血液透析相关基础知识系统性总汇培训课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血液透析相关基础知识系统性总汇,*,血液透析相关基础知识系统性总汇,前言,血液透析是一重要肾脏替代治疗手段,可清除体内代谢废物、过多水分和纠正酸碱平衡紊乱,为ARF病人的治疗提供基础,可使CRF病人享受“正常人生”。,2,血液透析相关基础知识系统性总汇,内 容,血液透析装置及其原理,血液透析原理,血液透析的适应症,血液透析的抗凝方案,血液透析的充分性评估,血液透析的急性并发症与处理,3,血液透析相关基础知识系统性总汇,血液透析装置-水处理系统的原理与透析用水要求,4,血液透析相关基础知识系统性总汇,透析用水处理流程图,全自动软化罐,活性炭罐,内毒素过滤器,透析机,透析机,透析机,全自动砂滤罐,反渗透膜组件,保安过滤器,高压泵,5,血液透析相关基础知识系统性总汇,水的预处理,前级加压泵：维持系统压力。,机械过滤：除去不溶颗粒物。,除铁装置：除去水中的铁离子。,软化装置：除去水的钙镁离子。,活性炭装置：吸附水中的有机物，,致热 源，残余氯等,6,血液透析相关基础知识系统性总汇,浓溶液,稀溶液,半透膜,A,浓溶液,稀溶液,半透膜,渗透压,B,浓溶液,稀溶液,半透膜,外加,压力,C,反渗透原理,7,血液透析相关基础知识系统性总汇,反渗膜的透过机理,膜-筛网（半透膜）：,分子量大于200的物质被截流。,8,血液透析相关基础知识系统性总汇,反渗膜的透过机理,9,血液透析相关基础知识系统性总汇,10,血液透析相关基础知识系统性总汇,二级RO系统,11,血液透析相关基础知识系统性总汇,透析用水要求,12,血液透析相关基础知识系统性总汇,13,血液透析相关基础知识系统性总汇,国际上对透析用水的生物学要求,指标,AAMI,AAMI干预指标,欧洲,细菌(CFU/ml),50,100,内毒素(EU/ml),1,0.25,14,血液透析相关基础知识系统性总汇,透析液处方,15,血液透析相关基础知识系统性总汇,血液透析机的原理,16,血液透析相关基础知识系统性总汇,内容,体外循环通路,透析液通路,浓缩液配比系统,微电脑控制监测系统,（,1,）超滤控制系统,（,2,）透析液流速与血流速控制,（,3,）透析报警装置,17,血液透析相关基础知识系统性总汇,血液透析,透析器,透析液流出管路,透析液流入管路,透析机,空气监测,静脉管,动脉管,血泵,压力监测,报警灯,18,血液透析相关基础知识系统性总汇,（一）体外血液循环通路,（Extracorporeal blood Circulation Path）,19,血液透析相关基础知识系统性总汇,（二）透析液通路（FLUID PATH）,热交换,除气,配比,流量控制,超滤控制系统,旁路阀,漏血监测,隔离阀,透析用水,透析废水,浓缩液,电导率监测,加热,20,血液透析相关基础知识系统性总汇,（三）透析液的配比,21,血液透析相关基础知识系统性总汇,（四）微电脑控制监测系统,操作面板,操作人员,微电脑,体外循环通路,透析液通路,声光报警,监测信号,（传感器）,控制信号,倾向于采用两套完全独立的微电脑系统，分别负责控制功能与监测功能，并在透析过程中不断复核两套系统所测得的透析参数。,22,血液透析相关基础知识系统性总汇,气泡监测及静脉夹,超声,光学,超声结合光学,敏感度：,0.03ml-0.05ml/min 200ml/min,23,血液透析相关基础知识系统性总汇,漏血监测,每分钟漏血大于,0.5,毫升时，漏血报警器应发出声光报警，同时关断血泵，并阻止透析液进入透析器,红绿双光源抗干扰措施,24,血液透析相关基础知识系统性总汇,透析器,25,血液透析相关基础知识系统性总汇,透析器,透析膜,透析器分类,透析器性能,透析器的选择,26,血液透析相关基础知识系统性总汇,理想透析器的条件,充分透析,无毒副作用,病人长期预后好,27,血液透析相关基础知识系统性总汇,透析膜,透析膜的分类,未改良纤维素膜：,铜仿膜、纤维素膜、再生纤维素膜,改良纤维素膜,一、二、三醋酸纤维素膜,聚乙二醇膜；血仿膜,合成聚合物膜：,聚丙烯晴膜PAN、聚碳酸酯膜、,聚甲基丙烯酸甲酯膜PMMA,聚砜膜Psu、乙基乙烯基甲醇膜Eval,28,血液透析相关基础知识系统性总汇,透析器分类,空心纤维型,平板型,29,血液透析相关基础知识系统性总汇,透析器的性能,超滤系数（Kuf)：UF Rate=TMP x Kuf。