第七章-肠结核和结腹课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,肠 结 核,（,intestinal tuberculosis),吉林大学第一医院胃肠内科,王英凯副教授,肠 结 核（intestinal tuberculosis,第七章-肠结核和结腹课件,肠道病变的特点,由内向外：充血、水肿、糜烂、溃疡、穿孔、包裹积液、瘘。,腔内改变：充血、水肿、增生、狭窄、梗阻,外压性改变：狭窄、梗阻,肠道病变的特点由内向外：充血、水肿、糜烂、溃疡、穿孔、包裹积,要点,肠结核是结核分枝杆菌,-,肠道,-,慢性,-,特异性感染,-,多继发于其它部位结核。,病变可累及胃肠道任何部位，回盲部最常见。,结核毒血症状,-,非特异性腹痛,-,腹泻,-,交替性便秘腹泻,-,部分有腹块。,X,线钡剂检查、肠镜检查加活检,-,主要手段。组织标本中干酪样肉芽肿是特征性病理改变，抗酸染色、培养或,PCR,检测发现结核分枝杆菌可确诊。,标准抗结核治疗有很高的治愈率。,要点肠结核是结核分枝杆菌-肠道-慢性-特异性感染-多继发于其,结核分枝杆菌,结核分枝杆菌 结核病人痰耐酸染色，显示与蓝背景的脓细胞对比的粉红色抗酸杆菌。（耐酸染色，放大,1000,倍）。,结核分枝杆菌，金胺酚荧光染色 金胺是一种荧光色素染料，当用紫外光照射时发出荧光。结核杆菌发出的荧光为白,/,黄色（荧光染色，放大,1000,倍）。,结核分枝杆菌结核分枝杆菌 结核病人痰耐酸染色，显示与蓝背景,病因和发病机制,1.,病因,主要是人型结核分枝杆菌,少数是牛型结核分枝杆菌,2.,感染途径：,经口感染：吞下痰液（开放性肺结核、喉结核含菌痰）饮用带菌的牛奶或乳制品、与开放性肺结核患者共餐,消化道：肠结核,-,原发感染,血行传播：粟粒性结核,直接蔓延：女性生殖结核,病因和发病机制1.病因,好发部位,回盲部：,结核杆菌在回盲部停留较长（回盲瓣的作 用）,结核杆菌易侵犯淋巴组织，而回盲部淋巴组织丰富,其它部位：升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠、乙状结肠、直肠、食管、胃,好发部位回盲部：,回盲部好发的原因：,1,、停留时间长,2,、淋巴组织丰富,回盲部好发的原因：,结核基本病变与机体免疫状态,病 变,机体状态,结核杆菌,病理特征,免疫力,变态反应,菌量,毒力,渗出为主,增生为主,坏死为主,低,较强,低,较强,较弱,强,多,少,多,强,较低,强,浆液性或浆液纤维素性炎,结核结节,干酪样坏死,结核基本病变与机体免疫状态机体状态结核杆菌免疫力变态反应菌量,病理,1.,溃疡型肠结核,特点：溃疡：环形溃疡或不规则溃疡、深浅不一、可深达肌层或浆膜层累及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结,溃疡基底有闭塞性动脉周围炎,-,较少肠出血,病理1.溃疡型肠结核,病理,一般不出现急性穿孔（与周围粘连的结果）,可形成慢性穿孔：包裹性脓肿、肠瘘,变形和狭窄：大量纤维组织增生或瘢痕形成,病理一般不出现急性穿孔（与周围粘连的结果）,溃疡型肠结核,溃疡型肠结核,2.,增生型肠结核,特点：结核性肉芽肿形成、纤维组织增生,肠壁增厚僵硬,肠腔狭窄、肠梗阻,2.