腹腔感染中的多重耐药问题课件

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,腹腔感染中的多重耐药问题,Multidrug-Resistant Bacteria,in Intra-Abdominal Infection,腹腔感染中的多重耐药问题Multidrug-Resistan,腹腔感染,I,ntra,-abdominal infections(IAIs),发生在腹腔内的感染，通常为肠杆菌科细,菌、肠球菌属和拟杆菌属等厌氧菌的混合,感染。,腹腔感染,腹膜炎,腹腔感染Intra-abdominal infections,Classification,scheme for intra-abdominal infections.,Intra-abdominal infections are classified based on both the circumstance of origin(healthcare-acquired munity-acquired)and the extent of infection(uncomplicated plicated).,分类,Pieracci,F.M.and P.S.,Barie,.,Scand,J Surg,2007.,96,(3):p.184-96.,Classification scheme for intr,社区获得性腹腔感染：,感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠憩室穿孔,多为革兰氏阴性菌、厌氧菌，较少耐药,多为轻中度腹腔感染,医院获得性腹腔感染：,多为术后感染，如肠吻合口瘘并腹腔感染,可为革兰氏阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌，多为耐药菌,可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹腔感染,分类,社区获得性腹腔感染：感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠憩室,分类,原发性腹膜炎：,自发性细菌性腹膜炎,继发性腹膜炎：,继发于腹腔内感染灶,第三型腹膜炎：,继发性腹膜炎（也有少数原发性腹膜炎）经规范治疗后症状仍持续或,48,小时后症状复发，迁延不愈,分类原发性腹膜炎：自发性细菌性腹膜炎继发性腹膜炎：继发于腹腔,Dietmar H.Wittmann,Intra-abdominal Infections.,2010,Dietmar H.Wittmann,Intra-abd,1901-2000,年由腹腔感染导致的死亡率,Dietmar H.Wittmann,Intra-abdominal Infections.,2010,Kirschner,1926,引入“感染源控制”的概念,死亡率减少,50%.,1901-2000年由腹腔感染导致的死亡率Dietmar H,正常肠道内细菌,Weigelt,J.A,.,Cleve Clin J Med,2007.,74 Suppl 4,:p.S29-37.,正常肠道内细菌Weigelt,J.A.Cleve Cli,病原学,Dietmar H.Wittmann,Intra-abdominal Infections.,2010,病原学Dietmar H.Wittmann,Intra-,Morrissey,I.,et,al,.,Pharmaceuticals(Basel),2013.,6,(11):p.1335-46.,S,tudy for,M,onitoring,A,ntimicrobial,R,esistance,T,rends,Morrissey,I.,et al.Pharmace,Hospital,acquired IAI,Community-associated IAI,Hospital acquired IAICommunity,引起,IAI,的病原体,N,%,大肠埃希氏菌,43,973,47.8,肺炎克雷伯氏菌,13,385,14.5,铜绿假单胞菌,8,674,9.4,阴沟肠杆菌,5,564,6.0,奇异变形杆菌,3,282,3.6,其他,17,208,18.7,总共,92,086,100.0,腹腔感染相关的五大首要革兰氏阴性细菌,Morrissey,I.,et,al,.,Pharmaceuticals(Basel),2013.,6,(11):p.1335-46.,引起IAI的病原体 N%大肠埃希氏菌43,97347.,引起医源性,IAI,的首要非肠杆菌病原体,铜绿假单胞菌,鲍曼不动杆菌,Chen,Y.H.and P.R.,Hsueh,.,Curr Opin Infect