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个服务体系,8 个政策支撑,5 项重点工作,新医改整体方案,3,医改：“一个大厦、四梁八柱”,广泛听取人民群众和社会各界对深化医药卫生体制改革的意见和建议,总体目标,建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务,公共卫生服务体系,医疗服务体系,医疗保障体系,药品供应保障体系,管理体制,运行机制,投入机制,价格形成机制,监管体制,科技与人才保障,信息系统,法律制度,4,性质：30年深化医改的延续,灵魂：以公益性为主线,提高基本医疗卫生服务的公益性,提高基本医疗卫生服务的公平性,以加强公益性为目的制度设计,大思路：以制度设计解决长期难题,体制性难题,机制性难题,结构性难题,全面性、综合性、政府主导、创新性,新医改整体方案,5,20092011年着力抓好的五项重点改革,加快推进基本医疗保障制度建设,初步建立国家基本药物制度,健全基层医疗卫生服务体系,促进基本公共卫生服务逐步均等化,推进公立医院改革试点,新医改整体方案,6,医保制度,在医院补偿机制中起资源流动阀门的作用,医保支付方式,向医生提供报酬的,重要途径,对基层医疗机构的医生行为有激励作用,关系到整个医疗服务体系的良性运行,影响医生治疗方案的选择,合理用药,影响医生的用药决策,改变给药的数量、质量和效率,对基层医疗机构的运营成本产生影响,支付方式,影响医生行为,医生决定了患者的诊疗方案和用药方法,不同的支付方式对卫生服务供方产生不同的激励机制和财务风险,导致医生增加或者减少医疗服务的提供数量、提高或者降低药品的质量、在治疗性服务和预防性服务之间的选择,支付方式的,经济风险,大多数国家和地区的制度设计者在支付方式机制设计时，,都避免由支付方承担全部风险,，鼓励供方分担部分风险，通过风险分担的方式降低道德风险的损害,随着支付方式的不断更新完善，支付方式从,后付,向,预付,转变，从对投入的支付转向对产出的支付，经济风险逐渐,从支付方和患者转移到卫生服务提供方,从支付的时间看，后付是在医疗服务提供后根据服务量决定支付的费用，供方就有增加不必要费用的激励；预付是医疗服务提供前就已确定支付的费用，供方在预付方式中承担一定的经济风险，“结余留用，超支自负”，因此其有减少成本增加收益的激励。,不同支付方式下支付方与供方的经济风险,在医保支付方式改革中发挥药师作用,合理用药,药师,服务体系,医保,支付方式,医生,激励机制,发挥药师作用,处方审核把关、调剂及药学服务,保障科学治疗、合理用药、安全用药,有效降低或防范药源性疾病的发生,减少单方及整个疗程的药品费用支付,控制医保基金的浪费和流失,实现医保费用总额的有效控制,大背景,全面深化医药卫生体制改革,加快推进医保支付方式改革,药师重点服务的四类人群,定义,现状,支付方式的选择,药事服务费是指对医生和药师的处方、处方审核、药品调剂、管理等工作所应给予的报酬，药品价格与医院、医生的收入不再有关系，刺激大处方的因素也不存在了,我国社会医疗保险对医疗服务提供方的费用支付方式主要是以按项目付费为基础，总额预付、按病种付费、按人头付费等多种付费方式相结合,药事服务费的收取方式包括按人次收费、按处方收费、按药品数量与种类收费等，其收取方式的选择应该考虑有利于费用控制的选择,药事服务费纳入医保的支付方式,药师通过参与临床治疗，能规范用药行为，在确保临床用药安全、合理、经济、有效的同时，体现了控制医保费用的重要作用,药师在医保控费、合理用药中的重要作用,按床日付费,按人头付费,总额预付,按服务项目付费,按病种付费,医保支付方式以及对合理用药的影响,简单方便、易于操作、易于管理，使,用范围比较广，是很多国家医保支付,方式的基础,患者选择医疗机构自主的选择性大，,需求比较容易得到满足,医疗费用的