重症医学科课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,第四章 重症医学科,84,1 第四章 重症医学科 84,2,第四章 重症医学科,教学目标,了解重症医学科的组织结构与管理。,熟悉的监护内容与监护患者的心理护理。,掌握常用的监护技术。,2 第四章 重症医学科 教学目,3,第一节,重症医学科的设置与管理,重症医学科的概念：,是以救治各类重症及多器官功能衰竭患者为主题的诊疗体系。它集中了先进的医疗仪器和设备，集中了具有救治经验的多学科专家和护理人员。是抢救各类危重病患者，提高医护人员抢救水平最有效的组织形式，也是衡量一所医院现代化程度的重要标志。,3第一节 重症医学科的设置与管理重症医学科的概念：,4,一、,重症医学科,设置,（一）重症医学科的规模,应根据实际收治重症患者的需要，三级综合性医院,重症医学科的,床位数为医院病床总床位数的,2%,8%,，床位使用率,75%,为宜,;,二级以下医院总床位数以设置,8,12,张较经济合理。全年床位使用率平均超过,85%,时，应该适当扩大规模。每天应至少有一张空床应急备用。,4一、重症医学科设置（一）重症医学科的规模,5,一、,重症医学科,设置,（二）,重症医学科的人员配置,充足合理的护士编制是重症医学科护理质量的 保证。应配置优质的医护人员。,科主任,1,2,；护士长,1,2,名。,床位与医生的比例是,1:0.8,以上。,床位与护士的比例是,1:3,以上。,5一、重症医学科设置（二）重症医学科的人员配置 充足合理的护,6,一、,重症医学科,设置,（三）,重症医学科病房基本配置,1.,布局：,应分区设置，不同区域相对独立。,设置在医院最适中的位置，最好临近急诊科、脑外科、手术室等。,一般,ICU,为圆形、,椭圆形或长方形建筑，,病房中央是控制台，,这样便于观察所有病床。,6一、重症医学科设置（三）重症医学科病房基本配置,7,一、,重症医学科,设置,中央控制台的位置，可稍高出地面。,围绕中央控制台周围，病床以扇形排列为好。,设有中心监护仪、记录仪、计算机及设备。也 可以存放病历夹、,医嘱本、治疗本、,及各种记录表格等，,是各种监测记录的场所。,7一、重症医学科设置中央控制台的位置，可稍高出地面。,8,一、,重症医学科,设置,2.,病床,床单位：每张床占地面积：,15,20m,2,为宜，床间距大于,1m;,每个病房至少配备一个单间病房，使用面积不少于,18m,2,，用于收治隔离患者。,温湿度：室温,20,22,O,C,，湿度,50%,60%,。,病床要求：,多功能，,其配备满足救治病人的需要。,8一、重症医学科设置 2.病床,9,一、重症医学科的设置,3.,设备,包括监测设备和治疗设备两种,常用的监测设备有：,多功能心电监护仪,血气分析仪,血糖仪,心电图机等。,影象学监测设备：,X,光机、,B,超机、纤支镜等。,9一、重症医学科的设置 3.设备,10,一、,重症医学科,的设置,常用的治疗设备有：,输液泵、注射泵、,呼吸机、除颤仪、,心脏起搏仪等。,10一、重症医学科的设置 常用的治疗设备有：,11,一、,重症医学科,的设置,常用的治疗设备有：,ICU,的每张床头前应安装：,氧气、负压吸引、,电源插座和床头灯。,另外备有 应急灯、消毒机、,升降功能的输液轨、洗手池等,。,11一、重症医学科的设置 常用的治疗设备有：,12,二、重症医学科的管理,（一）,重症医学科的基本功能,1.,心肺复苏能力,2.,氧疗能力,3.,生命监测和血流动力学监测能力,4.,心脏起搏能力,5.,对检验结果快速反应和处理能力,6.,脏器功能支持能力,7.,静脉营养支持能力,8.,熟练掌握监测和操作技术；,9.,保证转送安全。,12二、重症医学科的管理 （一）重症医学科的基本功能,13,二、,重症医学科,的管理,（二）重症医学科的收治范围,收治范围包括临床各科的危重病人。