增生型肠结核,溃疡型肠结核,溃疡呈横带状,(,半环形,),，其长径与肠轴垂直,增生型肠结核,肠壁内有大量结核性肉芽组织和纤维组织显著增生，使肠壁高度肥厚变硬，肠腔狭窄。,溃疡型肠结核增生型肠结核,临床表现,1.,腹痛,部位：多位于右下腹,常有上腹、脐周疼痛,特点：进餐后诱发腹痛、排便后缓解,可有肠绞痛,机制：胃肠反射、痉挛、炎症、狭窄、梗阻,临床表现1.腹痛,2.,腹泻与便秘,腹泻：主要见于溃疡型肠结核,便秘：主要见于增生型肠结核,腹泻与便秘交替：胃肠功能紊乱有关,3.,腹部包块：比较固定、中等质地、轻中压痛。,多见于右下腹：增生型肠结核、溃疡型肠结核（粘连）、肠系膜淋巴结核。,2.腹泻与便秘,4.,全身症状和肠外结核表现,溃疡型：出现结核毒血症，消瘦、贫血、维生素缺乏、营养不良。,增生型：病程较长、状态好，无发热或有低热。,5.,并发症,肠瘘、肠梗阻、腹腔脓肿，偶有急性肠穿孔，可合并结核性腹膜炎,4.全身症状和肠外结核表现,肠结核,增生型,易致肠道梗阻,溃疡型,易致穿孔粘连,腹泻,粘液便,包块,梗阻,便,秘,包块,病理与临床表现的联系,肠结核增生型易致肠道梗阻溃疡型易致穿孔粘连腹泻包块梗阻便包块,实验室和其他检查,常规检查：贫血、血沉增快、便常规、,PPD,。,PPD,阴性反应,5.,一般阳性,5-9,，,中度阳性反应,10-19.,强阳性反应,20,或不足,20,有水泡或坏死。,酶联免疫斑点试验：,T-SPOT,有较高的特异性,X,线检查：溃疡型,X,线钡剂激惹征,增殖型,可有充盈缺损,结肠镜：对本病有诊断价值,实验室和其他检查常规检查：贫血、血沉增快、便常规、PPD。,溃疡型：钡剂在病变肠段排空较快，充盈不佳，,但在病变的上、下段充盈良好,X,线,:X,线钡剂激惹征,(Stierlin Sign),。,也可见肠腔变窄、缩短变形，回肠肓肠正常角度丧失。,增生型：管壁僵硬、肠腔狭窄、肠段缩短变形、,或充盈缺损,注意：有肠梗阻征象时最好行钡剂灌肠,。,X,线检查,溃疡型：钡剂在病变肠段排空较快，充盈不佳，X线检查,图 钡剂灌肠显示钡剂通过回盲部激惹征,图 钡剂灌肠显示钡剂通过回盲部激惹征,粘膜充血、水肿,溃疡（横行，边缘呈鼠咬状）,大小不一的息肉,肠腔狭窄。,结肠镜检查,粘膜充血、水肿结肠镜检查,溃疡型肠结核,溃疡型肠结核,增生型,切除后,增生型肠结核,增生型切除后 增生型肠结核,肠结核伴有的瘘管,肠结核伴有的瘘管,诊断,1,、青壮年有肠外结核，如肺结核,2,、有腹痛、腹泻、右下腹压痛、腹块、原因不明肠梗阻，发热、盗汗等结核毒血症状。,3,、,X,线检查有,X,线钡剂激惹征、溃疡、肠管变形、肠腔狭窄,4,、结肠镜检查,+,病理活检：回盲部,-,炎症、溃疡,、炎性息肉或肠腔狭窄。,5,、结核菌素试验强阳性，结核斑点试验（,T-SPOT,）阳性,6,、抗结核治疗,6,周有效,诊断1、青壮年有肠外结核，如肺结核,诊断,病变组织病理检查发现干酪性肉芽肿有确诊意义,活检组织中找到抗酸染色阳性杆菌有助诊断,抗结核治疗,26,周症状明显改善、,23,个月结肠镜检查病变明显改善或好转,-,临床诊断明确,诊断病变组织病理检查发现干酪性肉芽肿有确诊意义,与,Crohn,病相鉴别,与结肠癌相鉴别,与阿米巴鉴别,肠结核与其它疾病的鉴别很大程度上依赖于,结肠镜及病检,肠结核,鉴别诊断,与血吸虫性肉芽肿鉴别,与Crohn病相鉴别与结肠癌相鉴别与阿米巴鉴别肠结核与其它疾,肠结核与克罗恩（,Crohn,）病鉴别,Crohn,病：,1,、无肠外结核证据,2,、病程更长，有缓解和反复趋势,3,、以回肠末端受累常见，节段性病变、溃疡 呈纵行、裂隙状。