测算比较直观,按服务项目支付属于事后支付，对医,疗服务提供方行为的约束力很弱,给医生的过度用药行为创造了条件,容易诱导患者医疗需求，导致重复检,查、大处方以及高精尖医疗技术和仪,器设备的使用,优点,缺点,按照劳动保障部关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知（劳社部发199923号），按服务项目付费是指对医疗服务过程中所涉及的每一服务项目制定价格，参保人在享受医疗服务时逐一对服务项目付费或计费，然后由医疗保险经办机构向参保人或者定点医疗机构依照规定比例偿付发生的医疗费用。,按服务项目付费,按床日付费指按预先确定的住院日费用标准支付住院病人每天的费用，按预定的每次费用标准支付门诊病人的费用。,实行此种支付方式，优点在于鼓励供方降低住院日和每门诊的成本，但对于缩短平均住院日和减少门诊次数的作用较弱。,从合理用药角度看，按床日付费方式对于医生的过度用药行为约束力度很强，能够较好的促进地合理用药行为，但也存在药品提供不足的可能性。,按床日付费,按病种付费,在按病种付费的支付方式下，供方会主动釆取成本控制的措施,通过自我约束合理用药行为，对防范道德风险有很强的约束力,避免了医疗单位滥用医疗服务项目、重复项目和分解项目，防止医院小病大治,其缺陷在于为了控制成本而少提供药品或因诊断失误而导致患者不合理用药,通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一种疾病的定额偿付标准（这个标准是合情、合理、合法的医疗成本消耗），简而言之，就是明确规定某一种疾病该花多少钱，社保机构按照该标准与住院人次向定点医疗机构支付住院费用。,容易导致吃大锅饭，医疗机构的收入不与服务收入挂钩，降低了医疗机构服务人员的积极性和服务质量,“按人头付费”结合首诊制的推行，使参保人员不能自主选择医疗服务机构，容易产生抵触情绪,按人头付费方式是指医保机构按照预先确定的每个服务人口的付费标准，以及医疗机构签约服务的参保人员数，向医疗机构支付费用，但是不再考虑实际发生的医疗服务数量。,各社区服务机构之间引入了竞争机制，能刺激医疗机构降低服务成本，提高服务质量,斩断了服务收入与医疗机构、医生的收入的联系，能破除“以药养医”的痼疾，促进了药物的合理使用,按人头付费,优点,缺点,医院医保预付额度确定后，医院的收入就不能随服务量的增长而增长，一旦出现亏损，保险机构不再追加支付，亏损部分由医院自负；如果出现结余，则结余由医院留存,指医保部门在对医疗机构进行评估后，预算出医疗机构下一年度医疗费用规模，并以此为标准向医院预付医保基金应支付的医疗费额度。,医院必需根据上级医保部门每年预付的医保总额指标，通过加强管理约束医院医疗费用的增长，保证当年医院实际执行的医保总额规模不超支。,定义,具体要求,盈亏自负,总额预付,总额预付,推进医保,支付方式改革,促进医生,合理用药,由后付制逐步向预付制转变,加快卫生信息系统建设,建立医保与医院的谈判协商机制,由单一的支付方式向混合型支付方式发展,逐步实现分类支付,从传统的被动支付向管理型支付方向发展,完善卫生政策配套,由后付制逐步向预付制转变,以医保对医疗机构成本,进行提前补偿为代表的各类预付方式,是国际上公认的最有效的控费机制，其实质是医保方通过契约形式提前锁定基层医疗机构在完成其预期目标后的总收益，同时赋予代理人日常自主经营、自负盈亏的权责；,基层医疗机构的收益原则上不再与药品相关，,医生不再有任何扩大药品使用的利益动机,。,由于药品采购成本是构成其运营成本的一部分，医疗机构将有极大的积极性努力降低药品采购成本以扩大经营收益，实质上则是,赋予基层医疗机构通过提高药品成本效率获得收益增量,的权利。,我国较为广泛实施的预付制是“总额预付制”，通过此种预付制能够对医疗费用起控制作用，也能够为医疗保险基金的安全运行提供保障。