,主要服务对象如下：,1.,多系统功能衰竭,2.,心肺复苏后的支持者,3.,严重多发性创伤,4.,物理、化学因素导致的急危重症,13二、重症医学科的管理（二）重症医学科的收治范围,14,二、,重症医学科,的管理,（二）重症医学科的收治范围,5.,各种严重的心脏病,6.,各种术后重症患者,7.,严重水、电解质、酸碱失衡患者,8.,严重的代谢性疾病,9.,各类大出血、突然昏迷、抽搐、呼吸衰竭等支持者,10.,脏器移植术后,14二、重症医学科的管理（二）重症医学科的收治范围,15,二、,重症医学科,的管理,(,三,),组织领导,1.,实行院长领导下的科主任负责制,2.,实行独立与开放相结合的原则,3.,护士长负责管理工作,4.,护士是,ICU,的主体,15二、重症医学科的管理 (三)组织领导,16,二、,重症医学科,的管理,（四）规章制度,如岗位职责、查房制度、交接班制度、消毒制度、观察记录制度、,设备的使用、维修、,保养制度等。,16二、重症医学科的管理（四）规章制度,17,二、,重症医学科,的管理,（五）重症医学科护士的条件,1.,专业技能：,2.,较强的分析观察能力：,3.,良好的心理素质和强健的体魄：,17二、重症医学科的管理（五）重症医学科护士的条件,18,三、,重症医学科,的感染管理,1.,有空气净化设备,2.,限制人员出入,3.,严格更衣换鞋制度,4.,养成勤洗手习惯,5.,保持创面、穿刺和插管部位无菌,6.,力求使用一次性用品,7.,严格执行消毒、隔离制度,18三、重症医学科的感染管理1.有空气净化设备,19,三、,重症医学科,的感染管理,8.,重视室内卫生,9.,合理使用抗生素,10.,引流液和分泌物,常规反复做培养,11.,每天两次做好病人的口腔护理,12.,严重感染性疾病要隔离,13.,气管切开及介入性治疗病情允许尽早终止,19三、重症医学科的感染管理 8.重视室内卫生,20,第二节,重症医学科,的护理工作,一、监护内容,重症监护的对象是集多种疾病于一身的患者，多有严重的疾病或并发症。常用的监护内容有：,1.,循环系统监护：包括心电监测和血流动力学监护。,2.,呼吸系统监护：包括呼吸功能、呼吸形式和血气分析监测等。,3.,神经系统监护：包括意识、瞳孔、反射、脑电图和颅内压监测等。,4.,肾功能监测：包括尿量、血尿素氮、血肌酐等的监测。,20第二节 重症医学科的护理工作一、监护内容,21,第二节 重症医学科的护理工作,二、监测指标：,监测指标有以下三类：,1.,生化监测指标：,2.,生理性监测指标：,3.,感染性监测指标：,21第二节 重症医学科的护理工作 二、监测指标：,22,第二节 重症医学科的护理工作,三、重症监护患者的心理护理,常见的心理反应如下：,1.,焦虑不安心理：,2.,恐惧孤独心理：,3.,忧郁绝望心理：,4.,依赖心理：,5.,自尊心脆弱心理：,22第二节 重症医学科的护理工作三、重症监护患者的心理护理,23,第三节 重症监护技术,一、体温监测,1.,正常体温,：,受测量部位的影响,正常成人口腔舌下温度为,36.3,37.2,O,C,腋窝温度为：,36,37,O,C,直肠温度为：,36.5,37.7,O,C,。,生理波动一般不超过,1,O,C,。,23第三节 重症监护技术 一、体温监测,24,第三节 重症监护技术,2.,测温部位：,测温部位：可分为,体表测温和中心测温,两部分。,腋窝测温：,直肠测温：,口腔测温：,以腋窝测温最常用。,24第三节 重症监护技术2.测温部位：,25,第三节 重症监护技术,3.,发热程度分类,（口腔温度）,低热,:37.5,38,O,C,中等热,:38.1,39,O,C,高热,:39.1,40,O,C,超高热,:,41,O,C,25 第三节 重症监护技术3.发热程度分类（口腔温度）,26,第三节 重症监护技术,4.,体温监测的临床意义：,观察皮肤灌流情况：,指导治疗：如休克患者等。