形成,凝血酶,形成,纤维蛋白,形成,枸橼酸钠aaaCa2+Ca2+PF3,阿加曲班,是一种凝血酶抑制剂，可逆地与凝血酶活性位点结合,阿加曲班的抗血栓作用不依赖于抗凝血酶,阿加曲班对凝血酶具有高度选择性,阿加曲班对游离的及与血凝块相联的凝血酶均具有抑制作用,阿加曲班与肝素诱导的抗体间没有相互作用,阿加曲班起效快，半衰期只有数分钟,停药后在短时间内,APTT,或者,ACT,即可恢复,阿加曲班是一种凝血酶抑制剂，可逆地与凝血酶活性位点结合,阿加曲班,a,a,a,Ca,2+,Ca,2+,PF,3,a,PF,3,Ca,2+,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白,外源性凝血,内源性凝血,凝血酶原激活物形成,凝血酶,形成,纤维蛋白,形成,阿加曲班aaaCa2+Ca2+PF3,Lechtenberg B C et al.PNAS 2010;107:14087-14092,阿加曲班,凝血酶的结构,Lechtenberg B C et al.PNAS 20,Active site,Thrombin,Exosite 1,(fibrin bindingsite),Argatrobanormelagatran,阿加曲班,Active siteThrombinExosite 1(,水蛭素,水蛭素是水蛭（蚂蟥）的唾液腺分泌的一种酸性多肽,为凝血酶特异抑制剂,是目前已知的最强有力的凝血酶的,天然抑制剂,通过与凝血酶按,1:1,比例紧密结合形成复合物，使凝血酶灭活,其抗凝作用不不依赖于抗凝血酶,的存在,对血小板作用弱，不会引起,HIT,水蛭素水蛭素是水蛭（蚂蟥）的唾液腺分泌的一种酸性多肽,水蛭素,a,a,a,Ca,2+,Ca,2+,PF,3,a,PF,3,Ca,2+,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白,外源性凝血,内源性凝血,凝血酶原激活物形成,凝血酶,形成,纤维蛋白,形成,水蛭素aaaCa2+Ca2+PF3,Active site,Thrombin,Exosite 1,(fibrin bindingsite),Hirudin,水蛭素,Active siteThrombinExosite 1(,为血管扩张药物,可以抑制血小板聚集,体外研究显示半衰期为,35,分钟,前列环素,为血管扩张药物前列环素,概述,凝血机制,体内抗凝血机制,血液净化治疗常用抗凝剂,血液净化抗凝治疗的工作流程,主要内容,概述主要内容,血液净化抗凝治疗的工作流程,评估治疗前凝血状态,明确抗凝剂的使用禁忌,选择抗凝剂种类,选择抗凝剂剂量,监测凝血状态,处理并发症,透析治疗前,透析过程中,透析结束后,调整剂量,血液净化抗凝治疗的工作流程评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用,评估治疗前患者凝血状态,为什么治疗前需要评估患者的凝血状态,因原发疾病、炎症反应、感染、应激等因素普遍存在血管内皮细胞损伤、凝血活性亢进及血小板活化，处于高凝血状态,常常接受各种手术和合并消化道出血等存在出血风险或表现；尿毒症患者存在血小板功能障碍,血液净化抗凝治疗是一个精细的治疗,治疗前必须正确评估患者的凝血状态,？,患 者,评估治疗前患者凝血状态为什么治疗前需要评估患者的凝血状态因原,评估治疗前患者凝血状态,包括哪些内容,评估患者出血性疾病发生的风险,有无血友病等遗传性出血性疾病,是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物,既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险 的疾病,是否存在严重创伤或外科手术后,24,小时内,？