血管通路及滤器简介课件

,*,|Confidential,*,|,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,|Confidential,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Covidien|Confidential,*,|,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Covidien|Confidential,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,血管通路及滤器简介,河北大学附属医院,急诊医学科,1,血管通路及滤器简介河北大学附属医院 1,血管通路的分类,血管通路的材料及设计,血管通路置管部位的选择,血管通路性能,血管通路,理想的临时血管通路,再循环率,血管通路管理与维护,2,血管通路的分类血管通路的材料及设计血管通路置管部位的选择血管,血管通路的分类,动静脉直接穿刺,临时性 动静脉外瘘（已淘汰）,中心静脉导管,半永久性 带,Cuff,的中心静脉导管,永久性 动静脉内瘘,移植血管内瘘,急诊、,ICU,进行,CRRT,以中心静脉导管最为常用,3,血管通路的分类 动静脉直,理想的临时血管通路,能在床旁简单、迅速置入,使用简单安全,无严重并发症,能提供充足的血流量,(100-400ml/min),生物相容性好,再循环率较低,4,理想的临时血管通路能在床旁简单、迅速置入4,血管通路的材料与设计,硅胶管：,软，对血管损伤小,往往需手术置入，不适用与紧急情况,通常用于持续时间长的,CRRT,，有时用在慢性透析,聚氨酯管：,硬度大，易损伤血管内皮，形成血栓或穿破血管,经皮穿刺置入，操作简单,热塑性：聚氨酯导管在常温下硬，血温下变软,通常用于紧急情况短期,CRRT(1-2,周),5,血管通路的材料与设计硅胶管：5,血管通路的材料与设计,导管内径选择：,通用单位：,French size,1F=0.33mm,通常成人选择,11-14F,导管，三腔选大,1F,尽量选择内径较大的导管,6,血管通路的材料与设计导管内径选择：6,血管通路的选择,ICU,中常用股静脉,1.,颈内静脉常需要置入中心静脉导管,等监测血流动力学,2.,患者大多卧床,3.,开放气道患者较多，颈内静脉置管,感染危险性增加,关键：,根据患者的情况选择,颈内静脉：,股静脉局部有损伤,股静脉：,严重心衰不能平卧、呼吸窘,迫明显增加气胸发生率,7,血管通路的选择ICU中常用股静脉7,血管通路的选择,导管位置和深度,右侧颈内静脉,12.5cm,左侧颈内静脉,15cm,股静脉,24cm,右侧锁骨下静脉,15cm,左侧锁骨下静脉,20cm,放置原则：左侧比右侧深，过深可导致心律失常,8,血管通路的选择导管位置和深度放置原则：左侧比右侧深，过深可导,不同的中心静脉导管比较,9,不同的中心静脉导管比较9,血管通路性能,血流量,IRRT,需要流量250-400,ml/min,CRRT,需要流量150-200,ml/min,一般双腔导管能满足150-250,ml/min,取决于导管的类型规格、位置深度、疾病进程及容量状态,使用,20ml,注射器连接动脉腔，注射器应该在,6,秒钟内被充满相当于血液流速为,200ml/min,10,血管通路性能血流量IRRT需要流量250-400ml/min,再循环率,导管血流量越大，再循环率越高；血管血流量越大，,再循环率越低,股静脉置管（特别是置管深度小时）比颈内静脉和,锁骨下静脉再循环率高,双腔管动静脉端倒接明显增加再循环率（再循环率,约为,30-40%,），是非常规操作但对血流量较小，持,续时间长的,CRRT,影响较小,11,再循环率导管血流量越大，再循环率越高；血管血流量越大，11,1,2,3,4,预防导管相关感染,保持血管通路的通畅,严密监测穿刺部位,预防意外拔管和脱出,血管通路管理与维护,12,1234预防导管相关感染保持血管通路的通畅严密监测穿刺部位预,血管通路管理与维护,避免从,CRRT,导管输液、测压及采血,肝素封管：,20-40mg/dl,肝素盐水，可作用,12,小时,导管溶栓：尿激酶,5000U/ml,封管，,1,小时抽出,血流量不足的处理：旋转,180,度,-,反接,-,溶栓,-,换管,一切的维护工作旨在预防血栓形成，避免感染发生,13,血管通路管理与维护避免从CRRT导管输液、测压及采血一切的维,CRRT,滤器,滤器的定义及基本功能,滤器构造,影响滤器性能的因素,滤器的主要技术参数,常用滤器简介,14,CRRT滤器滤器的定义及基本功能14,滤器的定义,血液滤过装置，主要用于替代肾脏的排泄功能,血滤器中的血液和透析液被一层半透膜分隔开,也被称为“人工肾”或透析器,15,滤器的定义血液滤过装置，主要用于替代肾脏的排泄功能15,滤器基本功能,清除多余水分,清除代谢产物及有毒物质,维持电解质在正常水平,调节酸碱平衡,16,滤器基本功能清除多余水分16,滤器构造,半透膜的功能类似于一个精细的筛子，只有分子直径小于筛孔的物质可通过它,滤器中空纤维,17,滤器构造半透膜的功能类似于一个精细的筛子，只有分子直径小于筛,影响滤器性能的因素,膜的材料,-,人工聚合膜,膜的厚度,膜的结构,-,水凝胶对称孔径，非对称孔径，三层膜非对称,膜的孔径,中空纤维的直径、长短,中空纤维的形状、排列、面积,18,影响滤器性能的因素膜的材料-人工聚合膜18,理想滤器,超滤系数高,通透性高,生物相容性好,容量小，面积大,牢固性高，无灭菌残留物,阻力低,19,理想滤器超滤系数高19,滤器的主要技术参数,筛选系数,sieving coefficient,：在一定血流量和,TMP,压力下，溶质通过膜的能力，与溶质分子量有关。