鼻-前颅底肿瘤课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,鼻,-,前颅底肿瘤,Tumors of nose-basis precranii,中南大学湘雅二医院耳鼻咽喉教研室,李友忠,鼻-前颅底肿瘤Tumors of nose-basis pr,前颅底解剖,下方,-,额窦、筛窦、蝶窦、鼻腔、眼眶；,上方,-,前颅窝，由额骨眶部、筛骨筛板、蝶骨小翼、蝶骨体前部；,后界,-,蝶骨小翼后缘、前床突后缘、视神经管颅口。,前颅底解剖下方-额窦、筛窦、蝶窦、鼻腔、眼眶；,前颅底颅面观,前颅底颅面观,前颅底与鼻窦关系,前颅底与鼻窦关系,冠扫,冠扫,特点：,鼻腔和鼻窦与前颅底解剖关系密切,：,共用结构，参与构成前颅底；,鼻腔鼻窦肿瘤与前颅底肿瘤的临床表现相互影响。,鼻腔鼻窦肿瘤中，恶性多见，而良性相对少见，但种类繁多，较常见有血管瘤、乳头状瘤和骨瘤。,特点：鼻腔和鼻窦与前颅底解剖关系密切：,鼻前颅底肿瘤的扩展方式：,、肿瘤增长直接压迫或侵蚀颅底骨质；,、经颅底骨先天性或自然缺损扩展；,、通过神经、血管或淋巴扩展。,鼻前颅底肿瘤的扩展方式：,鼻,-,前颅底良性肿瘤,鼻,-,前颅底良性肿瘤（,benign tumors,）虽发病率不高但种类繁多。来源于,外胚层：乳头状瘤、腺瘤、神经源性肿,瘤、牙源性肿瘤,中胚层：血管瘤、淋巴管瘤、骨瘤、纤,维瘤、平滑肌瘤,两种胚层以上：混合瘤,鼻-前颅底良性肿瘤鼻-前颅底良性肿瘤（benign tum,血管瘤,血管瘤（,hemangioma,）为鼻腔的常见良性肿瘤之一（约占,40%,），原发在鼻窦的少。,男、女发病率无明显差异,可发生于任何年龄，但多见于青壮年，近年儿童发病率也有增高趋势。,单侧发病的多。,血管瘤血管瘤（hemangioma,上颌窦血管瘤,上颌窦血管瘤,病因：,不明，与下例因素有关,胚性残余说：鼻中隔血管瘤系胚性成血管细胞所发生,-,先天性肿瘤,外伤说：鼻中隔前下部易干燥、外伤,慢性炎症说：出血性息肉为肉芽组织的血管变性；海绵状血管瘤为息肉扭转静脉瘀滞营养障碍所致,内分泌说：鼻腔血管瘤可在孕娠后期突然出现或增大，产后又缩,病因：不明，与下例因素有关胚性残余说：鼻中隔血管瘤系胚性成血,病理：,分毛细血管瘤,(capillary hemangioma),与海绵状血管瘤,(cavernous hemangioma),Capillary hemangioma,Cavernous hemangioma,部位,鼻中隔前、下方，下鼻甲前端,上颌窦自然开口附近，下鼻甲中、后端,外观,瘤体小 有蒂 色鲜红或暗红 质软 有弹性 易出血,瘤体大 基广 质软可压缩,镜下所见,多数由分化良好的毛细血管组成,由大小不一的血窦组成，多无完整包膜,病理：分毛细血管瘤(capillary hemangioma,临床表现：,多单发，偶见多发。毛细血管瘤较海绵状血管瘤多见。,症状：一般为单侧进行性鼻塞，若压迫鼻中隔则为双侧。,反复鼻出血，量不等，量大者可继发贫血。,鼻腔肿瘤长大向前可突出前鼻孔，向后可坠入鼻咽腔，导致咽鼓管阻塞等,鼻窦肿瘤长大可压迫窦壁，使之变薄、吸收，导致相应症状。