,评估治疗前患者凝血状态包括哪些内容评估患者出血性疾病发生的风,危险度,出血倾向,极高危,活动性出血,高危,活动性出血停止或手术、创伤后,3d,而,7d,血液净化学,.,第二版,.,王质刚,出血倾向危险度分级,危险度出血倾向极高危活动性出血高危活动性出血停止或手术、创伤,评估治疗前患者凝血状态,评估患者临床上血栓栓塞性疾病发生的风险,明确患者是否患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病,既往是否存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病,有无有效循环血容量不足和低血压状态,有无先天性抗凝血酶,缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝血酶,从尿中丢失过多,是否长期卧床或合并严重的创伤、外科手术、急性感染,评估治疗前患者凝血状态评估患者临床上血栓栓塞性疾病发生的风险,评估治疗前患者凝血状态,外源性凝血系统状态的评估,凝血酶原时间（,PT,）,凝血酶原活动度,国际标准化比值（,INR,）,如何评估,？,PT,、凝血酶原活动度和,INR,延长,、,、,、,凝血因子,存在数量或质量的异常,血中存在抗凝物质,PT,、凝血酶原活动度和,INR,缩短,外源性凝血系统活化，易于凝血、发生血栓栓塞性疾病,评估治疗前患者凝血状态外源性凝血系统状态的评估如何评估？PT,评估治疗前患者凝血状态,内源性凝血系统状态的评估,部份凝血活酶时间（,APTT,）,凝血时间（,CT,）,活化凝血时间（,ACT,）,APTT,、,CT,和,ACT,延长,、,、,凝血因子存在数量或质量的异常,血中存在抗凝物质,APTT,、,CT,和,ACT,缩短,内源性凝血系统活化，血液高凝状态,评估治疗前患者凝血状态内源性凝血系统状态的评估APTT、CT,评估治疗前患者凝血状态,凝血共同途径状态的评估,内、外源凝血系统各项指标均延长,患者的凝血共同途径异常或血中存在抗凝物质,检测纤维蛋白原（,FIB,）,凝血酶时间（,TT,）,FIB,水平正常,血中存在抗凝物质,FIB,功能异常,内、外源凝血系统各项指标均缩短,患者存在血液高凝状态，易于发生血栓栓塞性疾病,评估治疗前患者凝血状态凝血共同途径状态的评估,评估治疗前患者凝血状态,血小板活性状态的评估,全血血小板计数和出血时间（,BT,）,血小板数量减少伴出血时间延长,患者止血功能异常，易于出血,血小板数量增多伴出血时间缩短,易于产生血小板性血栓,单位时间内血小板数量进行性降低,血小板膜糖蛋白,-140,血中,GMP-140,阳性血小板数量,D-dimer,评估治疗前患者凝血状态血小板活性状态的评估,CRRT,抗凝治疗的工作流程,评估治疗前凝血状态,明确抗凝剂的使用禁忌,选择抗凝剂种类,选择抗凝剂剂量,监测凝血状态,处理并发症,透析治疗前,透析过程中,透析结束后,调整剂量,CRRT抗凝治疗的工作流程评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用,明确抗凝剂的使用禁忌,不宜选择肝素或低分子肝素,肝素或低分子肝素过敏史,肝素诱发的血小板减少症,(HIT),合并明显出血性疾病,血浆抗凝血酶,活性,50%,不宜选择阿加曲班,合并明显肝功能障碍的患者,明确抗凝剂的使用禁忌不宜选择肝素或低分子肝素,明确抗凝剂的使用禁忌,不宜选择枸橼酸钠,合并严重肝功能障碍,低氧血症（动脉氧分压,60mmHg,）和,/,或组织灌注不足,代谢性碱中毒,高钠血症的患者,不宜使用抗血小板药物,血小板生成障碍或功能障碍,加强抗血小板治疗,血小板进行性减少、伴血小板活化或凝血功能亢进,明确抗凝剂的使用禁忌不宜选择枸橼酸钠,CRRT,抗凝治疗的工作流程,评估治疗前凝血状态,明确抗凝剂的使用禁