药物洗脱支架术后超晚期血栓形成7例课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,此处编辑母版单击标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,药物洗脱支架术后超晚期血栓形成7例,1、战鼓一响，法律无声。英国,2、任何法律的根本；不，不成文法本身就是讲道理法律，也-即明示道理。爱科克,3、法律是最保险的头盔。爱科克,4、一个国家如果纲纪不正，其国风一定颓败。塞内加,5、法律不能使人人平等，但是在法律面前人人是平等的。波洛克,药物洗脱支架术后超晚期血栓形成7例药物洗脱支架术后超晚期血栓形成7例1、战鼓一响，法律无声。英国,2、任何法律的根本；不，不成文法本身就是讲道理法律，也-即明示道理。爱科克,3、法律是最保险的头盔。爱科克,4、一个国家如果纲纪不正，其国风一定颓败。塞内加,5、法律不能使人人平等，但是在法律面前人人是平等的。波洛克药物洗脱支架术后超晚期血栓形成7例邢台市第三医院,邢台市心血管病医院,齐丽平我院2003年使用药物洗脱支架以来，经血管造影证实为超晚期（1年）支架内血栓形成7例（0.17%）,形成时间：最长为6年8个月,7例中男性5例，女性2例,第一次介入治疗时最年轻33岁，最年长67岁,支架内血栓形成时最年轻41岁，最年长71岁,一、创设情境，运用形象化语言，诱发学生学习兴趣,常言道，良好的开端是成功的一半.低年级学生，特别是一年级，刚刚升入小学，对六七岁的孩子来讲是生活的一次大转变，无忧无虑的生活转变为正规的小学教育，大多数孩子不适应，上课坐不住，特别是农村许多孩子没上过幼儿园和学前班，对小学数学的学习无从认识，学生理解力差.在教学时，数学教师就要注意说话的技巧，语言表达要简单易懂、形象生动，增强趣味性，以此来吸引学生.在教刚入学的一年级学生认数和记数时，我会采用一些具体形象的事物来激发学生的兴趣.如，学习数字19的时候，我会教学生背诵一些顺口溜：“1像铅笔细又长，2像鸭子水上漂，3像耳朵听声音，4像小旗迎风飘，5像钩子称东西，6像口哨吹一吹，7像镰刀割青草，8像葫芦摇一摇，9像气球飞上天.”以此来帮助学生记住字形.通过这样的教学，赋予了枯燥数学内容一定感情色彩，将数字形象化，通俗易懂，生动有趣，从而激发了学生对数学学习的兴趣.,二、让教材中的生活资源得到充分利用，让学生在生活化的课堂下学习,现行的人教版小学数学课本充分运用插图等形式，把现实生活中学生已经接触到的事物，运用数学语言提出问题，诸如，做饭买菜、做游戏、乘车、买东西、爬山、植树等等，素材就是从学生熟悉的家庭、学校、社会生活中提取出来的，极易激发学生学习兴趣.因此，我们要充分利用教材的这些素材，让低年级学生在生活化的课堂中学有趣味，学有收获.如，人教版二年级数学上册“角的初步认识”，教材中配有一张学生熟悉的校园学生活动图，我利用多媒体放大这张图，让学生仔细观察并从这张图中找出相应的角，并形成角的概念.对于农村低年级学生来说，他们可能从房屋、家具、操场等实物中对角有一定的认识，因此，图画中，教学楼的四角、足球场的角、教学楼匾上的直角很容易找到.其次，教师手中的三角板的直角也容易被学生找到，到此，教师引导学生在图画中找出除直角外的角还有哪些，让学生把隐藏在图画中的其他角也找出来，经过学生仔细观察和一番交流，能找出剪刀、大表上的锐角和钝角，连单杠、双杠、足球网等里面不易找出的角也能找出来.从学生熟知的直角再过渡到锐角、钝角，符合学生从生活中认知的规律，又因为这些内容是从学生非常熟悉的生活中来的，因此，不但学生学习的兴趣高，而且也容易让学生形成抽象的角的概念.学完之后再让学生到学校操场上找出各类的角，学生的兴趣高涨，也检验了学生对知识的掌握情况、运用情况，更重要的是让学生在生活中寻找数学问题并解决数学问题.,三、利用表扬评价来培养学习兴趣,荣誉感可以强化学生的学习兴趣.