,临床表现：多单发，偶见多发。毛细血管瘤较海绵状血管瘤多见。,诊断：,上述典型症状与如下检查,鼻镜检查见鼻腔内有紫红色柔软的肿块，触之易出血，继发感染，表面有坏死。,影像学检查了解肿瘤的范围,上颌窦穿剌为鲜血者要考虑原发于上颌窦的海绵状血管瘤,一般不主张活检,诊断：上述典型症状与如下检查鼻镜检查见鼻腔内有紫红色柔软的肿,治疗：主要是手术治疗。,瘤体小，可用硬化剂瘤内注射、反复多次冷冻、,YAG,激光气化，使瘤体机化缩小。,发生在上颌窦或瘤体较大者应根据瘤体的范围、部位选择上颌窦根治或鼻侧切开等术式进行手术治疗；发生在鼻中隔或下鼻甲者切除肿瘤时应包括肿瘤根部的粘膜乃至骨膜一并切除。,为预防复发，术后可加放疗。,治疗：主要是手术治疗。瘤体小，可用硬化剂瘤内注射、反复多次冷,鼻腔鼻窦,骨瘤,(Osteoma),骨瘤,(Osteoma),是一种从膜状骨生长的良性肿瘤，大多是颅骨和颜面骨。骨头有胚胎发育有两种起源，一种是膜内骨化，另一种是软骨内骨化,鼻腔鼻窦骨瘤(Osteoma)骨瘤(Osteoma)是一,膜内骨化,Intramembranous ossification,软骨内骨化,Endochondral ossification,骨头名称,膜状骨,Intramembranous ossification,软骨状骨,Endochondral ossification,所在骨头,Skull,facial bone,sternum,clavicle,rib,scapula.,Most bone,骨化过程,直接骨化,Mesenchymal cell,Osteoblast secrete,Osteoid Osteocyte vessel,Invasion formation of bone and periosteum,经软骨模型间接骨化,Mesenchymal cell cartilage,Model osteocyte,良性骨种瘤,Osteoma,Osteoid osteoma,膜内骨化软骨内骨化 骨头名称膜状骨 Intramembra,好发部位,鼻窦：额窦和筛窦,症状：骨瘤是完全无症状，骨瘤太大压迫周边组织或结构造成的副作用。,治疗：,1）,无症状无需治疗，持续观察。,2）,在症状手术切除；,a),刮除；,b),整块切除。,缓解疼痛：类固醇类消炎药。,好发部位鼻窦：额窦和筛窦,乳头状瘤,(papilloma),是来源于上皮组织的肿瘤。主要发生在鼻腔和鼻窦。国内文献记载，本病在鼻和鼻窦良性肿瘤中居第二位，约占,30%,，男女比例为,3:1,或更高。青少年虽有发病，但多见于,40,岁以上，以,50,60,岁发病率最高。单侧发病。,鼻腔鼻窦乳头状瘤,乳头状瘤(papilloma)是来源于上皮,【,病因,】,目前尚有争议。多数学者支持与人乳头状瘤,(human papillomatous virus,HPV),感染有关。,【,病理,】,1,、硬性乳头状瘤来自鼻前庭或鼻中隔前部皮肤。上皮向体表增生、生长，间质少，上皮是鳞状细胞。,2,、软性乳头状瘤又称内翻性乳头状瘤,(inverting papilloma),。