Dis,2012.,25,(5):p.590-5.,引起医源性IAI的首要非肠杆菌病原体铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌,耐药菌的出现,ESKAPE,病原体：,肠球菌,金黄色葡萄球菌,肺炎克雷伯菌,鲍曼不动杆菌,铜绿假单胞菌和肠杆菌属,Tangden,T,.,Ups J Med Sci,2014.,耐药菌的出现ESKAPE病原体：肠球菌金黄色葡萄球菌肺炎克雷,腹腔感染多重耐药肠杆菌,多重耐药（,multi,-,drug,resistant,MDR,),:,一种微生物对三类或三类,以上抗生,素同时耐药,产超广谱,-,内酰胺酶,(,ESBLs,),的肠杆菌,产碳青霉烯酶的肠杆菌,腹腔感染多重耐药肠杆菌多重耐药（multi-drug re,超广谱,-,内酰胺酶,(,ESBLs,),大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌等,通常最易生产。,其特点是可以水解灭活青霉素类,抗生素、头孢菌素（主要为第三代头孢菌素，如头孢他啶、头孢哌酮等，马斯平等除外）和单环,-,内酰胺类抗生素（氨曲南、卡芦莫南等,）。,我国的产,ESBLs,菌株主要是分解头孢噻肟的,CTX-M,型。,超广谱-内酰胺酶(ESBLs)大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、,ESBLs,T M Coque,F.B.,R Canton,.EUROSURVEILLANCE,2008.,ESBLsT M Coque,F.B.,R Canton,T M Coque,F Baquero,R,.,Eurosurveillance,2008;1-11.,Proportion of invasive Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae isolates resistant to third generation cephalosporins in 2006(EARSS study),T M Coque,F Baquero,R.Eurosur,2002-2011,的,SMART,研究显示,ESBLs,在大肠杆菌，肺炎克雷伯菌，产酸克雷伯菌和奇异变形杆菌中的比例,Morrissey,I.,et,al,.,Pharmaceuticals(Basel),2013.,6,(11):p.1335-46.,2002-2011的SMART 研究显示ESBLs在大肠杆菌,各地区从腹腔感染中分离出来的大肠杆菌和肺炎克雷伯菌中产,ESBLs,菌的比例,Chen,Y.H.and P.R.,Hsueh,.,Curr Opin Infect Dis,2012.,25,(5):p.590-5.,各地区从腹腔感染中分离出来的大肠杆菌和肺炎克雷伯菌中产ESB,腹腔感染多重耐药肠杆菌,多重耐药（,multi,-,drug,resistant,MDR,),:,一种微生物对三类或三类,以上抗生,素同时耐药,产超广谱,-,内酰胺酶,(,ESBLs,),的肠杆菌,产碳青霉烯酶的肠杆菌,腹腔感染多重耐药肠杆菌多重耐药（multi-drug re,产碳青霉烯酶的肠杆菌,碳青霉烯酶，即类金属酶,对碳青霉烯酶的水解活力高于其他的广谱,-,内酰胺类,抗生素。,产碳青霉烯酶,的肠杆,菌,(NmcA),最早是在,1993,年发现的。,碳青霉烯酶可以分为,3,类：,A,类碳青霉烯酶：,NmcA,Sme,IMI-1,SFC-1,KPC,IMI-2,GES,B,类碳青霉烯酶：,VIM,，,IMP,，,NDM-1,D,类碳青霉烯酶：,OXA-48,OXA-,181,产碳青霉烯酶的肠杆菌碳青霉烯酶，即类金属酶,对碳青霉烯酶的,Nordmann,P.,T.Naas,and L.,Poirel,.,Emerg Infect Dis,2011.,17,(10):p.1791-8.,产碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌在全球的分布,Nordmann,P.,T.Naas,and L.,腹腔感染中的多重耐药问题课件,2011,年,6,月,NDM1,在全球的分布,Nordmann,P.,T.Naas,and L.,Poirel,.,Emerg Infect Dis,2011.,17,(10):p.1791-8.,2011年6月NDM1在全球的分布Nordmann,P.,Payal Deshpande,C.R,.,Journal of Association of Physicians of India,2010.,ICU,患者血培养所得细菌中耐碳青霉烯类抗生素的比例,Payal