小学生的荣誉感特别强，其学习兴趣的保持很大程度上取决于通过学习所获得的社会效果.他们常常由于获得好成绩受到教师、家长、兄弟姐妹、同窗好友的赞赏而引起荣誉感，为保持已获荣誉而更加努力学习.在教学中应给予学生正确、恰当的表扬.在学生回答问题时，眼睛注视着他们，以一种期待的眼神鼓励他们大胆发言.要注意不失时机给予表扬、鼓励，哪怕是一句表扬的话，几朵鼓励的小红花，都能更好地激发学生的学习兴趣.尤其是对待学习较吃力的学生，应适当降低标准，侧重表扬，鼓励其进步.表扬是教师热爱本职工作、热爱学生的具体体现，也是保持学生兴趣、充分挖掘学生潜能的重要手段.同时我认为，恰当的评语，不仅能给学生指导学习方法，而且还能激发学生学习兴趣，强化学习动机.如，对一些作业完成较好的作业本，不妨写上“方法太好了，可要细心！”“真聪明！你肯定还有高招，因为你是老师的骄傲！”表扬优生但也不能责骂较差的学生，相反，应抓住其闪光点，适时给予鼓励.如，“好样的，有进步，继续努力！”“看到你在进步，老师真为你高兴，因为你付出了劳动！”“你能行，老师相信你！”这样带感情色彩的评语，使学生感到了教师对他的关心，充满了希望，从而逐步产生浓厚的兴趣.,总之，作为一名农村教师，在课堂上要善于启发诱导，及时点燃学生智慧的火花，步步着眼于学生的兴趣的培养，鼓励学生们积极主动地参与学习、勇于探索、敢于创新，改变传统“灌输知识”，让学生想学、乐学，调动学生的积极性、主动性.虽然，农村跟城市比，学生起步低，教学设施落后，但只要我用心，一定会在现有的条件下，把学生的兴趣提高，把教学质量提高.,【,兴趣是人们力求认识、探究某种事物或从事某种活动的心理倾向。浓厚的兴趣是培养学生的求知欲，激发起他们强大的学习动力，促使他们顽强拼搏，努力学习。因此，我认为，趣味教学的核心问题是：创造一种和谐融洽的师生关系、轻松愉快的学习环境，采用灵活多变的教学方法，让学生在做中学、学中用，从而激发兴趣，学得主动，提高效率。由于教师的素质不同、教学对象不同、使用教材不同，因此，进行趣味教学没有什么固定的模式可循。但趣味教学所探讨的这些方面和所要追求的效果是相同的，本文就此谈点拙见，以期引起同仁的兴趣，共同探讨这个问题，从而推动中学英语教学。,一、和谐、融洽的师生关系,“教和学是相互矛盾，作为矛盾双方的代表，教师和学生如何和谐融洽师生关系，对完成教学目标至关重要。小学生的心理特点告诉我们，这个年龄段的学生“亲师性”较强。如果他们对某个老师有好感，他们便对这个老师的课感兴趣并分外重视，肯下大力气花大功夫学习这门课，固而成绩卓著。所以，教师要深入学生，和学生打成一片，了解学生的兴趣、爱好、喜怒哀乐等情绪的变化，时时处处关注学生、爱护学生、尊重学生，有的放矢地帮助学生，使教师在学生的眼中不仅是一位可敬的师长，更是他们可亲可近的亲密朋友。从内心感到教师诚挚的爱、由衷的关注和帮助，这样师生关系才能和谐、融洽，学生也才会兴趣盎然地进行学习。,二、巧设情境，激发兴趣,兴趣不是天生的，而是在实践中产生的。在我们的英语教学中不可能有完全真实的语境供学生们交流。因此，只有模拟，假戏真唱。所以情景设计便成了引起兴趣、激发兴趣最重要的途径。实际上，语言交流的本身也是不可能离开情境的，也就是说不可能离开语言环境的。因此，对英语教师而言，人为地创造一个英语学习环境就显得尤为重要。在课堂上有很多自然形成的情景，我们完全可以充分利用，如，你用一句简单英语表达自己的意思，不用汉语去解释，学生很有可能猜出你说的是什么意思。这样天长日久，学生就会慢慢养成借助情景理解英语的习惯。当教师第一节课走进教室的时候，就可用流利的英语并伴以得体的手势，让学生明白Stand up，please！和Sit down，please！