来自鼻腔及鼻窦粘膜的上皮组织。上皮成分间质内呈管状、指状或分枝状生长，基底膜完整。,【病因】目前尚有争议。多数学者支持与人乳头状瘤(human,鼻腔内翻性乳头状瘤,发生在鼻腔、鼻窦，主要是上颌窦和筛窦。,多见于,40,岁以上,单侧发病,与乳头状病毒感染有关。,内翻性乳头状瘤又称为边缘性肿瘤、癌前状态、潜在恶性肿瘤。,鼻腔内翻性乳头状瘤发生在鼻腔、鼻窦，主要是上颌窦和筛窦。,内翻性乳头状瘤在病理上属良性，但有很强的生长力，可呈多中心性生长。临床上有破坏周围骨质、向邻近结构和器官扩展、切除后易复发及恶变倾向等特点。故目前已将本归属为界于良、恶性之间的边缘性肿瘤、癌前状态或潜在性恶肿瘤,。,内翻性乳头状瘤在病理上属良性，但有很强的生长力,临床表现,内翻性乳头状瘤,1、,主要症状：几乎单侧发病、单侧鼻塞、粘脓涕枵血涕、鼻出血、嗅觉障碍、肿瘤压迫或破坏症状。,2、,检查：报导头状、息肉状、菜状状或分叶状肿瘤。,临床表现内翻性乳头状瘤,诊断,前鼻镜、鼻内镜检查。,与鼻息肉鉴别：病理学检查确诊。,鼻窦,CT,检查：确定范围。,鼻窦、颅底,MRI：,确定是否颅内侵犯。,单侧发病、易出血、术后较快复发和广泛骨须破坏应考虑为内翻性乳头状瘤。手术病理确诊。,诊断前鼻镜、鼻内镜检查。,治疗,手术切除,鼻侧切开、上唇揭翻、鼻内镜手术。,术后复查。,恶变者应辅以放疗。,治疗手术切除,鼻腔及鼻窦恶性肿瘤,Malignant tumours of nasal cavity and nasal sinuses,鼻腔及鼻窦恶性肿瘤Malignant tumours of,一、一般情况,发病率：占全身恶性肿瘤 国外报道：,0,2%25%,；国内报道：,205%366%,占,ENT,恶性肿瘤,2174%4922%,性别：男,女,=1531,年龄：癌多见于,4060,岁，肉瘤青少年多,癌与肉瘤之比为,8,51,原发于鼻窦的比鼻腔的多，尤以上颌窦的多。,一、一般情况发病率：占全身恶性肿瘤,二、病因：,1,、慢性炎症刺激上皮化生,2,、外伤,-,肉瘤,3,、接触致癌物质：木尘、镍,4,、良性肿瘤恶变所致：内翻性乳头状瘤,5,、特源性感染恶变：爱滋病、鼻硬结病,二、病因：1、慢性炎症刺激上皮化生,四、临床表现：,早期症状不典型，尤其是原发于鼻窦者，随着病情发展，根据其原发部位与累及的范围可出现各种临床表现：,1,、鼻部症状：,单侧进行性鼻塞,（鼻腔癌,90%,、筛窦癌,55%,、上颌窦癌,33%,）,鼻出血,：鼻涕带血或涕呈洗肉水样,嗅觉减退或消失,四、临床表现：早期症状不典型，尤其是原发于鼻窦者，随着病情发,2,、口腔症状：多见于上颌窦肿瘤,上列磨牙酸胀、疼痛、松动、脱落 牙槽骨或腭部肿块、溃疡、瘘管 张口困难,3,、面部可因肿瘤侵犯而出现局部膨隆或癌性溃烂（上颌窦的多见于鼻部、面颊部、颧部；筛窦多见于内眦处；前额部则常见于额窦或筛窦）,4,、眼部症状：泪溢、上睑下垂、眼肌麻痹、眼球移位、复视、视力减退、失明,2、口腔症状：多见于上颌窦肿瘤,5,、耳部症状：肿瘤侵入鼻咽部后导致咽鼓管阻塞，出现耳呜、耳闭、听力减退,6,、神经症状：压迫眶下神经出现面颊麻木、蚁行感；侵入翼腭窝可压迫蝶腭神经；侵犯颅内或眶尖常有顽固性剧烈头痛和前组颅神经功能障碍,7,、转移：少且晚。