血气分析病例课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第二十章 急诊危重症监护：何庆,*,单击此处编辑母版标题样式,临 床 技 能 训 练,血 气 分 析,病例实战,陈 作 雷,青岛大学医学院附属医院麻醉科,第二十章 急诊危重症监护：何庆,临 床 技 能 训 练血 气 分 析,1,二个规律、三个推论,规律1：HCO3-、PaCO2代偿的同向性和极限性,同向性,：机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组织液pH于7.40.05（HCO3-/PaCO2=20/1）的生理目标,极限性：,HCO3-原发变化，PaCO2继发代偿极限为10-55mmHg；PaCO2原发变化，HCO3-继发代偿极限为 1245mmol/L。,规律2：原发失衡的变化 代偿变化,推论1：HCO3-/PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡,推论2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCO,3,-,/PaCO2明显异常而PH正常常有混合性酸碱失衡,推论3：原发失衡的变化决定PH偏向,第二十章 急诊危重症监护：何庆,二个规律、三个推论规律1：HCO3-、PaCO2代偿的同向,2,病例一,22岁的男性糖尿病患者因上呼吸道感染就诊。血气结果如下：,pH 7.19，PaO,2,102 mmHgPaCO,2,15 mmHg，HCO,3,-,6 mmol/L，CL,-,94mmol/L，Na,+,128mmol/LK,+,5.9mmol/L BG 324 mg/dl,第二十章 急诊危重症监护：何庆,病例一22岁的男性糖尿病患者因上呼吸道感染就诊。血气结果如,3,问 题,血气数值的内在一致性？,是否存在碱血症或酸血症？,呼吸障碍是原发的吗？,对代谢性酸中毒的代偿是否适当？,如果病人存在代谢性酸中毒，是高氯型代酸还是高AG代酸？,是否存在另外一种酸碱紊乱（代碱）？什么是AG？,此病人AG增加的原因是什么？,第二十章 急诊危重症监护：何庆,问 题血气数值的内在一致性？第二十章 急诊危重症监护,4,第一步 内在一致性？,根据 Henderseon-Hasselbach 公式评估血气数值的内在一致性：H,+,=24,PaCO,2,/HCO3,-,;,如果 pH 和 H,+,数值不一致,该血气结果可能是错误的;,此例病人：H,+,=24,15/6,=60,数据内在一致，数据可靠！,pH,估测 H+(,mmol/L),7.00,100,7.05,89,7.10,79,7.15,71,7.20,63,7.25,56,7.30,50,7.35,45,7.40,40,7.45,35,7.50,32,7.55,28,7.60,25,7.65,22,第二十章 急诊危重症监护：何庆,第一步 内在一致性？根据 Henderseon-Hassel,5,第二步 酸血症/碱血症？,是否存在酸血症或碱血症？,pH 7.45 碱血症；,记住：即使pH值在正常范围（7.357.45），也可能存在酸中毒或碱中毒；,通常这就是原发异常；,需要核对PaCO,2,HCO3,-,和AG；,此例病人：,pH,=,7.19 26mmol/L，代谢性碱中毒。,意义：1）排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用，正确反映高AG代酸时HCO3,-,等量的下降；,2）揭示被高AG代酸掩盖的代碱或三重酸碱失衡中代碱的存在；,AG=28-12=16 潜在HCO3-=16+6=22 排除可能被掩盖的代谢性碱中毒,第二十章 急诊危重症监护：何庆,第六步 计算AG如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与,10,病例一 病因分析,阴离子间隙升高的常见原因,o,甲醇中毒,o,尿毒症,o,糖尿病酮症酸中毒,a,，酒精性酮症酸中毒，饥饿性酮症酸中毒,o,三聚乙醛中毒,o,异烟肼,o,尿毒症,o,甲醇中毒,o,乳酸酸中毒,a,o,乙醇,b,或乙二醇,b,中毒,o,水杨酸中毒,a,阴离子间隙升高代谢性酸中毒最常见的原因,b,常伴随渗透压间隙升高,此例病人最可能的原因为糖尿病酮症酸中毒,！