第八章-脑血管病-课件1

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第八章 脑血管疾病(CVD),Cerebrovascular Disease,长沙医学院内科教研室,主讲：丑三元,第八章 脑血管疾病(CVD)Cerebrovasc,1,教学要求,1、掌握脑血管病、脑卒中、TIA定义。,2、掌握TIA的临床表现、诊断、鉴别诊断及,治疗方法。,3、熟悉脑血管病的分类。,4、了解脑血管病的病因及发病机制。,5、了解辅助检查及预后。,教学要求1、掌握脑血管病、脑卒中、TIA定义。,2,一、概 述,脑血管疾病：,由于各种急慢性脑血管病变所引起的脑功能缺损的一组疾病的总称。,脑卒中（stroke）：又称“中风”，,是指由于急性脑循环障碍所致的脑功能缺损综合征或称脑血管事件。,一、概 述脑血管疾病：由于各种急慢性脑血管病变所引起的,3,一、概 述,脑血管疾病的流行病学特点：,中老年人好发，与心血管病、恶性肿瘤成为三大主要死因。,发病率高：120-180/10万,患病率高：400-700/10万,死亡率高：150万,/年,致残率高：近70%的患者留有不同程度的偏瘫、失语、痴呆。,一、概 述脑血管疾病的流行病学特点：,4,一、概 述,人群分布特征：,北高南低,疾病类型分布：,缺血性脑卒中 60-80%,出血性脑卒中 20-30%,未分类 2.2%,一、概 述人群分布特征：,5,二、分 类,按起病缓急：,急性和慢性脑血管疾病。,按性质,出血性,缺血性,蛛网膜下腔出血,脑出血,TIA,脑梗死,脑血栓形成,脑栓塞,腔隙性梗死,二、分 类按起病缓急：急性和慢性脑血管疾病。出血性缺血性,6,三、脑血液循环,脑血液供应,三、脑血液循环脑血液供应,7,第八章-脑血管病-课件1,8,脑底动脉环（WILLIS环）,椎动脉,基底动脉,大脑,后动脉,大脑,中动脉,大脑,前动脉,脑底动脉环（WILLIS环）椎动脉基底动脉大脑大脑大脑,9,皮层支,和,深穿支,的分布,第八章-脑血管病-课件1,10,脑部血液供应,颈内动脉分出：,1、眼动脉,2、后交通动脉,3、脉络膜前动脉,4、大脑前动脉,5、大脑中动脉,脑部血液供应颈内动脉分出：,11,脑部血液供应,椎-基底动脉分出：,1、小脑下前动脉,2、迷路动脉（内听动脉）,3、脑桥动脉,4、小脑上动脉,5、大脑后动脉,脑部血液供应椎-基底动脉分出：,12,脑的血流及其调节,正常成人的脑重为,1500g,，占体重的,2%-3%,。,脑组织耗氧量占全身耗氧量的,20%-30%,。,如果脑组织的血流中断：,2,分钟内脑电活动停止,5,分钟后出现严重不可逆性损伤,5,小时后脑死亡,脑的血流及其调节正常成人的脑重为1500g，占体重的2%-3,13,四、病 因,（一）血管壁病变,（二）心脏及血液动力学改变,（三）血液成分及血液流变学改变,（四）其它病因,四、病 因,14,四、病 因,（一）血管壁病变,1、血管损害：,最常见,高血压性动脉硬化（小动脉）,动脉粥样硬化（大动脉）,2、动脉炎：,风湿，结核，钩体病。,3、先天异常：,动脉瘤，畸形,4、外伤、中毒，肿瘤等。,四、病 因（一）血管壁病变,15,四、病 因,（二）心脏及血液动力学改变：,高血压、低血压或血压急骤波动 各种心脏疾病,（三）血液成分及血液流变学异常：,高粘血症 凝血机制异常,（四）其它,各种栓子，脑血管受压、外伤和痉挛等。