胸部战创伤的早期救治课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,胸部战创伤的早期救治,第三军医大学大坪医院野战外科研究所,胸外科 王如文,胸部战创伤的早期救治第三军医大学大坪医院野战外科研究所,1,战时以开放伤多见，占伤员总数的,7%-12%,，在平时多为闭合伤，由交通事故引起者多达,35%-40%,。华西医院报导的,10738,例胸部创伤中以,20-50,岁男性多见，近年来胸伤的年收治率净增加了,1.5,倍，交通伤、锐器伤和坠落伤为主要伤因，,61.2%,的胸部伤合并多发伤。,一、流行病学,战时以开放伤多见，占伤员总数的7%-12%，在平时多为闭合伤,2,Acosta等报导12320例严重创伤中,900,例死亡，胸腔血管及中枢神经损伤是入院后第一小时死亡最主要原因。,Bardenheuer,对,2069,例创伤病人流行病学调查中，交通伤达,56.7%,，胸部创伤最多见，占,44.5%,，颅脑外伤占39.3%，但却是早期死亡的主要原因，占24小时死亡病例的51.7%。,Acosta等报导12320例严重创伤中900例死亡，胸腔血,3,Biewener分析122例创伤死亡病例中，交通伤占71.4%，生存时间146,+,30.4小时，诊断为严重头部伤占82%，严重胸部伤54%。,Biewener分析122例创伤死亡病例中，交通伤占71.4,4,虽然和平时期以闭合性胸伤、由交通故事引起最多见，但在某些地区开放伤亦甚多见，如美国一组2415例胸伤中，青少年和成人穿透伤分别占79%和58%。近年来我国亦有大量刀刺伤的报告。约占创伤之 8%，但创伤死亡中25%直接死于胸部创伤，25%与胸部创伤有关。,虽然和平时期以闭合性胸伤、由交通故事引起最多见，但在某些地区,5,二、胸部重要解剖,二、胸部重要解剖,6,胸部战创伤的早期救治课件,7,三、伤因和分类,国内,闭合伤,（撞击、坠落、挤压等）,开放伤,（枪弹、刃器等）,穿透、非穿透,均可为贯通伤和肓管伤,闭合伤,未穿透胸膜,开放伤,穿透胸膜,三、伤因和分类 国内,8,国 外,钝性伤（含冲击伤）,穿透伤,穿透伤,非穿透伤,国 外钝性伤（含冲击伤）,9,表1 胸部创伤分类法,胸壁(软组织)挫伤,钝性伤 胸廓伤(含骨折),闭合伤,冲击伤(爆震伤)胸腔脏器伤,胸部创伤 胸腹联合伤,切线伤,火器伤 非穿透伤(胸壁伤)贯通伤,开放伤 盲管伤,贯通伤,锐器伤 穿透伤(胸腔)盲管伤,胸腹联合伤,表1 胸部创伤分类法,10,胸部创伤几个名词概念,贯通伤,无论是火器发射的投射物还是锐器所致的伤道，既有入口又有出口，称为胸部贯通伤。,盲管伤,胸部盲管伤是由于投射物动能小或速度较大，质量轻，在未穿出身体以前已将能量耗尽，投射物存留于体内，造成只有入口而无出口的盲管伤。,胸部创伤几个名词概念 贯通伤无论是火器发射的投射物还是,11,胸腹联合伤,是指同一致伤因子，造成胸部和腹部脏器以及膈肌同时受到损伤。,值得注意的是：不要把胸腹联合伤与胸部创伤合并腹腔脏器伤或腹腔伤合并胸腔伤相混淆。,胸部创伤几个名词概念,胸腹联合伤是指同一致伤因子，造成胸部和腹部脏器以及膈肌同,12,胸伤为主的多部位伤,“胸部多发伤”、“胸部复合伤”、“胸部合并伤”、“胸部多处伤”等名词，在一些专业书籍、学术交流中，解释有是各种各样。同一种损伤有时被称为复合伤、合并伤，或多发伤。这不仅造成了概念上模糊，而且有碍于学术交流。,胸部创伤几个名词概念,胸伤为主的多部位伤胸部创伤几个名词概念,13,胸部复合伤,是指两种或两种以上致伤因素所致的损伤，如胸部伤伴有烧伤、放射伤、化学毒气伤等不同因素致伤，称为胸部复合伤。,胸部合并伤,是指同一伤因伴有身体其他部位的损伤，叫合并伤。有人认为“合并伤”这个词含义不清，建议最好不用。