,单一的支付方式均具有各自的长处与局限性,而多元化的、多种支付方式的混合使用最为理想，能够扬长避短,也将是未来支付方式的改革目标,现阶段我国较为成功的案例都是多种支付方式的混合,例如：牡丹江市的“总额控制下的病种付费结算”、葫芦岛市的“按病种支付与按服务项目支付相结合”、镇江市的“总额预算、弹性结算、部分疾病按病种付费”，都取得了显著成效。,使用混合支付方式的问题也是显而易见的，即对保险方的管理水平要求较高，增加了管理层的操作难度。,由单一的支付方式向混合型支付方式发展,从传统的被动支付向管理型支付方向发展,医保支付方式改革以来，各地普遍采用了按病种付费、总额预付制等一系列支付方式，正在逐步向管理型支付发展,针对需方设立了医保费用报销起付线、需方支付比例及封顶线等；,针对供方的总额预算控制、按病种付费等，总额预算控制中，苏州、无锡地区对定点医疗机构总额预算超支部分分段给付；单病种付费中，若实际医疗费用高于按病种结算费用，超出部分的医疗费用由医疗机构承担；,把费用控制与有关各方的经济利益结合起来，逐步将医、保、患三方利益统一，风险共担，协调发展，建立成熟的支付体系，将直接促进药物的合理使用。,逐步实现分类支付,疾病治疗单纯，床日费用相对稳定，床位利用率较高，可按床日付费,盐城市对城镇职工医保住院患者中精神病、植物人等都实行按床日付费,精神病与老年护理住院实行按床日付费,明确各级医疗机构功能定位和建立有序转诊体系,镇江市对社区卫生服务门急诊医疗费用实行以“就诊人头”为核心的总额预算管理的结算方式,社区卫生服务实现按人头付费,筛选病种可选取临床发生频次较高的病种，并充分考虑地域疾病发生,按病种付费能控制医疗费用，保障医保基金安全，提高参保农民的补偿水平,部分病种实行,按病种付费,现阶段不少地区积极探索总额控制的支付方式，但只采用总额控制对医疗机构激励作用不强,应在总额预付的基础上与各种支付方式相互融合,总额预付,医疗机构的理解与支持是支付方式改革能否成功的重要因素,苏州市新农合按病种结算，其价格形成由经办机构代表参保者，在专业信息对等、基线数据公开的基础上，与服务提供方谈判而成，患者的权益得到保护和体现，价格也得到了医疗机构的认可，值得借鉴,应尽快构建医保与医疗机构、药品生产商和商业保险机构谈判机制，以共赢为基础，以惠于百姓为目标，通过搭建医患协商工作平台，使医保预算指标分配原则公开化、分配过程透明化进一步加强，预算分配结果公平性与合理性进一步提高。,强化医院的参与，有利于促使医疗机构主动控制医疗费用，促进合理用药，提高服务质量，保证支付方式改革的有效实施。,建立医保与医院的谈判协商机制,加快卫生信息系统建设,完善的信息系统是建立有效支付方式改革的重要技术支撑,信息化滞后会阻碍支付方式改革，各地医保管理要逐步实现同一统筹地区信息系统的标准化管理,实现城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农合等多种不同保障制度在信息系统方面的有效衔接,在实现“异地结算”、“一卡通”基础上，逐步为实现城乡一体化医保创造条件。,完善卫生政策配套,医保支付方式改革涉及卫生系统的多个层面，需要多种配套措施支撑,完善区域卫生规划，建立有序的梯度转诊体系；,完善公立医院补偿机制加强医疗机构成本核算和成本管理，使价格真实反映医疗服务的成本；,建立和实施统一的诊疗规范体系和疾病分类体系，为规范、监管医疗行为和制订支付标准提供科学依据，对医疗机构诊疗项目统一编码、统一分类、统一收费标准、统一规范诊疗行为和评价标准，有力支持了江苏地区医保支付方式改革；,建立动态的医保定点协议管理，促进医疗机构之间的良性竞争；,加快各种基本医疗保险制度的衔接，提高统筹层次；,医保支付方式改革与质量控制、考核评估相结合，兼顾费用控制与服务质量提高，促进医院合理用药。