的意思，并积极地做出相应的反应。同样，在教Nice to meet you！时，教师主动与学生握手，学生一下子就能明白这句话的意思。一个小的简单的情景不需要过多的设计，只要教者生动形象地演示就够了。教师恰如其分的表情，得体的动作，准确的手势往往成为学生理解教师所说英语的最简便手段。,三、激发学生潜在的成功期望，保持兴趣,学生的学习动力来源于成功期望以及由这种期望所产生的激励力量。成功期望是学生内在情感因素，是一种 潜动力，也就是说，对目标实现的憧憬和追求，是前进努力的动力来源。即通过教学手段的更新，不断增强语言的新鲜感、趣味性，活跃学生的身心，激发学生学习的兴趣与求知欲，达到感知理解体验共鸣吸收的教学目的。成功感是英语学习中非常宝贵的情感体验，它能极大地激起学习兴趣和热情。教师要理解和尊重学生的情感。学生一般都非常重视教师对他们的态度，因此教师要注意控制自己的情绪。教学中应以鼓励和表扬为主，尤其对后进生不仅不能歧视反而 要加倍小心地保护他们的自尊心，对他们提出合理的要求，创造各种机会，让他们获得成功，以便鼓起他们的自信心和学习热情。所以我不断为学生创造成功的机会，让他们更多地尝到成功的喜悦。成功引起的满足和兴奋可以产生继续学习的动力，一次成功的体验又可推动第二次成功，多次成功会使学生增强自信心，逐步体会到学英语的乐趣，同时 也可以为教学的成功奠定坚实的基础。,四、生动形象的简笔画,直观教学不仅有助于学生直接理解所学英语，而且视、听结合，易于加深印象，强化记忆，同时还能激发学生的热情和兴趣。因此，对于一些科技性强、趣味性弱的课文，教师往往讲得很吃力，学生听得也不轻松，而且效果也未必好。这时，教师可以借助简笔画给学生设置模拟的情景，给学生较为直观的理解，其优势在于简洁、方便、省时，并且形象有趣，一幅画胜过千言万语。如在教How many？一课时，把情景用简笔画的形式表现出来。当简笔画呈现在黑板上时，犹如传递语言信息的使者，使板书图文并茂，妙趣横生，更具情趣。再把简笔画和童谣、游戏、动作表演等形式交叉结合起来，富有童趣的，幽默滑稽的，夸张诙谐的情景，无不及其孩子的兴趣，使英语课堂笑声不断。这种简笔画情景教学无声胜有声，易于理解，教师的讲解也变得生动活泼，学生一看便知、一听就懂、一练就会，很容易接受，这不但强化学生对所学语言知识的感知，加速学生的理解过程，同时加深了对文章的理解，而且也巩固了知识，提高了语言技巧，让学生觉得学英语原来这么有趣。,五、课本剧满足了学生的“表演欲”,英语教学是学生的认识过程，是充分展示知识和技能的形成过程和能力的发展过程，而课本剧的表演不仅锻炼了学生的语言表达能力，还能培养学生注意语言恰当、语音语调正确、表情动作优美，有利于学生整体素质的和喜皆发展。因此，在课堂上表演课本剧也是一种激发英语学习兴趣的手段。我在学习每单元Part C的story time中，要求学生把这个故事表演出来，并做好任务分配。擅长绘画的学生在黑板上画了各种各样的树，擅长制作的学生为表演者制作了Zoom和Zip的面具。课前把他们任意组合成若干小组，各组根据内容自由发挥，课上再抽几个小组到前面来表演并进行评选，当然评委还是学生们。表演课上，上台表演的学生使出浑身力量，观看的学生一边看一边根据动作、表情是否自然、口语是否流畅来给出一个恰当的分数，整堂课气氛非常活跃，掌声不断，学生们为他们的成功表演高兴不已，教学效果非常好。,总之，提高学习英语兴趣的手段还有很多，教师要善于组织活动、创设情境，充分利用活动及所创设的情境，以增强学生学好英语的信念，提高他们学习英语的积极性。在设计活动和创设的情境时，一定要注意趣味性原则和知识性原则相结合。教无定法，贵在得法。英语教学中，引发学生兴趣的活动和情境无所不在。,药物洗脱支架术后超晚期血栓形成7例1、战鼓一响，法律无声。