胸痛的诊断思维课件整理_002

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,胸痛的临床诊断思维及程序,胸痛的临床诊断思维及程序,1,胸痛的常见原因,按疼痛产生的解剖部位，胸痛可由以下病变,引起：,胸壁疾病 包括带状疱疹、胸壁外伤、肋软骨炎、肋间神经痛、感染及结核、颈椎病、骨髓炎、肿瘤,肺胸膜疾病 气管及支气管炎、肺炎、胸膜炎、结核、肺梗塞、气胸、肿瘤,心血管疾病 心绞痛、心肌梗塞、心包炎、夹层动脉瘤、主动脉瓣下狭窄、肥厚性心肌病,8/8/2024,2,胸痛的常见原因按疼痛产生的解剖部位，胸痛可由以下病变8/2/,纵隔及食管疾病 纵隔炎、纵隔气肿、纵隔疝、食管炎、食管贲门失弛、食管溃疡及肿瘤,腹部疾病 消化道溃疡及肿瘤、胆系感染及结石、肝脓肿、肝脏肿瘤、结肠曲综合征,全身性疾病 流行性胸痛、风湿性多肌痛、皮肌炎、多发性肌炎,其他疾病 白血病、马凡氏综合征、紧张性胸痛、心因性胸痛,8/8/2024,3,纵隔及食管疾病 纵隔炎、纵隔气肿、纵隔疝、食管炎、食管贲门失,按疾病类型划分，胸痛原因有以下几类：,胸部器官缺血、缺氧 如心绞痛、心梗、各种心瓣膜病、心肌炎、心肌病、心包填塞。疼痛剧烈，病情严重，可导致猝死，应及时作出正确诊断，紧急救治。,炎症病变 包括胸壁感染（皮炎、蜂窝织炎、骨髓炎、流行性胸痛、带状疱疹）；胸壁无菌性炎症（肋间神经痛、肋软骨炎、胸骨前水肿）；胸腔内炎症（胸膜炎、肺炎、气管炎、心包炎、食管炎）；腹腔内炎症（膈下脓肿、肝脓肿）。,8/8/2024,4,按疾病类型划分，胸痛原因有以下几类：8/2/20234,胸腔内占位 夹层动脉瘤、食管癌、肺肿瘤、纵隔肿瘤、纵隔囊肿、间皮瘤、自发性气胸,理化因素刺激 寒冷空气吸入、化学刺激气体吸入、腐蚀性气体吸入、反流性食管炎,植物神经功能失调 过度换气综合征、贲门痉挛、心脏神经官能症,其它 食管裂孔疝、胆心综合征、皮肌炎、多发性骨髓瘤、白血病,8/8/2024,5,胸腔内占位 夹层动脉瘤、食管癌、肺肿瘤、纵隔肿瘤、纵隔囊肿,疼痛性质与疾病的关系,单侧胸壁浅表部位烧灼样或刀割样疼痛，摩擦或轻刺激时引起电击样或撕裂样痛，并沿肋间神经分布，深呼吸、咳嗽、喷嚏时加重，需考虑肋间神经炎、带状疱疹,肋软骨部位钝痛、压痛、隆起，睡眠时疼痛明显，而呼吸不影响疼痛，应考虑肋软骨炎,胸骨柄、体结合处肿胀、疼痛、压痛，可考虑胸骨柄综合征,心前区剑突部位间歇性钝痛、压痛，与活动有关，考虑为剑突综合征,第,8,、,9,、,10,肋骨前端压痛，有移动性，可考虑为肋尖综合征,8/8/2024,6,疼痛性质与疾病的关系单侧胸壁浅表部位烧灼样或刀割样疼痛，摩擦,突发胸部剧痛、局部有响声或移动感，喷嚏、深吸气、手臂运动可诱发，为滑动性肋骨综合征,胸痛局限于心前区或胸骨后，向腋下、肩胛带、前臂内外侧放射，疼痛与颈部运动姿势有关，可考虑为颈椎病,胸痛因上肢运动过度或持续性剧烈咳嗽而加剧，考虑为胸肌损伤,胸部刺痛，深吸气和咳嗽时加重，发病急，伴寒战高热，考虑为肺炎、胸膜炎,年龄大于,40,岁，顽固且日益加重，可考虑癌性胸膜痛,心前区刺痛或烧灼痛，右侧卧位、仰卧、吞咽或咳嗽时加剧，向背部放射，考虑急性心包炎,8/8/2024,7,突发胸部剧痛、局部有响声或移动感，喷嚏、深吸气、手臂运动可诱,临床回顾性分析结果,1,有报道分析了,120,例胸痛患者的发病原因结果见表,1,：,8/8/2024,8,临床回顾性分析结果1有报道分析了120例胸痛患者的发病原因结,表,1 120,例胸痛患者病因分析,8/8/2024,9,表1 120例胸痛患者病因分析8/2/20239,续表,1,8/8/2024,10,续表18/2/202310,临床回顾性分析结果,2,另有报道分析了,390,例胸痛患者的发病原因结果见表,2,：,8/8/2024,11,临床回顾性分析结果2另有报道分析了390例胸痛患者的发病原因,表,2 390,例胸痛原因及年龄分布,8/8/2024,12,表2 390例胸痛原因及年龄分布8/2/202312,续表,2,8/8/2024,13,续表28/2/202313,胸痛的诊断程序,正确诊断胸痛的原因，必须详细的询问,病史,，系统而有重点的进行,体格检查,，以及完善必要的,辅助检查,。