,26 第三节 重症监护技术4.体温监测的临床意义：,27,第三节 重症监护技术,二、循环系统监护,可分为有创的血流动力学监测和无无创血流动力学监测两种。,无创的血流动力学监测是：,指对机体没有损伤，经皮肤或黏膜等途径间接取得有关心血管功能的方法。如心电监护、心电图等。,27第三节 重症监护技术二、循环系统监护,28,第三节 重症监护技术,有创的血流动力学监测是：,指经体表插入各种导管或检测探头，心脏和,/,或血管腔内，利用各种监测仪或监测装置直接测定各种各项生理参数，如中心静脉压，漂浮导管等。,适应症是：各科危重患者。,28第三节 重症监护技术有创的血流动力学监测是：,29,第三节,重症,监护技术,二、循环系统监护,（一）心电监护,心电监护是通过显示屏,连续观察监测心电活动的一种无创的监测方法，可随时观察病情，提供可靠的有价值的心电活动指标，并指导实时处理，因此对于有心电活动异常的患者，如急性心肌梗塞，各种,心律失常,等有重要使用价值。,29第三节 重症监护技术 二、循环系统监护,30,第三节,重症,监护技术,1.,临床意义：,及时发现致命性的心律失常：,及时发现心肌缺血或心肌梗死：,监测电解质变化：,观察起搏器的功能：,某些诊断、治疗操作中的监护：如气管插管、心导管检查，冠心病介入治疗、心包穿刺时均可发生心律紊乱,-,导致猝死，必须进行心电监护。,30第三节 重症监护技术 1.临床意义：,31,第三节,重症,监护技术,2.,监测方法,1,）心电监护仪的种类,心电监护仪和心电监护系统：,动态心电图监护仪（,Holter,心电图监护仪）：,有记录和分析仪两部分组成。,遥控心电图监测仪：不需要导线与心电监护仪相连接，遥控半径通常,30m,，中心监台可同时监测,4,个患者。,31第三节 重症监护技术 2.监测方法,32,第三节,重症,监护技术,3.,心电监护的操作流程,1,）评估,：,（,1,）评估患者病情、意识状态、皮肤状况；,（,2,）对清醒患者，告知监测目的及方法，取,得患者配合；,（,3,）评估周围环境、光照情况及有无电磁波干扰；,（,4,）监护仪的性能。,32第三节 重症监护技术 3.心电监护的操作流程,33,2,）操作前的准备,（,1,）用物准备：心电监护仪、各导联线、电极片、大小弯盘（内置酒精纱布如酒精过敏者换生理盐水纱布）、污物缸、护理记录单，笔。,（,2,）个人准备：着装整洁、洗手、戴口罩、态度 和蔼。,第三节 重症监护技术,33 2）操作前的准备第三节 重症监护技术,34,3,）操作流程,（,1,）将用物推至床旁，核对病人，解释目的。,（,2,）安置舒适体位。,（,3,）连接监护仪电源，打开主机开关。,（,4,）无创血压监测：,选择合适的部位，绑血压计袖带；有标志,的箭头指向肱动脉搏动处。,按测量键（,NIBP,start,）,设定测量间隔时间,（,time interval,）,动脉符号对准动脉血管,第三节 重症监护技术,34 3）操作流程动脉符号对准动脉血管第三节 重症监,35,五导联电极安放的位置与链接,RA,（白色）：右锁骨中线第一肋间,LA,（,黑色,）：左锁骨中线第一肋间,RL,（,绿色,）：右锁骨中线剑突水平或右下腹,LL,（,红色,）：左锁骨中线剑突水平或左下腹,C,或,V,（,棕色,）：胸骨左缘第四肋间,4,）心电监测：,连接心电导联线,第三节 重症监护技术,35 五导联电极安放的位置与链接4）心电监测：连接,36,三导联电极的位置与连接,红,锁骨下靠右肩,黄,锁骨下靠左肩,绿,左锁骨中线剑突水平,三根导联线电极片标准安放位置,36三导联电极的位置与连接 红 黄 绿 三,37,（二）动脉血压的监测（,ABp,）,可分为有创性动脉血压的监测和无动脉血压的监测两种。,1.,影响血压的因素：,心输出量：,循环血容量：,周围血管阻力：,血管壁的弹性和血液粘滞度。