,四、病 因（二）心脏及血液动力学改变：高血压、,16,五、危险因素,可干预,高血压,糖尿病,心脏病,肥胖,酗酒、吸烟等,不可干预,年龄,性别,遗传因素,五、危险因素可干预不可干预,17,第一节 短暂性脑缺血发作,（,transient ischemic attack,TIA,）,第一节 短暂性脑缺血发作,18,一、定 义,TIA,是指脑血管病变引起的,短暂性、局限性,脑功能缺失或视网膜功能障碍。临床症状一般不超过1小时，最常不超过24小时。且无责任病灶的证据。,一、定 义TIA是指脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺,19,二、病因和发病机制,1、血液动力学改变,特点：,发作密集,持续时间短,2、微栓塞,特点：,发作稀疏,持续时间较长,二、病因和发病机制1、血液动力学改变,20,三、临床表现,TIA基本临床特征,发作性,短暂性,可逆性,反复性,好发于中老年男性（50-70岁）,三、临床表现TIA基本临床特征,21,三、临床表现,（一）颈内动脉系统TIA表现为：,1、大脑中动脉供血区TIA,三偏综合征：,对侧肢体偏瘫，偏身感觉障碍，同向性偏盲.,2、优势半球受累：,失语、失用,3、非优势半球受累：,体相障碍,4、大脑前动脉TIA:,人格和情感障碍，对侧下肢无力,5、颈内动脉TIA:,眼动脉交叉瘫：病侧眼征，对侧偏瘫及感觉障碍,Horner征交叉瘫：病侧Horner征，对侧偏瘫.,三、临床表现（一）颈内动脉系统TIA表现为：,22,三、临床表现,（二）椎基底动脉系统TIA表现：,1、常见症状,眩晕，平衡障碍、眼球运动异常和复视。,2、特征性症状,跌倒发作,短暂性全面性遗忘症（TGA）,双眼视力障碍发作,三、临床表现（二）椎基底动脉系统TIA表现：,23,四、辅助检查,CT、MRI检查大多正常。,CTA、MRA、DSA检查可见血管狭窄、动脉粥样硬化斑块。,TCD检查可发现颅内动脉狭窄。,四、辅助检查CT、MRI检查大多正常。,24,五、诊 断,主要根据,病史确诊,：,1、突然出现,2、局灶性脑功能损害症状,3、短时间内症状完全恢复（多不超过1小时）,4、反复发作,5、影像检查无相关责任病灶,五、诊 断主要根据病史确诊：,25,六、鉴别诊断,1、癫痫的部分性发作,2、梅尼埃病,3、心脏疾病（阿-斯综合征）,4、其他,六、鉴别诊断1、癫痫的部分性发作,26,七、治 疗,1、病因治疗,高血压患者：,Bp140/90mmHg,糖尿病伴高血压患者：,Bp130/85mmHg,高血脂患者：,胆固醇5.2mmol/L,LDL 2.58mmol/L,七、治 疗1、病因治疗,27,七、治 疗,2、预防性的药物治疗：,抗血小板聚集药：,阿司匹林、双嘧达莫、奥扎格雷、氯匹格雷。,抗凝药物：,肝素、华法令（合并房颤首选）,INR控制在2.0-3.0,其他：,活血化瘀的中药.,七、治 疗2、预防性的药物治疗：,28,七、治 疗,3、外科治疗,严重狭窄（,70%,），经药物治疗无效,的TIA患者可考虑。,血管内介入治疗,动脉内膜切除术,动脉搭桥术,七、治 疗3、外科治疗,29,八、预 后,颈动脉狭窄患者，70%预后不好。,1/3发展为脑梗死,1/3继续发作,1/3可自行缓解,八、预 后颈动脉狭窄患者，70%预后不好。,30,第二节 脑梗死（,CI,）,Cerebral infarct,第二节 脑梗死（CI）,31,概 述,脑梗死，,又称,“缺血性的脑卒中”，,脑部血液供应障碍导致的脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。