忌,选择抗凝剂种类,选择抗凝剂剂量,监测凝血状态,处理并发症,透析治疗前,透析过程中,透析结束后,调整剂量,CRRT抗凝治疗的工作流程评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用,选择抗凝剂种类,选择普通肝素作为抗凝药物,临床上没有出血性疾病的发生和风险；血浆抗凝血酶,活性,50%,以上；血小板数量、血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、,D-,二聚体、纤维蛋白原定量正常或升高,选择低分子肝素作为抗凝药物,临床上没有活动性出血性疾病，血浆抗凝血酶,活性在,50%,以上，血小板数量基本正常；但脂代谢和骨代谢的异常程度较重，或血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值轻度延长具有潜在出血风险,选择抗凝剂种类选择普通肝素作为抗凝药物,选择抗凝剂种类,选择阿加曲班、枸橼酸钠作为抗凝药物，或采用无抗凝剂的方式实施血液净化治疗,临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的出血倾向，或血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长,合并肝素诱发的血小板减少症，或先天性、后天性抗凝血酶,活性在,50%,以下,选择抗凝剂种类 选择阿加曲班、枸橼酸钠作为抗凝药物，,选择抗凝剂种类,选择抗血小板药物作为基础抗凝治疗,以糖尿病肾病、高血压性肾损害等疾病为原发疾病，临床上心血管事件发生风险较大，而血小板数量正常或升高、血小板功能正常或亢进,选择低分子肝素作为基础抗凝治疗,长期卧床具有血栓栓塞性疾病发生的风险，国际标准化比值较低、血浆,D-,二聚体水平升高，血浆抗凝血酶,活性在,50%,以上,选择抗凝剂种类选择抗血小板药物作为基础抗凝治疗,CRRT,抗凝治疗的工作流程,评估治疗前凝血状态,明确抗凝剂的使用禁忌,选择抗凝剂种类,选择抗凝剂剂量,监测凝血状态,处理并发症,透析治疗前,透析过程中,透析结束后,调整剂量,CRRT抗凝治疗的工作流程评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用,选择抗凝剂剂量,普通肝素,血液透析、血液滤过或血液透析滤过,首剂量,0.3,0.5 mg/kg,追加剂量,5,10 mg/h,间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）,血液透析结束前,30,60 min,停止追加,依据患者的凝血状态个体化调整剂量,选择抗凝剂剂量普通肝素,选择抗凝剂剂量,血液灌流、血浆吸附或血浆置换,首剂量,0.5,1.0 mg/kg,追加剂量,10,20 mg/h,间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）,预期结束前,30 min,停止追加,实施前给予,4 mg/dl,的肝素生理盐水预冲、保留,20 min,后，再给予生理盐水,500 ml,冲洗，有助于增强抗凝效果,依据患者的凝血状态个体化调整剂量,选择抗凝剂剂量血液灌流、血浆吸附或血浆置换,选择抗凝剂剂量,CRRT,采用前稀释的患者,首剂量,15,20 mg,追加剂量,5,10 mg/h,，并随治疗时间延长而减少,采用后稀释的患者,首剂量,20,30 mg,追加剂量,8,15 mg/h,，并随治疗时间延长而减少,间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）,治疗结束前,30,60 min,停止追加,抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整,选择抗凝剂剂量 