,胸部创伤几个名词概念,胸部复合伤是指两种或两种以上致伤因素所致的损伤，如胸部伤,14,胸部多处伤,胸部一个部位有多处损伤，统一称为胸部多处伤。,多发伤,是指同一致伤因子造成全身多个部位的损伤，其中一个部位是致命的损伤，称多发伤。,胸部创伤几个名词概念,胸部多处伤胸部一个部位有多处损伤，统一称为胸部多处伤。,15,四、病理生理,1、呼吸功能障碍,正常呼吸功能的维持必须有正常的呼吸运动，畅通的气道，正常的肺泡内弥散功能和相匹配的通气与血流比例。,四、病理生理1、呼吸功能障碍 正常呼吸功能的维持必,16,主要原因,剧烈胸痛,分泌物、血液等梗阻,肺受压萎陷，血、气胸,浮动胸壁,肺实质损伤,失血所致贫血,主要原因剧烈胸痛,17,2、循环功能紊乱,有效的循环血量依赖于有效的心排量、充足的血容量、良好的周围血管阻力。,2、循环功能紊乱,18,主要原因,失血所致低血容量,心脏压塞,心肌挫伤,张力性气胸,主要原因失血所致低血容量,19,胸部创伤Swan-Gant导管监测的临床意义见附表,正常压力,中心静脉压及右房压667-933Pa(5-7mmHg),肺动脉压2000Pa(15mmHg),左房压（楔压）933-1333Pa(7-10mmHg),低血容量,心肌挫伤,右 心,左 心,心脏压塞,张力性气胸,正压通气,胸部创伤Swan-Gant导管监测的临床意义见附表正常压力中,20,其他部位损伤亦可引起心肺损害,颈部裂伤引起肺静脉空气栓塞,肺裂伤引起冠状动脉空气栓塞,肢体骨盆挤压伤可形成股静脉血栓，引起肺梗塞,ARDS,心肺功能可互为影响,其他部位损伤亦可引起心肺损害颈部裂伤引起肺静脉空气栓塞,21,五、胸部创伤的临床表现,胸痛,呼吸困难,休克,咯血,皮下气肿,反常呼吸运动,伤口和伤道情况,五、胸部创伤的临床表现胸痛,22,胸部创伤的早期诊断,仔细询问病史与物理检查,检查,常规检查：血压、脉搏、尿量、血气分析、心电监护、床旁超声、X线检查,全身检查：注意头、四肢、背部、腹部等损伤的检查,胸部穿刺,胸部创伤的早期诊断仔细询问病史与物理检查,23,胸部创伤的早期诊断（续）,心包穿刺,剑突下心包开窗,影像学检查,超声波检查,心电图检查,血气分析,胸部创伤的早期诊断（续）心包穿刺,24,胸部创伤的现场急救,解除呼吸道梗阻,控制反常呼吸,封闭开放性气胸,张力性气胸减压,胸内大出血,心脏减压,胸部创伤的现场急救解除呼吸道梗阻,25,急救中注意事项,已明确张力性气胸不需行胸部X线检查；,有气胸需行机械通气或气管插管前应先行闭式引流；,严重心脏穿透伤或心壁破裂病人，即使心跳停止，亦应立即手术；,严重呼吸困难病例不应等血气结果才进行处理。,急救中注意事项已明确张力性气胸不需行胸部X线检查；,26,六、早期处理原则,判明严重程度，优先处理危及生命的伤情,ABC程序,六、早期处理原则判明严重程度，优先处理危及生命的伤情,27,胸部创伤的早期治疗,中量以上的血胸,张力性气胸,开放性胸壁伤口,连枷胸,胸部开放伤,严重肺损伤，肺冲击伤,严重纵隔气肿瘤,胸部创伤的早期治疗中量以上的血胸,28,胸部创伤的手术治疗,急诊室剖胸近况,胸部创伤的救治，大多数病人通过比较简单的方法，如张力性气胸的减压、开放性气胸的包扎封闭、胸腔闭式引流及连枷胸的固定等得到缓解。需要剖胸手术者并不多，一般多在15%左右，穿透伤需要手术者，明显多于闭合伤。Kiss等报告7000例胸伤中，钝性胸伤的剖胸率为14%，穿透性胸伤为33%。需要手术的病例中，有少数送达医院时，病人已处于严重、甚至濒死状态，需要紧急、甚至在急诊室剖胸（Emergency room thoracotomy,ERT）。,胸部创伤的手术治疗急诊室剖胸近况胸部创伤的救治，大多数病,29,目前，西方发达国家急救网络已较完善，急救半径多在15Km，有经过急救培训的人员现场急救，有设备先进的救护运输条件，包括直升飞机等。