,最大截流分子量,cut-off,：滤器最大的孔径范围。,超滤率,UFR,：单位时间内的超滤量。,超滤系数,Kuf,：单位时间内、单位压力下被转运的水的量。,CRRT Kuf 30 ml/hrmmHg,TMP,：血液侧正压与透析液侧负压的绝对值之和。,注意：,TMP500mmHg,是血滤器易破膜。,其他：膜材料 膜面积 消毒方式 生物相容性指标,20,滤器的主要技术参数筛选系数sieving coeffici,滤器的主要技术参数,筛选系数,对于低分子量的毒素，不论膜的类型是什么，筛选系数都等于,1,。,随着毒素分子量升高,筛选系数下降。,对于低通量和高通量膜，筛选系数的曲线有所不同（中大分子的筛系数受膜种类的影响较大）。,21,滤器的主要技术参数 筛选系数 对于低分子量的毒素，不论膜的类,滤器的主要技术参数,平均孔尺寸,高渗透性膜,低渗透性膜,0,最大孔尺寸,肌肝,维生素,B,12,菊粉,Beta-2,微球蛋白,白蛋白,Molecular weight,1A=0.1nm,0,25 A,0,13 A,0,最大截流分子量,决定了滤器能清除的溶质的种类，与临床疗效直接相关。,低渗透性膜：膜孔尺寸较低；,最大截流分子量小，大于,5000,道尔顿的溶质不能通过。,高渗透性膜：膜孔尺寸较大；,高分子量溶质可以通过,例如,Beta-2,微球蛋白。,(11800,道尔顿,),22,滤器的主要技术参数平均孔尺寸 高渗透性膜低渗透性膜0 最大孔,危重症常用滤器,百特,PSHF,系列,金宝,AN69,系列,费森,AV,系列,首选：,AN69,或,AN69 ST,M,和,ST,系列滤器,备选：,PAES,HF,系列滤器,23,危重症常用滤器百特PSHF系列23,类型,透析膜种类,滤器有效面,积,(m,2,),体外循环血量,（,ml,）,适用范围,93,152,189,165,186,93,152,189,125,M60,set,M100,set,M150,set,HF1000,set,AN69,AN69,AN69,PAES,(,聚芳基醚砜,),PolyarylEtherSulfone,0.6,0.9,1.5,1.1,CRRT/,11Kg,CRRT/30Kg,CRRT/30Kg,CRRT/30Kg,HF1400,set,PolyarylEtherSulfone,PAES,（聚芳基醚砜）,1.4,CRRT/30Kg,ST,60,set,ST,100,set,ST,150,set,TPE2000,set,AN69,ST,AN69,ST,AN69,ST,Polypropylene,0.6,1.0,1.5,0.35,CRRT/11Kg,CRRT/30Kg,CRRT/30Kg,TPE/,成人,Prismaflex,配套及主要参数列表,24,类型透析膜种类滤器有效面积(m2)体外循环血量（ml）适用范,AN69(,磺化聚丙烯腈膜,),高通量人工合成的对称双聚合膜，高渗水性和低阻力,对于,10kda,的溶质的对流治疗效果好,最高截留分子量,30kda,超滤系数,:M100:22(3)ml/h/mmHg,有效的中分子吸附作用,对称的水凝胶结构,生物相容性好,极少的补体激活及血细胞减少、低蛋白丢失,25,AN69(磺化聚丙烯腈膜)高通量人工合成的对称双聚合膜，高渗,AN69 ST,膜,STsurface treatment,，改变,AN69,膜的表面结构,能够降低血栓形成，延长滤器使用寿命，膜表面吸附,肝素，以减少治疗中肝素用量,具有与,AN69,膜相同的理化特点,能够阻止接触性激活尤其是对于,septic,（乳酸中毒）,和使用,ACEI,的病人,26,AN69 ST膜STsurface treatment，改,PAES,膜,聚合物,PAES,（邻苯二甲酸酯）,PAV,（聚乙烯吡咯烷酮）,有三层结构不同的不对称膜,内层非常薄,海绵状空泡层起支撑作用,多孔的外膜层有大的孔,27,PAES膜聚合物27,PAES,膜,PAES,和,PAV,聚合物：,最小蛋白阻塞,吸附能力低,不会引起使用,ACEI,病人的,接触性激活,28,PAES膜PAES和PAV聚合物：28,小结,良好的血管通路是,CRRT,的前提条件,通常优选股静脉或颈静脉,型号,11-14F,肥胖、腹压高优选颈静脉,股静脉置管深度,20cm,置管后需对通路流量进行评估,滤器主要技术参数,筛选系数，超滤率，最大截留分子量，跨膜压,29,小结良好的血管通路是CRRT的前提条件29,谢谢！,30,谢谢！30,