脑出血的微创治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脑出血的微创治疗,脑出血的微创治疗,1,解放军总医院神经外科,微创治疗,预防或减少手术对脑组织医源性,损伤，同时最大程度处理病损，最大程度保留脑功能,解放军总医院神经外科 微创治疗,2,2009年10月至2012年11月脑内血肿病人,100例高血压脑出血患者,男59例，女21例，年龄28-78岁，平均51岁。,25例脑室铸型患者，男15例，女10例，年龄18-67岁，平均45岁,5例脑外伤患者，男4例，女1例，年龄25-47岁，平均37岁,2例颅脑术后术区出血，男女各1例,解放军总医院神经外科,病历资料,解放军总医院神经外科病历资料,3,神经内镜辅助下血肿清除术,高血压脑出血或外伤血肿,脑室穿刺术,脑室铸型,局部血肿钻孔引流+尿激酶,-颅脑术后血肿,术后神经重症监护和治疗,解放军总医院神经外科,方 法,解放军总医院神经外科方 法,4,132例患者,115例恢复良好，GCS评分10-15分，,10例一般，GCS评分8-10分，,7例死亡,平均GCS评分11.5,解放军总医院神经外科,结 果,解放军总医院神经外科结 果,5,并发症,肺部感染 15例;,消化道出血 18例;,高钠血症 10例;,低钠血症 20例;,大面积脑梗塞 1 例；,术后再出血 5例,解放军总医院神经外科,结 果,解放军总医院神经外科结 果,6,血肿清除率,115例90%以上,12例70%,5例60%,平均ICU住院日10.5天.,气切10例,解放军总医院神经外科,结 果,解放军总医院神经外科结 果,7,病例1,徐其峰，男性，47岁。,突发意识不清伴右侧肢体无力8小时,查体：Glasgow昏迷评分8分：右侧肢体肌力2级,辅助检查:CT（2012-12-01，天坛医院）：左侧,侧基底节区出血，量60ml,解放军总医院神经外科,神经内镜下颅内血肿清除术,病例1解放军总医院神经外科神经内镜下颅内血肿清除术,8,解放军总医院神经外科,术前影像,解放军总医院神经外科术前影像,9,解放军总医院神经外科,手术录像,解放军总医院神经外科手术录像,10,血肿清除率,90%以上,解放军总医院神经外科,术后影像,术后,术前,解放军总医院神经外科术后影像术后术前,11,术后第二天，患者清醒，拔管，GCS评分14分,右侧肢体肌力3级+,术后恢复平稳，生命体征稳定,无颅内高压征象,解放军总医院神经外科,解放军总医院神经外科,12,病例2,张国军，男性，46岁。,外伤后意识不清，躁动1天,查体：Glasgow昏迷评分9分,辅助检查:CT（2012-12-04，高碑店医院）：双额叶出血，量60ml,解放军总医院神经外科,病例2解放军总医院神经外科,13,解放军总医院神经外科,术前影像,解放军总医院神经外科术前影像,14,解放军总医院神经外科,双侧眉弓3厘米小骨孔内镜辅助血肿清除术,手术方式,解放军总医院神经外科手术方式,15,血肿清除率,90%以上,解放军总医院神经外科,术后影像,术后,术前,解放军总医院神经外科术后影像术后术前,16,术后第二天，患者清醒，拔管，GCS评分14分,无颅内高压征象,解放军总医院神经外科,解放军总医院神经外科,17,病例3,1、中年男性，46岁。,2、病史特点：突发头痛，伴有恶心、呕吐，为胃内容物，非喷射状，一小时后患者意识不清，到当地医院行头CT检查示“脑出血破入脑室”，,3、查体：神志中昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5 mm，对光反射迟钝。刺痛右侧肢体有活动，左侧肢体较差，四肢肌张力低。