,在脑卒中中最常见，占70%-80%。,临床最常见的类型：,1、脑血栓形成,2、脑栓塞,3、腔隙性脑梗死,概 述脑梗死，又称“缺血性的脑卒中”，脑部血液供应障碍,32,脑血栓形成,脑血栓形成,33,一、定 义,脑血栓形成,是指在各种原因引起的,血管壁病变,基础上，出现脑动脉管腔,狭窄、闭塞或血栓形成,，引起该血管供血范围内的脑组织梗塞性坏死，出现相应的神经系统症状和体征。,一、定 义脑血栓形成是指在各种原因引起的血管壁病变基础上，,34,二、病 因,脑动脉粥样硬化(,最常见,),高血压常与动脉硬化并存，好发于动脉交叉处及管径大于500um以上的动脉。,脑动脉炎,其他,如红,细胞增多症、白细胞增多症等高凝状态。,二、病 因脑动脉粥样硬化(最常见),35,三、血栓形成机制,动脉粥样硬化,动脉内膜炎,血管内,皮损伤,血小板,黏附,白色血栓,TXA2,、,5-HT,、,PAF,红色血栓,管腔狭窄、闭塞,血流缓慢、停止,三、血栓形成机制动脉粥样硬化血管内血小板白色血栓TXA2、5,36,四、病 理,4/5,发生于颈内动脉系统。,1/5,发生于椎-基底动脉系统。,闭塞好发的血管依次为：,颈内动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、大脑前动脉及椎-基底动脉系统,等。,四、病 理4/5 发生于颈内动脉系统。,37,五、病 理,脑缺血性病变的病理分期：,1、超早期（1-6h）：细胞水肿变性,2、急性期（6-24h）：明显缺血表现,3、坏死期（24-48h）：细胞坏死,4、软化期（3天-3周）：病变区液化变软,5、恢复期（4周后）：脑组织萎缩，瘢痕形成,五、病 理脑缺血性病变的病理分期：,38,六、病理生理,中心坏死区,缺血半暗带,急性脑梗死病灶,在治疗时间窗（,6h,）内溶栓可使缺血半暗带的,神经元恢复正常。,超过,6h,进行溶栓会导致脑组织的再灌注损伤。,六、病理生理中心坏死区缺血半暗带急性脑梗死病灶在治疗时间窗（,39,六、临床表现,（一）,一般特点,1、动脉粥样硬化中老年,动脉炎中青年,2、常在,安静或休息状态,下发病，1-2天达高峰。,3、病前可有肢体无力及麻木等TIA,前驱症状,。,4、除脑干梗死和大面积梗死外，大多数病人,意识清楚,，且没有生命体征的改变。,六、临床表现（一）一般特点,40,六、临床表现,（二）不同脑血管闭塞的特点:,1、颈内动脉闭塞,单眼一过性黑蒙,Horner征,病灶对侧偏瘫、偏盲、,偏身感觉障碍,失语、失认,体相障碍,六、临床表现（二）不同脑血管闭塞的特点:,41,六、临床表现,2、大脑中动脉闭塞的表现：,（1）主干闭塞：对侧三偏症状、失语、体相障碍。,（2）皮质支闭塞：对侧面部、上下肢瘫痪和感觉缺,失，,上肢重于下肢,。失语、体相障碍。,（3）深穿支闭塞：对侧轻偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲。皮质下失语,。,六、临床表现2、大脑中动脉闭塞的表现：,42,六、临床表现,3、大脑前动脉闭塞,截瘫,二便失禁,意志缺失,运动性失语综合征,额叶人格改变,六、临床表现3、大脑前动脉闭塞,43,六、临床表现,4、椎-基底动脉系统,视功能障碍,眩晕、呕吐、,共济失调,交叉性瘫痪等。