,第二十章 急诊危重症监护：何庆,病例一 病因分析阴离子间隙升高的常见原因o甲醇中毒o尿毒症,11,病例二,32岁男性患者，长期酗酒，因恶心、呕吐伴腹痛三天就诊，自述4h前喝了些名称不详的东西来缓解疼痛。体检无明显阳性体征发现。,血气结果如下：,pH 7.25，PaO,2,110 mmHg,PaCO,2,10 mmHg，HCO,3,-,4 mmol/L，,CL,-,82mmol/L，Na,+,132mmol/L,K,+,3.9mmol/L BG 68 mg/dl,BUN 14 血酒精浓度=106,尿液分析：蛋白（-），酮体（-），结晶（+）,第二十章 急诊危重症监护：何庆,病例二 32岁男性患者，长期酗酒，因恶心、呕吐伴腹痛三天就,12,问 题,血气数值的内在一致性？,是否存在碱血症或酸血症？,呼吸障碍是原发的吗？,对代谢性酸中毒的代偿是否适当？,如果病人存在代谢性酸中毒，是高氯型代酸还是高AG代酸？,是否存在另外一种酸碱紊乱（代碱）？什么是AG？,此病人AG增加的原因是什么？,怎样诊断乙二醇中毒？,代谢性碱中毒的原因？,第二十章 急诊危重症监护：何庆,问 题血气数值的内在一致性？第二十章 急诊危重症监护,13,第一步 内在一致性？,根据 Henderseon-Hasselbach 公式评估血气数值的内在一致性：H,+,=24,PaCO,2,/HCO3,-,;,如果 pH 和 H,+,数值不一致,该血气结果可能是错误的;,此例病人：H,+,=24,10/4,=60,数据内在一致，数据可靠！,pH,估测 H+(,mmol/L),7.00,100,7.05,89,7.10,79,7.15,71,7.20,63,7.25,56,7.30,50,7.35,45,7.40,40,7.45,35,7.50,32,7.55,28,7.60,25,7.65,22,第二十章 急诊危重症监护：何庆,第一步 内在一致性？根据 Henderseon-Hassel,14,第二步 酸血症/碱血症？,是否存在酸血症或碱血症？,pH 7.45 碱血症；,记住：即使pH值在正常范围（7.357.45），也可能存在酸中毒或碱中毒；,通常这就是原发异常；,需要核对PaCO,2,HCO3,-,和AG；,此例病人：,pH,=,7.25 26mmol/L，代谢性碱中毒。,意义：1）排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用，正确反映高AG代酸时HCO3,-,等量的下降；,2）揭示被高AG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在；,AG=46-12=34 潜在HCO3-=34+4=38 提示患者存在潜在代谢性碱中毒,第二十章 急诊危重症监护：何庆,第六步 计算AG如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与,19,病例二 病因分析,阴离子间隙升高的常见原因,o,甲醇中毒,o,尿毒症,o,糖尿病酮症酸中毒,a,，酒精性酮症酸中毒，饥饿性酮症酸中毒,o,三聚乙醛中毒,o,异烟肼,o,尿毒症,o,甲醇中毒,o,乳酸酸中毒,a,o,乙醇,b,或乙二醇,b,中毒,o,水杨酸中毒,a,阴离子间隙升高代谢性酸中毒最常见的原因,b,常伴随渗透压间隙升高,此例病人最可能的原因为乙二醇摄入（尿液结晶）造成的高AG代酸和由于呕吐造成的代碱，再加上呼碱，诊断三重酸碱失衡,！,第二十章 急诊危重症监护：何庆,病例二 病因分析阴离子间隙升高的常见原因o甲醇中毒o尿毒症,20,病例三,47岁女性患者，长期酗酒，因“恶心，呕吐和发热”就诊。CXR示RLL渗出。,血气结果如下：,pH 7.15，PaO,2,45 mmHg,PaCO,2,49 mmHg，HCO,3,-,18 mmol/L，,CL,-,96mmol/L，Na,+,140mmol/L,K,+,2.9mmol/L BG 96mg/dl,尿液分析：酮体（+）,CXR：LUL，RML及RLL渗出,第二十章 急诊危重症监护：何庆,病例三 47岁女性患者，长期酗酒，因“恶心，呕吐和发热”就,21,问 题,血气数值的内在一致性？,是否存在碱血症或酸血症？,呼吸障碍是原发的吗？,对代谢性酸中毒的代偿是否适当？,如果病人存在代谢性酸中毒，是高氯型代酸还是高AG代酸？,高AG代酸的原因？,怎样解释病人的临床表现？,第二十章 急诊危重症监护：何庆,问 题血气数值的内在一致性？第二十章 急诊危重症监护,22,第一步 内在一致性？