,公立医院改革,优化服务流程和模式,管办分开、医药分开,政府价格补偿机制、医保付费调节机制、法人治理运行机制,推进医药分开,患者负担不增加、医院收益不减少、政府财政和医保基金能承受：,取消15%的药品加成,取消挂号费和诊疗费,设立医事服务费,药房托管,财政价格补偿,调控机制,医保付费,调节机制,公立医院法人治理运行机制,全面落实政府对公立医院的六项投入政策；改革现行按人头给医院补助基本经费的财政补偿方式，建立考核奖励资金，与服务量和绩效考核挂钩的财政补偿机制。,按照“总额预算、定额管理、基金预付、超额分担、结余留用”的原则，进行基本医疗保险门诊和住院费用总额预付试点；,确定108个试点病种组定额支付标准，在友谊、朝阳试点按病种分组付费（DRGs）改革。,探索法人治理运行机制，建立以理事会为核心的医院法人治理结构。通过实行理事会制度、院长负责制和监事会制度，构建决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制。,医院机制改革,医院经营的环境,扩大服务量 追求规模效益,引进先进技术设备 开展更多服务项目追求收入,特点：所有收入都能给医院带来收益,结果：医院规模越来越大 大处方、过度诊疗,政府财政补偿极少 人员经费按编制人数拨付,医疗服务收入,药品加成是医院主要收入来源,医疗服务收费医保基金按项目付费，鼓励“做多”,技术劳务价值没有合理体现挂号诊疗、手术、护理等,大型设备检查、检验、治疗项目收益较好,医院经营的策略,医院经营环境和策略的转变,改革前,医院经营的环境,在有限的医保总额内调整收入结构提高医院收益,总额预付下药品收入转变为医院运营成本,特点：不是所有收入都能给医院带来收益,结果：医院保持适度规模 合理用药、合理诊疗,政府财政经费有所增加 人员经费按服务量绩效拨付,医疗服务收入,药品零差率销售 成为医院运营的成本,医疗服务收费医保基金总额预付和DRGs，限制医院“做多”,医事服务费提高了对技术劳务价值的体现,大型设备检查、检验、治疗项目对于医院收益成为双刃剑,医院经营的策略,改革后,医院经营环境和策略的转变,医院经营环境和策略的转变,医药分开,总额预付下的医药分开，使药品成为医院运营的成本,医院必须调整收入结构，加强合理用药，降低用药成本,努力“看好病”，而不是“多开药”,机构名称,机构数量,药师数量,药师数/机构数,医院,20291,205298,10,卫生院,39627,75776,1.9,疗养院,200,546,2.7,门诊部,7639,6287,0.8,诊所、卫生所、医务室等,174809,17088,0.1,社区卫生服务中心,27308,20015,0.7,急救中心（站）,245,146,0.6,妇幼保健院,3020,9240,3.0,专科疾病控制院,1291,2664,1.9,医疗机构合计,274430,337060,1.2,零售药店+连锁门店,388393,40330,0.1,按照岗位需求调整数量,按药师配备数量原则上不少于本机构卫生专业技术人员的8%：2020年我国医疗机构需要药师约61万,按每个零售企业配备1名药师的标准：2020年我国药品零售企业需要药师约39万,现状,规划,数据来源于2010年卫生统计年鉴及药监局统计数据.,药师服务市场-数量需求,医院药学部门地位的变化,医药分开后，取消了药品加成，加上医保基金总额预付的压力，药品从带来收益的载体，彻底变为医院经营的成本；药房从医院的收益中心变为成本中心之一。,当药房成为医院经营中的成本中心后，以往医院可以承受的药剂人员的人力成本成为医院迫切需要控制的成本。,一些医院产生了将药房整体剥离或托管的冲动。,药师面临的挑战,临床药师对医院要求的变化难以适应,医药分开后，医院对临床药师的要求从做好药品的采购供应、增加药品收入，转变为迫切期望临床药师充分发挥科学指导临床合理用药的职能，帮助医院合理控制用药成本,在“以药养医”的体制下，临床药师科学指导临床合理用药的职能由于影响医院的收益，得不到真正的重视和支持,作为一种健康职业，药师履行职能的业务能力已经大大削弱了，难以适应这样的变化。