,六、临床表现4、椎-基底动脉系统,44,七、辅助检查,1、血液及心电图检查,2、脑脊液检查：一般正常,3、影像检查（CT和MRI）,脑CT扫描,：发病24h内缺血病灶显示不明显。,MRI：,早期（发病2h内）即可显示缺血病灶。,七、辅助检查1、血液及心电图检查,45,CT显示梗死灶,CT显示梗死灶,46,MRI显示梗死灶,T1,加权像,T2,加权像,MRI显示梗死灶T1加权像T2加权像,47,八、诊 断,年龄、病史,在安静休息的情况下起病,症状、体征能用某一动脉供血区功能损伤解释,CT、MRI检查阳性结果。,八、诊 断年龄、病史,48,九、治 疗,卒中单元（stroke unit,SU）：,治疗、护理、康复一体化原则。,九、治 疗卒中单元（stroke unit,SU）：,49,九、治 疗,（一）一般治疗,1、血压,：,降压指针：收缩压200mmHg,舒张压110mmHg,2、吸氧和通气支持,3、血糖控制：,7.8-10mmol/L以下。,4、脑水肿：,20%甘露醇125-250ml/次静滴,甘油果糖250-500ml/次静滴,5、感染等长期卧床并发症等,九、治 疗（一）一般治疗,50,九、治 疗,（二）特殊治疗,1、溶栓治疗,起病,6h内（TTW）,进行。,尿激酶100-150万U，30min2h滴完；,重组组织型纤溶酶原激活剂0.9mgkg，总量小于90mg，此药宜在起病后的3h内进行。,用溶栓药一定要排除颅内外出血性疾病，用药后一定要监测凝血时间和凝血酶原时间,。,九、治 疗（二）特殊治疗,51,九、治 疗,2、抗血小板聚集治疗,阿司匹林：48h内口服，100-325mg/天,氯匹格雷：口服，75mg/天。,3、抗凝治疗（预防用药）,肝素、低分子肝素、华法林（房颤首选）,4、护脑治疗,九、治 疗2、抗血小板聚集治疗,52,九、治 疗,5、血管内治疗,血管狭窄70%可考虑,经皮腔内血管成形术,血管内支架置入术,九、治 疗5、血管内治疗,53,九、治 疗,6、外科治疗,血管狭窄70%，内科治疗无效时,颈动脉内膜切除术,骨瓣减压术等减压术,7、康复治疗,功能锻炼、理疗、体疗、针灸等,九、治 疗6、外科治疗,54,十、预 后,病死率：约10%,致残率：50%以上,复发率：存活者中40%可复发,十、预 后病死率：约10%,55,脑栓塞,脑栓塞,56,一、定 义,脑栓塞（cerebral embolism）,是指各种拴子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血性坏死及功能障碍。,一、定 义脑栓塞（cerebral embolism）是,57,二、病因及发病机制,脑栓塞根据栓子来源不同，可分为：,1、心源性：,最常见,房颤,（,最常见,）,2、非心源性：,动脉粥样硬化斑块脱落性栓塞,脂肪栓塞,空气栓塞,癌栓塞,3、来源不明。,二、病因及发病机制脑栓塞根据栓子来源不同，可分为：,58,三、病理与病理生理,多见于颈内动脉系统，尤其是,左侧大脑中动脉,。,病理生理：,栓子突然堵塞动脉，侧支循环不能迅速建立，供血区急性缺血，同时常伴有血管痉挛，故起病时,脑缺血范围较广，症状较严重,，当痉挛缓解，栓子碎裂、溶解，侧支循环建立时，症状可有所缓解，但也可致缺血坏死的血管壁在血压作用下发生,出血,。,三、病理与病理生理多见于颈内动脉系统，尤其是左侧大脑中动脉。,59,四、临床表现,1、任何年龄均可发病，但以,青壮年,多见。,2、多在,活动中,突然发病。,3、局限性神经缺失症状多在,数秒至数分钟内发展,到高峰,，是CVD中发病最快者。