稳定性冠心病诊治要点课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,HM734 Exercise Testing and Prescription:Cardiorespiratory,1,稳定性冠心病患者诊治要点,Diagnosis,and Management of Patients With,Stable Coronary Artery Disease(SCAD):,：,Key,points,贵州省中西医结合医院,贵阳中医学院第二附属医院 心内科 蒋清安 杨天和,Montalescot,G,Sechtem U,Achenbach S,et al,.2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease:The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology.,Eur Heart J.,2013;34(38):2949-3003,.,2.Jeffrey,L.Anderson,MD,FACC,FAHA Chair,ACC/AHA Task Force on Practice,Guidelines,。,2014 ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS Focused Update,of the Guideline for the Diagnosis and,Management of,Patients With Stable Ischemic Heart,Disease,。,Circulation,.2014;130:1749-1767.,HM734 Exercise Testing and Pre,一、,稳定性冠心病,（,SCAD,）,的人群范围,传统的理解认为，,SCAD,是由于冠状动脉左主干狭窄,50%,，或一支或多支主要冠状动脉狭窄,70%,，进而引起与运动和应激有关的胸部症状的一种疾病。,2013ESC,稳定性冠状动脉疾病管理指南,和,2014,年美国新版稳定性缺血性心脏病指南,两,新指南不仅考虑到上述的动脉粥样硬化性狭窄，还囊括了,微血管功能障碍；,冠状动脉痉挛,2,一、稳定性冠心病（SCAD）的人群范围传统的理解认为，SCA,因此，两最新指南扩大了稳定性冠心病的人群范畴：,不仅包括了,慢性稳定性劳力型,心绞痛患者；,同时也包括以往,已有冠心病,或,新近发生休息时,心绞痛但经治疗后症状消失、需定期随访的,稳定,患者；,低危不稳定性心绞痛、,变异型心绞痛、,微血管性心绞痛,以及可疑的,无症状缺血性心脏病,患者（有“缺血相当”症状，例如气急、左心室功能不全）。,一、,稳定性冠心病,（,SCAD,）,的人群范围,因此，两最新指南扩大了稳定性冠心病的人群范畴：一、稳定性冠心,3,二、,SCAD,的主要临床表现,一、,劳力,性,心绞痛：,心外膜,血管狭窄；,微血管,功能障碍；,血管,动脉狭窄处的收缩；,综合,以上各点,。,二、,静,息性,心绞痛,：,血管痉挛,（局灶性或弥漫性）,局,灶性心外膜血管痉挛；,弥漫,性心外膜血管痉挛；,微血管,痉挛；,综合,以上各点,。,三、,临床,表现为无,症状,因为,没有缺血和,/,或,LV,功能障碍,；,尽管,存在缺血和,/,或,LV,功能障碍，但无症状。,四、,缺血,性心肌病,4,二、SCAD的主要临床表现一、劳力性心绞痛：二、静息性心绞,三、,SCAD,诊断：胸痛评估,典型心绞痛（明确的）,同时符合下列,3,项特征：,胸骨后不适感，其性质和持续时间具有特征；,劳累或情绪应激可触发；,休息和,/,或硝酸酯类药物治疗后数分钟内可缓解。,非典型心绞痛（有,可能,）,符合上述特征中的两项。,非心绞痛性胸痛,仅符合上述特征中的一项，或都不符合。,5,在对所有胸痛患者进行实验室检查以前，均应采集完整的,病史、体格检査,和,静息时心电图,，以测定缺血性心脏病的可能性,。,出现,急性,心绞痛的患者应该分为,稳定,或,不稳定,；,不稳定,患者,应该,进一步分为,高危、中危,或,低危,。