Keogh等报告英国直升飞机医疗服务中心（Helicopter Emergency Service）为一34岁男性心脏刀刺伤已无生命征的患者，在公路旁行剖胸手术成功，患者于25天后无神经及精神异常出院。另外又报告了类似病例，由麻醉师行紧急剖胸手术，病人两周后痊愈出院。此两例现场已无生命征，即使直升飞机快速转运至医院，病人亦不能存活,。,目前，西方发达国家急救网络已较完善，急救半径多在15Km，有,30,ERT对重危及濒死胸部创伤，尤其是穿透伤的效果已得到公认，挽救了一些病人的生命。穿透伤ERT生存在2.7%-18%之间，而闭合伤在0%-2%，因而不少人认为闭合伤行ERT意义不大，在穿透伤中刀刺伤ERT的生存率达8.3%20%，而枪弹伤的生存率非常低，其原因是火器伤多为贯通伤，创口较大，常合并广泛的心肌挫伤，损伤严重，救治困难。,ERT对重危及濒死胸部创伤，尤其是穿透伤的效果已得到公认，,31,报告者,穿透伤,闭合伤,例数,生存率,例数,生存率,Moore等(1979),98,12%,48,2.0%,Baker等（1980）,108,18%,60,1.6%,Bodai（1982）,108,18%,60,1.6%,Velmahos等(1995),670,6.3%,176,0.6%,Brown等(1996),149,2.7%,11,0,Tyburski等(2000),152,7.9%,Kennedy等(2000),94,7.4%,8,0,表2 穿透伤与闭合伤ERT的生存率,报告者穿透伤闭合伤例数生存率例数生存率Moore等(1979,32,报告者,刀刺伤,枪弹伤,例数,生存率,例数,生存率,Velmahos(1995),312,8.3%,358,4.4%,Brown(1996),28,10.5%,111,0,Tyburski等（2000）,52,20%,93,0,表3 刀刺伤与枪弹伤ERT的生存率,报告者刀刺伤枪弹伤例数生存率例数生存率Velmahos(19,33,由表2可以看出刀刺伤ERT的生存率达8.3%20%，而枪弹伤的生存率非常低，其原因是火器伤多为贯通伤，创口较大，常合并广泛的心肌挫伤，损伤严重，救治困难。,由表2可以看出刀刺伤ERT的生存率达8.3%20%，而枪弹,34,目前，不少人对影响,ERT,的效果进行了多因素分析，,Rhee,等对损伤机制、主要的损伤部位及有无生命征进行分析，结果认为到达急诊室有生命征,ERT,生存率最高。,Frezz,等认为病人在半小时内到达，现场有生命征者效果最好，多发伤、低血压、较大口径的枪弹伤复苏的效果最差。,Tyburski,通过,302,例分析，认为病人的生理状态，损伤机制及心脏压塞是穿透伤心脏损伤影响生存率的重要因素，多心腔伤，特别是心包内大血管损伤均为致死性的。,目前，不少人对影响ERT的效果进行了多因素分析，Rhee等对,35,Brown,等将,160,例胸外伤行,ERT,的病人分为,4,类，,1,类为病人无生命征；,2,类为机电分离,/,无脉搏或有心电活动无脉搏、血压的濒死病人；,3,类为严重休克，血压低于,60mmHg,；,4,类为轻度休克，血压在,60,90mmHg,。,160,例中,122,例属,1,或,2,类，现场复苏到达急诊室无一例改善至,3,或,4,类，所有病例均死亡，,4,例生存病人中，,3,例现场为,3,类，,1,例为,4,类。该作者认为,ERT,的生存率很低，对钝性伤病人应放弃,ERT,，对穿透伤亦应限制在,3,或,4,类。有人认为入院前未插气管导管行心肺复苏（,CPR,）超过,5,分钟或插管后心肺复苏超过,10,分钟的患者，不宜行急诊剖胸。