,4、大多数病人意识清楚或轻度意识模糊。,大面积脑栓塞,基底动脉主干栓塞,5、大多数病人有栓子来源的原发疾病。,有昏迷或死亡的危险,四、临床表现1、任何年龄均可发病，但以青壮年多见。有昏迷或死,60,五、辅助检查,头部CT有低密度病灶，低密度区中有高密度影提示为,出血性梗塞。,腰穿可正常，有脑水肿时颅压可升高，出血性梗塞可有红细胞,心电图可见心律失常、心肌梗塞等,五、辅助检查头部CT有低密度病灶，低密度区中有高密度影提示为,61,六、治 疗,1、脑栓塞治疗：,治疗原则与脑血栓形成基本相同,2、原发病治疗：,感染性栓子：抗生素治疗，禁用溶栓或抗凝治疗。,脂肪栓塞：肝素、脂溶剂等,心律失常：纠正心律失常,空气栓塞：高压氧治疗,3、抗凝治疗,肝素预防再栓塞或栓塞继发血栓形成。,六、治 疗1、脑栓塞治疗：治疗原则与脑血栓形成基本相同,62,七、预 后,死亡率为515%,存活者5060%可复发。,预防：防治各种原发病。,七、预 后死亡率为515%,63,Let us have a pop quize!,Let us have a pop quize!,64,单选题,1、诊断短暂性脑缺血发作（TIA），下列哪 项最重要？,A、脑局部缺血反复发作,B、多由微栓塞引起,C、神经症状在24小时内完全恢复,D、好发于中老年病人,单选题1、诊断短暂性脑缺血发作（TIA），下列哪 项最重要？,65,2、女性，62岁，诊断为脑血栓形成，神志清醒，偏瘫，偏身感觉障碍和偏盲，最常见于下述哪一条血管闭塞？,A、大脑前动脉,B、大脑中动脉,C、大脑后动脉,D、小脑后动脉,2、女性，62岁，诊断为脑血栓形成，神志清醒，偏瘫，偏身感觉,66,3、脑血栓形成最常见的病因是,：,A、动脉粥样硬化,B、风湿性心脏病,C、高血压,D、颅内肿瘤,3、脑血栓形成最常见的病因是：,67,4、男性，75岁，2天前晨起时发现左侧肢体无力，嘴歪斜，午后病情加重，无头痛，呕吐，血压140/80mmHg，神志清，心肺正常，左侧中枢性面舌瘫及上下肢瘫，左侧Babinski征（+），左侧偏身痛觉减退，应诊断下列哪一种病最合适？,A、脑出血,B、脑血栓,C、脑栓塞,D、短暂性脑缺血发作,4、男性，75岁，2天前晨起时发现左侧肢体无力，嘴歪斜，午后,68,5、女，64岁，右眼一过性黑蒙，左侧肢体无力2天，伴头痛，无呕吐。体检：嗜睡，右瞳孔直径为1mm，左瞳2.5mm，左侧面舌瘫，肌力1级，左侧偏身痛觉减退。该病例受累血管应在：,A、椎-基底动脉 B、大脑前动脉,C、大脑中动脉 D、大脑后动脉,E、颈内动脉,5、女，64岁，右眼一过性黑蒙，左侧肢体无力2天，伴头痛，无,69,6、女性，68岁，休息时出现左侧肢体乏力，2小时后症状稍加重后入院。体查:血压140/90mmHg，神清，左侧中枢性面舌瘫，左侧上下肢体肌力2级，左侧偏身痛觉减退。急诊查头颅CT未见异常。该病人应选择哪种治疗,：,A、溶栓治疗,B、20%甘露醇快速静滴,C、迅速降低血压,D、大剂量抗纤维蛋白溶解剂,E、抗血小板聚集,6、女性，68岁，休息时出现左侧肢体乏力，2小时后症状稍加重,70,脑出血,脑出血,71,一、定 义,脑出血（intracerebral hemorrhage,ICH）,是指原发性非外伤性脑实质内出血,。