Deshpande,C.R.Journal,SMART,研究：各地区从腹腔感染中分离出来的大肠杆菌对亚胺培南敏感的比例以及产,ESBLs,菌的比例,Morrissey,I.,et,al,.,Pharmaceuticals(Basel),2013.,6,(11):p.1335-46.,SMART研究：各地区从腹腔感染中分离出来的大肠杆菌对亚胺培,各地区从腹腔感染中分离出来的肺炎克雷伯菌对亚胺培南敏感的比例以及产,ESBLs,菌的比例,Morrissey,I.,et,al,.,Pharmaceuticals(Basel),2013.,6,(11):p.1335-46.,各地区从腹腔感染中分离出来的肺炎克雷伯菌对亚胺培南敏感的比例,各地区从腹腔感染中分离出来的铜绿假单胞菌对亚胺培南敏感的比例,Morrissey,I.,et,al,.,Pharmaceuticals(Basel),2013.,6,(11):p.1335-46.,各地区从腹腔感染中分离出来的铜绿假单胞菌对亚胺培南敏感的比例,特殊类型腹腔感染,胆道感染,：,大肠杆菌，克雷伯菌属，肠球菌属,原发性单一菌血症细菌性肝脓肿：,肺炎克雷伯菌（高黏性,K1,菌株,）,自发,性细菌性,腹膜炎：,肠杆菌属,医源性：肠球菌和,MRSA,的比例也在升高,特殊类型腹腔感染胆道感染：,Wiest,R.,A.Krag,and A.,Gerbes.Gut,2012.,61,(2):p.297-310.,多重耐药菌引起的自发性细菌性腹膜炎患者的死亡率是非耐药菌引起的,4,倍。,Wiest,R.,A.Krag,and A.Ger,耐药性对临床实验室标准的影响,CLSI,和,EUCAST,最新推荐的肠杆菌绿脓杆菌和鲍曼不动杆菌对第三代头孢,菌素，碳青霉烯类以及喹诺酮类,敏感性界点比,2009,年显著降低。,多重耐药的细菌菌属明显增加。,耐药性对临床实验室标准的影响CLSI和EUCAST最新推荐的,治疗,复苏,抗生素治疗,感染源控制,手术清创,通畅引流,营养与免疫调,控,治疗复苏,用药时机,一旦诊断腹腔感染，,应立即开始抗菌药物治疗。,起始治疗,的及时性与恰当性同样重要，对预后影响极,大。,尽早收集标本,（腹腔液、血液、脓液）作细菌培养及药敏试验，作为调整用药的依据,用药时机一旦诊断腹腔感染，应立即开始抗菌药物治疗。,经验用药,没有细菌学资料时,，所用抗菌药物应能同时覆盖前,3,种最常见的病原菌,（,G,-,肠道杆菌、铜绿假单胞菌和厌氧类杆菌）,用药剂量,要足够,经验用药没有细菌学资料时，所用抗菌药物应能同时覆盖前3种最常,经验用药社区获,得,腹腔感染,轻、中度腹腔,感染：,3,代,头孢,（,头孢曲松，头孢噻肟等）,4,代,头孢,（,头孢吡肟）,青霉素类（哌拉西林）,联合用药：,均可加用甲硝唑,原发性腹膜炎,：,3,代,头孢,（,头孢噻肟，头孢曲松）,经验用药社区获得腹腔感染轻、中度腹腔感染：,经验用药社区获得腹腔感染,严重腹腔,感染,单一用药：,-,内酰胺类,/-,内酰胺酶抑制剂,：,头孢哌酮,/,舒巴坦,，,哌拉西林,/,三唑巴坦,碳青霉烯类：亚胺培南，美罗培南,联合用药：,头孢菌素类,：,3,代或,4,代头孢,菌素甲哨唑,单环类：氨曲南,+,甲硝唑（或克林霉素）,经验用药社区获得腹腔感染严重腹腔感染,大肠杆菌和肺炎克雷伯菌对,氨苄,西林,舒巴坦,的,敏感性显著降低，尤其是在产,ESBLs,的,菌株中，不推荐使用。,大肠杆菌和肺炎克雷伯菌对氨苄西林舒巴坦的敏感性显著降低，尤,针对性用药,培养结果出来,“,降阶梯治疗,”,根据细菌的药敏结果，针对用药,针对性用药培养结果出来,多重耐药菌的抗生素选择,感染部位的病原菌,碳青霉烯类,哌拉西林,-,他唑巴坦,头孢他啶或头孢吡肟 联合甲硝唑,氨基糖苷类,万古霉素,耐药性,20%,的铜绿假,单胞菌,推荐,推荐,不推荐,推荐,不推荐,MRSA,不推荐,不推荐,不推荐,不推荐,不推荐,任,建安,.,中国实用外科杂志,2011,31(9):871-873.,多重耐药菌的抗生素选择感染部位的病原菌碳青霉烯类 哌拉西林-,抗生素联合方案治疗,MDR,临床数据多变,耐碳青霉烯类肠杆菌：,最有效，,碳青霉烯类抗生素联合多黏菌素或替加环素,。,MDR,铜绿假单胞菌,：,-,内酰胺类与氨基糖苷类或喹诺酮类，及以粘菌素为基础的方案。,MDR,不动杆菌感染：,多粘菌素,，米诺环素，替加环素。,Kmeid,J.G.,et,al.,Expert,Rev Anti Infect Ther,2013.,11,(12):p.1355-62.,抗生素联合方案治疗MDR临床数据多变Kmeid,J.G.,疗程,腹腔感染症状完全消除,体温正常,3,天,WBC,正常,胃肠道功能恢复,在使用抗菌药物,5,7,天后,感染症状仍存在或复发，应进一步调查，以调整抗菌药物,CT,或,B,超寻找残余或第二感染灶,了解体液细菌培养与药敏结果,疗程腹腔感染症状完全消除,引流,引流,小结,肠杆菌是引起腹腔感染的主要病原菌,，,随着抗生素的滥用，产,ESBLs,的菌株迅速扩散，成为临床治疗腹腔感染的一大威胁。,而超过,40%,的,产,ESBLs,的菌,株来自亚洲，非洲和拉丁美洲。,目前碳青霉烯类抗生素仍是严重腹腔感染的首选药物，耐碳青霉烯类细菌需要抗生素联合应用。,小结肠杆菌是引起腹腔感染的主要病原菌，随着抗生素的滥用，产E,