,Brown等将160例胸外伤行ERT的病人分为4类，1类为病,36,KavoLius,等认为紧急剖胸对入院时有生命征的穿透伤是有用的治疗手段，对有生存证据的钝性伤亦可考虑，但无论是穿透伤或钝性伤，无生命征者均不佳。目前多数人认为到达急诊室有生命征，进行性或不能控制的血胸、心脏压塞、怀疑肺门或大血管损伤等，病情严重不允许搬动病人者均可行,ERT,。虽然,ERT,挽救了不少胸部创伤病人，但仍应严格掌握适应症，因急诊室的条件远较手术室差。,KavoLius等认为紧急剖胸对入院时有生命征的穿透伤是有用,37,急诊室开胸的手术适应证,胸腔内大出血;,心包穿刺未能缓解的心包压塞;,为控制腹腔大出血而阻断胸主动脉.,急诊室开胸的手术适应证胸腔内大出血;,38,早期开胸手术,病人有明确的手术适应证需要急诊手术，但允许有短时间的术前准备，纠正病人的病理生理紊乱，暂时改善病人情况，以期手术平稳，取得良好的治疗效果。,早期开胸手术病人有明确的手术适应证需要急诊手术，但允许有短,39,早期开胸手术适应证如下,1.持续大出血,2.急性心脏压塞,3.主动脉及主动脉弓上分枝破裂,4.气管及主支气管破裂,5.严重肺裂伤,6.膈肌破裂,早期开胸手术适应证如下1.持续大出血,40,7.食管破裂,8.手术固定浮动胸壁，若胸内损伤行开胸手术时，可顺便固定切口附近之骨折肋骨，近年来国外多主张早期手术固定。,9.胸廓出口处血管损伤,10.胸腹联合损伤。,7.食管破裂,41,后期开胸手术,少数病人由于早期延误诊断，或其它原因不允许伤后早期手术，病人渡过急性期，仍需行手术。这类病例，除少数如创伤性膈疝嵌钝需要立即手术外，大多数均有较充分的时间，做好术前各种检查准备工作，使手术达到最好的治疗效果。,后期开胸手术 少数病人由于早期延误诊断，或其它原,42,后期开胸手术适应证如下,1.凝固性血胸。,2.慢性创伤性膈肌破裂。,3.创伤性心室间隔缺损或心脏瓣膜损伤。,4.慢性创伤性胸主动脉假性动脉瘤。,5.胸导管损伤。,6.创伤后脓胸。,后期开胸手术适应证如下1.凝固性血胸。,43,7.,肺内血肿感染（创伤性肺脓肿）。,8.,肺内异物,1.5cm,，形状不规整，有咯血等症状者，或靠近大血管的异物。,9.,陈旧性气管、支气管破裂。,10.,气管食管瘘。,11.,无名动脉气管瘘。,12.,创伤性动静脉瘘。,7.肺内血肿感染（创伤性肺脓肿）。8.肺内,44,胸部创伤的术前准备,按全身麻醉进行准备.,吸氧.,配血型及交叉合血,胸腔内大出血病例,应做好术中自体血回输准备.,积极抗休克,如有失血性休克,应立即建立两条以上的静脉通道,快速输血、输液，尽可能使收缩压维持在12kPa(90mmHg)以上。但如胸腔内有活动性出血，则应在快速输血、输液的同时进行手术。,胸部创伤的术前准备按全身麻醉进行准备.,45,胸部创伤的术前准备,放置尿管。,应用抗生素防治感染。,气胸伤员应先行胸腔闭式引流，再行气管内插管，以免因气管插管后呼吸支持引起张力性气胸。,食管损伤或膈肌破裂或疑有腹内脏器损伤的伤员，术前应放置胃管。,胸部创伤的术前准备放置尿管。,46,切口选择,胸部前外侧切口,胸部后外侧切口,胸骨正中切口,胸腹联合切口,“书型”切口,切口选择胸部前外侧切口,47,七、常见几种胸部创伤诊治要点,七、常见几种胸部创伤诊治要点,48,、张力性气胸,胸壁、肺、气管损伤形成单向活瓣胸,肺组织受压,腔内压力不断有,纵隔推向健侧健侧肺受压,效换气面积缺氧 呼吸衰竭,血流灌注不张的肺产生分流,纵隔移位,心脏大血管扭曲 回心血量心排出量循环衰竭,胸膜腔内压,、张力性气胸胸壁、肺、气管损伤形成单向活瓣胸,49,图1 张力性气胸,图1 张力性气胸,50,不能因为了明确诊断行X线检查，而延误抢救时机。,活瓣针排气。,胸腔闭式引流,锁骨中线第2肋间；,腋中线第4或第5肋间。,严重漏气需行手术治疗。