淋巴转移（,30%,）全身转移（,10%,）,5、耳部症状：肿瘤侵入鼻咽部后导致咽鼓管阻塞，出现耳呜、耳闭,鼻腔鳞癌,鼻腔鳞癌,鳞癌后鼻孔所见,鳞癌后鼻孔所见,鼻腔低分化鳞癌,鼻腔低分化鳞癌,筛窦癌,筛窦癌,上颌窦鳞癌,上颌窦鳞癌,上颌窦鳞癌,上颌窦鳞癌,胃癌蝶窦转移,胃癌蝶窦转移,上颌窦癌有哪些临床表现？,图,上颌窦癌有哪些临床表现？图,五、诊断：,由于症状出现较晚，易误诊与漏诊,1,、病史：单侧进行性脓血鼻涕和鼻塞；单侧面颊部疼痛或麻木感、单侧上列磨牙疼痛或松动,2,、前、后鼻镜检查：鼻腔见菜花状或表面坏死溃疡样新生物。鼻腔外侧壁内移，嗅沟或中鼻道有血迹、息肉或新生物,鼻内镜检查能明确肿瘤的部位、大小、外形及中鼻道、嗅沟与鼻窦开口的情况,五、诊断：由于症状出现较晚，易误诊与漏诊1、病史：单侧进行性,3,、鼻窦,CT,或,MRI,检查可明确肿瘤的大小和侵犯范围,4,、诊断依据：肿瘤组织活检,鼻窦穿剌细胞涂片检查,高度怀疑而临床又不能确诊者应反复活检或行探查术,应与,NPC,鉴别,3、鼻窦CT或MRI检查可明确肿瘤的大小和侵犯范围,上颌窦炎,上颌窦癌,鼻-前颅底肿瘤课件,六、治疗：,1,、放射治疗：一般与其他方法结合使用单独使用只适用于对放射线敏感的肉瘤、未分化癌，但长期效果不满意；晚期癌无法手术者，姑息放疗；术后复发无法手术者,六、治疗：1、放射治疗：一般与其他方法结合使用单独使用只适用,2,、手术治疗：首选。应力争早期彻底切除,术式：,Denker,手,鼻侧切开术,上颌骨部分切除或全切，必要时,加眼内容物摘除,鼻外径路，额窦或筛窦切除术,颅,-,面联合进路,若有颈淋巴转移应作颈淋巴廓清术,二氧化碳激光切割或气化可预防扩散和转移,2、手术治疗：首选。应力争早期彻底切除,鼻-前颅底肿瘤课件,3,、化学治疗：适用于不适合手术与放疗者，为一姑息治疗。近年来,变压化学治疗,的临床应用与,介入放射学,的发展对肿瘤治疗取得了较好的效果。,总之，鼻腔鼻窦恶性肿瘤应根据不同情况采取不同方案的联合治疗。如：,五年生存率约,30%40%,3、化学治疗：适用于不适合手术与放疗者，为一姑息治疗。近年来,国 外,1907,年,:,Schloffer,首先采用经鼻腔途径切除垂体瘤；,70,年代,:,Messerklinger,创立了内窥镜鼻窦技术,;,80,年代,：,Close,、,Stammberger,开始行鼻窦内翻性乳头状瘤切除术、筛蝶进路视神经管减压术；,90,年代,:,Kennedy,、,Papay,、,JaneKowski,开始行脑脊液鼻漏，垂体瘤、鼻眶等疾病的治疗。,国 外,国 内,90,年代初：开始了内窥镜鼻窦手术,;,1993,年：开始了脑脊液鼻漏、垂体瘤、鼻眶等疾病的治疗。,国 内90年代初：开始了内窥镜鼻窦手术;,鼻内窥镜前颅底手术可行性,解剖学角度分析；,detail,临床技术和设备分析；,detail,临床选择的病例分析；,detail,影像学技术的发展。,detail,鼻内窥镜前颅底手术可行性 解剖学角度分析；detai,解 剖,鼻腔、鼻窦与前颅底为一板之隔的关系；,前颅窝近颅底处重要解剖结构不多。