苯磺酸左旋氨氯地平的有效性和安全性——从指南到临床实践课件

2023/8/2,单击此处编辑母版标题样式,*,内容,中国高血压现状,长效,CCB,当今的历史地位,氨氯地平类的降压特点,左旋氨氯地平的有效性和安全性,内容,1,中国高血压现状,2006,年，全国患病人数已超过,2.0,亿,百分比*,(%),0,4,8,12,16,20,1959,18,14,10,6,2,1979,1991,2002,11.88%,7.73%,18.8%,5.11%,中国高血压现状 20,2,6%,25%,0%,10%,20%,30%,40%,50%,知晓率,治疗率,控制率,30.2%,中国高血压现状,6%25%0%10%20%30%40%50%知晓率治疗率控,3,中国高血压现状-,卒中形势严峻,（,SystChina）,卒中：中国第一大致残原因，第二大死亡原因,中风仍高于冠心病数倍，中风为心肌梗死,9,倍,以时间计算：,每,12,秒就有一个中国人发生卒中,每,21,秒就有一个中国人死于卒中,中国高血压现状-卒中形势严峻（SystChina）卒,4,长效,DHP-CCB,治疗高血压的历史地位,苯磺酸左旋氨氯地平的有效性和安全性从指南到临床实践课件,5,2006,NICE/BHS,2003 JNC7,2003 WHO/ISH,2003 ESH,2007,年,6,月,ESH/ESC,发布新的动脉高血压,治疗指南,NEW,长效,DHP-CCB,的历史地位-,权威指南,2006 NICE/BHS 2003 JNC7 2003,6,优先选择 DHP-CCB的临床情况,下列情况：,DHP-CCB,是更理想的选择,单纯性收缩期高血压,(,老年患者,),（,SystChina）,心绞痛,(ACTION),左室肥厚,(INSIGHT),颈动脉,/,冠状动脉粥样硬化,(INSIGHT),妊娠,黑人高血压,优先选择 DHP-CCB的临床情况下列情况：,7,药物类型,绝对禁忌证,相对禁忌证,噻嗪类利尿剂,痛风,代谢综合征,糖耐量异常,妊娠,-,阻滞剂,哮喘房室传导阻滞,(2,度或,3,度,),外周动脉疾病,代谢综合征,糖耐量异常,运动员和体力活动较多的患者,慢性阻塞性肺病,DHP-CCB,快速型心律失常,心衰,钙拮抗剂,(,维拉帕米，地尔硫卓,),房室传导阻滞,(2,度或,3,度,),心衰,ACE,抑制剂,妊娠,血管神经性水肿,高钾血症,双侧肾动脉狭窄,血管紧张素,1(AT1),受体拮抗剂,妊娠,高钾血症,双侧肾动脉狭窄,利尿剂,(,醛固酮拮抗剂,),肾衰,高钾血症,降压药物绝对/相对禁忌症比较,只有,CCB,没有绝对禁忌症,药物类型绝对禁忌证相对禁忌证 噻嗪类利尿剂痛风代谢综合征,8,ESC/ESH 2003 GUIDELINE,实线 代表普通高血压首选联合用药,;,方框 表示经临床验证明此类药物有益,Journal of Hypertension 2003,21:1779-1786,Journal of Hypertension 2007,25:1105-1187,噻嗪类利尿剂,ARB,钙拮抗剂,ACEI,-,阻滞剂,-,阻滞剂,指南推荐,DHP-CCB,拥有最多的推荐联合,!,ESC/ESH 2003 GUIDELINE实线 代表普通,9,ESC/ESH 2007 GUIDELINE,ESC/ESH 2007,噻嗪类利尿剂,ARB,钙拮抗剂,ACEI,-,阻滞剂,-,阻滞剂,实线 代表普通高血压首选联合用药,;,方框 表示经临床试验证明此类药物有益,ESC/ESH 2007 GUIDELINEESC/ESH,10,氨氯地平类药物,在高血压治疗中的作用,氨氯地平类药物,11,Mean Change in sitting SBP,氨氯地平,(n=86),-24,HCTZ,(n=98),SBP,SBP,P,60,岁老年人,SbP,SBP,SBP,Reductions in systolic BP(mm Hg),0,-20,-30,-10,氨氯地平对不同人群SBP的降压作用,Mean Change in sitting SBP氨氯地平,12,氨氯地平的降压疗效,Reduction in,systolic BP(mm Hg),氨氯地平,(n=97),-19,-13,氯沙坦,(n=93),S BP,S BP,P,=0.001,0,-20,-30,-10,-40,Reduction in systolic BP(mm Hg),氨氯地平,-27,SBP,SBP,0,-20,-10,-30,-16,-19,SBP,P,=0.008,ACEI,ARB,P,=NS,氨氯地平的降压疗效Reduction in-19-13S B,13,凌晨高血压的风险,(,血压形态与卒中的相关性,),6:00,0:00,12:00,18:00,Muller et al.,N Engl J Med,1985;313:13151322,Marler