腔镜甲状腺术后病人的护理查房课件

,Tankertanker Design,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Tankertanker Design,Tankertanker Design,Tankertanker Design,Tankertanker Design,Tankertanker Design,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Tankertanker Design,Tankertanker Design,Tankertanker Design,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Tankertanker Design,Tankertanker Design,Tankertanker Design,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Tankertanker Design,Tankertanker Design,Tankertanker Design,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Tankertanker Design,Tankertanker Design,Tankertanker Design,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Tankertanker Design,Tankertanker Design,Tankertanker Design,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Tankertanker Design,Tankertanker Design,Tankertanker Design,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Tankertanker Design,Tankertanker Design,Tankertanker Design,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Tankertanker Design,Tankertanker Design,Tankertanker Design,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Tankertanker Design,Tankertanker Design,Tankertanker Design,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Tankertanker Design,Tankertanker Design,Tankertanker Design,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,腔镜下甲状腺术后病人的护理查房,腔镜下甲状腺术后病人的护理查房,相关知识,病例汇报,护理问题,出院指导,C,ONTENS,目 录,相关知识病例汇报护理问题出院指导CONTENS目 录,PART ONE,相关知识,甲状腺及甲状腺肿,瘤概况,腔镜甲状腺手术的简介,PART ONE相关知识甲状腺及甲状腺肿腔镜甲状腺手术的简介,甲状腺位置,甲状软骨下方，气管两旁上极平甲状软骨中点，下极平第六,气管软骨。正常甲状腺重量约,30g,。,甲状腺位置甲状软骨下方，气管两旁上极平甲状软骨中点，下极平第,甲状腺神经,甲状腺神经,甲状腺的血供,甲状腺的血供,甲状腺的淋巴结,甲状腺的淋巴结,甲状腺肿瘤概况,甲状腺肿瘤是临床常见病、多发病，其中,绝大多数为良性病变,，少数为癌，肉瘤、恶性淋巴瘤等。,该病,女性发病率明显高于男性,，男女发病比例约,1:2,3,。,近几年来呈逐渐上升趋势，内科治疗效果不佳，外科手术治疗较普遍，所以手术前后的护理相当重要。