,1,药物洗脱支架术后超晚期血栓形成7例课件,2,药物洗脱支架术后超晚期血栓形成7例课件,3,药物洗脱支架术后超晚期血栓形成7例课件,4,药物洗脱支架术后超晚期血栓形成7例课件,5,病例1,第一次住院情况：,男性，33岁，2003-11月在外院诊断“急性心肌梗塞”，给予“溶栓”治疗。于2003-11-29日在我院行冠状动脉造影：右冠脉中段散在斑块，左主干未见狭窄；前降支近段于第一对角支发出后局限性狭窄70%，中段局限性狭窄90%；回旋支散在斑块。左室造影：心尖部运动减弱。行前降支PCI：中段直接置入CYPHER 2.7518mm，近段置BX-VELOCITY4.013mm肝素涂层支架。,病例1第一次住院情况：,6,病例1,第二次住院情况：,出院后患者坚持口服药物，多次因心悸、胸闷就诊，心电图无缺血动态改变。于2004-10-20复查冠脉造影，无支架内再狭窄。,病例1第二次住院情况：,7,病例1,病例1,8,病例1,病例1,9,病例1,病例1,10,病例1,第三次住院情况：（第一次术后6年2个月）,入院前2小时患者不当饮食后出现恶心、呕吐，腹泻，呈水样泻，继而出现胸痛，程度重，持续不缓解，于2010-1-7急诊来院。,诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性广泛前壁、下壁再梗塞 陈旧下壁、前壁心肌梗塞 前降支PTCA+支架置入术后 心功能I级(KILLIP)2、2型糖尿病3、高脂血症。,病例1第三次住院情况：（第一次术后6年2个月）,11,病例1,急诊冠脉造影示：右冠脉弥漫斑块，呈扩张性改变，后降支起始近段70-80%管状狭窄。前降支近段呈扩张性改变，中段于主间隔支发出后闭塞，对角支近段80%局限性狭窄。回旋支弥漫斑块，近端偏心局限性70%狭窄，高位边缘支起始近段90%弥漫狭窄，钝缘支近段90%局限性狭窄。前降支PTCA，未置入支架。,病例1急诊冠脉造影示：右冠脉弥漫斑块，呈扩张性改变，后降支起,12,病例1,病例1,13,病例1,病例1,14,病例1,病例1,15,病例1,于2010-1-13日复查冠脉造影示前降支中段支架内少许血栓，血流TIMI3级,病例1于2010-1-13日复查冠脉造影示前降支中段支架内少,16,病例1,病例1,17,病例1,目前情况：,无心绞痛、心功能不全症状，坚持双抗，密切随访。,病例1目前情况：无心绞痛、心功能不全症状，坚持双抗，密切随访,18,病例2,第一次住院情况：,男性，52岁，“痔疮”20多年，曾大便后出血，量较多，治疗后近3-4年未再出现大便后出血；无糖尿病、高血压病史，吸烟20多年，20-40支/日，典型劳力心绞痛5年，因心绞痛加重于2005-03-04住院。,诊断：冠心病 不稳定心绞痛,病例2第一次住院情况：,19,病例2,。2005-3-13行冠状动脉造影，三支病变：前降支近中段弥漫性狭窄，最重处70%；左回旋支起始部局限性狭窄60%，远端弥漫性狭窄70%；右冠状动脉第一转折后完全闭塞。右冠状动脉置入CYPHER3.528mm支架，前降支置入CYPHER2.7533mm支架。,病例2。2005-3-13行冠状动脉造影，三支病变：前降支近,20,病例2,第二次住院情况：（术后8个月）,于2005-11-19日复查冠状动脉造影：前降支、回旋支原支架内血流通畅，无再狭窄，前降支起始近段斑块致40-50%狭窄，回旋支起始60%局限性狭窄，与2005-3-13日相比，无明显变化。,病例2第二次住院情况：（术后8个月）,21,病例2,第三次住院情况：（术后3年8个月）,术后2年逐渐停氯吡格雷，坚持口服阿司匹林75mg，1/晚。因间断胸闷7-8年，加重3小时于2008-11-1 13:25急诊入院。