,对毒素的KoA（ml/min)：在一定的BFR和透析液流速下，对某溶质的最大清除率。,KoA(x)=Qb x(Ax-Vx/Ax),膜面积：0.82.1m,2,预充量：60120ml。（血路100150ml)。,纤维长度,纤维厚度,消毒方式：环氧乙烷、,射线、蒸汽,30,血液透析相关基础知识系统性总汇,选择透析器时需要考虑的因素,制造者,透析膜,溶质清除率,超滤系数,膜面积,预充量,消毒方法,31,血液透析相关基础知识系统性总汇,选择质量靠得住的厂商,32,血液透析相关基础知识系统性总汇,选择生物相容性好的透析膜,透析膜生物相容性定义：血/膜反应,生物相容性不好导致,急性肾衰竭恢复延迟,机体处于慢性炎症状态,残余肾功能丧失快,上述膜生物相容性依次排列为,合成多聚物膜,改良的纤维素膜,再生纤维素膜,33,血液透析相关基础知识系统性总汇,选择生物相容性好的透析膜,透析膜生物相容性定义：血/膜反应,生物相容性不好导致,急性肾衰竭恢复延迟,机体处于慢性炎症状态,残余肾功能丧失,上述膜生物相容性依次排列为,合成多聚物膜,改良的纤维素膜,再生纤维素膜,34,血液透析相关基础知识系统性总汇,不同透析膜的补体激活作用,35,血液透析相关基础知识系统性总汇,不同透析膜和病人的长期存活,透析膜材料,病人数,KT/V矫正的相对死亡危险,纤维素,1586,1.00,改良,388,0.74,合成,436,0.75,Kidney Int 1996;50:566570,36,血液透析相关基础知识系统性总汇,37,血液透析相关基础知识系统性总汇,影响透析膜生物相容性的因素,膜种类,填充物,生产工艺,消毒方式,储存,38,血液透析相关基础知识系统性总汇,选择超滤系数需要考虑的因素,超滤量=跨膜压,时间超滤系数,破膜,反超,普通透析,血液滤过,低流量膜 高流量膜,超滤系数(ml/mmHg/hr)3-5 30-60,39,血液透析相关基础知识系统性总汇,选择膜面积需要考虑的因素,膜面积越大清除效率可能越好,膜面积越小生物相容性越好,40,血液透析相关基础知识系统性总汇,对KoA的选择应注意个体化原则,KoA600：需接受高效透析治疗者或肥胖伴透析不充分者。,41,血液透析相关基础知识系统性总汇,膜厚度和尿素清除的关系,42,血液透析相关基础知识系统性总汇,选择预充量需要考虑的因素,预充量越大透析效果越好?,预充量大可能相应的膜面积大,受纤维多少的影响,受纤维粗细的影响,预充量过大可能导致心血管不稳定,小儿:预充量不能超过体重的0.8%,老人:,血容量不足者,43,血液透析相关基础知识系统性总汇,纤维越多预充量越大,44,血液透析相关基础知识系统性总汇,目前常用的三种消毒方法,环氧乙烷(ETO),射线,热蒸汽,45,血液透析相关基础知识系统性总汇,ETO,常用、经济,可能引起首次使用综合征,发生率3-5/10万,发生机制,临床表现,预防首次使用综合征,46,血液透析相关基础知识系统性总汇,蒸汽消毒,昂贵，部分膜不能进行蒸汽消毒,膜类型,射线,ETO,蒸汽,聚砜膜,纤维素膜,血仿膜,PAN,?,EVAL,PMMA,PA,47,血液透析相关基础知识系统性总汇,透析器的选择标准,诱导还是维持透析,年龄、既往史,症状和体征,膜种类,膜面积,预充量,经济状况,超滤系数,溶质清除率,灭菌方法,48,血液透析相关基础知识系统性总汇,几种常用透析器的性能比较,透析器,材料,消毒,Kuf,KoA,M,2,F-60,聚砜,ETO,40,760,1.3,F-80,聚砜,ETO,65,945,1.8,F6,聚砜,ETO,5.5,660,1.2,F8,聚砜,ETO,8.1,800,1.8,Polyflux14S,聚氨,STM,62,750,1.4,GFS