,4,、瘘管或肛门直肠周围病变多见,5,、抗结核治疗无效,6,、无干酪性肉芽肿、无抗酸杆菌,肠结核与克罗恩（Crohn）病鉴别 Crohn病：,肠结核 右侧结肠癌,发病年龄 青 年 中老年,大便隐血 偶尔阳性 持续阳性,钡剂灌肠 范围广 较局限，充盈缺损,组织活检 结核性肉芽组织 癌组织,肠结核与右侧结肠癌鉴别,肠结核 右侧结肠癌,治 疗,原则：抗结核，缓解症状，防止并发症,一、休息与营养,二、抗结核化学治疗（,关键,）,三、对症治疗,四、手术治疗的适应症,完全性肠梗阻、急性肠穿孔。瘘管形成、肠道大出血（内科治疗无效）诊断困难需开腹探查,治 疗原则：抗结核，缓解症状，防止并发症,预 后,早期诊断、早期治疗、预后良好,预 后早期诊断、早期治疗、预后良好,休息一会,休息一会,结核性腹膜炎,tuberculous peritonitis,结核性腹膜炎tuberculous peritonitis,结核性腹膜炎要点,结核分枝杆菌感染腹膜,-,慢性,-,弥漫性炎症,多见于中青年女性。,除结核毒血症状外，腹痛、腹水、腹部肿块是其主要临床表现,腹水总蛋白,30g/L,、白细胞,50010,6,/L,且以淋巴细胞为主、腺苷脱氨酶,(ADA),活性增高和血清,-,腹水白蛋白梯度,(SAAG),11g/L,结核性腹膜炎要点结核分枝杆菌感染腹膜-慢性-弥漫性炎症,结核性腹膜炎要点,腹腔镜检查加活检对本病有确诊价值,拟诊或确立诊断时可行标准抗结核治疗,结核性腹膜炎要点腹腔镜检查加活检对本病有确诊价值,病因和发病机制,病因,:,结核分枝杆菌感染腹膜,多继发肺结核或体内其他部位结核,感染途径,:,1,腹腔内结核直接蔓延：肠系膜淋巴结结核,、输卵管结核、肠结核为常见病因,2,血行播散：可有活动性肺结核、关节、骨,、睾丸结核、可伴结核性多浆膜炎、结核性脑膜炎,病因和发病机制病因:结核分枝杆菌感染腹膜,病 理,渗出型：,腹膜充血、水肿、渗出,腹水呈草黄色或血性,腹膜有黄白色或灰白色细小结节、较大结节、斑块、纤维蛋白渗出物,粘连型：,最常见，腹膜有纤维增生，腹腔粘连,梗阻、包块，肠系膜和大网膜增厚、变硬、卷缩成团块,病 理渗出型：,病理,干酪型：,肠管、大网膜、肠系膜或腹腔内其它脏器之间相互粘连,-,分隔形成小房,-,积液,-,结核性脓肿，小房 向肠管、腹腔或阴道穿破,-,窦道或瘘管,干酪型是本病重型，并发症常见,病理干酪型：,临床表现,一、全身症状：结核毒血症、营养不良、贫血、舌炎、口角炎、消瘦、水肿。,二、腹痛：脐周、下腹或全腹，隐痛、钝痛、绞痛,三、腹部触诊：柔韧感（形成？）,四、腹腔积液：少量至中等量腹水,临床表现一、全身症状：结核毒血症、营养不良、贫血、舌炎、口角,腹膜上满布无数结核结节,腹膜上满布无数结核结节,临床表现,五、腹部肿块：常位于脐周，形成：增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲、干酪样坏死脓性物聚集。特点：大小不一、边缘不整、表面不平、有时呈结节感、活动度小。,六、其他：腹泻常见，形成：肠功能紊乱、肠结核、干酪样坏死导致的肠管内瘘。