心肺运动试验和运动处方课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,PPT课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,心肺运动试验与心脏病的运动治疗,广东省人民医院心血管病研究所,郭兰,1,PPT课件,心肺运动试验与心脏病的运动治疗广东省人民医院心血管病研究所,运动的益处,减少肥胖,预防骨质疏松,有益于精神健康,经济效益,降低全因死亡率,预防及控制动脉硬化性血管疾病,减少癌症的发生危险,预防及控制糖尿病、高血压和血脂异常,2,PPT课件,运动的益处减少肥胖2PPT课件,运动对心血管病人的益处,HR,、,SBP,明显降低，减少心肌的工作和耗氧量,高血压病人休息时,SBP,及,DBP,明显降低,维持或增加心肌氧的供应，增加心肌的功能，血管储备力增加,胆固醇下降、高密度脂蛋白上升,药物依赖减少,3,PPT课件,运动对心血管病人的益处HR、SBP明显降低，减少心肌的工作和,骨骼肌的功能增强,增加胰岛素的敏感性,减少血小板聚集性，增加纤溶性,更好的控制体重,运动可消除情绪紧张，增加病人生活的信心和兴趣,运动对心血管病人的益处,4,PPT课件,骨骼肌的功能增强运动对心血管病人的益处4PPT课件,CPX概述,CPX(Cardiopulmonary Exercise Testing,或,CPET),通过测量气道内气体交换同步评估心血管系统和呼吸系统对同一运动应激的反应情况。在一定功率负荷下测出,VO,2,及,VCO,2,等代谢指标、通气指标及心电图、心率、血压变化。,不同于一般的只是单纯观察心电图,ST-T,的变化和,/,或心律变化的运动试验；也不同于静态肺功能。,CPX,更能全面客观评价心肺功能储备和功能受损程度,引自,心肺运动试验的原理及其解读,病理生理 及临床应用,Wasserman K,主编，文富强主译,引自,心肺运动试验的临床应用,黄思贤，谭新洪主编,5,5,PPT课件,CPX概述CPX(Cardiopulmonary Exer,6,6,PPT课件,66PPT课件,心血管运动的反应特征,所有的运动均需要心脏功能和肺脏功能的协调，以及周围循环和肺循环的协调作用来完成,外呼吸,-,细胞呼吸正常耦联（,Normal Coupling of External to Cellular Respiration,）即肺,-,心,-,活动肌群，在运动中起到非常重要的作用,反映运动耐量以及心功能的指标：最大摄氧量、公斤摄氧量、无氧阈、代谢当量、最大氧脉、最大心率储备、呼吸商、气体交换率以及摄氧量与运动负荷之间的关系等,7,PPT课件,心血管运动的反应特征所有的运动均需要心脏功能和肺脏功能的协调,运动心肺偶联机制,8,PPT课件,运动心肺偶联机制8PPT课件,VO,2,max,最大摄氧量（,Maximal Oxygen Uptake,）：,运动在竭尽全力阶段，循环和呼吸系统发挥最大作用时每分钟所能摄取的氧量。此时随着功率的增加，,VO,2,不再增加而形成一个平台。,每分钟,VO,2,max,取决于循环和呼吸系统的功能，即心排出量和每分钟最大通气量，反映循环系统氧转运的能力和呼吸系统通气能力。,呼吸和循环受限均是其影响因素。,VO,2,max,减少，说明运动耐量下降。,其数值大小与运动方式有关，如平板运动,VO,2,max,比踏车运动高,5%-11%,。,9,PPT课件,VO2max 最大摄氧量（Maximal Oxygen Up,VO,2,peak,峰值摄氧量,(peak or maximum oxygen uptake),正常人,VO,2,peak,与,VO,2,max,二者数值接近，因最大运动平台极难出现，峰值摄氧量可以近似认为是最大摄氧量。