,I,IIa,IIb,III,三、SCAD诊断：胸痛评估典型心绞痛（明确的）同时符合下列3,三、,SCAD,诊断,：,静息时,ECG,评估,建议对胸痛不明显的、非心脏原因的胸痛患者进行静息时,ECG,评估。,所有正发生或刚发生过胸痛，临床疑似不稳定性冠状动脉疾病的患者均建议静息,ECG,。,6,I,IIa,IIb,III,B,I,IIa,IIb,III,B,如果出现疼痛，缺血时,ECG,可呈动态,ST,段变化，,ECG,可帮助澄清鉴别诊断,。,胸,痛时以及缓解后即刻,ECG,总是有用，可以用来诊断血管痉挛患者，因为一旦痉挛解除,ST,段变化往往至少是部分可逆。,三、SCAD诊断：静息时ECG评估建议对胸痛不明显的、非心脏,对于有心绞痛症状,以及,冠心病可能性居中的,患者,，,一,开始就,行,标准的,运动负荷,ECG,以确诊,SCAD,，除非这些患者没有运动能力或,ECG,的改变无法评价,。,如静息心电图异常且影响运动试验结果分析时（例如左束支阻滞或心室起搏心律），或对不能运动者，则可应用,冠状动脉,CT,、,冠脉,造影,或,药物负荷核素心肌显像,、,超声心动图,或,心脏磁共振显像,等,。,对猝死或致命性心律失常的无症状性心肌缺血患者，应根据临床特征、无创性检查结果做出,冠脉造影,的决定,。,某些,心绞痛患者治疗后生活质量提高不满意，左心功能尚可,左心室射血分数（,LVEF,）,50%,，也可行,冠脉造影,。,7,三、,SCAD,诊断：运动负荷,ECG,及影像学评估,I,IIa,IIb,III,A,I,IIa,IIb,III,B,C,I,IIa,IIb,III,对于有心绞痛症状以及冠心病可能性居中的患者，一开始就行标准的,无创检查与冠脉造影在稳定性冠心病诊断中价值比较,Dolor RJ,Patel MR,Melloni C,et al.AHRQ,Comparative Effectiveness Review No.58.Available at www.effectivehealthcare.ahrq.gov/diagnosecad.cfm.,Modality,Quality of Studies,Number of Studies,Number of Patients,Total Women,Summary Sensitivity,%,敏感性,(95%CI),Summary,Specificity,%,特异性,(95%CI),ECG,All,29,8,825,3,392,62(55 68),68(63 73),Good,10,3,821,1,410,70(58 79),62(53 69),ECHO,All,14,2,538,1,286,79(74 83),83(74 89),Good,5,1,227,561,79(69 87),85(68 94),SPECT,All,14,1,340,1,000,81(76 86),78(69,84),Good,4,484,394,83(52 95),72(37 92),CMR,All,5,580,501,72(55 85),84(69 93),Good,5,580,501,72(55 85),84(69 93),Coronary,CTA,All,5,1,298,474,93(69 99),77(54 91),Good,3,312,124,85(26,99),73(17,97),95%CI=95-percent confidence interval;CMR=cardiac magnetic resonance imaging;CTA=computed tomography angiography;ECG=electrocardiography;ECHO=exercise/stress echocardiography;SPECT=single photon emission computed tomography,无创检查与冠脉造影在稳定性冠心病诊断中价值比较Dolor R,四、危险分层,上述临床评估策略运动和（或）药物负荷试验、影像学测定也适用于对缺血性心脏病患者的风险分层（包括冠脉狭窄准备行血运重建者）,。