CRRT,选择抗凝剂剂量,低分子肝素,治疗前给予,60,80 U/kg,静脉注射,血液透析、血液灌流、血浆吸附或血浆置换无需追加剂量,CRRT,每,4,6 h,给予,30,40 U/kg,静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少,有条件的单位应监测血浆抗凝血因子,Xa,活性，根据测定结果调整剂量,选择抗凝剂剂量低分子肝素,选择抗凝剂剂量,枸橼酸钠,用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或,CRRT,4%,46.7%,枸橼酸钠滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度,0.25,0.35 mmol/L,静脉端给予氯化钙生理盐水，控制患者体内游离钙离子浓度,1.0,1.35 mmol/L,直至血液净化治疗结束再停止,考虑患者实际血流量、并应依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠和氯化钙生理盐水的输入速度,选择抗凝剂剂量枸橼酸钠,选择抗凝剂剂量,阿加曲班,血液透析、血液滤过、血液透析滤过或,CRRT,首剂量,250g/kg,，追加剂量,2g/(kgmin),2g/(kgmin),持续滤器前输注,CRRT,1,2g/(kgmin),持续滤器前输注,血液净化治疗结束前,20,30 min,停止追加,依据患者血浆部分活化凝血酶原时间的监测来调整剂量,选择抗凝剂剂量阿加曲班,选择抗凝剂剂量,无抗凝剂,适用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或,CRRT,治疗前给予,4 mg/dl,的肝素生理盐水预冲、保留,20 min,后，再给予生理盐水,500 ml,冲洗,治疗过程每,30,60 min,，给予,100,200 ml,生理盐水冲洗管路和滤器,冲洗的盐水需要加入到超滤量,最好做到护士一对一监测,注意,选择抗凝剂剂量无抗凝剂冲洗的盐水需要加入到超滤量注意,不同血液净化方式各种抗凝剂的剂量,HD,HF,HDF,HP,PA,PE,CRRT,首量,追加,首量,追加,首量,追加,首量,追加,首量,追加,首量,追加,前稀释,后稀释,首量,追加,首量,追加,普通肝素,0.3,0.5mg/kg,5,10mg/h,0.3,0.5mg/kg,5,10mg/h,0.3,0.5mg/kg,5,10mg/h,0.5,1.0mg/kg,10,20mg/h,0.5,1.0mg/kg,10,20mg/h,0.5,1.0mg/kg,10,20mg/h,15,20mg,5,10mg/h,20,30mg,8,15mg/h,低分子肝素,60,80IU/kg,60,80IU/kg,60,80IU/kg,60,80IU/kg,60,80IU/kg,60,80IU/kg,30,40IU/kg,30,40IU/kg,30,40IU/kg,30,40IU/kg,枸橼酸钠,阿加曲班,250g/kg,2g/(kg,min),250g/kg,2g/(kg,min),250g/kg,2g/(kg,min),250g/kg,2g/(kg,min),250g/kg,2g/(kg,min),无抗凝剂,不同血液净化方式各种抗凝剂的剂量HDHFHDFHPPAPE,CRRT,抗凝治疗的工作流程,评估治疗前凝血状态,明确抗凝剂的使用禁忌,选择抗凝剂种类,选择抗凝剂剂量,监测凝血状态,处理并发症,透析治疗前,透析过程中,透析结束后,调整剂量,CRRT抗凝治疗的工作流程评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用,检