,症状限制最大摄氧量,（,VO,2,max,symptom limited,）,通常指患者的运动终点为各种症状所限，如呼吸困难、心悸、心绞痛、血压过高和心电图异常等，不能达到竭尽全力的极量运动阶段，此时测出的峰值摄氧量即为症状限制最大摄氧量。,10,PPT课件,VO2 peak峰值摄氧量(peak or maximum,MET,代谢当量,1 MET=3.5mlVO,2,/kg/min,指人安静时平均每分钟每公斤体重,3.5ml,的摄氧量,用来衡量运动强度，生活活动强度，用于指导患者康复运动,11,PPT课件,MET代谢当量1 MET=3.5mlVO2/kg/m,12,PPT课件,12PPT课件,AT或VO,2,AT,无氧阈,(Anaerobic Threshold),运动时有氧供能尚未需要无氧代谢补充供能时的最大,VO,2,反映了机体耐受负荷的潜能，同时也反映了乳酸盐和乳酸盐,/,丙酮酸比率在肌肉和动脉血中增加，它取决于无氧代谢时乳酸产量。,是运动时无氧代谢能力的标志，可用于运动医学、运动训练、生理及航空医学等方面。,13,PPT课件,AT或VO2 AT无氧阈(Anaerobic Thresho,VO,2,max,与,AT,最重要的一个方面是可根据其数值确定运动者的心功能状态，不同于,NYHA,分级。,心功能分级系据,WeberKT,标准，按,VO,2,max/kg,及,AT,分级：,心功能分级,(ml/min/kg),VO,2,max AT,A,级,20 14,B,级,16-20 11-14,C,级,10-16 8-11,D,级,10 8,14,PPT课件,VO2 max与AT最重要的一个方面是可根据其数值确定运动者,心率与摄氧量,正常情况下，随着运动负荷增加，心输出量与心率呈线形递增。,而心脏病患者由于心搏出量减低，随着,VO,2,的增加，心率呈陡直上升；,冠状动脉供血不足之患者由于心肌缺血，,VO,2,通常随着功率的增加缓慢递增，因而心输出量不能与负荷增加同步；,肺血管病时，由于肺血管压力增加，左心室输出量减低，也表现为随负荷增加，心率增加呈陡直反映。,15,PPT课件,心率与摄氧量正常情况下，随着运动负荷增加，心输出量与心率呈线,最大心率、心率储备（,HR Reserve,）,HRmax,为最大运动时实测的最高心率。,HRR=Hrmaxpred-HRmax,它反映了最大运动时心率增加的潜能。最大心率预计值（,HRmaxpred,）,=220Age,（岁）或,210-0.65Age,HRmax,和,HRR,16,PPT课件,最大心率、心率储备（HR,HRmax和,HRR,主要用在运动受限的鉴别诊断。,正常情况下，,HRR 15 bpm,；,高血压病和冠脉缺血的患者由于血压过高、心肌缺血而提前停止运动，,HR,尚未接近最大值，故,HRR,大；,心脏传导系统疾病及窦房结疾病患者,HRR,大乃因其心率增加缓慢；,用力不足者和服用了,受体阻滞剂或因肺脏因素受限的患者,HRR,均较大。,17,PPT课件,HRmax和 HRR主要用在运动受限的鉴别诊断。17PPT课,VO,2,/HR,氧脉（,O,2,pulse,）,摄氧量与心率的比值即氧脉，,VO,2,/HR=SV,(CaO,2,-CvO,2,),是指每一次心搏时摄取氧或氧进入肺血管中的量,。,1.,运动中，随着功率的增加，动脉,-,混合静脉氧含量差增,加，因而氧脉增加。,2.,贫血、碳氧血红蛋白升高、严重的低氧血症、肺血氧,合能力降低及右向左分流均可导致动脉氧含量下降，,氧脉随之下降。