,第三节 重症监护技术,37（二）动脉血压的监测（ABp）第三节 重症监护技术,38,第三节 重症监护技术,2.,测量方法,（,1,）,无创动脉血压监测,常用的有：,手控测压法：即测压时用手直接按（,START,）键开始充气测压，即可测得一次血压。,自动间断测压法（,NIBP,）：是,ICU,、麻醉手术中广泛应用的血压监测方法。根据患者的病情需要，选定测压的间隔时间，能定时自动使袖带冲气和放气，测压仪显示屏幕自动显示,SBp,、,DBp,、,MAp,。,（,2,）有创动脉血压监测：,38 第三节 重症监护技术2.测量方法,39,第三节 重症监护技术,3.,血压监测的临床意义,SBP,：其作用在于克服各脏器的临界关闭压，保证脏器的供血。,DBP,：其作用在于维持冠状动脉灌注压。,MAP,：反映脏器组织灌注的良好指标之一，,（,DBP+13,脉压）受,SBP,、,DBP,双重影响,.,正常值：,60,100mmHg,。,39第三节 重症监护技术 3.血压监测的临床意义,40,第三节 重症监护技术,无创性血压监测的优点：是临床上最常用的监测方法。,优点是：,无创伤、操作简便、适应症广、测压较准确、自动化血压监测，按需定时测压，省时省力。,40 第三节 重症监护技术无创性血压监测的优点：是临床上,41,第三节 重症监护技术,（三）中心静脉压监测（,CVP,）,1.,概念：,CVP,是指胸腔内上、下腔静脉进入右心房的压力，是通过上、下腔静脉或右心房内置管测得，它反映右心房的压力，是临床观察血流动力学的重要指标之一。,2.,正常值：,5,12cmH,2,0,3.,临床意义：,CVP,的高低主要反映右心室前负荷和血容量，与静脉张力和右心功能有关，不能反映左心功能。,对了解循环血量和右心功能具有十分重要的临床意义,对指导治疗具有重要的参考价值。,41 第三节 重症监护技术（三）中心静脉压监测（CVP）,42,第三节 重症监护技术,4.CVP,有四种成分组成,（,1,）右心室充盈压；,（,2,）静脉内血容量；,（,3,）静脉收缩压及张力，,即作用于静脉外壁的压力；,（,4,）静脉毛细血管压,。,42 第三节 重症监护技术4.CVP有四种成分组成,43,第三节 重症监护技术,5.,临床意义：,2,5cmH,2,0,表示右心室充盈不佳或血容量不足，应加快补液速度。,15,20cmH,2,0,表示右心功能不良或血容量过多，有发生水肿的可能，应暂停输液或严格控制输液的量和速度，酌情使用强心、利尿剂。,6.,适应症,（,1,）各种大中型手术（,2,）各种类型休克（,3,）右心功能不全（,4,）大量静脉输血、输液,43 第三节 重症监护技术5.临床意义：,44,第三节 重症监护技术,6.,护理要点,密切观察伤口情况，预防静脉炎的发生。,定时更换贴膜，注意有无渗血、渗液。,测压时，先排净测压管内气泡，以防空气进入造成栓塞，不测压时要用生理盐水持续点滴，防止血凝块堵塞静脉。,观察导管在体外的刻度，已确定其在体内的深度。,各项操作严格遵守无菌操作规程。,44 第三节 重症监护技术6.护理要点,45,第三节 重症监护技术,7.,并发症及防治,1,）插管时并发症及护理：,（,1,）气胸、血胸、局部血肿或心律失常等。,（,2,）导管扭曲、打结或折断等,2,）导管留置期的并发症及护理：,（,1,）感染：感染率,2%,10%,（,2,）静脉血栓：穿刺不当造成动脉损伤,（,3,）空气栓塞。（,4,）导管折断。（,5,）导管阻塞。,45 第三节 重症监护技术 7.并发症及防治,46,第三节 重症监护技术,（四）心率监测,正常值,?,生理变化,?,监测方法,?,46 第三节 重症监护技术 （四）心率监测,47,第三节 重症监护技术,心率监测的临床意义,（,1,）判断心输出量：,心输出量,=,每搏输出量（,SV,）,X,心率（,HR,）。,当心率,160,次,/,分或,1,时：提示失血量占血容量的,30%50%,。