,入院时查体：T36 P60次/分R20次/分BP120/70mmHg，神清，精神紧张，平卧位，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界不大，心率60次/分，律齐，未闻及杂音及心包摩擦音。肝脏不大，双下肢无浮肿。,病例2第三次住院情况：（术后3年8个月）,22,病例2,心电图：窦性心律，II、III、avF导联ST段压低0.05-0.1mv，T波倒置，I、avL导联ST段抬高0.05mv，V2-V4导联T波高尖。,病例2心电图：窦性心律，II、III、avF导联ST段压低0,23,病例2,诊断：冠心病，急性前壁、高侧壁心肌梗塞待定，前降支、右冠PCI术后，心功能I级(Killip分级),阿司匹林片300mg嚼服、氯吡格雷300mg口服,病例2诊断：冠心病，急性前壁、高侧壁心肌梗塞待定，前降支、右,24,病例2,急诊冠脉造影：前降支起始近段60-70%狭窄，中段支架内近端闭塞，对角支起始80%局限性狭窄。右冠状动脉远段斑块，致50%狭窄。近中段支架内轻度内膜增生，未见明显狭窄。锐缘支起始90%局限性狭窄。回旋支起始近段60-70%管状狭窄，钝缘支近段70-80%管状狭窄。行前降支PTCA+支架置入术。6F EBU3.5，PILOT 50，2.020mmMAVERICK2球囊，14atm多次2.528mm爱克塞尔TM支架（14atm）。,病例2急诊冠脉造影：前降支起始近段60-70%狭窄，中段支架,25,病例2,病例2,26,病例2,病例2,27,病例2,病例2,28,病例2,目前情况：稳定劳力性心绞痛,病例2目前情况：稳定劳力性心绞痛,29,病例3,第一次住院情况：,男性，67岁，有吸烟史10余年，约20支/日,2005-6-6因持续胸闷、出汗9小时余急诊入院，入院心电图：窦性心律，II、III、AVF ST抬高0.2-0.5mv，诊断：冠心病 急性下壁心肌梗塞 心功能I级（Killip分级）。,病例3第一次住院情况：,30,病例3,行急诊冠状动脉造影显示：右冠状动脉内大量血栓，于分叉前100%闭塞，球囊扩张后造影显示管腔畅通，TIMI 3级血流。前降支近段局限性狭窄90%，第一边缘支近段80%狭窄,病例3行急诊冠状动脉造影显示：右冠状动脉内大量血栓，于分叉前,31,病例3,病例3,32,病例3,病例3,33,病例3,病例3,34,病例3,病例3,35,病例3,于2005-6-20下午行择期前降支、回旋支PTCA及支架置入术，前降支置入CYPHER 2.518mm支架，钝缘支置入CYPHER 2.523mm支架。,病例3于2005-6-20下午行择期前降支、回旋支PTCA及,36,病例3,病例3,37,病例3,病例3,38,病例3,病例3,39,病例3,病例3,40,病例3,病例3,41,病例3,第二次住院情况：（术后2年7个月）,于入院前5个月患者自行停止所有药物。因再次胸闷发作持续不缓解于2008-1-1急诊入院，入院时心电图：窦性心律，II、III、AVF导联呈QR或qR型，I、AVL、V5-V6导联ST段抬高0.05-0.15mv，V1-V3导联ST水平压低0.05-0.15mv，III、AVF导联T波倒置。,诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前侧壁、高侧壁心肌梗塞 心功能I级（KILLIP分级）陈旧下壁心肌梗塞。,病例3第二次住院情况：（术后2年7个月）,42,病例3,急诊冠脉造影显示：钝缘支自起始完全闭塞，第二边缘支自近段完全闭塞。随后行钝缘支PTCA治疗，第二边缘支PTCA失败。术后加强抗血小板、抗凝等药物治疗，患者无胸闷再发。,病例3急诊冠脉造影显示：钝缘支自起始完全闭塞，第二边缘支自近,43,病例3,病例3,44,病例3,病例3,45,病例3,病例3,46,病例3,病例3,47,病例3,第三次住院情况：（第一次术后4年2个月，第二次术后1年7个月）,主因间断胸闷4年余，再发半小时于2009-8-28 8:05急诊入院,心电图：窦性心律，II导联QR，III、AVF导联Qr，V3-V6 ST段水平压低0.05-0.1mv。