,甲状腺肿瘤概况 甲状腺肿瘤是临床常见病、多发病，,临床表现：,颈部出现圆形或椭圆形结节，多为单发。稍硬，表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动。大部分患者无任何症状。腺瘤生长缓慢。,治疗：,应行包括腺瘤的患侧甲状腺叶切除。术中切除标本必须立即行冰冻切片检查，以排除恶变。,恶变 甲亢,发生率,%,20,10,临床表现：治疗：恶变 甲亢发生,腔镜甲状腺术后病人的护理查房课件,诊断,甲状腺功能自身抗体,核素扫描（SPECT）,甲状腺超声,甲状腺CT,影像学,诊断甲状腺功能自身抗体核素扫描（SPECT）甲状腺超声甲状腺,腔镜甲状腺术后病人的护理查房课件,是否有办法既能保持颈部的完整性，又能顺利完成甲状腺切除手术。,是否有办法既能保持颈部的完整性，又能顺利完成甲状腺切除手术。,微创外科,借鉴微创外科的理念，采用与传统手术不同的方法与路径，在保证或优于传统手术疗效前提下，减少了手术创伤,达到微创的目的。,微创外科 借鉴微创外科的理念，采用与传统手术不同的,腹腔 镜甲状腺手术,免气体法,CO,2,灌,注,法,颈部路径,（美容效果不佳）,胸乳路径,（,目前开展最广,泛的手术路径,）,全乳晕路径,腋窝路径,腋乳路径,胸骨切迹上方置入套管，注入,CO2,，气管,前方、胸锁乳头肌内侧缘和肿块下方置入,套管,，用于置入器械进行手术。,目前国内外报道最大,切除甲状腺肿物,8cm,胸乳路径的“升级版”，将胸部正中的切口,移至乳晕，该部位皮肤色素较深，术后瘢痕不,明显，但因内镜和操作钳距离近，相互干扰，,手术难度也更大。,腋前线做切口置入内镜操作,单侧病灶：患侧腋窝两个切口置入内镜和抓钳，,患侧乳晕置入超声刀。,双侧病灶：双侧乳晕切口分别置入内镜和超声,刀，双侧腋窝切口分别置入离钳和抓钳,下一页,腹腔 镜甲状腺手术免气体法CO2颈部路径胸乳路径全乳晕,腔镜甲状腺术后病人的护理查房课件,适应症,(1),直径小于,5cm,的,良性,甲状腺肿瘤,(,单纯性甲状腺肿、结节性甲状腺肿或伴囊性增生、甲状腺腺瘤等,),。因囊性结节可以抽液减压，其直径可以超过,5cm;,(2),度肿大以下甲状腺功能亢进,;,(3),早期甲状腺癌,(,如低度恶性的乳头状腺癌,),术前影像学资料,无,淋巴结转移者。,适应症,最适合人群,无手术禁忌的：,领导干部，公共人物,白领丽人,学生（特别是未毕业者）面临分配及工作,其他爱美人群,最适合人群无手术禁忌的：,相对禁忌症：,有区域性淋巴结肿大的甲状腺癌,甲状腺肿瘤直径大于,5cm,度甲亢,既往颈部手术史或放疗史,合并甲状腺炎,相对禁忌症：,禁忌症,巨大胸骨后甲状腺肿,凝血机制障碍,不能耐受全麻,需要行颈淋巴结清扫的甲状腺癌,禁忌症,PART TWO,病情汇报,病情汇报（术前）,病情汇报（术后）,病情汇报（手术当日）,PART TWO病情汇报病情汇报（术前）病情汇报（术后）病,病情汇报（术前）,一般资料：患者茅志娟，女性，,29,岁,主诉：发现双侧颈部肿块,1,年,于,2017.03.27,门诊拟,“双侧甲状腺肿物,”,收住入院，患者既往体健，有,“,子宫下段剖宫产,”,手术史。,入院查体：,T:36.8,P:78,次,/,分,R:16,次,/,分,BP:125/70mmHg,B,超示：双侧甲状腺结节,CT,示：左侧甲状腺低密度灶，考虑腺瘤,入院后，予完善各项术前准备，入院时评分：压疮,23,分，跌倒评分,0,分，疼痛评分,0,分，静脉血栓评分,1,分，自理能力评分,100,分。,病情汇报（术前）一般资料：患者茅志娟，女性，29岁,2017.03.29,患者在全麻下行“腔镜下左侧甲状腺,全切除,+,右侧甲状腺大部分切除术”。,术中冰冻报告,:,考虑甲状腺良性肿瘤。,术毕带回颈部引流管一根，引出血性，保留导尿管一根，患者吞咽及发音功能正常，床旁备气管切开包。,患者术后,T,：,37,，,P:70,次,/,分,R:16,次,/,分,BP:133/88mmHg,患者评分：压疮,15,分，跌倒评分,20,分，疼痛评分,2,分，深静脉血栓评分,5,分，自理能力评分,15,分，导管滑脱因素评分,7,分。