,救治要点,不能因为了明确诊断行X线检查，而延误抢救时机。救治要点,51,图2 活瓣排气针,图2 活瓣排气针,52,、开放性气胸,开放性气胸是指由枪弹、爆炸物或锐器造成胸壁缺损，胸膜腔与大气相交通，空气随呼吸自由进出胸膜腔的一种胸外伤，可导致严重的呼吸和循环功能紊乱，如不及时救治，很快引起死亡。,、开放性气胸开放性气胸是指由枪弹、爆炸物或锐器造成胸壁缺,53,其病理生理变化为：胸膜腔负压消失，伤侧肺受压萎陷，不仅如此，由于胸腔内压力不平衡，使纵隔推向健侧，健侧肺也受到一定压缩，故严重影响通气功能。吸气时健侧胸膜腔负压升高，纵隔移向健侧；呼气时，健侧负压降低，同时伤侧胸腔内气体从创口逸出，纵隔随之向伤侧移位。这种纵隔随呼吸来回移动称之为纵隔摆动，可刺激肺门及纵隔神经丛，加重或引起胸膜肺休克。吸气时患侧气道内含,O,2,低的死腔气吸入健侧肺内，呼气时健侧肺从气道内排出部分残气的同时，也将不少残气送入伤侧肺内，造成残气在两肺间来回流动，严重影响气体交换，加重缺氧。,其病理生理变化为：胸膜腔负压消失，伤侧肺受压萎陷，不仅如此,54,由于胸膜腔失去正常负压及纵隔摆动引起心脏大血管不时移位，导致静脉回心血量减少，影响循环功能。可能合并的肺挫伤，胸腔内出血，使病情更为严重而复杂。通过胸壁创口，大量热量及体液散失，同时带入大量细菌，加之受伤时可能有异物及弹片遗留，易引起胸膜腔感染，并发脓胸.,由于胸膜腔失去正常负压及纵隔摆动引起心脏大血管不时移位，导,55,图3 开放性气胸,图3 开放性气胸,56,救治要点,立即封闭伤口。,胸壁创口作早期清创，胸内脏器有损伤，应探查及处理。,胸壁缺损修补,带蒂肌瓣填塞；,肺填塞；,人工代用品修补。,救治要点立即封闭伤口。,57,、血胸,血胸是胸部创伤的严重并发症之一，在胸部创伤中，约70%的伤员合并有不同程度的血胸，胸内大出血亦是创伤早期死亡的重要原因之一。,、血胸血胸是胸部创伤的严重并发症之一，在胸部创伤中，约7,58,出血的来源有：,心脏或大血管损伤，包括主动脉及其分支，上、下腔静脉及肺动脉，这类病人出血量多而猛，大多数伤员死于现场，仅少数得以后送救治。胸壁血管损伤，多见于肋间动、静脉及胸廓内血管，因其是体循环、压力高，多为持续性出血，不易自然停止，常需要手术止血。肺组织损伤出血。因肺动脉压力低，只是体循环压力的1/8，而且受压萎陷的肺血管通过的循环血量比正常时明显减少，因此，肺实质破裂出血，多可在短时间内自然停止，需手术止血者不多。,出血的来源有：心脏或大血管损伤，包括主动脉及其分,59,血胸按胸腔积血的多少分为：,小量血胸：指胸腔积血量在500ml以下，X线胸片见肋膈角变钝，液面不超过膈顶平面；中量血胸：胸腔积血量在5001500ml，X线胸片见积液达肺门平面;大量血胸：积血量在1500以上，X线胸片见积液超过肺门平面.,血胸按胸腔积血的多少分为：小量血胸：指胸腔积血量,60,救治要点,进行性血胸判断,脉搏细弱而快，血压不易维持，经输血、补液等抗休克措施不见好转，或暂时好转不久又恶化。,胸腔穿刺抽出血液很快凝固，提示仍有活动性出血。,胸腔穿刺抽血后，很快又见积血增长。,血红蛋白及红细胞进行性下降。,放置胸腔闭式引流者，每小时引流超过200ml，持续3h以上；引流出的血液鲜红，其血红蛋白测定及红细胞计数接近周围血液；或24h引流量超过1000ml以上。,救治要点进行性血胸判断,61,血胸是否感染,体温及白细胞明显增高，并伴有其他全身中毒症状；,蒸馏水试验：抽出胸腔积液1ml，放置于玻璃试管内，加蒸馏水5ml，混合后放置3min，如果溶液为淡红色而透明，表示无感染。如果出现混浊或有絮状物，则多已感染。,抽出之积血查红、白细胞比值，正常红、白细胞比值为500:1。有感染时白细胞计数增多，红、白细胞比例变成100:1，即可定为已有感染。