麻醉术前评估ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ko,*,/39,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ko,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,CASE 9,麻醉术前评估的重要性,2024/8/8,1,ko,CASE 9 麻醉术前评估的重要性,病例分析,男 45岁 由于急性胆囊炎行腹腔镜下胆囊切除术，既往有类风湿性关节炎病史10年，通过术前评估，麻醉医生判定位ASA,问题:为什么判定该患者位,ASA,？,关节炎在麻醉术前评估的重点是什么？,2024/8/8,2,ko,病例分析男 45岁 由于急性胆囊炎行腹腔镜下胆囊切除术，既往,摘要,一个45岁的男性，行腹腔镜下胆囊切除术手术，并且术前评估位ASA,，既往6个月前患有非致死性心急梗死。,ASA的含义：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力，尚在代偿范围内。伴有严重系统性疾病，已出现功能不全。举例：糖尿病伴血管系统并发症；既往心肌梗塞史。,关节炎的相关性：关节炎影响对病人的通气构成潜在的影响，是潜在的困难气道。,2024/8/8,3,ko,摘要一个45岁的男性，行腹腔镜下胆囊切除术手术，并且术前评估,学习目标,麻醉术前评估的目的？,术前评估都有哪些部分组成？,术前都需要做哪些必要的检查，为什么？,2024/8/8,4,ko,学习目标麻醉术前评估的目的？2023/8/204ko,主要工作,(main task),全面了解病人的全身情况和具体病情,评估病人接受麻醉和手术的耐受力,明确各脏器疾病和特殊病情的危险所在，术中可能发生哪些并发症及防治措施,选择麻醉前用药和麻醉方法，拟订具体麻醉实施方案和准备,2024/8/8,5,ko,主要工作(main task)全面了解病人的全身情况和具体病,一、麻醉访视的重要性,(,Significance),围手术期潜在的危险因素,(,risk factors,),大多麻醉药（治疗指数仅,3,4,）、麻醉方法,手术创伤和出血,可能并存有严重的内科疾病,老龄化社会,麻醉的风险性与手术大小并非完全一致,疾病的严重程度、手术创伤的大小、术时长短、失血,术前准备是否充分、考虑和处理是否切合病人的病理生理,对重要器官生理功能做出充分估计，并尽可能加以维护和纠正。这是手术治疗学中的一个重要环节，也是麻醉医师临床工作的主要方面,充分的麻醉前准备，可以提高安全性，减少并发症，加速康复,是保障手术病人安全的重要环节,2024/8/8,6,ko,一、麻醉访视的重要性(Significance)围手术期,二、麻醉前访视的步骤与方法,复习病历（史）,Patient History and Symptom Review,分析各项术前检查和化验结果,Laboratory Tests,访视病人和系统检查,Physical Examination,进行麻醉和手术风险判断,知情同意,Informed Consent,2024/8/8,7,ko,二、麻醉前访视的步骤与方法复习病历（史）Patient Hi,复习病史,Patient History and Symptom Review,麻醉前评估首先要获得病史，应包括,外科疾病和手术情况，以及内科疾病和治疗情况,外科情况,(,surgical illness,),：疾病的诊断、手术的目的，部位，切除范围，难易程度，预计出血，时间，手术危险程度,内科情况,(,medical illness,),：,明确全身状况功能存在哪些不足，麻醉前需做哪些积极准备,明确术中可能发生哪些并发症，需采取哪些防治措施,必要时请有关专科医师会诊,(,consultations with other specialists,),，协助评估,2024/8/8,8,ko,复习病史Patient History and Sympt,分析各项术前检查和化验结果,Preoperative Laboratory Tests,三大常规,(,Blood and urine routine tests,),凝血机制,Coagulation studies,肝肾功能,Liver and kidney functions,心电图,(,Electrocardiogram,、,ECG,),线胸片,Chest radiographs,水电解质酸碱平衡,serum electrolyte measurements,、血糖,glucose,肝炎方面的检查、,HIV,2024/8/8,9,ko,分析各项术前检查和化验结果Preoperative La,访视病人和系统检诊,Physical Examination,观察病人的全身情况,(general condition,),：,应注意精神状态、发育、营养、贫血、体重、脱水、浮肿、发绀、发热、消瘦或过度肥胖等各个方面,生命体征,vital signs,体温、血压、脉搏和呼吸,2024/8/8,10,ko,访视病人和系统检诊Physical Examination,系统回顾,system review,有无呼吸道的急、慢性感染：,有无哮喘病史（,asthma,），是否为气道高反应性,慢性阻塞性肺病,(COPD),的病人，进一步检查如：胸部,X,线、,CT,、,MRI,、肺功能试验、血气分析等,呼吸系统,Respiratory system,2024/8/8,11,ko,系统回顾system review有无呼吸道的急、慢性感染,肺部,pulmonary,观察呼吸频率、呼吸型和有无唇紫、发绀,有无膈肌和辅助呼吸肌异常活动（三凹征）,有无罗音、支气管哮鸣音，或呼吸音减弱或消失。