,对已知或可疑缺血性心脏病患者，陈旧性心肌梗死（病理性,Q,波）、心力衰竭症状、复杂室性心律失常、诊断不明心脏杂音患者，或者高血压、糖尿病、异常心电图患者，应用,多普勒超声心动图,以测定静息时,左心室收缩和舒张功能,、,瓣膜,或,心包异常,。,必要时，使用核素或磁共振心肌显像加药物激发试验或冠脉,CTA,，后者可作为中、高危患者冠脉造影的替代。,9,I,IIa,IIb,III,B,I,IIa,IIb,III,四、危险分层上述临床评估策略运动和（或）药物负荷试验、影像学,缺血性心脏病患者发生心力衰竭症状和体征时应评估是酌情行冠脉造影，以进行风险分层。,对某些已接受无创性测定的患者，如测定结果和临床特征提示可能存在严重冠脉病变时或益处大于风险时，应推荐冠脉造影。,对左心室功能减低（,LVEF50%,）、,无创性检査提示中度风险。,10,四、危险分层,I,IIa,IIb,III,B,I,IIa,IIb,III,B,缺血性心脏病患者发生心力衰竭症状和体征时应评估是酌情行冠脉造,10,四、风险分层：不同检查方法危险定义,11,运动负荷,ECG,高危,中危,低危,危险评分,：,高危（3%/,年,中危（-10+4）,CV,死亡率为,1%3%/,年,低危（+5）,CV,死亡率,10%,（,SPECT10%;,CMR,新发灌注缺损室壁节段,2/16,节段,或多巴酚丁胺负荷诱导功能障碍节段,3/16,节段；,负荷超声显示,LV,缺血节段,3/16,节段）。,缺血范围为,1%10%,，或者,CMR,或负荷超声显示有缺血，但范围低于高危者。,没有缺血。,冠状动脉,CTA,高危,中危,低危,高危的明显病变（有近端狭窄的三支病变，,LM,和左前降支近端,CAD,）。,冠状动脉大血管近端明显病变，但不属于高危类型。,正常冠状动脉或仅有斑块形成。,四、风险分层：不同检查方法危险定义11运动负荷ECG高危危险,11,五、治疗,稳定性冠心病患者的治疗目的是改善预后和缓解症状,。,新,指南强调稳定性冠心病的处理策略应,突出,生活方式干预；,健康教育；,控制,危险因素；,遵循,指南内科药物,治疗：预防,心肌梗死，降低死亡风险。,12,五、治疗稳定性冠心病患者的治疗目的是改善预后和缓解症状。12,五、治疗：,（,一）控制危险因素,1.,降低血脂,：所有稳定性冠心病患者都需生活方式干预，包括适当的日常体力活动和控制体质量,。,饮食,指导，以减少,饱和脂肪,酸,摄入,（,140/90mmHg,患者,需接受抗高血压治疗,；,减少,钠,和,高脂肪,奶制品,摄入,；,根据,患者的临床特异性给予药物治疗，包括血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）和（或）受体阻滞剂，并根据血压情况适当加用利尿剂、钙通道阻滞剂等。,13,I,IIa,IIb,III,B,I,IIa,IIb,III,A,五、治疗：（一）控制危险因素1.降低血脂：所有稳定性冠心病,稳定性冠心病诊治要点课件,14,3.,糖尿病处理,：,病程,短、预期寿命长者，应控制糖化血红蛋白（,HbAlc,）,7%,；,对,某些患者，根据年龄、低血糖发生史、是否存在微血管病变并发症或其他合并症，控制,HbAlc 7%9%,。,无,症状缺血性心脏病患者不应给予罗格列酮治疗,。,4.,体力活动,：,应,鼓励稳定性冠心病患者每周,57,天作,30-60min,中至大活动量的有氧运动（例如行走），同时参加其他活动，以改善心肺功能,；,对,这些患者用运动试验进行危险分层，评价预后；有条件者，可进行心脏康复锻炼。,15,五、治疗：,（,一）控制危险因素,I,IIa,IIb,III,B,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,B,3.糖尿病处理：15五、治疗：（一）控制危险因素IIIaI,5.,控制体质量,：每次患者就诊时，均应测定体质指数和腰围，鼓励患者控制体质量、生活方式干预、体力活动等，使体质量和腰围控制在一定的范围内。最初的措施是使体质量下降,5%,。,6.,戒烟,：鼓励缺血性心脏病患者戒烟和避免二手烟,。,7.,精神因素处理,：应筛选稳定性冠心病患者是否存在抑郁症，必要时应给予治疗,。,8.,控制酒精摄入,。