,低血容量休克发生时，心率的改变最为敏感。,47 第三节 重症监护技术 心率监测的临床意义,48,（,3,）估计心肌耗氧：,心率的快慢与心肌耗氧的大小呈正相关。,SBp HR,反映了心肌的耗氧情况。正常值,12000,提示心肌负荷增加，心肌耗氧增加。,第三节 重症监护技术,48（3）估计心肌耗氧：第三节 重症监护技术,49,（五）心电图监测,心电图主要反映心脏激动的电活动。,1.,适应范围：,主要用于：各种类型的心律失常和传导阻滞、心肌梗死、冠心病、电介质紊乱的诊断。也作为大手术前的常规检查项目。,第三节 重症监护技术,49 （五）心电图监测 第三节 重症监护技术,50,第三节 重症监护技术,（五）,心电图监测,2.,临床意义,1,）及时发现和识别心律失常,2,）心肌缺血或心肌梗死,3,）监测电解质改变,4,）观察起搏器的功能,50第三节 重症监护技术（五）心电图监测,51,第三节 重症监护技术,三、呼吸监测,（一）呼吸运动的观察,1.,正常呼吸频率和幅度：,正常成人安静状态下的呼吸频率为,16,20,次,/,分，节律规则，均匀无声，随着年龄的减少呼吸频率增快。,可目测或仪器检测。,呼吸频率的增快或减慢，呼吸幅度的深浅异常均提示呼吸功能障碍。,51第三节 重症监护技术 三、,52,第三节 重症监护技术,三、呼吸监测,2.,常见的异常呼吸类型,（,1,）呼吸减慢：成人呼吸频率在,10,次,/,分以下。增快：成人呼吸频率超过,24,次,/,分。,（,2,）呼吸减慢常见于颅内压增高和安眠药中毒等。,（,3,）呼吸困难：患者感到呼吸费力，烦躁不安，鼻翼扇动，呼吸急促，张口抬肩，口唇及面部发绀。,52第三节 重症监护技术 三、呼吸监测,53,第三节 重症监护技术,三、呼吸监测,2.,常见的异常呼吸类型,（,4,）潮湿呼吸：其呼吸形态犹如潮水涨落，多见于生命垂危患者。,（,5,）深大呼吸：表现为呼吸深而慢。常见于代谢性酸中毒、肝昏迷、尿毒症等。,（,6,）间停呼吸：常见于中枢神经系统疾病和有些中毒病人。,（,7,）不规则呼吸：节律不齐，深浅不一，多见于周围循环衰竭、脑部疾病所致的呼吸衰竭。,53 第三节 重症监护技术,54,第三节 重症监护技术,三、呼吸监测,2.,常见的异常呼吸类型,（,8,）鼾声呼吸：患者在呼吸期间可闻及大水泡音。主要是上呼吸道中有大量的分泌物潴留或舌后缀的昏迷病人。,（,9,）哮喘性呼吸：多见于心源性哮喘、过敏性哮喘、,COPD,所致的哮喘。,（,10,）蝉鸣性呼吸：多见于上呼吸道部分梗阻的病人，吸气时易形成三凹征。,54 第三节 重症监护技术 三、,55,第三节 重症监护技术,三、呼吸监测,（二）呼吸功能的测定,1.,肺容量的监测：,1,）潮气量（,V,T,）：,概念：成人,400,600ml,。,2,）残气量（,RV,）：,深呼气后肺内剩余的气量。正常参考值为：,1.5,2L,。,3,）肺活量,(VC),：,肺活量是指在不限时间的情况下，一次最大吸气后再尽最大能力所呼出的气体量。肺活量,=,潮气量,+,补吸气量,+,补呼气量（,ERV,）。,55 第三节 重症监护技术 三、呼,56,补吸气量：,在平静吸气后再作最大吸气动作所能增加的吸气量称为补吸气量。正常成人,2100ML,，它反应肺胸的弹性和吸气肌的力量。,补呼气量：,平静呼气后所能呼出的最大气量。正常成人约,1000ml,。,ERV,反映了肺的气储备功能。,56补吸气量：在平静吸气后再作最大吸气动作所能增加的吸气量称,57,第三节 重症监护技术,肺活量,(VC),的正常参考值为：男：,3.5L,左右；女：,2.4L,左右。临床上小于,15ml,Kg,是应用呼吸机的适应证，大于,15ml,Kg,是撤掉呼吸机的指征。,4,）,功能残气量,（,FRC,）：,平静呼气后肺内残留的气量。,FRC=,残气量（,RV,）,+,补呼气量,（,ERV,）。,FRC,在生理上起着稳定肺泡气体分压的作用。