在掌握上述资料的基础上，可按以下程序进行鉴别诊断：,8/8/2024,14,胸痛的诊断程序正确诊断胸痛的原因，必须详细的询问病史，系统而,第一步程序 排除胸壁疾病,胸壁疾病部位表浅，症状体征明显，相对易于诊断，因此，应首先予以排除。胸壁疾病所致疼痛具有以下特点：,胸痛常固定于病变所在部位，而且此处常有明显压痛；,胸廓活动时疼痛加剧。,常见疾病如图,1,所示：,8/8/2024,15,第一步程序 排除胸壁疾病胸壁疾病部位表浅，症状体征明显，相,图,1,第一步诊断程序,胸壁痛,胸壁痛,皮肤及皮下,组织病变,肌肉病变,肋骨、脊柱病变,肋间神经病变,疖、蜂窝织炎、乳腺,炎、硬皮病,肌筋膜炎、皮肌炎、,久咳胸肌劳损,肋软骨炎、肋骨挫伤,或骨折、强直性脊柱,炎、脊椎结核,带状疱疹、肋间神,经痛,8/8/2024,16,图1 第一步诊断程序,第二步程序 心血管疾病,心血管疾病多发病急骤而严重，如不及时诊断处理可危及病人生命。此类疾病引起胸痛的特点是：,多位于胸骨后或心前区，少数位于剑突下，并放射至左肩及左臂内侧；,常因劳累和情绪激动诱发或加剧，休息后可好转或停止。,其病理生理和常见疾病见图,2,和图,3,：,8/8/2024,17,第二步程序 心血管疾病心血管疾病多发病急骤而严重，如不及时,心血,管性,胸痛,心肌病变,血管病变,炎 症,心绞痛、急性心梗,心脏瓣膜病,夹层动脉瘤、,肺梗塞,心包炎、纵隔炎,图,2,第二步诊断程序,8/8/2024,18,心血心肌病变血管病变炎 症心绞痛、急性心梗夹层动脉瘤、,图,3,纵隔疾病伴发胸痛的诊断程序,胸痛与呼吸咳嗽无关,有劳累精神刺激等诱因,无劳累等诱因,胸骨中上段剧痛，休息或含硝酸甘油缓解,心绞痛,胸骨中上段剧痛，硝酸甘油无效，伴休克、心律失常、心衰，特征性,ECG,改变,心肌梗塞,有高血压或动粥病史，运动后突然胸骨后或心前区剧痛，伴休克，,ECG,无梗塞征象，,X,线主动脉影增宽,夹层动脉瘤,风心病史，似心绞痛，有相应心脏杂音,心瓣膜病,胸骨后疼痛、咳嗽、呼吸困难、吞咽困难、上腔静脉受压，,CT,可确诊,纵隔肿瘤,吞咽困难进行性加剧，食管镜可确诊,食管癌,钝痛或剧烈疼痛，伴气急、咳嗽，胸腔积液征，,X,线可见块状阴影，胸水细胞学检查有助于确诊,间皮瘤,8/8/2024,19,图3 纵隔疾病伴发胸痛的诊断程序胸痛与呼吸咳嗽无关有劳累精神,第三步诊断程序：呼吸系统疾病,呼吸系统疾病是最为常见的临床疾病之一。其导致疼痛的特点是：,可为胸骨后、腋下及背部隐痛、钝痛、刺痛乃至剧痛；,多伴咳嗽、咳痰及呼吸困难；,深呼吸、咳嗽、喷嚏时胸痛加剧。,具体的疾病特征及诊断要点见图,4,：,8/8/2024,20,第三步诊断程序：呼吸系统疾病呼吸系统疾病是最为常见的临床疾病,图,4,呼吸系统疾病引起胸痛的诊断,呼吸系统疾病引起胸痛的诊断,有发热,无发热,咳嗽铁锈色痰咳时痛重,干咳胸痛多位于腋前中下液多时轻,咳嗽痰少咯血结核感染中毒症状,肺实变体征,X,线沿叶段片状影,大叶性肺炎,心包摩擦音积液征,X,线超声积液改变,胸膜炎,分型不同各异,X,线各异,肺结核,咳嗽剧烈胸部隐痛,闻及干湿罗音,X,线肺纹理紊乱,支气管炎,突然发病极度呼吸困难刺激性咳端坐呼吸,气胸体征,X,线透光强纹理减少纵隔移位,气胸,干咳咯血消瘦贫血,占位体征,X,线,CT,可见占位痰检癌细胞,肺肿瘤,8/8/2024,21,图4 呼吸系统疾病引起胸痛的诊断呼吸系统疾病引起胸痛的诊断,第四步诊断程序：腹部疾病,第四步为腹腔脏器病变的诊断。腹腔疾病引起胸痛具有以下特征：,常有上腹部疼痛（左或右）；,左或右下胸痛；,多伴恶心、呕吐。,常见疾病及特点见图,4,：,8/8/2024,22,第四步诊断程序：腹部疾病第四步为腹腔脏器病变的诊断。腹腔疾病,急性胰腺炎,脾梗塞,腹腔脏器疾病引起胸痛的诊断,左下,胸痛,右下,胸痛,饱餐油腻史，恶心呕吐，绞痛持续加剧,心脏病史，左上腹持续剧痛，恶心呕吐,上腹及脐部压痛，青紫,SAA UAA,肌卫、压痛、反跳痛、脾大,X,线结肠胀气,右上腹绞痛向背部放射,向肩部放射感染症状,右上腹痛、消瘦贫血,压痛，莫菲征阳性,肝大压痛,肝大质硬,WBC,超声,胆囊炎胆石症,WBC,超声,肝脓肿,超声、,CT,、,AFP,肝 癌,图,4,腹部疾病导致胸痛的诊断程序,8/8/2024,23,急性胰腺炎脾梗塞腹腔脏器疾病引起胸痛的诊断左下右下饱餐油腻史,谢 谢！,8/8/2024,24,谢 谢！8/2/202324,谢谢！,谢谢！,25,