,病情汇报（手术当日）,病情汇报（手术当日）,病情汇报（术后）,患者,03.31,白细胞示：,12*109/L,，中性粒细胞计数：,8.77*109/L,，,游离总,T3:1.11nmol/L,，促甲状腺激素：,0.13mIU/L,甲状腺球蛋白：,286.90ng/ml,抗甲状腺过氧化物抗体：,63.47IU/ml,，,术后第一天遵医嘱予拔除导尿管，自解小便畅，第四天，患者吞咽及发音正常，无不适主诉，颈部硅球引流出淡血性液体,25ml,，遵医嘱予明日出院，带回颈部硅球一根。,病情汇报（术后）患者03.31白细胞示：12*109/L，中,PART THREE,术前护理诊断,护理问题,术后护理诊断,PART THREE术前护理诊断 护理问题术后护理诊断,术前护理诊断,下一页,01,焦虑、恐惧,02,知识缺乏,术前护理诊断下一页01 焦虑、恐惧 02 知识缺乏,上一页,与罹患疾病、接受麻醉和手术,担心预后效果有关,护理目标：患者及家属情绪稳定，焦虑感减轻。,1.,提供安静舒适的环境，执行保护性医疗制度。,给予心理护理，耐心听取患者的倾诉，给予,适当安慰，减轻心理负担。,2.,介绍,手术的可行性、安全性及成功病例。,P1.,焦虑、恐惧,O.2017.3.29,患者焦虑情绪缓解,上一页与罹患疾病、接受麻醉和手术,担心预后效果有关1.提供,上一页,患者缺乏对疾病、手术、麻醉相关知识。,护理目标：患者了解手术麻醉相关知识。,I.,1.,评估病人的学习能力和影响学习的因素。,2.,向患者介绍,疾病、手术、麻醉相关知识,。,3.,完善,术前准备,，加强术前宣教。,P2.,知识缺乏,O.2017.3.29,患者了解手术麻醉相关知识，积极配合治疗,上一页患者缺乏对疾病、手术、麻醉相关知识。I.1.评,术前准备,S,W,T,O,1.,饮食指导：指导进无刺激性普食。,术前,6,小时禁食，,4,小时禁饮。,2.,做好,术前体位训练,及术后体位变换训练。,3.,对精神过度紧张或失眠者，遵医嘱适,当给予应用镇静剂或安眠药物，使其处,于接受手术的最佳身心状态。,4.,做好皮肤准备，备皮范围较传统手术有所扩大，上至下,唇，下至脐水平，左右超腋中线（包括腋毛），并协助医师,测量胸壁，划线标记切口位置、颈白线，利于手术操作。,返回,术前准备SWTO 1.饮食指导：指导进无刺激性普食。,甲状腺术前体位训练,让患者反复训练,每天至少,3,次,在训练过程中指导患者如何进行呼吸。开始以每次坚持,10min,为度,然后逐渐增加训练时间,。,手术前,2,天指导患者在病床上训练垂头仰卧位,要求患者平卧于床上,双肩垫高,1520cm,，尽量使下颌、气管、胸骨处于同一水平线,1,，目的是使甲状腺和气管暴露明显,便于手术操作，同时可打开气道,保持呼吸道通畅。,术中采用垂头仰卧位,术前体位锻炼,返回,甲状腺术前体位训练让患者反复训练,每天至少3次,在训练过程中,术后护理诊断,1.,清理呼吸道无效,2.,气体交换受损,3.,引流管有效能降低 的可能,6.,潜在并发症,下一页,5.,疼痛,4.,舒适度的改变,术后护理诊断1.清理呼吸道无效2.气体交换受损3.引流管有效,P1.,清理呼吸道无效,与全麻术后咳嗽无力、痰液粘稠、切口疼痛不敢咳嗽有关。,护理目标：病人能有效咳嗽咳痰，及时清除痰液，保持呼吸道通畅,I.1.,保持病室内合适的温湿度。,2.,术后采取合适的体位。,3.,观察患者氧饱和度情况并做好记录。,4.,向病人讲解深呼吸及有效咳嗽的重要性，指导并予,示范技巧，鼓励病人咳痰。,5.,遵医嘱予雾化吸入，必要时给予化痰药物。,6.,床旁备吸引装置及气管切开包，必要时吸痰甚至行气管切开。,O,：,2017.03.30,患者掌握有效咳嗽的方法，痰液能及时咳出。,P1.清理呼吸道无效与全麻术后咳嗽无力、痰液粘稠、切口,床旁备：,气管切开包、气管套管、两副无菌手套、氧气、心电监护、吸引装置、,2,根吸痰管、生理盐水（吸痰用）、一次性手套（吸痰用）,返回,床旁备：,P2,气体交换受损,术中及术后,CO2,体内储留产生高碳酸血症，改变,HCO3,/H2CO3,的正常比例，产生呼吸性酸中毒。,护理目标：患者未发生气体交换受损,I:1.,全麻清醒后取有效半卧位，有利于呼吸，减轻呼吸,困难。