,3.,骨骼肌氧化能力低下、心功能减退每搏出量降低也可,导致氧脉下降。,18,PPT课件,VO2/HR氧脉（O2 pulse）摄氧量与心率的比值即氧脉,VO,2,/HR,4.,正常情况下运动开始和终止时的氧脉不同。运动,开始时，随着心输出量增加，动脉,-,混合静脉氧,含量差增加，氧脉逐步增加。运动后期至终止时,，正常人氧脉下降。,5.,心衰患者氧脉增加，考虑可能与运动接近终止时,血压开始下降、左心室后负荷突然降低、左室射,血分数明显增加和心搏出量增加等有关。,6.,若氧脉实测值大于最大氧脉预计值，表明运动者,心血管系统正常或服用了,受体阻滞剂,19,PPT课件,VO2/HR4.正常情况下运动开始和终止时的氧脉不同。运动,BP,动脉血压决定于心输出量和末梢血管阻力,运动时，由于心排出量大幅度增加，收缩压上升，上升程度与运动强度、心排出量密切相关。,正常情况下，运动量越大，血压越高。收缩压增加大于舒张压的增加，而由于运动时外周总阻力下降，舒张压通常不变或稍下降。,20,PPT课件,BP动脉血压决定于心输出量和末梢血管阻力20PPT课件,运动时血压不能正常上升反而下降表明左心室功能低下，要警惕冠心病心肌缺血的发生。,正常情况下，最大运动时收缩压可升至,180-220mmHg,、舒张压可升至,70-90mmHg,，若舒张压升高超过,15mmHg,，要警惕隐性高血压。,当运动时收缩压高于,240mmHg,、舒张压高于,115mmHg,时运动要立即停止。,21,PPT课件,运动时血压不能正常上升反而下降表明左心室功能低下，要警惕冠心,运动的危险,运动相关猝死,心血管其它并发症,骨关节肌肉系统损伤,水、电解质、代谢紊乱和体温异常,22,PPT课件,运动的危险运动相关猝死22PPT课件,患者评估和运动试验,运动康复前危险评估,患者既往史,本次发病情况,冠心病的危险因素,平常的生活方式和运动习惯,常规辅助检查：心肌损伤标志物、超声心动图,心理评估,运动负荷试验,23,PPT课件,患者评估和运动试验运动康复前危险评估23PPT课件,运动试验禁忌症,24,PPT课件,运动试验禁忌症24PPT课件,危险分层,25,PPT课件,危险分层25PPT课件,运动康复,内容,如果有条件建议,心电、血压监护下的中等强度运动,，高危的病人更加强调监护,推荐运动康复次数为,36,次，不低于,25,次,运动包括,有氧运动、阻抗运动、柔韧性运动,26,PPT课件,运动康复内容如果有条件建议心电、血压监护下的中等强度运动，高,运动处方的组成,运动选择,运动强度,持续时间,运动频率,期限,运动进展,药物,用量,用药方式,用药频率,注意事项,期限,27,PPT课件,运动处方的组成运动选择药物 27PPT课件,运动处方的组成,FITT,运动频率,F,运动强度,I,持续时间,T,运动类型,28,PPT课件,运动处方的组成FITT28PPT课件,制定原则,全面,安全,因人而异,有效,29,PPT课件,制定原则全面安全因人而异有效29PPT课件,运动频率,推荐每周,3-5,次,均匀分配,对失适应的患者，每周,1-2,次的运动也有益处,如以增加能耗为主，需要,6-7,次,/,周,如以增强体力为主，需要,5,次以上,/,周,如合并骨关节疾病、骨质疏松和腰痛等，每周,3,次,开始时每周,3,次，坚持,3-6,个月，再增加至每周,4-5,次,30,PPT课件,运动频率推荐每周3-5次30PPT课件,运动强度,运动强度必须适合患者的预期运动目标,理想的强度应为能产生预期的效果同时不会导致不适或副作用或使患者厌倦，一般在,50%-85%VO,2,max,对于失适应的患者，起始的强度为,40%-50%HRmax,中等水平,70%-80%,HRmax,，,中到高水平能力,80%-90%,HRmax,多点比少点好 有比没有好,31,PPT课件,运动强度运动强度必须适合患者的预期运动目标多点比少点好,A,低强度有氧耐力运动处方,有氧运动处方举例,运动目的：增强有氧运动能力、降低心血管疾病风险、降低体重和减少体脂含量。