,抽出积血进行涂片及细菌培养，阳性者，证明已感染。应作抗生素敏感试验，为选用抗生素提供参考。,血胸是否感染,62,胸腔闭式引流,中量以上血胸;,血胸已发生感染.,剖胸手术止血,胸腔进行性出血.,胸腔闭式引流,63,凝固性血胸清除,病情稳定，2周左右手术较简单，手术采用小切口或电视胸腔手术。,胸膜纤维板剥除术,血胸时间久、机化，形成机化性血胸，应行胸膜纤维板剥除。,凝固性血胸清除,64,、肋骨骨折,肋骨骨折无论是平时或战时均较常见，战时肋骨骨折约占胸部伤的40%60%，平时约为闭合性胸部创伤的85%。,、肋骨骨折肋骨骨折无论是平时或战时均较常见，战时肋骨骨,65,诊治要点,肋骨骨折多发生在4-7肋。,肋骨骨折无明显移位或肋软骨交界处骨折，X线片难以看出，3-6周后可以看见骨痂影。,肋骨骨折的处理,单纯肋骨骨折,止痛和防治感染,枪弹伤粉碎性骨折,手术清除粉碎骨折,诊治要点肋骨骨折多发生在4-7肋。,66,连枷胸(Flail Chest),多根多处肋骨骨折或肋软骨交界处分离，伤部肋骨的前后端失去支持时，使该处胸壁软化，发生浮动，呼吸时出现与正常胸壁相反的运动，称为,连枷胸或浮动胸壁,。,连枷胸(Flail Chest)多根多处肋骨骨,67,连枷胸(Flail Chest),连枷胸(Flail Chest),68,由于反常呼吸运动，胸腔内压力失衡，出现纵隔摆动，使下腔静脉不同程度的扭曲，而影响静脉回流，出现循环功能紊乱。,纵隔摆动，刺激肺门神经丛产生胸膜肺休克。,反常呼吸运动，呼吸作功增加，氧耗量增加，势必加重反常呼吸运动。,1、反常呼吸运动,病理生理,连枷胸(Flail Chest),由于反常呼吸运动，胸腔内压力失衡，出现纵隔摆动，使下腔静脉,69,连枷胸(Flail Chest),连枷胸(Flail Chest),70,连枷胸(Flail Chest),连枷胸(Flail Chest),71,2、疼痛：,胸廓活动受限，痰不易咳出，呼吸道易被分泌物及血块阻塞，出现通气功能障碍。,连枷胸(Flail Chest),2、疼痛：胸廓活动受限，痰不易咳出，呼吸道易被分泌物及血块阻,72,3、肺挫伤：,肺泡内、肺间质出血、水肿，磷酯酶A,2,被激活、升高，可直接分解破坏毛细血管内皮基底膜，肺顺应性下降，出现明显的通气与弥散功能障碍，缺氧，可进一步导致循环功能障碍。,连枷胸(Flail Chest),3、肺挫伤：肺泡内、肺间质出血、水肿，磷酯酶A2被激活、升高,73,1、,止痛,1%奴夫卡因做肋间神经阻滞，效果最佳。,采用持续硬膜外麻醉治疗止痛。,连枷胸(Flail Chest),救治原则,1、止痛连枷胸(Flail Chest)救治原则,74,连枷胸(Flail Chest),连枷胸(Flail Chest),75,胶布固定法：,半环状胶布固定是以往常用方法，常易引起水泡，且限制呼吸运动，现主张仅用于暂时性后送。,2、,固定浮动胸壁，纠正反常呼吸。,连枷胸(Flail Chest),胶布固定法：半环状胶布固定是以往常用方法，常易引起水泡，且,76,巾钳牵引固定法：,用手巾钳夹住浮动胸壁中心部的肋骨、加重力牵引，牵引重量约2-3kg，牵引约2周左右。其缺点是病人必须卧床，不能活动。,连枷胸(Flail Chest),巾钳牵引固定法：用手巾钳夹住浮动胸壁中心部的肋骨、加重力牵,77,连枷胸(Flail Chest),各种器材固定法,连枷胸(Flail Chest)各种器材固定法,78,连枷胸(Flail Chest),各种器材固定法,连枷胸(Flail Chest)各种器材固定法,79,连枷胸(Flail Chest),各种器材固定法,连枷胸(Flail Chest)各种器材固定法,80,手术固定：,近年来许多作者推荐此方法，对连枷胸是一种有效的治疗手段。