测凝血状态,监测血液净化治疗的指标,循环血路眼观检查,循环血路压力测定,透析器凝血程度,凝血试验,检测凝血状态监测血液净化治疗的指标,循环血路眼观检查,血液呈深暗色,透析器出现黑色线条,滴壶和静脉空气捕捉器有泡沫,透析器动脉端出现血块,循环血路眼观检查血液呈深暗色,循环血路压力测定,泵后动脉压增高，静脉压降低，说明两测压口之间的血路有凝血,泵后动脉压和静脉压均增高，说明静脉测压口回心血路有凝血,泵后压急剧升高，静脉压轻度升高，说明循环血路广泛凝血,循环血路压力测定泵后动脉压增高，静脉压降低，说明两测压口之间,透析器凝血程度,分级,凝血表现,0,级,无凝血或数条纤维凝血,级,部分凝血或成束纤维凝血,级,严重凝血或半数以上纤维凝血,级,透析器静脉压明显增高或需要更换透析器,透析器凝血程度分级凝血表现0级无凝血或数条纤维凝血级部分凝,凝血试验,理想的凝血试验,必须是在治疗计量范围内，凝血时间延长与肝素剂量呈线性关系，凝血发生快而安全,试验要敏感，不仅反映常规剂量肝素作用，而且反映小剂量肝素的作用,试验出结果要快，透析护士在床边做，很快能出报告,凝血试验理想的凝血试验,常用凝血试验,全血部分凝血活酶时间（,WBPTT,）,活化凝血时间（,ACT,）,凝血时间试管法（,LWCT,）,常用凝血试验全血部分凝血活酶时间（WBPTT）,血液净化目标凝血指标（肝素为例）,试验,反应剂,基础值,常量肝素法期望值,小剂量肝素法期望值,血透中,透析结束时,血透中,透析结束时,WBPTT,凝血酶,60,85s,+80%,120140s,+40%,85105s,+40%,85105s,+40%,85105s,ACT,硅藻土,120,150s,+80%,200-250s,+40%,170-190s,+40%,170-190s,+40%,170-190s,LWCT,无,4,8min,20-30min,9-16min,9-16min,9-16min,血液净化目标凝血指标（肝素为例）试验 反应剂 基础值常量肝素,检测凝血状态,治疗前,从管路动脉端或患者外周静脉采血,检测指标同前,治疗过程中,分别从管路动脉端和静脉端采血,管路动脉端采样评估患者体内的凝血状态,管路静脉端采样评估体外循环的凝血状态,检测,PT,、,INR,、,APTT,治疗后,从管路动脉端采血,检测,PT,、,INR,、,APTT,、血小板计数、,D-dimer,检测凝血状态治疗前,抗凝剂剂量的调整,治疗过程中或结束后管路动脉端采集血样,PT,、,ACT,和,APTT,基础值的,1.5,倍（阿加曲班，枸橼酸）,INR,1.5,治疗过程中管路静脉端采集血样,PT,和,ACT,基础值的,2.5,倍,INR,2.5,APTT,基础值的,3.0,倍,抗凝剂剂量偏大，应适当减少或停止应用抗凝剂,抗凝剂剂量的调整治疗过程中或结束后管路动脉端采集血样抗凝剂剂,抗凝剂剂量的调整,治疗过程中管路静脉端采集血样,PT,、,ACT,和,APTT,基础值的,1.5,倍,INR,1.5,治疗结束后管路动脉端采集血样,血小板计数下降,D-dimer,水平升高,抗凝剂剂量不足，应适当增加抗凝剂剂量,注意除外,HIT,！,抗凝剂剂量的调整治疗过程中管路静脉端采集血样抗凝剂剂量不足，,监测凝血状态的时机,对于第一次进行血液净化的患者,治疗前、治疗过程中和结束后，全程监测凝血状态,确立合适的抗凝剂剂量,对于某个具体患者,每次血液净化过程的凝血状态差别不大,确定抗凝药物剂量后，无需每次监测，仅需要定期（,1,3,个月）评估,监测凝血状态的时机对于第一次进行血液净化的患者,CRRT,抗凝治疗的工作流程,评估治疗前凝血状态,明确抗凝剂的使用禁忌,选择抗凝剂种类,选择抗凝剂剂量,监测凝血状态,处理并发症,透析治疗前,透析过程中,透析结束后,调整剂量,CRRT抗凝治疗的工作流程评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用,抗凝治疗并发症,透析器和管路凝血,因凝血诱发的炎症反应增强,透析过程中或结束后发生血栓栓塞性疾病。