,2.,密切观察患者的呼吸频率节律及血氧饱和度、遵医,嘱予低流量吸氧，若患者出现：面色潮红，,心率增快、,脉压增大、皮肤红热、隔肌兴奋、头痛烦躁、兴奋和幻,觉等,高碳酸血症症状，则需通知医生，予加大氧流量，,增加呼吸的频率和肺通气量。,3.,保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物,O:,患者术后气体交换正常,返回,P2 气体交换受损术中及术后CO2体内储留产生高碳酸血,P3.,引流管有效能降低的可能,与翻身活动致引流管扭曲、折叠、受压、脱落等有关。,护理目标：,引流管通畅，引流有效。,I,：,1.,妥善固定,2.,有效负压,3.,通畅引流,4.,观察并记录引流液的色、质、量。,5.,拔管后观察,O,：患者住院期间引流管引流有效。,返回,P3.引流管有效能降低的可能与翻身活动致引流管扭曲、折叠,P4.,舒适度的改变,与术后治疗性体位以及身体局部组织长期受压等原因致使,局部肌肉和关节疲劳、麻木、疼痛等均可引起不适,.,护理目标：患者感觉舒适,I.1.,加强病情观察，倾听病人主诉，有无体位带来的不,舒适感。,2.,协助及指导患者变换体位。,3.,臀部腰背部及颈后垫软枕，减轻局部肌肉和关节受,压。,4.,指导患者变换体位时，单手托颈部，减少颈部用力。,O.,患者住院期间主诉无体位引起的不适。,返回,P4.舒适度的改变与术后治疗性体位以及身体局部组织长期,P5.,疼痛,与手术创伤、引流管摩擦引起疼痛有关,护理目标：术后疼痛控制在,4,分以下。,I.1.,评估伤口疼痛的性质、程度。,2.,教会患者正确表达疼痛及缓解疼痛的方法，如做深,呼吸，听音乐、颈部运动时轻柔缓慢，避免引流管的牵,拉等。,3,.必要时遵医嘱使用镇痛药，并观察用药期间的反应,及效果,4.,提供舒适安静的病房环境，保证病人休息,O.,患者住院期间疼痛评分均能控制在,3,分以内，主诉可以忍受,P5.疼痛与手术创伤、引流管摩擦引起疼痛有关,返回,返回,P6,潜在并发症,最,危急,声音嘶哑,呛咳,等,手足,抽搐,1.,呼吸困难,和,窒息,2.,单侧喉返神经损伤,3.,喉上神经损伤,4.,甲状旁腺损伤,腔甲特有并发症,5.,皮下气肿等,返回,P6 潜在并发症最声音嘶哑呛咳手足1.呼吸困难和窒息2.单侧,潜在并发症一 呼吸困难窒息,原因,:,喉头水肿、痰液阻塞、双侧喉返神经损伤、气管塌陷、,全麻术后呕吐误吸、血肿压迫。,症状,:,颈部压迫感、呼吸困难、憋气、烦躁、汗多、心率加快,I:1.,喉头水肿：全麻术后，插管损伤引起。术后遵医嘱静,脉滴注糖皮质激素类药物，如出现呼吸困难，立即通知,医生，协助医生行气管切开术,。,2.,痰液阻塞：鼓励咳嗽咳痰，,必要时吸痰，,保持呼吸道,通畅，持续给氧,2,4L/min,，提高血氧饱和度。,3.,双侧喉返神经损伤,:,应立即通知医生，必要时气管切开,潜在并发症一 呼吸困难窒息原因:喉头水肿、痰液,4.,气管塌陷：多发于,4,5,小时，主要表现为吸气性呼吸,困难，烦躁不安，头部出汗等并呈进行性加重，立即通知医,生协助医生气管插管或气管切开。,5.,呕吐误吸,:,患者出现恶心应及时给予护理干预，如指导病人做深,呼吸，分散其注意力等。,头偏向一侧；指压合谷、内关、足三里等穴位也可有,效缓解,必要时遵医嘱给予止吐药,4.气管塌陷：多发于45小时，主要表,6.,出血：告知患者减少颈部活动，咳嗽时用手掌呈“,V”,字型手势保护颈部以减少颈部内出血。,观察颈部是否迅速肿大及引流量，术后伤口引,流量不超过,100ml/h,若引流出血液多而快，应立即通,知医生，积极术前准备。,术后颈部可采用冰袋间歇性冷敷，温度,48,，,每次冷敷,0.51h,，间隔,1h,后继续，可使皮下血管收,缩，起到止血作用,2,。,术后,6h,，指导患者进温凉流食。,O:2017.3.2931,日，患者未发生呼吸困难和窒息,返回,6.出血：告知患者减少颈部活动，咳嗽时用手掌呈“V”,潜在并发症二 喉返神经损伤,原因：术中超声刀热力损伤,症状：声音嘶哑,1.,病人清醒后，诱导病人说第一句话，以了解有无损伤，引起失声。颈部适量制动，防止颈部过度活动，引起出血。,2.,如出现声音嘶哑，认真作好安慰解释工作，适当用维生素,B1,、,B6,等药物，辅助颈部理疗，中药，促进供血。