,高致死率：30%-40%,死亡主要原因：,脑水肿,颅内压增高,脑疝形成,一、定 义脑出血（,72,二、病 因,高血压合并小动脉硬化,（最常见）,颅内动脉瘤,脑动静脉畸形,其他：脑动脉炎、,血液病等,二、病 因高血压合并小动脉硬化（最常见）,73,高血压,脑微动脉瘤,脑细小动脉变性坏死,破裂、出血,易出血因素,脑动脉管壁薄弱,大脑中动脉分支呈直角,三、发病机制,破裂、出血,高血压脑微动脉瘤脑细小动脉变性坏死破裂、出血易出血因素脑动脉,74,三、发病机制,活动型脑出血,血肿形态不规则，密度不均一，发病后3小时内血肿迅速扩大。,稳定型脑出血,血肿形态及密度稳定，血肿体积扩大不明显。,三、发病机制活动型脑出血,75,四、病 理,出血部位：,基底节的壳核及内囊区（70%）,受累血管：,大脑中动脉深穿支豆纹动脉、基底动脉脑桥支、大脑后动脉丘脑支等。,病检可见：,血肿中心充满血液或紫色葡萄浆状血块，周围水肿，并有炎症细胞侵润。,四、病 理出血部位：基底节的壳核及内囊区（70%）,76,豆纹动脉,豆纹动脉,77,第八章-脑血管病-课件1,78,五、临床表现,（一）一般表现,好发于中老年男性，冬春两季。,既往有高血压病史。,多在情绪激动或活动状态下急性发病。,血压明显增高。,有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意识障碍。,五、临床表现（一）一般表现,79,五、临床表现,五、临床表现,80,五、临床表现,（二）局限性定位表现,1、基底节区出血,五、临床表现（二）局限性定位表现,81,第八章-脑血管病-课件1,82,五、临床表现,（1）壳核出血,（,内囊外侧型出血，,最常见,）,病灶侧凝视,三偏综合征,失,语,五、临床表现（1）壳核出血（内囊外侧型出血，最常见）,83,五、临床表现,（2）丘脑出血,（,内囊内侧型出血,）,向外压迫内囊:三偏综合征，,感觉障碍重于运动障碍，深感觉障碍最明显,。,向内破入脑室:头痛、呕吐、昏迷。,向下扩展:累及丘脑底核或纹状体，可成偏身舞蹈-投掷样运动。,优势侧出血:丘脑性失语、精神障碍、认知障碍和人格改变等。,五、临床表现（2）丘脑出血（内囊内侧型出血）,84,五、临床表现,2、脑叶出血,以,顶叶,出血最常见。,可有偏身感觉障碍、轻偏瘫、对侧下象限盲，非优势半球受累可有体相障碍等。,五、临床表现2、脑叶出血,85,五、临床表现,3、脑干出血,是神经系统急重症，病死率极高。,出血量,3ml，死亡率70%,出血量,5ml，死亡率90%,出血量,10ml，死亡率100%,五、临床表现3、脑干出血,86,五、临床表现,（1）脑桥出血,大量出血（,5ml,）：,破入第四脑室:,昏迷、死亡,小量出血：,交叉性瘫痪,共济失调性偏瘫,凝视瘫肢,五、临床表现（1）脑桥出血,87,五、临床表现,（2）中脑出血,常有头痛、呕吐和意识障碍,轻症：,一侧和双侧动眼神经不全麻痹、眼球,不同轴、同侧肢体共济失调。,重症：,深昏迷，四肢迟缓性瘫痪，可迅速死亡。,五、临床表现（2）中脑出血,88,五、临床表现,（3）延髓出血,突然意识障碍，影响生命体征，继而死亡。,五、临床表现（3）延髓出血,89,五、临床表现,4、小脑出血,枕部剧烈头痛、眩晕、频繁呕吐和平衡障碍，但无肢体瘫痪。,五、临床表现4、小脑出血,90,五、临床表现,5、脑室出血,轻型：,头痛，呕吐等表现。,重型：,发病即深度昏迷，多迅速死亡。,五、临床表现5、脑室出血,91,六、辅助检查,常规检查：,血尿常规、血糖、肾功能等。,头部 CT：,诊断脑出血的,首选,检查。,头部MRI:,脑干和小脑的出血。