双侧巴彬斯基征()脑膜刺激征：阳性。,4、辅助检查：当地医院CT：脑出血破入脑室。,脑室外引流术,病例3脑室外引流术,18,术前影像,2012-09-18,术前影像2012-09-18,19,入监护室处理,双侧脑室外引流,降颅压，降血压，止血，解痉，镇静，抗炎对症，备气管插管,约DSA（9-26提示烟雾病）,入监护室处理双侧脑室外引流,20,治疗过程及结果,患者行脑室外引流后，双侧引流通畅，刺痛睁眼、定位。,日一次脑室内尿激酶5万单位注射，脑室引流60ml-200ml/日，共,4天，复查CT满意后改腰大池引流术180-450ml/日共4天。,清醒出室,2012-09-18,2012-09-29,治疗过程及结果 患者行脑室外引流后，双侧引流通畅，刺痛睁眼、,21,1 术后镇静6小时,2 复查CT检验手术效果,3 控制血压：110-130mmHg或基础血压-30mmHg,4 颅内压监测,25cm水柱以下,一周内,脑室内-脑室外引流,脱水-甘露醇 速尿 人血白蛋白,解放军总医院神经外科,神经重症术后处理,1 术后镇静6小时解放军总医院神经外科神经重症术后处理,22,6 心电图及心肌酶谱监测,心肌缺血，心梗，心律失常,术后1-3日,7 血气分析监测,术后即刻，次日,酸碱平衡,电解质,血红蛋白,解放军总医院神经外科,6 心电图及心肌酶谱监测解放军总医院神经外科,23,8 内环境监测,水电解质 肝肾功能 1-2次/天,9 感染监测,发热38.5以上，血常规,C反应蛋白和降钙素原,颅内腰穿脑脊液常规,肺痰培养，胸片,泌尿尿常规,导管相关性感染,解放军总医院神经外科,8 内环境监测解放军总医院神经外科,24,急诊要急,监护室术前插管，锁骨下静脉置管（15分钟）,开放呼吸道，减少麻醉时间（缩短1小时）,快速建立静脉通路，脱水,协调手术室和麻醉科，建立多科室合作机制,解放军总医院神经外科,讨 论,急诊要急解放军总医院神经外科讨 论,25,内镜手术入路,：,额中回前部发际拐点,三角区,手术要点：操作轻柔，血肿内操作,止血：单极 双极 棉片 止血纱布,解放军总医院神经外科,讨 论,解放军总医院神经外科讨 论,26,解放军总医院神经外科,讨 论,手术方式,项目,内镜手术,传统手术,手术入路,额中回,侧裂或颞中回等,手术时间,1-2小时,3-5小时,减压,满意,满意？,失血量,50ml,500ml,创伤,小,大,内镜手术方式对比,解放军总医院神经外科讨 论 手术方式内镜手术,27,讨 论,脑室出血Grab分级：,讨 论脑室出血Grab分级：,28,讨 论,Grab评分9-10分者，选择血肿量多的一侧行侧脑室额角穿刺引流，术后6小时候，将尿激酶5万单位溶入5ml生理盐水脑室内，闭管1-2小时，然后开放引流管持续引流，12小时一次，应用3天改行腰大池引流。,Grab评分11分者，作双侧侧脑室额角穿刺引流，术后6小时，双侧侧脑室交替应用尿激酶，12小时一次，应用3天。于术后第5-7天复查CT血肿引流满意后，拔除脑室外引流，改行腰大池引流。,目前应用神经内镜辅助下脑室血肿清除，术后放置引流，效果也很好。,讨 论,29,讨 论,外伤脑出血,时间-6小时以后,血肿稳定,单发或局部脑挫裂伤不重,适可而止,讨 论 外伤脑出血,30,神经重症监护和治疗,各脏器功能全面支持是治疗成功基础和保障,解放军总医院神经外科,讨 论,神经重症监护和治疗解放军总医院神经外科讨 论,31,五 体会,早期发现问题，早期有效干预,责任重于泰山，细节决定成败,解放军总医院神经外科,讨 论,五 体会解放军总医院神经外科讨 论,32,解放军总医院神经外科,谢谢！,解放军总医院神经外科谢谢！,33,