,功能残气量（,FRC,）正常值：,男：,2.3L,；女：,1.6L,。,功能残气量（,FRC,）临床意义：,减少：肺纤维化，肺萎缩或肺不张等。,57 第三节 重症监护技术 肺活量(VC)的正常参,58,第三节 重症监护技术,三、呼吸监测,2.,肺通气功能的监测,：,1,）每分钟通气量（,VE,）：,是指静息状态下,每分钟吸入,或呼出的气量，即维持基础代谢所需的通气量。正常男性,6,8L,min,，女性,4,6L,min.,是肺通气功能最常用的定测项目之一。,临床意义：,VE,过小：说明通气不足，存在缺氧和二氧化碳潴留；过大：说明通气过度，二氧化碳排出过多，可导致呼吸性碱中毒。,58 第三节 重症监护技术,59,第三节 重症监护技术,三、呼吸监测,2,）肺泡通气量（,VA,）：,指每分钟吸入肺泡能与血液进行交换的气体量。,VA,（,VT,VD,）,Rf,VA,正常值：,4.2L,min,。反映肺真正的气体交换量。,VD,：指无效腔气量,:,每次吸入的气体，一部分留在上呼吸道和呼吸性细支气管呼吸道内，这一部分气体不参与肺泡与血液之间的气体交换，称为生理,无效腔,或死腔。其容积约为,150ml,。,59 第三节 重症监护技术,60,第三节 重症监护技术,三、呼吸监测,3,）最大通气量（,MVV,）：,指在每分钟内所能呼吸的最大气量。,它取决于三个因素,:,胸部的完整结构和呼吸肌的力量；呼吸道的通畅程度；肺组织弹性。,被检者以最大的速度与幅度呼吸,15,秒钟，呼出的总气量乘以,4,，即为最大通气量。,正常值：男性约,100L,min,，女性约,80L,min.,是肺通气功能较有价值的定测项目。,60 第三节 重症监护技术 三、,61,三、呼吸监测,（三）动脉血气分析及酸碱监护,血气分析的概念：,是测定血液中氧和二氧化碳分压以及,pH,值，并进而推算出一系列指标，反映肺通气和换气功能的状况。,61 三、呼吸监测（三）动脉血气分析及酸,62,三、呼吸监测,（三）动脉血气分析及酸碱监护,临床意义：,用于判断有无缺氧和二氧化碳潴留及酸碱平衡失调。,用于判断急慢性呼吸衰竭的程度，为诊断和治疗呼吸衰竭提供可靠依据。,评价呼吸器的治疗效果，调整呼吸器的参数。,是危重病抢救过程中常规的监测手段。,62 三、呼吸监测（三）动脉血气分析及酸,63,三、呼吸监测,（三）动脉血气分析及酸碱监护,1.,动脉血氧含量（,CaO,2,）：,是指,100ml,动脉血中携带氧的毫升数。包括物理溶解的氧及与血红蛋白结合的氧两部分。,正常值为：,8.55,9.45mmolml.,2.,动脉血氧分压,(Pa0,2,),是指动脉血中物理溶解的氧分子产生的张力。,63 三、呼吸监测（三）动脉血气分析及酸碱,64,三、呼吸监测,正常值：,中青年,95,100mmHg,随年龄的增加而降低，但最低不能低于,70mmHg.,临床意义,（,1,）衡量缺氧程度：,轻度缺氧,90,60,mmHg,中度缺氧,60,40,mmHg,重度缺氧,40,20,mmHg,64 三、呼吸监测正常值：中青年9510,65,三、呼吸监测,（,2,）诊断呼吸衰竭：,呼衰的诊断标准是：休息状态，,1,个大气压，呼吸室内空气的情况下，测得的,PaO,2,60mmHg,并排除心脏右左分流、肺,V-A,漏，即可诊断。,（,3,）诊断酸碱失衡的间接指标：,当,p,a,0,2,40,mmHg,机体乳酸产量增加；,p,a,0,2,35,mmHg,血内乳酸增加,2,倍，可诊断为乳酸代谢性酸中毒；,p,a,0,2,30,mmHg,血内乳酸增加,3,倍。,65 三、呼吸监测（2）诊断呼吸衰竭：,66,三、呼吸监测,3.,动脉血二氧化碳分压,(PaC0,2,):,是指在动脉血中物理溶解的,C0,2,所产生的压力。,正常值：,PaC0,2,35mmHg,45mmHg,平均,40mmHg,。