,给予吸氧、硝酸甘油、静脉肝素、替罗非班，20分钟症状缓解，心电图压低的ST有所好转,病例3第三次住院情况：（第一次术后4年2个月，第二次术后1年,48,病例3,I、AVL、V1-V6 r波逐渐降低，I、AVL、V4-V6 T波倒置，心肌酶明显增高CK757.4u/l，CK-MB77.9u/l，,诊断：冠心病，急性前壁、高侧壁非ST段抬高性心肌梗塞，陈旧下后壁、前侧壁、高侧壁心肌梗塞，PTCA+支架置入术后，心功能II级,病例3I、AVL、V1-V6 r波逐渐降低，I、AVL、V4,49,病例3,病例3,50,病例3,病例3,51,病例3,病例3,52,病例3,处方：终生服用波立维+阿司匹林,目前：无明显心绞痛心功能I-II级,病例3处方：终生服用波立维+阿司匹林,53,病例4,第一次住院情况：,男性，71岁，“糖尿病”史20余年，“高血压病”史20多年，20年前戒烟,间断胸痛20年,2003年12月在外院诊断“急性前壁心肌梗死”，冠脉造影三支病变，未进一步治疗。,病例4第一次住院情况：,54,病例4,2004年4月再次出现阵发胸痛，于2004-4-23日晚出现胸痛、胸闷、气短、大汗、恶心、呕吐、不能平卧、呼吸困难，含服硝酸甘油片（4片分次）后无好转紧急住院。诊断：1、冠心病-急性前壁再梗塞 心脏扩大 心功能III极（KILLIP）急性左心衰2、高血压病3、2型糖尿病。给予对症等治疗后症状明显好转，双肺罗音明显减少，胸片示肺水肿逐渐吸收好转。,病例42004年4月再次出现阵发胸痛，于2004-4-23日,55,病例4,于2004-5-5冠状动脉造影：前降支中远段管状狭窄80%，置入2.7518 mmCYPHER支架，近中段病变狭窄90%，置入3.028mm CYPHER支架。术后患者恢复好，夜间可以平卧，无阵发呼吸困难，无胸闷、胸痛。,1年后复查超声：LV56mm EF52%,病例4于2004-5-5冠状动脉造影：前降支中远段管状狭窄8,56,病例4,第二次住院情况：（第一次术后1年半）,坚持服药（抗血小板只服用阿司匹林）控制饮食差，血糖偏高。,2005-11-21患者洗澡后出现胸痛发作，向后背放散，出汗、恶心、呕吐，持续半小时左右自行缓解，未含化药物。于第二天来院，心电图符合前壁再次心梗演变，心肌酶CK明显增高。超声心动：LV63mm EF43。,拒绝复查造影，药物治疗未再出现胸痛发作，一般活动无气短。氯吡格雷再服1年。,病例4第二次住院情况：（第一次术后1年半）,57,病例4,第三次住院情况：（第一次术后3年1个月）第二次PCI,坚持服用阿司匹林等药物，已经停氯吡格雷。于入院前3.5小时患者睡眠中再次胸痛发作，程度重，伴出汗，恶心、呕吐，呕吐物为内容物，在家测快速血糖“26.5mmol/l”。入院时胸痛已缓解。,病例4第三次住院情况：（第一次术后3年1个月）第二次PCI,58,病例4,入院查体：T36，P68次/分，R21次/分，Bp150/90mmHg，神清，精神紧张，平卧位，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界叩诊稍向左扩大，心率68次/分，律齐，未闻及杂音及心包摩擦音。心电图：窦性心律，V1-V3QS型，V4rS型，STV1-V5抬高0.1-0.25mv，TI、AVL、V2-V5正负双向、倒置。,病例4入院查体：T36，P68次/分，R21次/分，Bp1,59,病例4,诊断：1.冠心病，急性前壁再梗塞，心脏扩大，心律失常-室性早搏，心功能I级（Killip分级），2.2型糖尿病，3.高血压病。