et al.,Stroke,1989;20:473476,Early morning blood pressure surge,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,卒中,(per 2 h),0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,心肌梗死,per h),Stroke(n=1,167),Myocardial infarction(n=2,999),Time of day,凌晨高血压的风险(血压形态与卒中的相关性)6:000:001,14,CCB对凌晨血压的影响比较,C.Macchiarulo et al.Cur Ther Res Clin Exp.2001;62:236-253.,硝苯地平,控释片,氨氯地平,非洛地平,控释片,维拉帕米,缓释片,硝苯地平,控释片,氨氯地平,非洛地平,控释片,维拉帕米,缓释片,清晨血压上升幅度,mmHg/H,治疗前 治疗后,*,P0.05,*,*,收缩压,舒张压,CCB对凌晨血压的影响比较C.Macchiarulo et,15,氨氯地平对,脑卒中,的影响,-,最新荟萃分析,Hypertension,杂志,2006,年,9,月刊,40,%,18,%,16,%,14,%,P=0.038,P=0.004,P=0.032,P=0.002,VS.,安慰剂,VS.,ACEI,VS.,ARB,VS.,利尿剂,/,受体阻滞剂,荟萃分析,:,PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136),脑卒中发生危险降低,(%),荟萃分析,:,ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336),荟萃分析,:,IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245),荟萃分析,:,ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257),Franz H.Messerli et al.Hypertension.2006;48:359-361.,氨氯地平对脑卒中的影响-最新荟萃分析Hypertensio,16,氨氯地平,旋光构型与,钙拮抗活性差异,氨氯地平的分子构型有三种,:,消旋体,(,基本构型,),同型异构体,:,左旋和右旋,钙拮抗活性,:,左旋体是右旋体的,1000,倍，,是消旋体的,2,倍,.,(,常用氨氯地平为消旋体,),氨氯地平旋光构型与钙拮抗活性差异,17,氨氯地平,旋光构型的,钙拮抗活性,差异比较,钙拮抗活性决定其降压疗效,左旋氨氯地平为消旋体的,1/2,剂量时，即可有相同的,降压疗效，同时副作用减少,氨氯地平旋光构型的钙拮抗活性差异比较,18,左旋氨氯地平的T/P比值,20,40,60,80,100,T/P,%,SBP,DBP,85%,83%,左旋氨氯地平的T/P比值,19,左旋氨氯地平的,S I,(,平滑指数,),60,80,100,120,140,160,180,8am,10,12,14,16,18,20,22,24,2,4,6,8,10am,动态血压（,mmHg,）,NO,YES,SI,0.88,T/P,比值,0.85,左旋氨氯地平的 S I(平滑指数)60801001201,20,左旋氨氯地平对,SI,影响的对比分析结果,(,荟萃分析,),Boehringer Ingelheim Data on file,药物,病例,收缩压,SI,舒张压,SI,氨氯地平,5mg,206,1.00,0.80,氯沙坦,50mg,50,0.66,0.57,缬沙坦,80mg,197,0.76,0.62,施慧达,2.5mg,122,1.04,0.88,替米沙坦,80mg,860,1.05,0.87,对比药物,:,氨氯地平,左旋氨氯地平,ARB,左旋氨氯地平对SI影响的对比分析结果(荟萃分析)Boehri,21,氨氯地平与左旋氨氯地平,降压疗效对比研究,氨氯地平与左旋氨氯地平,22,临床研究之一,(,总,302),中国医刊,2002,年第,37,卷第,5,期,4647,临床研究之一(总302)中国医刊2002年第37卷第5期,23,苯磺酸左旋氨氯地平与苯磺酸氨氯地平治疗原发性轻中度高血压的随机、双盲平行研究,(,总,302),中国医刊,2002,年第,37,卷第,5,期,4647,双盲治疗期,给药方案,施慧达组,n=110,初始剂量,2.5mg/,天,4,周,络活喜组,n=107,初始剂量,5mg/,天,4,周,血压不达标者,10mg/,天,4,周,血压不达标者,5mg/,天,4,周,血压达标者,维持初始剂量,4,周,血压达标者,维持初始剂量,4,周,血压达标：坐位舒张压,90mmHg,苯磺酸左旋氨氯地平与苯磺酸氨氯地平治疗原发性轻中度高血压的,24,8,周后,SBP,和,DBP,的降压幅度,*：与基线相比，,P0.05,p0.05,左旋氨氯地平,氨氯地平,8周后SBP和DBP的降压幅度*：与基线相比，P0.05,I,组,施慧达,II,组,氨氯地平,左旋氨氯地平与氨氯地平 漏服24及,28,两组药物治疗8周后不良反应的比较,苯磺酸氨氯地平组有,4,人因不良事件（踝部水肿、头痛、面部麻木、心悸加头痛各,1,人）而退出试验，而施慧达无一例。