新指南糖尿病的诊断治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Part 1.,编写说明,中国,2,型糖尿病及其并发症的流行病学,糖尿病,诊断与分型,1,Part 1.1,1,糖尿病,的诊断与分型,糖尿病的诊断,HbA1c,诊断糖尿病？,糖尿病的分型,区分,1,型和,2,型糖尿病,儿童和青少年糖尿病,2,糖尿病的诊断与分型 糖尿病的诊断2,2,一,.,糖尿病的诊断,依据静脉血浆血糖而非毛细血管血的血糖,诊断切点依据血糖值与糖尿病发生风险的关系确定,我国采用,WHO,（,1999,）标准,理想的调查是同时检查空腹血糖和,OGTT,后,2hPG,无明确高血糖史的人应激情况下的高血糖值不能作为诊断依据，需应激消除后复查,3,一.糖尿病的诊断依据静脉血浆血糖而非毛细血管血的血糖3,3,糖代谢状态（,WHO 1999,）,糖代谢分类,静脉血浆葡萄糖（,mmol/L,）,空腹血糖,（,FPG,）,糖负荷后,2,小时血糖,（,2hPPG,）,正常血糖（,NGR,）,6.1,7.8,空腹血糖受损（,IFG,）,6.1-7.0,7.8,糖耐量减低（,IGT,）,7.0,7.8-11.1,糖尿病（,DM,）,7.0,11.1,IFG,或,IGT,统称为糖调节受损（,IGR,，即糖尿病前期）,4,糖代谢状态（WHO 1999）糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mm,4,糖尿病诊断标准（,WHO 1999,）,诊断标准,静脉血浆葡萄糖水平,mmol/L*,1,）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加随机血糖,11.1,或,2,）空腹血糖（,FPG,）,7.0,或,3,）葡萄糖负荷后,2,小时（,2h,）血糖,11.1(200),无糖尿病症状者，需另日重复检查复核,注：,1),空腹状态指至少,8h,没有进食热量,，,随机血糖指不考虑上次用餐时间,;,2),一天中任意时间的血糖，不能用来诊断,IFG,或,IGT,；,3,）,*,只有相对应的,2h,毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：,2h,血糖,12.2mmol/L,；,IGT,：,2h,血糖,8.9mmol/L,且,12.2mmol/L,5,糖尿病诊断标准（WHO 1999）诊断标准静脉血浆葡萄糖水平,5,口服葡萄糖耐量试验,(OGTT),方法,1,.,受试者空腹（,810 h,）后口服溶于,300 ml,水内的无水葡萄糖粉,75 g,（,如用,1,分子水葡萄糖则为,82.5 g,，,儿童,1.75 g/Kg,体重,，总量不超过,75 g,），,5 min,之内服完,2.,从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后,2 h,分别在前臂采血,3.,试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床,4.,血标本应尽早送检,5.,试验前,3,天内，每日碳水化合物摄入量不少于,150 g,6.,试验前停用可能影响,OGTT,的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等,37,天,6,口服葡萄糖耐量试验(OGTT)方法1.受试者空腹（810,6,二,.HbA1c,诊断糖尿病？,ADA,、,WHO,：,HbA,1C,6.5%,作为,诊断切点,我国,：,HbA,1C,诊断糖尿病切点的资料相对不足,HbA,1C,测定的标准化程度不够,HbA1c,诊断糖尿病？,目前不推荐在我国将,HbA1c,作为,诊断标准,7,二.HbA1c诊断糖尿病？ADA、WHO：HbA1C 6,7,三,.,糖尿病,的分型,（,WHO,，,1999,）,1.1,型糖尿病,A,免疫介导性,B,特发性,2.2,型糖尿病,3.,其他特殊类型糖尿病,4.,妊娠糖尿病,8,三.