优点是：病人可早期下床活动；止痛效果好；降低了并发症，缩短了住院时间。,连枷胸(Flail Chest),手术固定：近年来许多作者推荐此方法，对连枷胸是一种有效的治,81,控制性机械通气法(呼吸机内固定法)：,在气管插管或气管切开后，插入带气囊导管，连接人工呼吸器行控制辅助通气，从胸内控制反常呼吸，称内固定法。,连枷胸(Flail Chest),控制性机械通气法(呼吸机内固定法)：在气管插管或气管切开后,82,呼吸机内固定法适应证：,双侧反常呼吸运动伴严重肺挫伤；,PaO,2,60mmHg，PaCO,2,50mmHg；,肺分流25%。,连枷胸(Flail Chest),呼吸机内固定法适应证：连枷胸(Flail Chest),83,、气管及支气管破裂,引起气管、支气管破裂的原因：,胸部遭受突然的暴力挤压时，其前后径减小，横径增大，两肺向左右分离，当隆突受到的牵扯力超过一定限度时，主支气管即可发生破裂。,胸部受挤压瞬间，声门紧闭，气管被挤压于胸骨与脊柱之间，气管内压力骤然增高，远远超过胸膜腔内压力，气流冲破气管壁而发生破裂。,在解剖上，环状软骨和气管隆突部相对固定，而肺悬垂于两侧。当胸部受伤时，肺被挤向两侧及向后方，对隆突附近的支气管产生剪切力，导致该部破裂。因此，临床上80%左右的破裂部位是在距隆突2.5cm以内，裂口常发生在分叉部或气管膜部与软骨结合部。,、气管及支气管破裂引起气管、支气管破裂的原因：,84,气管、支气管损伤,气管、支气管损伤,85,诊治要点,伤员严重呼吸困难;,破口与胸膜腔相通张力性气胸;,破口与胸膜腔不相通,伤侧肺仍通气气胸不明显早期难以确诊慢性期;,典型者X线可见“垂肺征”;,破口1.0cm闭式引流后肺可复张者可观察.否则需手术治疗;,手术修补.,诊治要点伤员严重呼吸困难;,86,、食管破裂,引起食管破裂的原因：,损伤性食管破裂：枪弹伤、刀刺伤。,医源性食管破裂：内镜检查、食管扩张、食管腔内置管、食管异物取出。,异物性食管穿孔。,腐蚀性食管穿孔。,自发性食管破裂。,、食管破裂引起食管破裂的原因：,87,救治要点,颈部食管破裂24小时以内可修补，胸内12小时以内可修补；,晚期食管破裂,根据部位、严重程度、身体状况，采用相应的措施控制及减少感染来源，促进破裂食管愈合。,感染严重、广泛食管破裂及全身情况差，可行手术干预，促进病情好转，常用的方法用：,封闭食管穿孔术;,颈、纵隔和胸腔引流术；,全胸段食管切除术；,颈部食管造口胃造口术；,食管腔内置管术。,救治要点 颈部食管破裂24小时以内可修补，胸内12小时以内,88,心脏穿透伤可引起大量失血或急性心包填塞而导致伤员死亡。穿透性创伤约80%-90%病人抵达医院前已死亡。刃器伤死亡率相对较低，能送至医院者，即使在急诊室发生心脏停搏，经抢救若能及时解除急性心包压塞、控制出血、补充血容量、给予循环和呼吸支持，则可使部分伤员得以生存。,心脏及大血管损伤,心脏穿透伤可引起大量失血或急性心包填塞而导致伤员死亡。穿透性,89,心脏穿透伤致伤物性质可分,火器伤,和,刃器伤,两大类。战时多见枪弹、弹片等；刀刃及锐器伤平时多见。近年来由于介入性诊断和治疗的进展，医源性创伤等发生率已有增高趋势。,心脏及大血管损伤,心脏穿透伤致伤物性质可分火器伤和刃器伤两大类。战时多见枪弹、,90,心脏及大血管损伤,心脏穿透伤各房室部位分布,心脏及大血管损伤心脏穿透伤各房室部位分布,91,心脏及大血管损伤,目前治疗主张早期积极的施行手术，改变过去等待和观察的态度。Sugg报道及时手术治疗能降低死亡率,从,37%14%,。而Sgmbas报道是,从,17%5%,。下面介绍有关治疗方法。,心脏及大血管损伤 目前治疗主张早期积极的施行,92,心脏及大血管损伤,抗休克治疗,尽快建立大血管输液通道；,输注林格氏乳酸钠溶液或生理盐水，有条件的输注血浆和尽快输入全血以扩充血容量。