plus 1,改良,STM,5.5,450,1.1,49,血液透析相关基础知识系统性总汇,血液透析原理,50,血液透析相关基础知识系统性总汇,血液透析示意图,BVM,51,血液透析相关基础知识系统性总汇,52,血液透析相关基础知识系统性总汇,水清除原理,TMP,透析器的超滤系数,水清除的控制,反超滤,提高超滤量的方法,53,血液透析相关基础知识系统性总汇,跨膜压,跨膜压，水跨膜移动的主要动力,TMP=Pb-Pd,TMP=,返回上页,54,血液透析相关基础知识系统性总汇,透析器的超滤系数,是透析器的特性之一,表示单位时间和压力下透析器的脱水量,K=(ml/hr.mmHg),返回上页,55,血液透析相关基础知识系统性总汇,水清除的控制,压力控制,容量控制,透析液流量监测,返回上页,56,血液透析相关基础知识系统性总汇,压力控制,Q=KTMPH,跨膜压固定，破膜危险小,强迫脱水,超滤不准(K变化，不能用于高通量透析),返回上页,57,血液透析相关基础知识系统性总汇,容量控制(1),跨膜压不断变化，破膜危险,无强迫脱水,超滤准确，,能用于高通量透析,继续,58,血液透析相关基础知识系统性总汇,反超滤,返回上页,59,血液透析相关基础知识系统性总汇,提高超滤量的方法,选择K值大的透析器,提高透析液的渗透压,增加TMP,延长透析时间,返回上页,60,血液透析相关基础知识系统性总汇,溶质清除原理,扩散,对流,吸附,返回上页,61,血液透析相关基础知识系统性总汇,扩散,影响扩散清除的因素,浓度差,血流速、透析液流速,膜面积,膜厚度,电荷,温度,溶质分子量,62,血液透析相关基础知识系统性总汇,血液透析原理,影响毒素清除的主要因素,血流速（BFR):200600ml/min。,透析液流速：常规 500ml/min。对于使用高效透析器+BFR350ml/min者，透析液流速800/ml/min，可使尿素清除增加12%。,透析器种类：普通 KoA 500700ml/min,高效 KoA 700ml/min。,溶质的分子量：,63,血液透析相关基础知识系统性总汇,64,血液透析相关基础知识系统性总汇,溶质的分子量与清除率,溶质 分子量 清除率,BUN 60 75%,Scr 113 60%,Vit B12 1355 25%,2-MG 11,800 0%,65,血液透析相关基础知识系统性总汇,对流,影响对流清除的因素,超滤量,筛系数,”,66,血液透析相关基础知识系统性总汇,吸附,影响吸附的因素,电荷,亲水性,其它吸附方法：,化学吸附、,交换树脂、,活性炭、,免疫吸附,67,血液透析相关基础知识系统性总汇,血液透析的适应症（一）,急性肾衰竭,Scr 442umol/L,Refractory fluid overload,Hyperkalemia,A need for intensive nutrition support,Signs or symptoms of uremia,Pericarditis,neuropathy,68,血液透析相关基础知识系统性总汇,血液透析的适应症（二）,慢性肾衰竭,非糖尿病肾病者：Ccr10ml/min,糖尿病肾病者：Ccr1520ml/min,69,血液透析相关基础知识系统性总汇,血液透析的适应症（三）,急性药物中毒：,分子量小,蛋白结合率低者,非脂溶性,体内分布容积小,70,血液透析相关基础知识系统性总汇,血液透析相对禁忌证,心血管功能不稳定：,脑血管功能不稳定：,无法建立血管通路,出血倾向或严重贫血,其他：不合作；高龄；全身衰竭；晚期肿瘤,71,血液透析相关基础知识系统性总汇,血液透析的抗凝方案,普通肝素抗凝,无肝素透析,小剂量肝素抗凝,（minimum dose heparin),边缘肝素化,枸橼酸钠抗凝,小分子肝素,72,血液透析相关基础知识系统性总汇,普通肝素抗凝,持续给药法,首剂：开始前515分钟，2000IU(50IU/kg)从AVF静脉端推入。