,2024/8/8,12,ko,肺部pulmonary2023/8/2012ko,肺功能（,pulmonary function,）检查（最基本的指标）,肺活量低于预计值的,60%,通气储备百分比,70%,FEV1.0/FVC%,60%,或,50%,，术后有发生呼吸功能不全的可能。,FVC,15ml/kg,时，术后肺部并发症的发生率明显增加。,MVV,占预计值的,50%-60%,为手术安全的指标，低于,30%,为手术禁忌。,动脉血气分析（,arterial blood-gas analysis,）,2024/8/8,13,ko,肺功能（pulmonary function）检查（最基本的,简单易行的肺功能估计方法有：,胸腔周径法,：测量深吸气与深呼气时，胸腔周径的差别，超过,4 cm,以上者,吹火柴试验,：病人安静后，嘱深吸气，然后张口快速呼气，能将置于,15 cm,远的火柴火吹熄者，提示肺储备功能好,屏气试验,：病人安静,510,分钟后，嘱深吸气后作屏气，计算其最长的屏气时间。超过,30,秒者表示正常；,20,秒以下者表示肺功能低下，对麻醉耐受力差,吹气试验,：让病人在深吸气后作最大呼气，若呼气时间不超过秒为正常，超过秒表明存在阻塞性通气障碍,呼吸困难程度,：,一般分为,5,级，,0,级无症状，轻微活动时气急为,级，静息也出现呼吸困难为,级,2024/8/8,14,ko,简单易行的肺功能估计方法有：2023/8/2014ko,与麻醉风险相关,心血管疾病的类型：,先心病、风心病、冠心病、心肌病、高血压和心律失常,心功能状态,超声心动图,提供解剖结构的变化，还可评估心室功能（,EF,25%,高危病人）,心血管系统,cardiovascular system,2024/8/8,15,ko,与麻醉风险相关心血管系统cardiovascular sy,心脏功能的临床估计方法有以下几种,体力活动试验：根据病人在日常活动后的表现，估计心脏功能,心脏功能分级及其意义,心功能屏气试验临床表现心功能与耐受力,级,30,秒以上普通体力劳动、负重、快速心功能正常,步行、上下坡，不感到心慌气短,级,2030,秒能胜任正常活动，但不能跑步或心功能较差。麻醉处理,较用力的工作，否则心慌气短恰当，麻醉耐受力仍好,级,1020,秒必须静坐或卧床休息，轻度体力心功能不全，麻醉前准备充分,活动后即出现心慌气短麻醉中避免任何心脏负担增加,级,10,秒以内不能平卧，端坐呼吸，肺底罗音，心功能衰竭。麻醉耐受力极差,任何轻微活动即出现心慌气短。手术必须推迟,心脏功能的临床估计,2024/8/8,16,ko,心脏功能的临床估计方法有以下几种 心脏功能的临床估计2023,简易的方法判断病人的心肺储备能力,屏气试验,爬楼梯试验,6,分钟步行试验,2024/8/8,17,ko,简易的方法判断病人的心肺储备能力2023/8/2017ko,肝肾功能,Liver and kidney functions,肝肾功能不全对麻醉的影响,麻醉本身对肝肾功能的影响,2024/8/8,18,ko,肝肾功能Liver and kidney function,其他方面,Other Problems,血液系统疾病,(,Bleeding Problems,),内分泌系统,(,Endocrine disturbances,),神经系统,(,Neurologic Disease,),个人史,(,History,),妊娠并存外科疾病,(,Pregnancy,),2024/8/8,19,ko,其他方面 Other Problems血液系统疾病(Blee,四、,ASA,（,American Society of Anesthsiologist,）,病情评估分级,ASA classDescription,No organic disease(无器质性病变),Mild or moderate systemic disease without functional impairment(轻度或中度的全身性疾病，无功能障碍),Organic disease with definite functional impairment(具有一定的功能障碍的器质性疾病),Severe disease that is life-threatening(严重的疾病，危及生命),Moribund patient,not expected to survive(垂死的病人，不能生存),2024/8/8,20,ko,四、ASA（American Society of Ane,知情同意,Informed Consent,是术前评估的必要部分,不可缺少的法律文书,向病人解释治疗或诊断性操作的副作用、危险性以及并发症后，病人认可并签字,建立良好医患关系，防范医疗纠纷,2024/8/8,21,ko,知情同意Informed Consent是术前评估的必要部,术前准备的临床要点,术前尽力改善病人全身情况，处于较好状态，也应注意勿丧失有利的手术时机,改善营养状况、低蛋白血症、纠正严重贫血和水、电解质紊乱；停止吸烟；术前思想和精神状态的准备；增强体力，改善心肺储备功能，增加对麻醉和手术的耐受力,全身情况,2024/8/8,22,ko,术前准备的临床要点术前尽力改善病人全身情况，处于较好状态，也,呼吸系统,对并存急性上呼吸道感染者。