,腰穿：,慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性。,血管造影：,寻找血管破裂部位。,六、辅助检查常规检查：血尿常规、血糖、肾功能等。,92,脑出血（CT）,脑出血（CT）,93,脑室铸型,脑室铸型,94,七、诊 断,50岁以上高血压患者。,体力活动或情绪激动后起病。,迅速出现局灶定位症状和全脑症状。,头颅CT呈高密度影像。,七、诊 断50岁以上高血压患者。,95,脑梗死和脑出血的鉴别要点,脑梗死和脑出血的鉴别要点,96,八、治 疗,急性期治疗原则:,安静卧床,脱水降颅压,调整血压,防止并发症,适合手术的手术治疗,恢复期治疗：,促进神经机能恢复,八、治 疗急性期治疗原则:安静卧床,97,八、治 疗,（一）内科治疗,1、一般处理,卧床休息2-4周，保持安静，监测生命体征。,保持呼吸道通畅,维持水电解质和营养平衡,调整血糖：6-9mmol/L,明显头痛，过度烦躁不安者：镇静止痛剂,八、治 疗（一）内科治疗,98,八、治 疗,2、控制脑水肿，降低颅内压(ICP),脑出血后脑水肿在48小时达到高峰，维持3-5天消退，可持续2-3周。,20%甘露醇：125-250ml，3-4次/天，7-10天,呋塞米：20-40mg，2-4次/天,甘油果糖：500ml,1-2次/天,10%人血白蛋白：50-100ml，一天一次,八、治 疗2、控制脑水肿，降低颅内压(ICP),99,八、治 疗,（3）调整血压,降压指标：,收缩压大于200mmHg,平均动脉压大于150mmHg,收缩压大于180mmHg,平均动脉压大于130mmHg,脑出血恢复期应将血压控制在正常范围内。,持续静脉降压,检测颅内压,静脉降压,八、治 疗（3）调整血压持续静脉降压检测颅内压,100,八、治 疗,（4）止血治疗,有凝血功能障碍，可针对性给予止血药物治疗。,如：肝素治疗并发的脑出血可用鱼精蛋白中和。,华法林治疗并发的脑出血可用维生素K1拮抗。,（5）亚低温治疗：T：30-35,物理降温或冬眠药物降温,八、治 疗（4）止血治疗,101,八、治 疗,6、并发症治疗,（1）感染,（2）应激性溃疡,（3）痫性发作,（4）中枢性高热,八、治 疗6、并发症治疗,102,八、治 疗,（二）外科治疗,目的：清除血肿，降低颅内压，挽救生命。,方法：,去骨瓣减压术,小骨窗开颅血肿清除术,钻孔血肿抽吸术,脑室穿刺引流术等,八、治 疗（二）外科治疗,103,八、治 疗,适应症：,年龄不大，生命体征平稳心肾功能正常。,壳核出血超过30ml，丘脑出血超过15ml。,小脑出血超过10ml或直径超过3cm。,重症脑室出血（,脑室铸型,）。,合并脑血管畸形、动脉瘤等血管病变。,八、治 疗适应症：,104,八、治 疗,（三）康复治疗,生命体征平稳，病情不再进展，尽早进行,八、治 疗（三）康复治疗,105,蛛网膜下腔出血,蛛网膜下腔出血,106,一、定 义,蛛网膜下腔出血（SAH）：,颅内血管破裂，血液流入蛛网膜下腔。,原发性蛛网膜下腔出血：,脑底或脑及脊髓表面血管病变破裂，血液流入蛛网膜下腔，占急性脑卒中的10%。,一、定 义蛛网膜下腔出血（SAH）：颅内血管破裂，血液流,107,第八章-脑血管病-课件1,108,先天性动脉瘤,约占50%-80%（,最常见,）,好发于3060岁,其次为脑动静脉畸形,常见于大脑中动脉分布区,青年人好发,其他：moyamoya病,二、,病 因,先天性动脉瘤二、病 因,109,第八章-脑血管病-课件1,110,三、临床特点,突然发病,剧烈头痛,最具特征体征:脑膜刺激征,最具特征性检查:腰穿血性脑脊液,三、临床特点突然发病,剧烈头痛,111,四、临床表现,青壮年多发。