,男人：,12,杯,/,天；女人：,1,杯,/,天,9.,环境污染,：稳定性冠心病患者应避免接触污染环境，减低心血管事件。,16,五、治疗：,（,一）控制危险因素,I,IIa,IIb,III,B,I,IIa,IIb,III,B,I,IIa,IIb,III,B,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,5.控制体质量：每次患者就诊时，均应测定体质指数和腰围，鼓励,减轻心绞痛症状：,立即缓解心绞痛症状：短效硝酸盐制剂。,改善心肌供血：,阻滞剂、曲美,他,嗪、,伊伐布雷定,心脏康复：改变生活方式、规律运动训练和,病人,教育。,防治,心血管事件,：,通过药物治疗和生活方式的干预旨在,减少急性血栓事件的发生率和,心功能障碍的发生、发展。,冠脉病变严重的患者需采取联合治疗策略：,药物,+,血管血运重建,六、治疗要点：减轻症状,防治心血管事件,Montalescot G,Sechtem U,Achenbach S,et al.2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease:The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology.,Eur Heart J.,2013;34(38):2949-3003.,减轻心绞痛症状：六、治疗要点：减轻症状,17,SCAD,患者的,治疗,流程,“,我推荐老药作为一线治疗，因为便宜、有效且,到处都能,买,到。,”,“,所有二线药物证据级别大致相同,我们建议临床师根据所在国家的国情因地制宜的选择二线药物。,”,ESC,主席观点,:*,缓解心绞痛,防事件,-,阻滞剂,和,/,或,CCB,伊伐布雷定,长效硝酸盐,尼可地尔,雷诺嗪,曲美他嗪,生活方式管理,控制危险因素,阿司匹林,（若能耐受，考虑氯吡格雷,),他汀,考虑,ACEI,或,ARB,+,考虑,CAG PCI-,支架术或,CABG,短效硝酸盐制剂,，,+,一线措施,二线措施,Montalescot G,Sechtem U,Achenbach S,et al.2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease:the task force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology.,Eur Heart J.,2013;34(38):2949-3003.,*New ESC Guidelines published on stable coronary artery disease.,Eur Heart J,.2013;34:2927-2930.,至于血运重建,，,主席希望：“指南能转变医师的行为，他们首先要做的是让稳定,CAD,患者得到最佳医疗，而不是想当然的,PCI,或,CABG,。”,SCAD 患者的治疗流程“我推荐老药作为一线治疗，因为便宜、,18,女性,女性患冠状动脉无阻塞性病变的,SCAD,更常见。,女性患者冠脉血运重建出现并发症的几率更高。,糖尿病,需要针对不同的危险因素进行管理。,老年,较高死亡率和较高心肌梗死发生率的高危人群。,常常治疗不足,，接受药物较少。,由于症状不典型，故诊断困难。,冠脉血运重建术中和术后并发症风险较高。,合并症,/,药物不能耐受,根据合并症,/,药物耐受情况，需选用二线药物作为一线治疗。,感冒疫苗接种,：对无症状缺血性心脏病患者推荐每年接种感冒疫苗。,六、治疗要点：特殊情况,的患者,Montalescot G,Sechtem U,Achenbach S,et al.2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease:the task force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology.,Eur Heart J.,2013;34(38):2949-3003.,女性六、治疗要点：特殊情况的患者Montalescot G,19,六,、药物治疗,要点：心,梗和猝死的预防,阿司匹林,多数患者,选择低,剂量的,阿司匹林（,75100mg),，若不能耐受可考虑氯,吡格,雷。