,根据 Henderseon-Hasselbach 公式评估血气数值的内在一致性：H,+,=24,PaCO,2,/HCO3,-,;,如果 pH 和 H,+,数值不一致,该血气结果可能是错误的;,此例病人：H,+,=24,49/18,=65,数据内在一致，数据可靠！,pH,估测 H+(,mmol/L),7.00,100,7.05,89,7.10,79,7.15,71,7.20,63,7.25,56,7.30,50,7.35,45,7.40,40,7.45,35,7.50,32,7.55,28,7.60,25,7.65,22,第二十章 急诊危重症监护：何庆,第一步 内在一致性？根据 Henderseon-Hassel,23,第二步 酸血症/碱血症？,是否存在酸血症或碱血症？,pH 7.45 碱血症；,记住：即使pH值在正常范围（7.357.45），也可能存在酸中毒或碱中毒；,通常这就是原发异常；,需要核对PaCO,2,HCO3,-,和AG；,此例病人：,pH,=,7.15 26mmol/L，代谢性碱中毒。,意义：1）排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用，正确反映高AG代酸时HCO3,-,等量的下降；,2）揭示被高AG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在；,AG=26-12=14 潜在HCO3-=14+18=32 提示患者存在潜在代谢性碱中毒,第二十章 急诊危重症监护：何庆,第六步 计算AG如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与,28,病例三 病因分析,阴离子间隙升高的常见原因,o,甲醇中毒,o,尿毒症,o,糖尿病酮症酸中毒,a,，酒精性酮症酸中毒，饥饿性酮症酸中毒,o,三聚乙醛中毒,o,异烟肼,o,尿毒症,o,甲醇中毒,o,乳酸酸中毒,a,o,乙醇,b,或乙二醇,b,中毒,o,水杨酸中毒,a,阴离子间隙升高代谢性酸中毒最常见的原因,b,常伴随渗透压间隙升高,此例病人最可能的原因为酒精性酮症酸中毒造成的高AG代酸和由于呕吐造成的代碱，肺部感染引起呼酸，诊断三重酸碱失衡,！,第二十章 急诊危重症监护：何庆,病例三 病因分析阴离子间隙升高的常见原因o甲醇中毒o尿毒症,29,病例四,62岁男性患者，因SOB收入ICU，其住所发现速尿、依那普利、KCl和阿司匹林的药瓶。CXR示肺水肿。,血气结果如下：,pH 7.42，PaO,2,106 mmHg,PaCO,2,16 mmHg，HCO,3,-,10 mmol/L，,CL,-,108mmol/L，Na,+,140mmol/L,K,+,2.8mmol/L BG 96mg/dl,第二十章 急诊危重症监护：何庆,病例四 62岁男性患者，因SOB收入ICU，其住所发现速尿,30,问 题,血气数值的内在一致性？,是否存在碱血症或酸血症？,呼吸障碍是原发的吗？,对代谢性酸中毒的代偿是否适当？,如果病人存在代谢性酸中毒，是高氯型代酸还是高AG代酸？,是否存在代谢性碱中毒，如何计算AG？,此病人的代谢紊乱的原因？,第二十章 急诊危重症监护：何庆,问 题血气数值的内在一致性？第二十章 急诊危重症监护,31,第一步 内在一致性？,根据 Henderseon-Hasselbach 公式评估血气数值的内在一致性：H,+,=24,PaCO,2,/HCO3,-,;,如果 pH 和 H,+,数值不一致,该血气结果可能是错误的;,此例病人：H,+,=24,16/10,=38,数据内在一致，数据可靠！,pH,估测 H+(,mmol/L),7.00,100,7.05,89,7.10,79,7.15,71,7.20,63,7.25,56,7.30,50,7.35,45,7.40,40,7.45,35,7.50,32,7.55,28,7.60,25,7.65,22,第二十章 急诊危重症监护：何庆,第一步 内在一致性？根据 Henderseon-Hassel,32,第二步 酸血症/碱血症？,是否存在酸血症或碱血症？,pH 7.45 碱血症；,记住：即使pH值在正常范围（7.357.45），也可能存在酸中毒或碱中毒；,通常这就是原发异常；,需要核对PaCO,2,HCO3,-,和AG；,此例病人：,pH,=,7.42 正常,第二十章 急诊危重症监护：何庆,第二步 酸血症/碱血症？是否存在酸血症或碱血症？第二十章,33,第三步 原发因素？（呼吸/代谢）,是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO,2,改变方向的关系如何？