糖尿病的分型（WHO，1999）1.1型糖尿病,8,其他特殊类型糖尿病,A,胰岛,细胞功能遗传性缺陷,第,12,号染色体，肝细胞核因子,1,（,HNF-1,）基因突变（,MODY3,）,第,7,号染色体，葡萄糖激酶（,GCK,）基因突变（,MODY2,）,第,20,号染色体，肝细胞核因子,4,（,HNF-4,）基因突变（,MODY1,）,线粒体,DNA,其他,B,胰岛素作用遗传性缺陷,A,型胰岛素抵抗,矮妖精貌综合征（,Leprechaunism,）,Rabson-Mendenhall,综合征,脂肪萎缩性糖尿病,其他,C,胰腺外分泌疾病,：胰腺炎、创伤,/,胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他,9,其他特殊类型糖尿病 A胰岛细胞功能遗传性缺陷,9,D,内分泌疾病,：肢端肥大症、,Cushing,综合征、胰高糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤及其他,E,药物或化学品所致的糖尿病,：,Vacor,（,N-3,吡啶甲基,N-P,硝基苯尿素）、喷他脒、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、,-,肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、,-,干扰素及其他,F,感染,：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他,G,不常见的免疫介导性糖尿病,：僵人（,stiff-man,）综合征、胰岛素自身免疫综合征，胰岛素受体抗体及其他,H,其他与糖尿病相关的遗传综合征,：,Down,综合征、,Klinefelter,综合征、,Turner,综合征、,Wolfram,综合征、,Friedreich,共济失调、,Huntington,舞蹈病、,Laurence-Moon-Beidel,综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、,Prader-Willi,综合征及其他,其他特殊类型糖尿病,10,D内分泌疾病：肢端肥大症、Cushing 综合征、胰高,10,四,.1,型和,2,型糖尿病的区分,1,型糖尿病的特点,发病年龄通常小于,30,岁,中度至重度的临床症状,体型消瘦,空腹或餐后的血清,C,肽浓度明显降低或缺如,起病迅速,明显体重减轻,常有酮尿或酮症酸中毒,出现自身免疫标记：如谷氨酸脱羧酶（,GAD,）抗体，胰岛细胞抗体（,ICA,），人胰岛细胞抗原,2,抗体（,IA-2A,）等,ICA,：胰岛细胞抗体；,GAD,：谷氨酸脱羧酶抗体；,IA-2A,：人胰岛细胞抗原,2,抗体,11,四.1型和2型糖尿病的区分1型糖尿病的特点发病年龄通常小于,11,不能依据血糖水平或酮症区分,1,型还是,2,型糖尿病,血清,C,肽和谷氨酸脱羧酶（,GAD,）抗体及其他与,1,型糖尿病相关的自身免疫标记物的检测有助于鉴别诊断,，但是不能作为建立诊断的唯一依据,如果对诊断有任何不确定时，可先做一个临时性分类，用于指导治疗。然后依据对治疗的初始反应再重新评估,12,不能依据血糖水平或酮症区分1型还是2型糖尿病12,12,五,.,儿童和青少年,2,型糖尿病,2,型糖尿病近来在儿童和青少年、尤其在高发族群中的发病率迅速增加,国内目前尚无儿童和青少年,2,型糖尿病的全国性流行病学统计资料,13,五.儿童和青少年2型糖尿病2型糖尿病近来在儿童和青少年、尤,13,1,型糖尿病,2,型糖尿病,起病,急性起病,-,症状明显,缓慢起病,-,症状不明显,临床特点,体重下降,多尿,烦渴，多饮,肥胖,较强的,2,型糖尿病家族史,有高发病率种群,黑棘皮病,多囊卵巢综合征,酮症,常见,通常没有,C,肽,低,/,缺乏,正常,/,升高,抗体,ICA,GAD,IA-2A,阳性,阳性,阳性,阴性,阴性,阴性,治疗,胰岛素,生活方式、口服降糖药或胰岛素,相关的自身免疫性疾病,并存几率高,并存几率低,青少年,1,型和,2,型糖尿病的鉴别要点,ICA,：胰岛细胞抗体；,GAD,：谷氨酸脱羧酶抗体；,IA-2A,：人胰岛细胞抗原,2,抗体,14,1型糖尿病2型糖尿病起病急性起病-症状明显缓慢起病-症状不明,14,2,型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径,综合控制目标,高血糖的治疗路径,2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径 综合控制目标,15,糖尿病治疗需要综合控制策略,2,型糖尿病患者常合并代谢综合征的一个或者多个组分的临床表现,高血压、血脂异常、肥胖症,并发症的发生风险、发展速度以及其危害随着血糖、血压、血脂等水平的增高及体重增加,而,显著增加,16,糖尿病治疗需要综合控制策略2型糖尿病患者常合并代谢综合征的一,16,17,17,17,中国,2,型糖尿病的控制目标,指,标,目标值,血糖（,mmol/L,）,空,腹,3.9-7.2,非空腹,10.0,HbA,1c,（,%,）,7.0,血压（,mmHg,）,1.0,女,性,1.3,TG,（,mmol/L,）,1.7,LDL-C,（,mmol/L,）,未合并冠心病,2.6,合并冠心病,2.07,体重指数（,BMI,，,kg/m,2,）,24,尿白蛋白,/,肌酐比值,(mg/mmol),男 