,他汀,Statin,治疗目标：,LDL-C:50%,）患者，推荐用冠脉旁路移植术（,CABG,）以改善生存率,。,对某些选择性无保护左主干患者可以用,PCI,替代,CABG,，,包括,解剖,上,PCI,时并发症发生率低，远期疗效好（例如,SYNTAX,积分,5%,）,。,对不稳定性心绞痛和（或）非,ST,段抬高心肌梗死患者,，,如,左主干病变为罪犯病变，且患者不适合,CABG,时，用,PCI,改善生存率也是合理的,。,左,主干病变伴远端血流低于,TIMI3,级者，,PCI,较,CABG,更迅速和安全。,24,七、冠脉血运重建：左主干病变,I,IIa,IIb,III,B,I,IIa,IIb,III,B,I,IIa,IIb,III,B,对明显左主干病变（狭窄50%）患者，推荐用冠脉旁路移植术（,对某些选择性稳定的无保护左主干病变患者,，,下列情况,PCI,也是合理的,。,解剖,上,PCI,低,风险,，,例如,SYNTAX,积分,2,%,；,但是,，左主干病变合并,PCI,的不利解剖因素的稳定患者，则不应,PCI,，而推荐,CABG,。,25,七、冠脉血运重建：左主干病变,I,IIa,IIb,III,B,I,IIa,IIb,III,B,对某些选择性稳定的无保护左主干病变患者，下列情况PCI也是合,CABG,对改善生存率,有益：,三,支血管病变（伴或不伴前降支近端病变,），,或,前降支病变伴其他一支血管病变时,，。,对,心脏性猝死伴怀疑心肌缺血诱发室性心律失常的患者，,CABG,或,PCI,对改善生存率有益,。,CABG,对改善,：,二,支血管病变伴严重和广泛心肌缺血患者的生存率有益,，,也,对,改善,患者的生存率有,好处,：,轻,中度左心功能不全（,LVEF35%50%,）的多支血管病变,患者,或,左前降支近端狭窄但心肌,存活,的患者,。,26,七、冠脉血运重建：非左主干病变,I,IIa,IIb,III,B,I,IIa,IIb,III,B,I,IIa,IIb,III,B,CABG对改善生存率有益：26七、冠脉血运重建：非左主干病变,七、冠脉血运重建：非左主干病变,对三支血管病变且,SYNTAX,积分,22,或,累及前降支的患者，,CABG,较,PCI,更优先考虑,。,糖尿病,多支血管病变患者（尤其是可以应用左内乳动脉作为旁路血管时），可能更优先考虑,CABG,。,在,对前降支,CABG,时，应尽量使用内乳动脉作为旁路移植血管,。,27,I,IIa,IIb,III,B,I,IIa,IIb,III,B,七、冠脉血运重建：非左主干病变对三支血管病变且SYNTAX积,七、冠脉血运重建：非左主干病变,对以往接受过,CABG,的患者，尚存在一支或多支血管病变不能,PCI,治疗时，为了控制心绞痛症状，,CABG,可能较,PCI,更为合理。,对有存活心肌的心绞痛患者，,CABG,时行经心肌血管重建可以改善症状,。,如果患者不能耐受适当的双联抗血小板治疗，则不宜冠脉内支架术治疗。,28,I,IIa,IIb,III,B,I,IIa,IIb,III,B,七、冠脉血运重建：非左主干病变对以往接受过CABG的患者，尚,七、冠脉血运重建：,冠,脉杂交手术,冠脉杂交手术是指计划中左内乳动脉至前降支旁路移植,+,其他冠脉血管,PCI,治疗，适用于,：,以往,经典的,CABG,患者,，,例如,严重,主动脉钙化,、,靶,血管,CABG,条件较差但能,PCI,治疗）,；,缺乏,合适的移植血管,；,前降支,不宜,PCI,（血管明显扭曲、慢性完全阻塞）。,这,一疗法可能也用作为多支血管病变,PCI,或,CABG,的另一治疗方法的替代，以提高风险,/,疗效比。,29,I,IIa,IIb,III,B,I,IIa,IIb,III,七、冠脉血运重建：冠脉杂交手术冠脉杂交手术是指计划中左内乳,HM734 Exercise Testing and Prescription:Cardiorespiratory,30,THANkS!,HM734 Exercise Testing and Pre,