,活动或情绪激动时急性发病。,突然剧烈头痛。,脑膜刺激征阳性。,20%患者可见玻璃体膜下片状出血。,老年人症状不典型，多表现为精神症状和意识障碍。,四、临床表现青壮年多发。,112,五、并发症,1、再出血,20%的动脉瘤患者病后10-14日可发生再出血。,2、脑血管痉挛：,20%-30%,3、急性或亚急性脑积水：,15%-20%,阻塞性脑积水：血凝块堵塞脑室,交通性脑积水：CSF分泌增多或回流障碍,4、其他：,癫痫发作、低钠血症,上消化道出血、中枢性高热,五、并发症1、再出血,113,六、辅助检查,1、CT：,脑沟、脑池内高密度灶,2、腰穿,（宜在发病12h后进行）,脑脊液压力增高，,外观呈均匀一致的血性,3、DSA（,血管造影,）,明确动脉瘤或血管畸形的部,位、大小，,决定能否手术。,六、辅助检查1、CT：脑沟、脑池内高密度灶,114,蛛网膜下腔出血（CT）,蛛网膜下腔出血（CT）,115,蛛网膜下腔出血（DSA）,蛛网膜下腔出血（DSA）,116,七、诊 断,脑膜刺激征阳性,颅高压三主征：,剧烈,头痛、恶心、呕吐,无局灶性神经系统缺失症状和体征,腰穿均匀一致的血性脑脊液,七、诊 断脑膜刺激征阳性,117,蛛网膜下腔出血和脑出血的鉴别要点,蛛网膜下腔出血和脑出血的鉴别要点,118,八、治 疗,治疗原则：,防治再出血，降低颅内压，防治继发性血管痉挛，去除出血的原因和防止复发。,八、治 疗治疗原则：防治再出血，降低颅内压，防治继发性,119,八、治 疗,1、一般处理：,绝对卧床46周，床头抬高15,-20，,避免一切能引起血压和颅压增高的因素，通便、镇咳、镇静、止痛。,2、降颅压：,限制液体入量、防治低钠血症,脱水剂降颅压治疗。,3、预防再出血：,抑制纤维蛋白溶酶原的形成,6-氨基己酸、止血芳酸、止血环酸等。,八、治 疗1、一般处理：绝对卧床46周，床头抬高15,120,八、治 疗,4、预防血管痉挛,3H疗法：扩血容量、血液稀释、升高血压,钙离子拮抗剂：尼莫地平,5、缓解脑积水,放脑脊液疗法：,每次释放10-20ml，每周2次。,警惕：,脑疝、颅内感染、再出血,八、治 疗4、预防血管痉挛,121,八、治 疗,6、手术治疗,治疗时期：,发病3天内,或,发病4周后,八、治 疗6、手术治疗,122,九、预 后,动脉瘤性SAH死亡率高：,12%接受治疗前死亡,20%入院3天内死亡,20%发生再出血，死亡率50%。,动静脉畸形患者：,预后较好，90%可恢复，再出血风险小。,九、预 后动脉瘤性SAH死亡率高：,123,Let us have a pop quize!,Let us have a pop quize!,124,一、多选题,1、一侧内囊病变引起：,A、对侧面瘫,B、同侧同向偏盲,C、对侧偏瘫,D、同侧偏身麻木,一、多选题1、一侧内囊病变引起：,125,二、单选题,二、单选题,126,2、55岁女性，4小时头痛，说话不清楚，右侧肢体无力，继之昏迷，头颅CT示：左侧丘脑高密度出血影，血压180/120mmHg,血糖7.5mmol/L。其病因应考虑：,A、糖尿病 B、血液病,C、脑动脉瘤破裂 D、脑血管畸形,E、高血压脑动脉硬化,2、55岁女性，4小时头痛，说话不清楚，右侧肢体无力，继之昏,127,谢谢,谢谢,128,