,运动项目：健身走或慢跑,运动强度：低、中,以目标心率（40%-60%最大心率）,主观身体感觉计算RPE 12(轻度),最大摄氧量或运动测试最大功率的40%-60%,运动时间：10-15分钟,运动频度：3-4次/周,32,PPT课件,A低强度有氧耐力运动处方 有氧运动处方举例运动目的：增强有,B,中强度耐力运动处方,有氧运动处方举例,运动目的：增强有氧运动能力、增强循环呼吸功能，降低心血管疾病风险、减体重和降低体脂含量,运动项目：健身走或慢跑,运动强度：中、高,以目标心率（60%-75%最大心率），,主观身体感觉计算RPE=12-13(中等),最大摄氧量或运动测试最大功率的60%-75%,运动时间：30分钟,运动频度：4-5次/周,33,PPT课件,B中强度耐力运动处方 有氧运动处方举例运动目的：增强有氧运,C,高强度间歇运动处方,有氧运动处方举例,运动目的：提高有氧和无氧运动能力、增强循环呼吸功能，降低疲劳感,运动项目：功率车或中速跑,运动强度：高,以目标心率（75%-90%最大心率）,主观体力感觉RPE=14-16(重度),最大摄氧量或运动测试最大功率的75%-90%,运动时间：2-5分钟，3-6组，每组间间隔1-2分钟，间隔期可以休息，也可以把强度降低（20-30%最大心率）,运动频度：4-5次/周,34,PPT课件,C高强度间歇运动处方 有氧运动处方举例运动目的：提高有氧和,设定运动强度的方法,无氧阈法：心肺运动试验,靶心率,自我疲劳程度,代谢当量,35,PPT课件,设定运动强度的方法无氧阈法：心肺运动试验35PPT课件,靶心率的设定,最大心率法,最大心率的获得方法：年龄预测、实测（运动试验）,最大心率的,70%-85%,相当于最大摄氧量的,60%-80%,当心率变化范围小的时候，此方法不合适，如心力衰竭,36,PPT课件,靶心率的设定最大心率法36PPT课件,靶心率的设定,心率储备法（,Karvonen,法）,心率储备百分比与摄氧量之间的线性几乎为,1,比,1,的关系,靶心率,=,静息心率,+,目标运动强度（,%,）,心率储备,心率储备,=,最大心率,-,静息心率,37,PPT课件,靶心率的设定心率储备法（Karvonen法）37PPT课件,靶心率的设定,不适合于：,房颤,病窦综合征,安装起搏器的患者,心脏移植,38,PPT课件,靶心率的设定不适合于：38PPT课件,自我疲劳程度法,39,PPT课件,自我疲劳程度法39PPT课件,根据症状控制运动强度,患者有缺血性症状或心电图改变，运动靶心率设定在出现缺血的心率的,10-12,次,/,分,以下！,40,PPT课件,根据症状控制运动强度患者有缺血性症状或心电图改变，运动靶心率,代谢当量法,代谢当量（,MET,）,=,（速度,m/min0.1+,坡度,速度,1.8+3.5,）,/3.5,根据最大代谢当量计算出所需强度运动的代谢当量，再根据以上公式计算达到改强度所需的运动的速度和坡度,代谢当量法还用于指导日常活动和运动,41,PPT课件,代谢当量法代谢当量（MET）=（速度m/min0.1+坡度,42,PPT课件,42PPT课件,43,PPT课件,43PPT课件,运动时间,对于达到同等程度的心肺体能和,VO,2,max,