,两组药物治疗8周后不良反应的比较苯磺酸氨氯地平组有4 人因不,29,苯磺酸左旋氨氯地平,有效性与安全性的,Meta,分析,目的：,应用,Meta,分析,17,篇文献,对,1522,例,(766/756),轻,/,中度高血压病人,使用施慧达与其他降压药物,有效性,/,安全性进行同质性检验,中国循证医学杂志,.,2008,8(7):543-550,苯磺酸左旋氨氯地平 有效性与安全性的Met,30,对照组药物：,络活喜、拜新同、波依定、科素亚、缬沙坦、依那普利、多沙唑嗪、尼群地平等九种临床上常用的抗高血压药物。,苯磺酸左旋氨氯地平,有效性与安全性的,Meta,分析,对照组药物：苯磺酸左旋氨氯地平 有效性,31,有效性的,Meta,分析,两组总体有效率差,(RD,合并,),为,0.05,，其,95,CI,（,0.01,，,0.08,），,P=0.01,结果表明：施慧达的降压疗效与其它降压药疗效相比更优，具有统计学意义,中国循证医学杂志,.,2008,8(7):543-550,有效性的Meta分析两组总体有效率差(RD合并)为0.05，,32,安全性的,Meta,分析,施慧达的不良事件发生率与其它类型的降压药相比具有显著的统计学差异，,p,0.001,，提示,施慧达具有更高的安全性。,中国循证医学杂志,.,2008,8(7):543-550,安全性的Meta分析施慧达的不良事件发生率与其它类型的降压药,33,Meta分析的结果?,结果表明,:,1.,苯磺酸左旋氨氯地平对轻、中度,高血压疗效与其他药物,比较,有统,计学意义，且安全性高,2.,能够降低发生不良事件的风险,中国循证医学杂志,.,2008,8(7):543-550,Meta分析的结果?中国循证医学杂志.2008,8(,34,施慧达长效降压特点,符合,时间治疗学,原则,减少血压波动性,遏制凌晨高血压,纠正非杓型血压,中华高血压杂志,2007,年,1,月第,15,卷第,1,期,施慧达长效降压特点中华高血压杂志2007年1月第15卷第,35,杓型血压,非杓型血压,超杓型血压,夜间血压变化,10%20%,20%,反杓型血压,夜间血压高于白,天血压的,5,晨起高血压,晨起血压高于夜间平均血压的,30,血压的各种形态,杓型血压非杓型血压超杓型血压夜间血压变化 10%20%,36,1.,非杓型高血压患者有更多的脑卒中和左室,肥厚发生,1,2.,老年人非杓型血压形态的发生较为多见,2,1 Am J Cardiol,2003,92:621-624.,2,高血压杂志,2003,11:S63-67.,非杓形高血压的临床意义,1.非杓型高血压患者有更多的脑卒中和左室 1 Am,37,血压波动大、非杓型比例多，,ISH,为主,非杓型,697,例,杓型,491,例,p0.01,中青年,(399)52%,老年,(126)29.7%,中青年,(365)48%,老 年,(298)70.3%,初诊原发性高血压患者,1188,例,昼夜节律特点,非杓型,杓型,老年高血压的特点:？,血压波动大、非杓型比例多，ISH为主非杓型697例,38,凌晨血压增高患者多为老年人,凌晨血压增高组,(,共,83,例,),p,0.01,。,凌晨血压增高组的年龄明显高于非凌晨血压增高组（,P,0.01,）,凌晨血压增高组中老年患者的,MBPS,值明显高于中青年患者（,P,0.05,）,凌晨血压增高与年龄因素明显相关,老年高血压的特点:？,凌晨血压增高患者多为老年人 凌晨血压增高组(共83例),39,非杓型,n=54,白天服药,n=28,晚上服药,n=26,非杓型,n=14,杓型,n=12,非杓型,n=23,杓型,n=5,纠,正率,:,17.9%,纠正率,:,46.2%,P=0.01,79am,2.55mg,810pm,2.55mg,中华高血压杂志,2007,15(1):26-29,施慧达对老年非杓形血压的纠正作用,非杓型 白天服药晚上服药非杓型杓型非杓型杓型纠正率:17.,40,中华高血压杂志,2007,年,1,月第,15,卷第,1,期,2629,125mmHg,135mmHg,135mmHg,125mmHg,p,0.01,不同时间服药对血压达标率的影响,结果：晚上服药组具有更高的夜间血压达标率，与晨起服药组相比，具有统计学意义,(,p,0.01),。