,维持用药：5002000IU/h从AVF动脉端持续滴入,根据ACT调整剂量（正常120150秒，透中达200250秒延长80%，结束时170190秒延长40%,血透结束前3060分钟停止使用肝素。,73,血液透析相关基础知识系统性总汇,无肝素透析,应用指征,活动性出血,高危出血倾向者,应用肝素有禁忌证者,围手术期,74,血液透析相关基础知识系统性总汇,75,血液透析相关基础知识系统性总汇,实施方法,用肝素浓度为20005000IU/L的生理盐水1L预充透析器和管路30分钟,高血流速：250300ml/min,盐水定时冲洗透析器：每隔1530分钟予2530毫升。,加强护理：one to one nursing,。,76,血液透析相关基础知识系统性总汇,小剂量肝素抗凝法,方法,肝素首剂5001500IU，IV,维持2503000IU/h,ACT 150200秒,77,血液透析相关基础知识系统性总汇,边缘肝素化,78,血液透析相关基础知识系统性总汇,枸橼酸钠抗凝法,79,血液透析相关基础知识系统性总汇,小分子肝素抗凝法,方法,透析时间4小时,Hct5小时,总量的2/3在透前给,余1/3在透析后2.5小时后应用,80,血液透析相关基础知识系统性总汇,血液透析充分性的评估,81,血液透析相关基础知识系统性总汇,问题,用何种指标评价,透析前BUN水平？,症状？,82,血液透析相关基础知识系统性总汇,透析充分性的概念,理想状态,例如成功的肾移植,充分清除水分,充分纠正酸中毒,充分纠正电解质紊乱,充分清除毒素,83,血液透析相关基础知识系统性总汇,怎样判断水分清除是否充分,经验,病人主诉,高血压,水肿,CXR,血容量监测,84,血液透析相关基础知识系统性总汇,怎样判断酸中毒纠正是否充分,病人主诉,体格检查,化验检查,血清pH,血清碳酸氢根测定,85,血液透析相关基础知识系统性总汇,怎样判断电解质是否正常,症状,体格检查,化验,86,血液透析相关基础知识系统性总汇,反应毒素清除充分性的指标,症状和体征,中大分子透析的充分性？,从小分子的清除计算透析充分性,URR,Kt/V,TAC,urea,标准蛋白质分解率（,n,PCR,n),从透析液侧判断,87,血液透析相关基础知识系统性总汇,URR的定义和测定,URR的定义,URR=(1-透析后BUN/透析前BUN),URR测定方法,透析后BFR降至50ml/min，15秒后。,88,血液透析相关基础知识系统性总汇,89,血液透析相关基础知识系统性总汇,90,血液透析相关基础知识系统性总汇,Kt/V,K=透析器的尿素清除率,单位：ml/min,t=治疗时间的长短,单位：min,V=尿素分布容积,91,血液透析相关基础知识系统性总汇,生理状态的Kt/V,体重50kg,GFR=100ml/min,Kt/V(d)=(0.1,1440,)/(50,0.58)=4.9,体重50kg,GFR=10ml/min,Kt/V(d)=(0.01,1440,)/(50,0.58)=0.49,Kt/V(w)=,0.49 7d=3.4,92,血液透析相关基础知识系统性总汇,Kt/V的计算方法,计算机：透析前BUN、透析后BUN、UF，Hct,透析前后体重。,在线监测（OCM),单室可变体积尿素模型(Daugirdas),Kt/V=-LN(R-0.008xt)-(4-3.5R),UF/BW,UF(L):脱水量。W：透后体重(Kg)。