而言，运动持续时间与运动强度成反比,每次,20-60,分钟的有氧运动，不包括热身和放松时间,超过,45,分钟的运动可能增加骨关节的损伤,为避免急性损伤，应在几周到几个月的时间内逐渐增加频率、持续时间和运动强度,44,PPT课件,运动时间对于达到同等程度的心肺体能和VO2max而言，运动持,运动选择,根据患者的体能状况,兴趣爱好,其他疾病,45,PPT课件,运动选择根据患者的体能状况45PPT课件,运动选择,46,PPT课件,运动选择46PPT课件,运动实施,热身期,运动期,放松期,47,PPT课件,运动实施热身期47PPT课件,热身期,减少肌肉骨骼的损伤,减少心肌缺血和心律不齐,48,PPT课件,热身期减少肌肉骨骼的损伤48PPT课件,热身期,5-10,分钟的全身运动，包括柔软体操、静态牵伸及慢跑,心率的增加小于,20,次,/,分,49,PPT课件,热身期5-10分钟的全身运动，包括柔软体操、静态牵伸及慢跑4,训练期,连续训练,间断训练,循环训练,循环,间断训练,50,PPT课件,训练期连续训练50PPT课件,连续性运动,持续的活动，中间无休息,可以为高强度中等持续时间或低强度延长活动时间,51,PPT课件,连续性运动持续的活动，中间无休息51PPT课件,连续性运动,与间歇性运动相比，连续性运动更容易提高心肺功能，但是不易实施，尤其在刚开始参加运动的，或者有心肺疾病的以及年老的患者,52,PPT课件,连续性运动与间歇性运动相比，连续性运动更容易提高心肺功能，但,间断性运动,将达到靶运动强度的整个运动时间分几段进行，适合于在刚开始参加运动的，或者有心肺疾病的以及年老的患者。,运动时间比较长,53,PPT课件,间断性运动将达到靶运动强度的整个运动时间分几段进行，适合于在,放松期,避免血液滞留于四肢,避免心输出量突然减少,加强代谢产物氧化和能量储存的补充,避免心血管合并症,54,PPT课件,放松期避免血液滞留于四肢54PPT课件,运动进展,起始阶段：,4-6,周,进展阶段：,4-6,月,维持阶段：,6,月以后,55,PPT课件,运动进展起始阶段：4-6周55PPT课件,运动进展,让患者了解到运动训练是一个长期的过程,先增加运动持续时间再增加运动强度,运动初始时间为,15,分钟，每,1-2,周增加,10%-30%,，直到每次运动达,30-40,分钟,运动时间达到,40,分钟后，再调高运动强度,根据心率反应、疲劳程度和症状来调节运动时间,最大功能改变在,4-6,个月，之后一般进入维持期,56,PPT课件,运动进展让患者了解到运动训练是一个长期的过程56PPT课件,抗阻训练,每周,2,次,低重量，高重复,上下肢主要肌群均进行训练,57,PPT课件,抗阻训练每周2次57PPT课件,注意事项,环境因素,合并的疾病,药物使用,58,PPT课件,注意事项环境因素58PPT课件,59,PPT课件,59PPT课件,Case 1,男性，,47,岁,高血压，吸烟，脑卒中家族史,2011-8-19 AMI,（前壁）,2011-8-23 CAG,：,LAD 40%,，,LCX OM1 100%,LCX OM1 PCI,LVEF 63%,心理障碍,2011-8-26 Treadmill,运动处方,60,PPT课件,Case 1男性，47岁60PPT课件,61,PPT课件,61PPT课件,62,PPT课件,62PPT课件,63,PPT课件,63PPT课件,64,PPT课件,64PPT课件,65,PPT课件,65PPT课件,20-30,66,PPT课件,20-3066PPT课件,67,PPT课件,67PPT课件,谢谢！,68,PPT课件,谢谢！68PPT课件,