,因患者存在出血倾向而没有应用抗凝剂,透析过程中抗凝剂剂量不足,抗凝剂选择不合适,:,患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶,不足,但选用肝素或低分子肝素,1.,抗凝不足引起的并发症,原 因,原 因,抗凝治疗并发症透析器和管路凝血因患者存在出血倾向而没有应用抗,抗凝治疗并发症,合并出血或高危出血风险时，选择枸橼酸钠或阿加曲班抗凝；无抗凝剂时加强滤器和管路的监测，加强生理盐水冲洗,重视治疗前凝血状态评估、监测治疗过程中的凝血状态变化，确立个体化的抗凝治疗方案,建议治疗前检测患者血浆抗凝血酶,的活性，明确是否适用肝素或低分子肝素,发生滤器凝血后应及时更换滤器；出现血栓栓塞性并发症的患者应给予适当的抗凝、促纤溶治疗,预 防 与 处 理,抗凝治疗并发症合并出血或高危出血风险时，选择枸橼酸钠或阿加曲,抗凝治疗并发症,2.,抗凝过度引起的并发症,出血,抗凝剂选择不合理,普通肝素因增强抗凝血酶,对凝血酶直接作用，易于出血,低分子肝素因体内抗凝活性强于体外抗凝活性，且半衰期长，而易于在血液透析结束后发生出血,抗凝剂剂量过大,合并出血性疾病,原 因,抗凝治疗并发症2.抗凝过度引起的并发症出血抗凝剂选择不,抗凝治疗并发症,治疗前充分评估患者的出血风险,加强治疗中凝血指标检测，个体化抗凝治疗方案,出血发生后应重新评估患者的凝血状态，停止或减少抗凝药物剂量，重新选择抗凝药物及其剂量,不同的抗凝剂给予相应的拮抗剂治疗,肝素或低分子肝素可给予适量的鱼精蛋白,枸橼酸钠补充钙制剂,阿加曲班可短暂观察，严重者可给予凝血酶原制剂或血浆,预防及处理,抗凝治疗并发症治疗前充分评估患者的出血风险预防及处理,抗凝治疗并发症,小剂量肝素,无抗凝剂,+,快速血流,局部抗凝,枸橼酸,前列腺环素,肝素,+,鱼精蛋白,抗凝的实时监测,减少出血风险措施,抗凝治疗并发症小剂量肝素减少出血风险措施,抗凝治疗并发症,肝素诱发的血小板减少症,：因使用肝素而诱发的血小板减少、并合并血栓形成或原有血栓加重的一种病理生理现象,3.,抗凝剂本身的药物不良反应,肝素,PF4,抗原,抗肝素,-PF4,抗体（,HIT,）,复合物,血小板Fc,RIIa,血小板活化,血栓形成,+,+,抗凝治疗并发症肝素诱发的血小板减少症：因使用肝素而诱发的血小,抗凝治疗并发症,非免疫介导,HAT,（,I,型,HIT,）,免疫介导的,HIT,（,II,型,HIT,）,发病时间,4,天之内,5-14,天或更早,血小板计数,通常,100 000-150 000L,-1,通常为,20 000-150 000L,-1,发病率,5-30,1-3,并发症,没有,血栓栓塞性病变,恢复,1-3,天,5-7,天,原因,良性：微小的血小板聚集,抗体介导的血小板活化,Pravinkumar,E,Webster,N R.,HIT/HITT and alternative anticoagulation:current concepts.Br.J.Anaesth.2003,90(5):676-685.,抗凝治疗并发症非免疫介导HAT（I型HIT）免疫介导的HIT,应用肝素治疗的患者,2,%,1,5%,外科手术患者及女性患者易发,透析患者发生率,2.8,%,12,%,使用低分子量肝素者发生率约为,1%,接触肝素后，一旦确认为,HIT,，则,90%,与,LMWH,有交叉反应,SURANYI M,CHOW J.Review:Anticoagulation for haemodialysis.,Nephrology.2010,15(2)386392,抗凝治疗并发症,流行病学,应用肝素治疗的患者2%15%SURANYI