,R=透析后BUN/透前BUN,t(min)。,Kt/V 双室模型:eKt/V=Kt/V-0.21,93,血液透析相关基础知识系统性总汇,Kt/V与死亡率显著相关,94,血液透析相关基础知识系统性总汇,K-DOQI推荐,URR 0.65,Kt/V 1.3,95,血液透析相关基础知识系统性总汇,Kt/V未达标的常见原因,实际透析时间短于预计时间,血管通路再循环,取血方法有误,机器原因：BFR与透析液流速低于设定值,抗凝不充分或透析器凝血,96,血液透析相关基础知识系统性总汇,什么叫再循环,97,血液透析相关基础知识系统性总汇,血液透析方案,透析方式选择,干体重的确定,抗凝方法,血流速,透析液流速,透析器选择,透析时间,电导选择,透析液成份,透析次数,/,周,98,血液透析相关基础知识系统性总汇,评价干体重的方法,干体重的定义,判断方法,经验判断,辅助检查,血容量监测,下腔静脉宽度,血ANP、cGMP水平,生物电阻抗,99,血液透析相关基础知识系统性总汇,血液透析急性并发症,低血压：20%30%,肌肉痉挛：5%20%,恶心和呕吐：5%15%,头痛：5%,胸痛：5%,背痛：2%5%,搔痒：5%,发热和寒战：1%。,100,血液透析相关基础知识系统性总汇,低血压,诊断标准：,收缩压较透析前下降,30mmHg,和/或收缩压,90mmHg,101,血液透析相关基础知识系统性总汇,102,血液透析相关基础知识系统性总汇,低血压的原因,血容量急剧下降：,（,1,）,UF,过高,（,2,）干体重设置过低,（,3,）透析液钠浓度太低,血管收缩不良：,（,1,）醋酸透析液,（,2,）透析液温度过高,103,血液透析相关基础知识系统性总汇,处理,减慢超滤速度或停止超滤,病人-头低脚高位（Trendelenburg position),减慢血流速,IV NS,病因治疗,105,血液透析相关基础知识系统性总汇,预防,准确设置干体重,-,避免干体重过低。,教育病人限制盐摄入量，控制透析间期体重增长,33%。,9.对于低血压倾向的病人，透中不要进食。,10.可考虑BVM,11.透前，可考虑服用Midodrine。,107,血液透析相关基础知识系统性总汇,胸痛原因,低血压,失衡综合征,心绞痛,溶血,空气栓塞,肺栓塞,108,血液透析相关基础知识系统性总汇,溶血的诊断线索,静脉血路中血液呈葡萄酒色,病人出现胸痛、气短、和/或背痛,红细胞压积下降,血浆变成粉红色,109,血液透析相关基础知识系统性总汇,溶血的原因,透析液温度过高,由于浓缩透析液与透析用水配比不当导致电导度过低-低渗血症,透析用水中甲醛、漂白粉、硝酸盐、铜等物质超标。,110,血液透析相关基础知识系统性总汇,处理,立即停止透析,夹闭管路，不回血，以免发生高血钾,对症治疗,查找原因,住院观察,111,血液透析相关基础知识系统性总汇,空气栓塞,症状：与病人的体位有关,座位：首先出现意识丧失、抽搐,卧位：呼吸困难、咳嗽、胸闷，严重者出现心脑功能障碍,112,血液透析相关基础知识系统性总汇,防治,治疗,夹闭管路,停血泵,病人采取左侧卧位,头胸超下。,吸氧,预防,确保透析机各监测系统功能正常,113,血液透析相关基础知识系统性总汇,恶心和呕吐的原因,低血压,失衡综合征,A或B型透析器反应,高钙血症,114,血液透析相关基础知识系统性总汇,失衡综合征,病因：脑内水分急剧增加。,处理,轻者：对症，降低血流速，提前终止透析，高涨盐水或糖水。,重者：停透析，支持治疗，甘露醇-24小时内缓解。,115,血液透析相关基础知识系统性总汇,透析器反应,鉴别要点,A型,B型,发作时间,2030分之内,60分之内,表现,呼吸困难、过敏,背痛或胸痛,严重程度,中重,轻,原因,过敏,不明,治疗,停透、不回血、抗过敏。,继续HD，无特殊，吸氧,预防,不同方法,复用透析器,116,血液透析相关基础知识系统性总汇,谢谢大家,117,血液透析相关基础知识系统性总汇,