,尽可能回收自体血液是挽救生命的重要手段。,有胸腔损伤应安放胸腔闭式引流，防止张力性血气胸，判断胸腔积血量，以指导输血量和速度。,心脏及大血管损伤抗休克治疗 尽快建立大血,93,心脏及大血管损伤,心包穿刺术,穿透性心脏损伤有急性心包填塞，穿刺抽出少量血液可使血液动力学有明显改善。抽出20-40ml即可增加心脏搏出量和提高动脉压。,心脏及大血管损伤心包穿刺术 穿透性心脏损伤,94,心脏及大血管损伤,心脏及大血管损伤,95,心脏及大血管损伤,心脏及大血管损伤,96,心脏及大血管损伤,急诊室剖胸术,手术治疗,手术指征,穿透性损伤：损伤在心脏危险区，表现为失血性休克或短时间出现大量血胸征象，血压难以维持，应立即手术。,有心包压塞，体循环压力不能维持在75mmHg或心包穿刺减压无效时，应立即手术治疗。,疑诊心脏穿透伤病人到达急诊室时处于濒危状态或心搏骤停，伤情不允许搬动，需在急诊室立即开胸探查，有时能抢救一部分重危病人。,心脏及大血管损伤急诊室剖胸术手术指征穿透性损伤：损伤,97,心脏及大血管损伤,手术治疗,手术途径,前外侧切口：,经伤侧4-5肋进胸。优点是可直接显露心脏、肺门和肺叶。,心脏及大血管损伤手术治疗手术途径前外侧切口：经伤侧4,98,心脏及大血管损伤,手术治疗,手术途径,后外侧切口：,主要用于胸主动脉破裂。其优点是：手术显露好。,心脏及大血管损伤手术治疗手术途径后外侧切口：主要用于,99,心脏及大血管损伤,手术治疗,手术途径,胸骨正中劈开切口：,多用于升主动脉损伤及在体外循环下修补创伤性心室间隔缺损及心瓣膜损伤。,心脏及大血管损伤手术治疗手术途径胸骨正中劈开切口：多,100,电视胸腔镜在胸部创伤中的应用,随着电视胸腔镜手术,(Video-assisted thoracic surgery,VATS),的逐步开展，对胸内疾病的诊断与治疗是一个很大的促进，它已成为胸外科领域的一项崭新技术。,VATS,在胸部创伤的应用是电视胸腔镜技术在该领域的重大进展，可用于胸腔止血、肺修补、血块或异物清除、膈肌修补等。,电视胸腔镜在胸部创伤中的应用 随着电视胸腔镜手术,101,持续胸腔出血病人可行电视胸腔镜手术止血。胸腔出血原因多为肋间动脉损伤出血，也有肺实质撕裂出血所致，采用电凝、外科腔内钛夹及组织切割缝合器等方法，均成功止血，避免了开胸手术，术后出血立即停止，可早期拔除胸管，下床活动。因此，对于胸内持续出血应更加积极提倡采用电视胸腔镜探查止血。值得注意的是大量出血,500ml/h,或血液动力学不稳定的病例是使用胸腔镜的禁忌症。,持续胸腔出血病人可行电视胸腔镜手术止血。胸腔出血原因多为肋间,102,胸腔镜可清除继发于创伤的凝固性血胸，还可用于创伤后脓胸的治疗，电视胸腔镜处理凝固性血胸是一种安全、快速、有效的方法，可避免脓胸等并发症发生，伤后应尽早清除。胸腔镜下行胸壁悬吊外固定术，可立即制止胸壁浮动及软化，恢复胸腔容量，改善通气，避免胸廓塌陷畸形等发生。并且同时处理胸内病变，如止血、胸内积血及血块清除、游离骨块摘除及肺修补等。,胸腔镜可清除继发于创伤的凝固性血胸，还可用于创伤后脓胸的治疗,103,另外术中还发现肋骨骨折端刺入胸腔，部分与胸壁切线呈直角，随着咳嗽及呼吸运动加重原有的肺部损伤，对于此类肋骨骨折，以往胸膜外断肋钢丝固定或巾钳牵引等方法均无法复位，而电视胸腔镜跨越肋骨,U,形钢丝悬吊外固定，可使浮动胸壁及移位肋骨恢复固定位置。,电视胸腔镜手术治疗部分急性胸部创伤是一种安全、有效、微创的方法。,另外术中还发现肋骨骨折端刺入胸腔，部分与胸壁切线呈直角，随着,104,思考题,胸部创伤的分类,急诊室剖胸的手术指征及可能获得效果,如何判明进行性血胸及血胸合并感染,连枷胸的病理生理变化及处理,思考题胸部创伤的分类,105,谢谢！,谢谢！,106,