,临床意义,：,（,1,）判断肺泡通气量：,PaC0,2,50mmHg,表示,通气不足呼吸性酸中毒；,PaC0,2,35mmHg,，表示通气过度,出现,呼吸性碱中毒。,66 三、呼吸监测3.动脉血二氧化碳分压(P,67,三、呼吸监测,（,2,）,诊断呼吸衰竭,:,PaC0,2,50,mmHg,诊断为呼吸衰竭。,（,3,）,诊断酸碱失衡：,代谢性酸中毒时，呼吸代偿性加快、加深，呼出了较多的二氧化碳，,PaC02,降低。,呼吸性酸中毒时，呼吸浅慢，二氧化碳排出减少，二氧化碳浓度增高，造成,PaC0,2,升高。,呼吸性碱中毒,PaC0,2,降低。,代谢性碱中毒时,PaC0,2,升高。,67 三、呼吸监测（2）诊断呼吸衰竭:PaC0,68,（,4,）诊断,型呼吸衰竭的必要条件。,（,5,）判断肺性脑病的轻重。,肺性脑病时，一般,PaCO,2,应高于,65,70mmHg,，,70mmHg,时起麻醉呼吸中枢的作用。,三、呼吸监测,68（4）诊断型呼吸衰竭的必要条件。三、呼,69,三、呼吸监测,4.,动脉血氧饱和度（,s,a,o,2,）监测,s,a,o,2,是指动脉血氧与,Hb,结合的程度。为单位,Hb,结合,o,2,的百分比，即是,Hb,实际结合的氧量和,Hb,最大结合氧量的百分比。,正常值：,96%,100%,。,临床意义：,间接了解病人,Pa0,2,的高低，以便了解组织的氧供情况。,69 三、呼吸监测4.动脉血氧饱和度（sao,70,三、呼吸监测,临床意义：,SaO,2,与,Hb,的多少无关，而与,PaO,2,的高低、,Hb,与氧的亲和力有关。,PaO,2,越高，,SaO,2,越高；,PaO,2,越低，,SaO,2,越低。,70 三、呼吸监测临床意义：,71,三、呼吸监测,5.,标准,HCO,-,3,（,SB,）：,标准,HCO,-,3,（,SB,）,是,取全血在标准状态下，（,PaC0,2,为,40 mmHg,，温度为,37,o,c,，,Hb100,100,饱和）测得动脉血中,HCO,-,3,的含量。此标准是计算值，避免了呼吸困难的影响。是反应代谢性酸碱平衡的指标。,正常值：,22,28mmol,L,71 三、呼吸监测 5.标准HCO,72,三、呼吸监测,6.,实际,HCO,-,3,（,AB,）,是实际测得的人体血浆中,HCO,-,3,含量。,正常值：,22,27mmol,L,。,临床意义：,AB,受呼吸和代谢的双重影响，,AB,下降为代谢性酸中毒或呼吸性碱中毒,AB,增高则相反。,72 三、呼吸监测6.实际HCO-3（AB）,73,三、呼吸监测,标准,HCO,-,3,（,SB,）的临床意义：,由于排除了呼吸因素的影响,SB,为代谢性碱中毒；,SB,为代谢性酸中毒,正常情况下,AB=SB,；,AB,SB,为正值是代谢性碱中毒为,CO,2,储留；负值为,CO,2,呼出过多。,73 三、呼吸监测标准HCO-3（SB）的,74,三、呼吸监测,7.PH,值：,是血液酸碱度的指标。,（,1,）正常值：,动脉血中的,PH,为,7.35,7.45,，平均为,7.40,。,（,2,）临床意义：,PH7.45,为失代偿性碱中毒或碱血症，,PH,：,7.35,7.45,有三种情况：正常，无酸碱失衡；代偿了的酸碱紊乱；互相抵消了的酸碱紊乱。,74 三、呼吸监测 7.PH值：,75,三、呼吸监测,酸碱失衡时，如果,PH,值变化较大，则对机体的代谢和内脏功能均有明显影响。,人体能耐受的最低,PH,为,6.90,，最高,PH,为,7.70.PH,值的抢救限度为,6.8,7.8,之间。,酸血症时，,PH,从,7.4,降到,7.2,时，神志恍惚、嗜睡，心输出量降低,30%,；,PH,从,7.4,降到,7.0,时，变为浅昏迷或深昏迷，心输出量约降低,50%,60%,。如慢阻肺病人，肺性脑病病人,75 三、呼吸监测酸碱失衡时，如果PH值,76,三、呼吸监测,8.,动脉血气分析的临床意义：,1.,判断低氧血症和酸碱失衡情况,:,2.,指导氧疗和机械通气,:,3.,检测机体酸碱失衡的类型,:,76 三、呼吸监测8.