,在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO,2,改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO,2,改变方向相同；,此病例pH 7.42 PaCO,2,16 mmHg 呼碱,酸中毒,呼吸性,pH,PaCO,2,酸中毒,代谢性,pH,PaCO,2,碱中毒,呼吸性,pH,PaCO,2,碱中毒,代谢性,pH,PaCO,2,第二十章 急诊危重症监护：何庆,第三步 原发因素？（呼吸/代谢）是否存在呼吸或代谢紊乱？pH,34,第四步 代偿是否适当？,针对原发异常是否产生适当的代偿？通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35-7.45）；,如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常；,异常,预期代偿反应,校正因子,代谢性酸中毒,PaCO,2,=(1.5 x HCO,3,-,)+8,2,急性呼吸性酸中毒,HCO,3,-,升高=PaCO,2,/10,3,慢性呼吸性酸中毒（3-5天）,HCO,3,-,升高=3.5 x(PaCO,2,/10),代谢性碱中毒,PaCO,2,升高=0.6 x(HCO,3,-,),急性呼吸性碱中毒,HCO,3,-,下降=2 x(PaCO,2,/10),慢性呼吸性碱中毒,HCO,3,-,下降=5 x(PaCO,2,/10)至 7 x(PaCO,2,/10),此例：因为PH正常范围，除了呼碱，一定伴有代酸,第二十章 急诊危重症监护：何庆,第四步 代偿是否适当？针对原发异常是否产生适当的代偿？通常情,35,第五步 计算阴离子间隙,计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）；AG=Na+-(Cl,-,+HCO3,-,)=12 2,正常的阴离子间隙约为12 mEq/L；对于低白蛋白血症患者,阴离子间隙正常值低于12 mEq/L,低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降 1 gm/dL，阴离子间隙“正常值”下降约 2.5 mEq/L（例如，血浆白蛋白 2.0 gm/dL 患者约为 7 mEq/L）；,如果阴离子间隙增加，在以下情况下应计算渗透压间隙 AG升高不能用明显的原因（DKA，乳酸酸中毒，肾功能衰竭）解释；怀疑中毒等。OSM间隙=测定OSM(2x Na+血糖/18BUN/2.8)；正常应当10,AG=140 108 10=2214，此例为高AG代酸！,第二十章 急诊危重症监护：何庆,第五步 计算阴离子间隙 计算阴离子间隙（如果存在代谢性,36,第六步 计算,AG,如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与HCO3,-,降低的关系：AG=HCO3,-,；,计算患者潜在HCO3,-,非常重要，潜在HCO3,-,=AG+实测HCO3,-,。即无高AG代酸时，体内应有的HCO3-值。,潜在HCO3,-,26mmol/L，代谢性碱中毒。,意义：1）排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用，正确反映高AG代酸时HCO3,-,等量的下降；,2）揭示被高AG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在；,AG=22-12=10，潜在HCO,3,-=10+10=20 患者不存在潜在代谢性碱中毒,第二十章 急诊危重症监护：何庆,第六步 计算AG如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与,37,病例四 病因分析,阴离子间隙升高的常见原因,o,甲醇中毒,o,尿毒症,o,糖尿病酮症酸中毒,a,，酒精性酮症酸中毒，饥饿性酮症酸中毒,o,三聚乙醛中毒,o,异烟肼,o,尿毒症,o,甲醇中毒,o,乳酸酸中毒,a,o,乙醇,b,或乙二醇,b,中毒,o,水杨酸中毒,a,阴离子间隙升高代谢性酸中毒最常见的原因,b,常伴随渗透压间隙升高,此例病人最可能的原因为水杨酸造成的高AG代酸和呼碱,第二十章 急诊危重症监护：何庆,病例四 病因分析阴离子间隙升高的常见原因o甲醇中毒o尿毒症,38,