M,CHOW,抗凝治疗并发症,Pravinkumar E,Webster N R Br.J.Anaesth.2003;90:676-685,抗凝治疗并发症Pravinkumar E,Webster,抗凝治疗并发症,6-8,分,HIT,高可能性,4-5,分,HIT,中可能性,4,分,HIT,低可能性,HIT,危险性评估（,4Ts,评分系统）,Warkentin TE:Heparin-induced thrombocytopenia:pathogenesis andmanagement.Br JHaematol 121(4):535555,2003,抗凝治疗并发症6-8分 HIT 高可能性HIT危险性评估（4,抗凝治疗并发症,引起血小板减少的其他原因,EDTA,引起的假性血小板减少,输血后紫癜,系统性血液病,血栓性血小板减少性紫癜,其他药物引起的血小板减少,奎宁,奎尼丁,复方新诺明,利福平,扑热息痛,双氯芬酸,卡马西平,免疫性血小板减少症,败血症,抗凝治疗并发症引起血小板减少的其他原因EDTA引起的假性血小,肝素治疗510日内血小板下降50%以上或降至10万/,l以下,合并血栓、栓塞性疾病（深静脉最常见）,HIT抗体阳性,停用肝素57日后，血小板数可恢复至正常,抗凝治疗并发症,停用肝素或,LMWH,1,个月内有,53%,患者出现血栓、栓塞性疾病，需要抗血小板、抗凝或促纤溶治疗,禁止再次使用肝素或,LMWH,。,100,天内再次应用肝素或,LMWH,可诱发伴有全身过敏反应的急发性,HIT,诊 断,治 疗,肝素治疗510日内血小板下降50%以上或降至10万/l以,抗凝治疗并发症,高脂血症、骨质脱钙,病因,长期使用肝素或低分子肝素,与肝素相比，低分子肝素较少发生,预防与处理,尽可能减少肝素或低分子肝素剂量,优先选择低分子肝素,给予调脂药物、活性维生素,D,和钙剂治疗,抗凝治疗并发症高脂血症、骨质脱钙,抗凝治疗并发症,低钙血症、高钠血症和代谢性碱中毒,病因,枸橼酸钠使用剂量过大或使用时间过长,患者存在电解质和酸碱失衡,预防与处理,采用无钙、无碱、无钠的置换液,监测游离钙离子浓度、调整枸橼酸钠输入速度和剂量,改变抗凝方式，并调整透析液和置换液的成分,抗凝治疗并发症低钙血症、高钠血症和代谢性碱中毒,抗凝治疗并发症,高钾血症,发病机制,抑制肾上腺皮质球状带细胞醛固酮合成,减少球状带细胞醛固酮受体,减少球状带细胞数目,预防与处理,规律透析者几乎不用处理,抗凝治疗并发症高钾血症,肝素并发症及常用替代抗凝方法,并发症,替代方法,出血风险，活动性出血,无抗凝剂，低剂量肝素，枸橼酸,肝素诱发的,HIT,无抗凝剂，枸橼酸,脂质紊乱,替代抗凝剂,骨病,无相关研究,瘙痒,替代抗凝剂,高钾血症,低分子肝素，替代抗凝剂,脱发,替代抗凝剂,诱发炎症,枸橼酸,肝素并发症及常用替代抗凝方法并发症替代方法出血风险，活动性出,各种抗凝方法的优缺点,Seminars in Dialysis.2010,23(5):510515,优 点,缺点,肝素,安全，抗凝作用快速消失，经济,半衰期短，需要持续输入或间歇给药，,HIT,低分子肝素,一次给药，不需要监测,半衰期长，透析后的,1015,小时有出血风险，无有效对抗剂，,HIT,，价格较贵,枸橼酸,减少了出血风险，对于,HIT,患者的替代抗凝,操作复杂，需要监测，价格贵,凝血酶抑制剂,起效快，肝脏代谢，半衰期短，,HIT,替代抗凝,需要监测,ACT,，价格较贵,无抗凝剂,降低出血风险,增加了透析管路凝血的风险，由此可能会增加费用,各种抗凝方法的优缺点Seminars in Dialysis,Seminars in Dialysis.2010,23(5).510515,?,Seminars in Dialysis.2010,23,谢谢聆听！,谢谢聆听！,