,施慧达对老年,非杓形血压,的纠正作用,中华高血压杂志2007年1月第15卷第1期2629 12,41,所谓的右旋内皮保护功能,Amlodipine is a mixture of two enantiomers,one having L-type channel blocking activity(S-)and the,about 1,000-fold weaker activity,To determine whether the R+en-antiomer releases nitric oxide,the ability of amlodipine,in isolated coronary microvessels,and to regulate cardiactissue oxygen consumption via nitric oxide release was stud-,in vitro.,Paradoxical Release of Nitric Oxide byan L-Type Calcium Channel Antagonist,J.Car.Phar.,Xiao-Ping Zhang,Kit Ee Loke,Seema Mital,Suresh Chahwala,Thomas H.Hintze.,L型钙离子通道拮抗剂氨氯地平右旋,J.Car.Phar.,Xiao-Ping Zhang,Kit Ee Loke,Seema Mital,Suresh Chahwala,Thomas H.Hintze.,氨氯地平是两种化学对映体的混合物，一种是（S-）,为了确定（R+）型对映体（右旋氨氯地平）是否具有释放一氧化氮的活性（已知氨氯地平具有这种活性），,另一种是（R+）型对映体（右旋氨氯地平），其L型钙通道阻滞活性大约比左旋氨氯地平弱1000倍，,(犬)离,的一氧化氮释放作用，.,Summary:,and of little known,同时具有极少的其它已知活性。,原文,译文,摘要：,所谓的右旋内皮保护功能,42,系统综述和,Meta,分析研究,病例报告或对照研究,体外试验或动物研究,临床随机对照双盲研究,专家观点、社评、意见,系统综述和Meta分析研究 病例报告或对照研究体外试验,43,血管内皮是血管壁上具有内分泌功能的重要屏障：,隔离管壁组织与血液，使血细胞保持正常形态和功能；,通过膜受体及其负责的细胞内途径合成并释放一系列血管活性物质，调节血管壁平滑肌紧张度；,内皮功能障碍与原发性高血压、动脉粥样硬化、慢性心衰、冠状动脉病等疾病的发生发展密切相关。,血管内皮,血管内皮是血管壁上具有内分泌功能的重要屏障：血管内皮,44,一氧化氮,(NO),：引起平滑肌松弛；,内皮素,(ET),：内源性收缩因子，具有强大的缩血管作用；,前列腺素,(PGI2),：引起平滑肌松弛。,内皮细胞分泌的主要血管活性物质,三种介质间的平衡维持正常的血管张力，一旦这种平衡被打破，将会导致一系列心血管的病理生理过程。,一氧化氮(NO)：引起平滑肌松弛；内皮细胞分泌的主要血管活性,45,左旋氨氯地平的内皮保护作用,左旋氨氯地平优良的降压效果和较高的血压控制达标率可以打破内皮功能障碍和高血压的恶性因果循环，对于血管内皮细胞的保护和内皮功能的改善具有至关重要的作用。同时，左旋氨氯地平还具有并不完全依赖于血压降低的血管内皮功能改善作用。,左旋氨氯地平的内皮保护作用 左旋氨氯地平优良的降,46,对颈动脉内膜中层厚度的干预作用,左旋氨氯地平,(2.5-5.0mg),和氨氯地平,(5.0-10.0mg),在治疗,32,周后，均可逆转高血压患者的颈总动脉内中膜增厚。,中国厂矿医学,2007,年,6,月第,20,卷第,3,期,左旋氨氯地平的内皮保护作用,对颈动脉内膜中层厚度的干预作用左旋氨氯地平(2.5-5.0m,47,对血管内皮功能的影响,(n=50),中西医结合心脑血管病杂志,2007,年,10,月第,5,卷第,10,期,左旋氨氯地平能抑制内皮细胞合成血浆内皮素，增加,NO,的分泌，调节,ET,和,NO,平衡的功能,。,左旋氨氯地平的内皮保护作用,对血管内皮功能的影响(n=50)中西医结合心脑血管病杂志20,48,常规组,(n=48),左旋氨氯地平组,(n=49),治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,IMT(mm),1.24 0.06,1.20 0.08,1.26 0.04,1.03 0.11,ET(ng/L),71.79 8.02,68.51 6.40,74.88 11.40,51.62 12.33,内皮依赖性舒张功能变化,(,D),6.00 3.04,9.11 3.20,5.74 2.84,12.00 1.65,左旋氨氯地平的内皮保护作用,并不完全依赖于血压降低的血管内皮改善功能,常规组(n=48)左旋氨氯地平组(n=49)治疗前治疗后治疗,49,