性,女 性,2.5(22mg/g),3.5(31mg/g),尿白蛋白排泄率,1.5mg/dl,女性,1.4mg/dl,或肾小球滤过率,60mlmin-1,）,肝功能不全,严重感染,缺氧,接受大手术的患者,作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍,33,禁忌症33,33,磺脲类,作用机制,刺激胰岛,细胞分泌胰岛素,降糖效力,HbA1c,下降,1%-2%,低血糖风险,使用不当可以导致低血糖,，,特别是在老年患者和肝、肾功能不全者,其他作用,增加体重,控制,2,型糖尿病患者高血糖的主要用药,34,磺脲类作用机制刺激胰岛细胞分泌胰岛素降糖效力HbA1c下降,34,有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮,患者依从性差时，建议服用每天只需服用,1,次的磺脲类药物,消渴丸是含有格列本脲和多种中药成分的固定剂量合剂,35,有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮35,35,高血糖的药物治疗,（胰岛素）,概述,胰岛素起始治疗,胰岛素强化治疗,特殊情况下胰岛素的应用,胰岛素注射装置和技术,高血糖的药物治疗概述,36,胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段,胰岛素治疗患者,需加强教育：,1.,坚持,生活方式干预,2.,自我血糖监测,3.,低血糖危险因素、症状和自救措施,理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式,一,.,概述,37,胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段一.概述37,37,38,38,38,基础胰岛素与餐时胰岛素,的生理性分泌,胰岛素,(mU/l),10,20,30,40,50,60,70,0,0600,0900,1200,1500,1800,2100,2400,0300,0600,时间,胰岛素水平,39,基础胰岛素与餐时胰岛素的生理性分泌胰岛素(mU/l)102,39,各种胰岛素的作用持续时间,Lepore M et al.Diabetes.2000;49:2142-2148.,正规胰岛素,NPH,（中效低精蛋白锌胰岛素）,速效胰岛素,长效胰岛素类似物,24,0,长效胰岛素,相对胰岛素作用,时间（小时）,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,40,各种胰岛素的作用持续时间Lepore M et al.Di,40,二,.,胰岛素起始治疗,41,二.胰岛素起始治疗41,41,42,42,42,预混胰岛素：包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物,根据患者的血糖水平，可选择每日,12,次的注射方案。当使用每日,2,次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂,1,型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素每日,23,次注射,43,预混胰岛素：包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物根据患者的血糖,43,每日,1,次预混胰岛素,起始的胰岛素剂量,一般为,0.2U/(kgd),，晚餐前注射,剂量调整,根据空腹血糖水平调整胰岛素用量,每,3,5,天调整,1,次,每次调整,1,4U,直至空腹血糖达标,44,每日1次预混胰岛素起始的胰岛素剂量44,44,每日,2,次预混胰岛素,起始的胰岛素剂量,一般为,0.2,0.4U/(kgd),按,1:1,的比例分配到早餐前和晚餐前,剂量调整,根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量,每,3,5,天调整,1,次,每次调整,1,4U,直至血糖达标,45,每日2次预混胰岛素起始的胰岛素剂量45,45,三,.,胰岛素强化治疗,46,三.胰岛素强化治疗46,46,四,.,特殊情况下胰岛素的应用,初诊,2,型糖尿病患者伴明显高血糖,可短期使用胰岛素治疗,高血糖控制改为口服药治疗或单纯的医学营养治疗和运动治疗,47,四.特殊情况下胰岛素的应用初诊2型糖尿病患者伴明显高血糖4,47,五,.,胰岛素注射装置和注射技术,胰岛素注射笔（胰岛素笔或者特充装置）,胰岛素注射器,胰岛素泵,48,五.胰岛素注射装置和注射技术胰岛素注射笔（胰岛素笔或者特充,48,