动脉血气分析的临床意义：,77,四、肾功能的监测,（一）尿量的观察：,尿量变化是肾功能改变的最直接的指标，在临床上通常记录,24,小时或每小时的尿量。,1.,当,q1h,的尿量,30ml,时，多为肾血流灌注不足间接提示全身血容量不足,2.,当,24h,的尿量,400ml,时，称为少尿，表示有一定程度的肾功能损害。,3.,当,24h,的尿量,100ml,时，称为无尿，是肾功能衰竭的诊断依据之一。,77 四、肾功能的监测（一）尿量的观察：,78,四、肾功能的监测,（二）肾的浓缩和稀释功能：,主要用于监测肾小管的重吸收功能。,1.,正常值：,昼尿量与夜尿量之比为,（,3,4,）,:1,；,2.,夜间,12h,尿量应,750ml,常为肾功能不全的早期表现。,2,）尿比重固定在,1.010,左右（等张尿），表示肾功能损害严重。,3,）昼、夜尿量接近，最高尿比重低于,1.018,，则表示肾浓缩功能不全。,79 四、肾功能的监测 （二）肾的浓缩和稀释功,80,四、肾功能的监测,（三）血尿素氮（,BUN,）,血尿素氮是体内蛋白质代谢的产物。,1.,正常值,2.9,6.6mmol/L,（,8,20mg,dl,）,2.,临床意义,血尿素氮增高常见于：,肾脏本身的疾病：常见于慢性肾炎、肾血管硬化症等；对尿毒症的诊断有特殊价值，对病情的判断和预后的估价有重要意义。,80 四、肾功能的监测（三）血尿素氮（BUN）,81,四、肾功能的监测,肾前性或肾后性因素引起的尿量显著减少或无尿时，如脱水、循环衰竭、尿路结石或前列腺肿大引起的尿路梗阻。,体内蛋白质过度分解疾病：如急性传染病，上消化道出血、大面积烧伤等。,81 四、肾功能的监测肾前性或肾后性因素引起的尿,82,四、肾功能的监测,（四）血肌酐,1.,正常值,83,177umol/L,（,1,2mg/dl,）,2.,临床意义,:,是肌肉代谢产物，有肾小球虑过排出体外，当肾小球的滤过功能减退，血清肌酐浓度升高。见于各种类型的肾功能不全。,以上四项是临床常用的监测项目。,82 四、肾功能的监测（四）血肌酐,83,五、中枢神经系统观察,（一）护理观察,1.,意识观察：是反映中枢神经系统功能的重要指标。意识状态可分为五级。,2.,瞳孔观察：主要观察瞳孔的大小和对光反射。,如双侧瞳孔散大、双侧瞳孔缩小、双侧瞳孔不 等大，在临床上常见于那些病人？,3.,其他方面：生命体征的变化，有无偏瘫、失语、听力或感觉障碍等。,83 五、中枢神经系统观察（一）护理观察,84,五、中枢神经系统观察,（二）颅内压监测,1.,正常成人平卧时颅内压为,:,10,15mmHg,轻度增高,:15,20mmHg,中度增高,:20,40mmHg,重度增高,:,40mmHg,84五、中枢神经系统观察（二）颅内压监测,85,五、中枢神经系统观察,（二）颅内压监测,2.,适应症：,颅脑损伤病人,颅脑疾病病人,颅脑术中术后病人,机械通气病人,85五、中枢神经系统观察（二）颅内压监测,86,五、中枢神经系统观察,（二）颅内压监测的意义：,1.,颅内压增高的诊断和治疗。,2.,颅脑术后，可根据颅内压的监测判断病情。,3.,使用,PEEP,机械通气的患者，可根据颅内压的变化调整。,（三）影响颅内压的因素：,1.,动脉二氧化碳分压：,PaC0,2,，,颅内压；,PaC02,，颅内压,；,2.,中心静脉压：,3.,血压：,86 五、中枢神经系统观察（二）颅内压监测的意义：,87,六、血液系统监护,（一）护理观察,1.,有无出血现象：,2.,皮肤颜色，有无出血点。,3.,有无发热，关节疼痛等表现。,4.,全身淋巴结和肝脏有无肿大。,（二）监测项目,1.,血常规、血小板、出凝血时间等。,2.,骨髓细胞学检查等。,87 六、血液系统监护（一）护理观察,88,谢谢,88谢谢,