,并发症：肠梗阻、肠瘘、腹腔脓肿,临床表现五、腹部肿块：常位于脐周，形成：增厚的大网膜、肿大的,实验室及其他检查,一、血象、血沉、,PPD,：,白细胞升高、贫血、血沉增快、,PPD,阳性，结核菌抗体阳性，酶联免疫斑点试验：,T-SPOT,有较高的特异性,二、腹腔积液检查：渗出液,外观：草黄色、少数为淡血性、乳糜性，静止后可有自然凝固块。,蛋白质含量：,腹水总蛋白,30g/L,，血清,-,腹水白蛋白梯度,(SAAG),11g/L,细胞计数：,白细胞,50010,6,/L,且以淋巴细胞为主,实验室及其他检查一、血象、血沉、PPD：,实验室及其他检查,ADA,升高提示,TB,：特异性和敏感性为,80%-90%,细菌学检查：腹水普通细菌培养结果为阴性,结核分枝杆菌培养阳性率很低。,细胞学检查目的是排除癌性腹水，宜作为常规检查,实验室及其他检查ADA升高提示TB：特异性和敏感性为80%-,实验室及其他检查,三、腹部,B,超：腹水探查、定位，腹部包块 的鉴别,四、,X,线检查：,腹部平片,钙化,钡餐：肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块,五、腹腔镜检查（活检）：适用于渗出型，广泛粘连禁忌,实验室及其他检查三、腹部B超：腹水探查、定位，腹部包块,诊 断,诊断依据：,1,、结核史：青壮年，有结核病史或结核病证据,2,、临床表现：不明原因发热（两周以上），伴腹痛、腹胀、腹水、腹块、压痛或柔韧感,3,、腹腔积液：为渗出液，,腹水总蛋白,30g/L,，血清,-,腹水白蛋白梯度,(SAAG),11g/L,细胞计数：,白细胞,50010,6,/L,且以淋巴细胞为主,普通细菌（,），癌细胞（,）,腺苷脱氨酶,(ADA),活性增高,诊 断诊断依据：,诊 断,4,、,X,线：有钙化影、肠粘连、肠结核、肠瘘等,5,、,PPD,：强阳性，结核菌抗体阳性，酶联免疫斑点试验：,T-SPOT,有较高的特异性,6,、不典型者行腹腔镜检查并作活检,7,、抗结核治疗（,2,周以上）有效者可确诊,诊 断4、X线：有钙化影、肠粘连、肠结核、肠瘘等,鉴别诊断,一、以腹水为主要表现者,1,、腹腔恶性肿瘤 如腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤,2,、肝硬化腹腔积液合并结核性腹膜炎,3,、其他疾病引起的腹腔积液,如结缔组织病、,Budd-Chiari,综合症、缩窄性心包炎,鉴别诊断一、以腹水为主要表现者,鉴别诊断,二、以腹部包块为主要表现者,腹部肿瘤、克罗恩（,Crohn),病,三、以发热为主要表现者 伤寒、肿瘤,四、以急腹痛为主要表现者,阑尾炎、胰腺炎,鉴别诊断二、以腹部包块为主要表现者,第七章-肠结核和结腹课件,治 疗,一、,抗结核化学药物治疗,纤维增生、粘连、小房形成，药物浓度低,加强化疗，,3-4,联，静脉给药，足程治疗,对一般渗出型病例因腹水及症状消失较快，患者会自行停药,复发！,二、放腹水,每周,12,次，减少粘连,腹腔内注射激素,-,减少渗出,治 疗一、抗结核化学药物治疗,治疗,三、手术治疗,适应症,1,肠梗阻：并发完全性肠梗阻或不全性肠梗阻内科治疗无好转者。,2,急性肠穿孔或腹腔脓肿抗生素治疗无好转者,3,肠瘘经抗结核与加强营养而未闭合者,4,本病诊断有困难，与急腹症不能鉴别时可剖腹探查,治疗三、手术治疗适应症,第七章-肠结核和结腹课件,第七章-肠结核和结腹课件,