,药师面临的挑战,医院药学发展困难重重,药学部门在医院经营中的地位变化，尤其是一些医院的药房托管、整体剥离的案例，导致药师心理落差极大、人心浮动,适应改革形势要求，大医院高水平临床药师极度缺乏，基层医疗机构和零售药店严重缺乏药师,医院药学人员参与临床医疗工作缺乏制度保障和有效机制,药学部门如果只能承担药品采购、供应和调剂工作的职能，终将被专业的药品零售和配送商取代,药师面临的挑战,药房托管模式,解决医院“燃眉之急”,激活药师队伍活力,成为医院用药管理的,得力助手,抓住机遇迎接挑战,院长必须正确看待医药分开改革,医药分开的核心是利益分开而非体制分开,药剂科从来就不是医院的收益中心更不是成本中心,现有社会药品零售体系难以满足医院临床需求,市场化的药品经销与医院合理用药需求存在利益冲突,医院学科建设和医疗质量管理离不开医院药学,医院药学人员的稳定才能医院健康发展,抓住机遇迎接挑战,院长必须鼓励和引导药事管理转变,对药事管理的要求从努力增加收入向加强合理用药、努力降低用药成本转变,赋予药事部门管理职权，检查和指导临床合理用药,支持和鼓励临床药师执业技能培训，引进高水平临床药师,调整绩效考核指标，从重视药品收入和调剂处方量向重视次均/例均药品费用、药占比转移,将临床药师绩效工资与用药成本降低的幅度挂钩，激励药师强化合理用药管理,抓住机遇迎接挑战,药事管理工作重心要转移,深刻认识医药分开后药品费用是医院主要的医疗成本，努力使药事管理部门成为医院的成本控制中心,药品采购环节在品种、品规的选择上从增加收入向确保疗效、降低费用转变,努力降低药品库存和物流成本，减少药品消耗,加强检查、指导临床合理用药的管理职能，处方（医嘱）点评、全院药品使用情况动态监测、合理用药指导（等效药品替换）；开设用药咨询窗口，向患者宣传合理用药常识,抓住机遇迎接挑战,药事管理工作重心要转移,开展临床药学研究，科学提高合理用药水平,强化药事部门人员工作职能的区分，充分重视发挥高水平临床药师职能，在绩效考核和分配上实行“优劳多得”，提高药师不断提高执业技能、发挥药师职能的积极性。,抓住机遇迎接挑战,临床药师要提高履行职能的能力,加强临床药学知识学习；,积极开展临床药学研究；,与临床医师的药学知识形成互补，突出药师的优势；,学习和掌握临床药物经济学知识；,积极探索临床药师指导临床用药的工作机制和模式；,强化对患者合理用药的指导,抓住机遇迎接挑战,未来我国药事服务发展方向,发展方向,实现临床药师的专业分科,全程化药事服务,门诊药房精细化药事服务,精细化药事服务模式特点,药品布局开放化,发药窗口完全开放，药师与病人在柜台两侧完成药品的终端服务，便于药师有 针对性地宣传用药知识，主动提供药品咨询,用药交代系统化,将每种药品使用要点经资深药师讨论与总结后进行精炼概括，避免遗漏或混淆 药品使用要点,药物咨询专业化,根据临床特点和患者需求在门诊药房设置临床药师咨询区域，工作时间根据专家坐诊时间和门诊病人集中度设置,药品管理科技化,应用医院管理服务微机联网，信息共享，避免了因药房无药而反复调整处方,引入“药物咨询及用药安全监测系统”，便于药师对药物说明进行详细查询，同时 减少不合理处方出现频率，降低了门诊退药数量,总结,随着医疗机构改革的推进，临床药师的地位不断提升，医院药学工作面临转型与发展，开展临床药事服务意义重大,我国临床药事服务面临着服务水平低、分工不明确等问题。临床药师应不断提升自身素质，根据不同群体的药学服务需求，积极开展临床药事服务,未来药事服务应朝着专科化、全程化、精细化方向发展，更好地服务患者，促进合理用药，避免不良反应发生,谢谢！,
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