除非急症，手术应暂停，至少需推迟到治愈一周后,对合并有慢性感染者，术前尽可能使感染得到控制,气道高反应性患者，术前应用支气管扩张药和皮质激素,术前准备原则：,控制呼吸道感染；清除气道分泌物；治疗支气管痉挛；改善呼吸功能；提高病人的耐受力,2024/8/8,23,ko,呼吸系统对并存急性上呼吸道感染者。除非急症，手术应暂停，至少,心血管系统,主要危险因素：,充血性心力衰竭；不稳定性心绞痛；陈旧性心肌梗死；高血压；心律失常；曾接受过心脏手术,次要危险因素：,糖尿病；吸烟；高脂血症；肥胖；年龄,术前准备的首要关键是心功能的状况和改善,2024/8/8,24,ko,心血管系统主要危险因素：2023/8/2024ko,肝肾,重度肝功能不全危险性极高，不宜行任何择期手术，肝病急性期除急症外禁忌手术,对肝病病人应询问输血史、肝炎史、呕血史，慢性肝病如肝硬化和低蛋白血症，这类病例的药物药代学和药动学常发生明显改变,肝功能不全病人常出现凝血机制异常,明确术前肾功能储备，影响围术期肾功能的危险因素，终末期肾病患者术前行血液透析。,2024/8/8,25,ko,肝肾重度肝功能不全危险性极高，不宜行任何择期手术，肝病急性期,内分泌系统,甲状腺功能亢进者,皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症,嗜铬细胞瘤,糖尿病：术前空腹血糖,7.7mmol/L,以下，最高不超过,12.9mmol/L,2024/8/8,26,ko,内分泌系统甲状腺功能亢进者2023/8/2026ko,中枢神经系统,是否患有中枢和周围神经系统疾病，颅内压改变情况,近期曾有脑缺血发作史者,认知功能障碍的老年病人和抑郁症（单胺氧化酶抑制剂）,癫痫病史,有脊髓损伤史者，必须测定其神经损害平面,2024/8/8,27,ko,中枢神经系统是否患有中枢和周围神经系统疾病，颅内压改变情况2,血液系统,着重了解病人异常出血情况,凝血机制检查,2024/8/8,28,ko,血液系统着重了解病人异常出血情况2023/8/2028ko,胃肠道,择期手术中，其它不论采用何种麻醉方式，均需常规排空胃,目的在防止围术期返流、呕吐，避免误吸、肺部感染或窒息等意外,胃排空时间正常人为,46,小时，情绪激动、恐惧、焦虑或疼痛不适等可致胃排空显著减慢,成人一般应在麻醉前至少,8,小时，最好禁食,12,小时，以保证胃彻底排空；小儿小于,36,月者禁食（奶）,6,小时，禁水,23,小时，但乳婴儿术前,4,小时可喂一次葡萄糖水。大于,36,月者禁食,8,小时，禁水,23,小时,有关禁饮、禁食的重要意义，必须向病儿家属交代清楚，以争取合作,饱胃又需紧急手术者，选择区域阻滞或椎管内麻醉；选用全麻时，应清醒气管插管,2024/8/8,29,ko,胃肠道择期手术中，其它不论采用何种麻醉方式，均需常规排空胃2,是否停用麻醉手术前的治疗用药,抗高血压药、抗心绞痛药、抗心律失常药、洋地黄、胰岛素等不主张停药,需要停用的主要是抗凝药和抗抑郁药,2024/8/8,30,ko,是否停用麻醉手术前的治疗用药抗高血压药、抗心绞痛药、抗心律失,麻醉方法、器械与药品方面,麻醉方案制订的原则,：,良好麻醉效果，保障病人安全，尽量满足手术的要求。,麻醉的选择,取决于病情特点、手术性质和要求,麻醉方法本身的优缺点、麻醉者的理论水平和技术经验,以及设备条件等几方面因素,同时还要尽可能考虑手术者对麻醉选择的意见和病人自己的意愿,因此，麻醉的具体选择必须结合病情和麻醉者的自身条件和实际经验，以及设备条件等因素进行全面分析，然后才能确定,2024/8/8,31,ko,麻醉方法、器械与药品方面麻醉方案制订的原则：2023/8/2,麻醉器械和药品的准备,防止任何意外事故的发生，麻醉前必须对麻醉和监护设备、麻醉用具及药品进行准备和检查,无论实施何种麻醉，都必须准备麻醉机、急救设备和药品，以备不测,2024/8/8,32,ko,麻醉器械和药品的准备防止任何意外事故的发生，麻醉前必须对麻醉,病人入手术室后的复核,健康情况，精神状态，特殊病情（发烧、月经）,对病人的假牙、助听器、人造眼球、隐性眼镜片、首饰、手表、戒指等均应摘下保管，并记录在麻醉记录单。明确有无假牙或松动牙，作好记录,复习最近一次病程记录，包括：,体温、脉率；,术前用药的种类、剂量；,最后一次进食、进饮的时间、饮食内容和数量；,最近一次实验室检查结果；,手术及麻醉知情同意书的签署意见；,病人提出的专门要求的具体项目（如拒用库存血、要求术后刀口不痛等）,2024/8/8,33,ko,病人入手术室后的复核健康情况，精神状态，特殊病情（发烧、月经,谢谢！,2024/8/8,34,ko,2023/8/2034ko,