,解 剖鼻腔、鼻窦与前颅底为一板之隔的关系；,临床病例选择,前颅底良性肿瘤，鼻腔鼻窦肿瘤侵犯前颅底；,鼻脑膜脑膨出；,球后肿瘤；,脑脊液鼻漏；,异物,。,临床病例选择前颅底良性肿瘤，鼻腔鼻窦肿瘤侵犯前颅底；,临床技术和设备,鼻外科医生对前颅底解剖的了解；,鼻内镜手术技术的成熟；,先进的手术设备：优质的照明系统，全方位视野的内镜，清晰的放大图象，电动吸引切割器，双极电凝技术，术中控制性低血压技术等。,临床技术和设备鼻外科医生对前颅底解剖的了解；,前颅底手术入路,（,1,）,额颞部冠状切口入路,（,2,）经额窦内板进路,（,3,）经眶上缘进路显露前颅底,（,4,）鼻侧切开术,（,5,）颅面联合入路,（,6,）鼻内窥镜前颅底入路,前颅底手术入路（1）额颞部冠状切口入路,额颞部冠状切口入路,1973,年：由,Tessier,等首先创用。,1982,年：,Derome,应用于神经外科，切除前颅底肿瘤。,额颞部冠状切口入路1973年：由Tessier等首先创用。,额颞部冠状切口入路,额颞部冠状切口入路,额颞部冠状切口入路前颅底术野显露,额颞部冠状切口入路前颅底术野显露,经额窦进路,1985,年：,Colohan,应用额窦入路切除眶内肿瘤获得成功。,1990,年：,Persing,提出经额窦进入前颅底手术入路，并以此入路切除前颅窝底肿瘤、修补外伤性脑脊液鼻漏、,Willis,环前部动脉瘤。,经额窦进路1985年：Colohan应用额窦入路切除眶内肿瘤,经额窦进路,经额窦进路,经额窦入路掀开骨瓣进入颅内,经额窦入路掀开骨瓣进入颅内,经额窦入路掀开骨瓣进入颅内,经额窦入路掀开骨瓣进入颅内,经眶上缘进路显露前颅底,1913,年：,Frazier,提出眶上缘显露前颅底病变；,1987,年：,Lesion,报道,3,例前颅底脑膜瘤和,15,例外伤后脑脊液鼻漏修补手术。,经眶上缘进路显露前颅底1913年：Frazier提出眶上缘显,经眶上缘进路显露前颅底,经眶上缘进路显露前颅底,颅面联合入路,1963,：,Ketcham,等首先报道侵犯颅内的鼻窦肿瘤；,优点：视野大，暴露清楚，直视下手术，安全可靠，易最大限度完整切除肿瘤，颅底缺损易修补,防止脑脊液漏和脑膜脑膨出。,颅面联合入路1963：Ketcham等首先报道侵犯颅内的鼻窦,颅面联合入路,颅面联合入路,鼻内窥镜前颅底入路,鼻内窥镜前颅底入路,手术适应症,先天性,：,先天性鼻脑膜脑膨出,;,外伤性,：脑脊液鼻漏,异物,鼻腔鼻窦肿瘤,其他,：球后肿瘤等。,手术适应症先天性：先天性鼻脑膜脑膨出;,术前准备,术前影像学检查；,术前鼻内镜检查；,设计周密的手术方案和计划；,取得病人、家属的理解和配合；,术前常规准备。,术前准备术前影像学检查；,术中注意点,术中定位；,术中出血；,颅底骨质缺损修复；,熟练巧妙使用电动吸引切割器；,术后填塞物应浸有抗生素。,术中注意点 术中定位；,鼻内窥镜法,优 点,手术视野清晰；,组织损伤小；,术后并发症少、恢复快；,不受年龄限制；,不影响面容。,缺 点,颅底缺损较大时手术困难。,鼻内窥镜法优 点缺 点,