,（第三次前壁心梗）,病例4诊断：1.冠心病，急性前壁再梗塞，心脏扩大，心律失常-,60,病例4,急诊冠脉造影：前降支血流再通，可见血栓，TIMI3级血流，未进一步介入治疗。加强抗凝、抗血小板治疗，肝素钠静脉泵入，欣维宁静脉泵入。,病例4急诊冠脉造影：前降支血流再通，可见血栓，TIMI3级血,61,病例4,病例4,62,病例4,病例4,63,病例4,病例4,64,病例4,2007-6-20 左主干-前降支PTCA+支架置入术,6F EBU3.5引导导管，BMW，2.020mmMAVERICK2球囊导管，左主干-前降支置入3.528mmCypher selectTM支架（14atm），前降支近段3.014mm爱克塞尔TM（14-16atm）。术后给予欣维宁。,病例42007-6-20 左主干-前降支PTCA+支架置入,65,病例4,病例4,66,病例4,病例4,67,病例4,病例4,68,病例4,结局：,术后无心绞痛发作，心功能逐渐稳定好转，一般活动无气短，夜间无阵发呼吸困难，坚持服用氯吡格雷、阿司匹林双抗。,今年正月十二先出现低血糖反应，无心绞痛症状，第二天猝死。,病例4结局：术后无心绞痛发作，心功能逐渐稳定好转，一般活动无,69,病例5,第一次住院情况：,男性，52岁，无高血压、糖尿病、血脂高病史。吸烟20多年，20-40支/日,主因间断胸闷、胸痛1.5月，加重2.5小时于2004-3-5 7：50急诊入院,病例5第一次住院情况：,70,病例5,入院查体：P80次/分BP144/85 mmHg，神清，精神紧张，自动体位，两肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及杂音、心包摩擦音。腹软，肝脏不大。双下肢无浮肿。心电图：窦性心律，AVL T波倒置，V1-V3 ST抬高0.1-0.4mv，V3T波正负双向，V4-V6 T波平坦。,病例5入院查体：P80次/分BP144/85 mmHg，神清,71,病例5,诊断：冠心病 急性前壁心肌梗塞 心功能I级（KILLIP）,造影显示三支病变：前降支近中段管状狭窄达90%；左回旋支远端弥漫狭窄60%-70%，右冠状动脉全程斑块，第二转折前后50%。前降支置入ZETA 3.018mm支架,病例5诊断：冠心病 急性前壁心肌梗塞 心功能I级（KILLI,72,病例5,病例5,73,病例5,病例5,74,病例5,病例5,75,病例5,病例5,76,病例5,第二次住院情况：（术后6年8个月）,主因间断胸闷、胸痛6年余，加重3小时于2010-11-14 3：50急诊入院,此次住院前4-5年在北京301医院行右冠及回旋支介入治疗（具体不详），发现血糖高4年，平素测空腹血糖“8-14mmol/l”左右,病例5第二次住院情况：（术后6年8个月）,77,病例5,入院查体：T36.5，P120次/，R20次/分，BP110/70 mmHg，神清，精神紧张，高枕卧位，查体合作，颈静脉充盈，两肺呼吸音粗，双肺可闻及较多湿性罗音，心界向左下扩大，心率120次/分，律齐，未闻及杂音、心包摩擦音。腹软，肝脏不大。双下肢无浮肿。,病例5入院查体：T36.5，P120次/，R20次/分，B,78,病例5,心电图：窦性心律，III、V1-V3、V3R-V5R ST抬高0.1-0.7mv，V1-V3、V3R-V4R呈QS型，I、avL、V4-V6导联ST段压低0.1-0.3mv，T波倒置。(后心电图演变符合下壁心梗演变，前壁导联无明显动态演变),病例5心电图：窦性心律，III、V1-V3、V3R-V5R,79,病例5,诊断：1、冠心病 急性前壁再梗塞 急性下壁、右室心肌梗塞 陈旧性前壁心肌梗塞 PCI术后 心功能III级（KILLIP）；2、2型糖尿病。