,3,6,月后可逐渐恢复功能。,O:,患者未发生声音嘶哑,症状,返回,潜在并发症二 喉返神经损伤原因：术中超声刀热力损伤,潜在并发症三,喉上神经损伤,外支：（运动支）与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲,肌，损伤后引起声带松弛、声调降低,内支：（感觉支）分布在喉粘膜上，手术损伤会出现反射性,咳嗽、误咽、饮水呛咳。,I,：,1.,关心病人饮食，应协助患者坐起进食或进半流食、,半固体食物，理疗后可恢复,2.,采用低头吞咽的姿势可缓解,O:,患者未发生,喉上神经损伤症状,返回,潜在并发症三 喉上神经损伤外支：（运动支）与甲状腺上动脉,潜在并发症四 甲状旁腺损伤,原因：甲状旁腺术中受损伤或被切除，出现低血钙，多发生,于术后,2472h,。,症状：面部、口唇手足有针刺感和麻木感，重者出现面肌和,手足阵发性痛性痉挛。,I,：,1.,倾听患者主诉：有无出现面部、口唇和手足针刺麻,木感，有无出现手足抽搐症状。,2.,观察：加强血钙浓度动态变化的监测,3.,饮食指导，适当补钙，限制含磷较高的食物。,4.,静脉补钙或口服钙片,5.,定期复检血钙、磷及尿钙、磷,O,：术后未发生,甲状旁腺损伤症状。,返回,潜在并发症四 甲状旁腺损伤原因：甲状旁腺术中受损伤或被切,腔镜下甲状腺切除术特有并发症,-,皮下红肿、,皮下瘀斑和皮下气肿,原因：与腔镜甲状腺手术，胸前及颈前需建立手术径路，分,离皮瓣，术后出现,皮下红肿,、皮下淤斑和皮下气肿有关,I:1.,注意观察患者皮肤变化，局部有无肿胀、瘀斑和捻发音。,2.,术中出现皮肤红肿可用硫酸镁进行湿敷。,3.,一般皮下淤斑可自行消退，早期局部冷敷可使皮下血管,收缩，阻止血液流入周围组织，减轻局部瘀斑，也可在,拔除引流管后给予热敷，一周后可恢复正常。,4.,皮下气肿症状轻者，气体可自行吸收；如症状较重，影,响呼吸和循环，应立即采取半卧位，给予高流量吸氧，必,要时协助医生行小切口祛除,1,。,O:,患者术后未发生皮下红肿、皮下瘀斑和皮下气肿。,腔镜下甲状腺切除术特有并发症,腔镜下甲状腺切除术特有并发症,-颈胸皮肤发紧不适,原因：腔镜甲状腺手术需要在颈、胸皮下分离出一个手术操作,空间，术后空间消失并很快愈合形成瘢痕。,症状：部分患者会感觉颈胸皮肤发紧不适,并伴有头部活动,时僵硬感。,I,：,1.,鼓励患者术后,1-3,周开始逐步进行,颈部功能锻炼,，预防,颈,胸皮肤发紧,2.,如若发生不适告知患者其发生的原因，安慰患者，不需做,特殊治疗，加强锻炼术后,3,个月可恢复。,O,：患者术后未发生,颈胸皮肤发紧不适。,腔镜下甲状腺切除术特有并发症-颈胸皮肤发紧不适,PART FOUR,出院指导,功能锻炼,出院指导,PART FOUR出院指导功能锻炼出院指导,术后功能锻炼,双手叉腰或自然下垂低头让下颌贴近胸壁,左右屈颈，耳朵贴近肩部,术后功能锻炼双手叉腰或自然下垂低头让下颌贴近胸壁左右屈颈，耳,转动颈部，左右接近,90,度,转动颈部，左右接近90度,扩胸运动,每组动作，重复,8-10,次，早、中、晚各进行一次，坚持,3,个月，以患者不感到伤口剧烈疼痛为宜，逐步增大活动范围。,扩胸运动每组动作，重复8-10次，早、中、晚各进行一次，坚持,出院指导,1,、休息：劳逸结合，适当休息和活动,2,、饮食：指导病人进食高钙低磷饮食，如各种乳制品、豆制品、骨头汤、海带、水果等,3,、心理调适：引导病人正确面对疾病，合理控制情绪，保持精神愉悦,4,、随访：病人出院后应定期门诊复查甲状腺功能，若出现心悸、手足震颤、抽搐等症状，及时就诊。,出院指导1、休息：劳逸结合，适当休息和活动,总结,腔镜甲状腺手术是甲状腺手术史的一次革新，其具有颈部无明显瘢痕、美容效果好、创面疼痛轻、术后恢复快等优点。,但也还是存在不足：由于触觉的缺失无法准确对肿块的性质、数量及术后残余腺体进行判断，还可能会出现误切和漏切的情况，剥离创面大，会带来较大伤害等。,相信随着手术经验的积累，手术器械的改进，手术方案会完善，腔镜甲状腺手术会成为广大患者的最佳选择。,总结腔镜甲状腺手术是甲状腺手术史的一次革新，其具有颈部无明显,THANKS,THANKS,