,病例5诊断：1、冠心病 急性前壁再梗塞 急性下壁、右室心肌,80,病例5,马上用药：阿司匹林300mg嚼服、氯吡格雷片300mg口服，肝素钠3000iu静推，欣维宁针12ml静推后以11ml持续静脉泵入。约20分钟后患者诉症状减轻，复查心电图下壁导联抬高较前明显。,病例5马上用药：阿司匹林300mg嚼服、氯吡格雷片300mg,81,病例5,急诊冠状动脉造影：右冠脉弥漫斑块，中段支架内及支架后50-60%狭窄，支架内病变不规则，后降支起始60%局限性狭窄，TIMI3级血流。左主干未见狭窄。前降支自起始完全闭塞，远端可见来自右冠脉侧支循环，对角支远端可见来自回旋支的侧支循环。回旋支弥漫病变，近段钙化狭窄60-70%、远段70-80%，钝缘支近段可见支架影，支架内70-80%狭窄。,病例5急诊冠状动脉造影：右冠脉弥漫斑块，中段支架内及支架后5,82,病例5,病例5,83,病例5,病例5,84,病例5,病例5,85,病例5,结合患者冠脉造影结果及心电图改变，考虑此次罪犯血管可能：,1、右冠支架内超晚期血栓形成？经抗血小板及抗凝治疗再通,2、前降支急性闭塞？但结合前降支及对角支远端均已形成侧支循环，心电图仅V1、V2 ST段抬高，前降支急性闭塞可能小，慢性闭塞可能大。,病例5结合患者冠脉造影结果及心电图改变，考虑此次罪犯血管可能,86,病例5,处理：1、不能肯定罪犯血管（笔者认为右冠可能大），患者症状缓解，继续保守治疗，不行介入治疗；,病例5处理：1、不能肯定罪犯血管（笔者认为右冠可能大），患者,87,病例5,2、试行前降支介入治疗，但可能：,（1）如为慢性闭塞，手术成功率低，时间长，50%左右，而患者已经发生心功能不全症状和体征。,（2）前降支自起始即闭塞，介入治疗可能影响非梗塞血管-回旋支，故风险大。,病例52、试行前降支介入治疗，但可能：,88,病例5,处理：继续加强药物治疗，住院期间患者无胸痛再发作，心功能情况逐渐好转,目前情况：住院10天患者出院，电话失随访。,病例5处理：继续加强药物治疗，住院期间患者无胸痛再发作，心功,89,讨论,晚期、超晚期支架内血栓形成的原因,抗血小板不足或停抗血小板药物,血管内皮化延迟、血管重构、长病变大斑块、血液黏稠、心率慢、血压低、心力衰竭,讨论晚期、超晚期支架内血栓形成的原因,90,讨论,急性、亚急性支架内血栓形成的原因,技术因素为主：支架贴壁不良、支架成角、支架毛刺或断裂、分叉病变、支架重叠处、支架衔接不良有阶梯效应、支架两端微小夹层,病人因素：阿司匹林、氯吡格雷抵抗,讨论急性、亚急性支架内血栓形成的原因,91,讨论,超晚期支架内血栓形成处理救命,最有效办法：强力、尽早抗血小板+抗凝、,及早冠脉造影,是否再次植入支架，还是单纯PTCA,讨论超晚期支架内血栓形成处理救命,92,讨论,预防,辨别高危病人，加强抗血小板,延长双抗,联合西洛他唑,氯吡格雷加量,避免脱水、血液黏稠、低血压、血糖突然升高或降低,讨论预防,93,谢谢！,谢谢！,94,6,、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。,斯宾诺莎,7,、自知之明是最难得的知识。,西班牙,8,、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。,塞内加,9,、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。,赫尔普斯,10,、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。,笛卡儿,Thank you,拯畏怖汾关炉烹霉躲渠早膘岸缅兰辆坐蔬光膊列板哮瞥疹傻俘源拯割宜跟三叉神经痛,-,治疗三叉神经痛,-,治疗,6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。斯宾诺,95,