胎儿窘迫胎膜早破课件讲义

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,胎儿窘迫胎膜早破,6、法律的基础有两个，而且只有两个公平和实用。伯克,7、有两种和平的暴力，那就是法律和礼节。歌德,8、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序。亚里士多德,9、上帝把法律和公平凑合在一起，可是人类却把它拆开。查科尔顿,10、一切法律都是无用的，因为好人用不着它们，而坏人又不会因为它们而变得规矩起来。德谟耶克斯,胎儿窘迫胎膜早破胎儿窘迫胎膜早破6、法律的基础有两个，而且只有两个公平和实用。伯克,7、有两种和平的暴力，那就是法律和礼节。歌德,8、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序。亚里士多德,9、上帝把法律和公平凑合在一起，可是人类却把它拆开。查科尔顿,10、一切法律都是无用的，因为好人用不着它们，而坏人又不会因为它们而变得规矩起来。德谟耶克斯胎儿窘迫 邢台市人民医院 乔宗旭,3目的要求1.掌握胎儿窘迫的概念、病因、病理生理变化。,2.掌握胎儿窘迫临床表现、诊断及处理原则。,随着改革开放国策的深得人心，我国人民的物质文化生活水平发生了翻天覆地的变化。但由于初中生作业负担过重、睡眠不足和升学压力大等问题已日趋突出，一定程度上影响着他们的身心健康发展。因此，初中体育采取“攻心”教学法势在必行。教师只有努力提高学生的心理素质，才能使学生在德、智、体、美和个性方面得到全面发展，才能提高他们的合作意识、竞争意识和探究能力。本人与时俱进，大胆尝试了“攻心”教学新方法。,一、因地制宜，合理调整安排教学内容,教师在课堂教学中针对性地安排合理的体育活动，能有效地调动和纠正学生个性的心理和情感缺陷。譬如：有的学生胆怯、怕羞，可安排并鼓励他们多参加跳山羊等项目的锻炼，并由易到难、由浅入深逐步提高，使他们不断地克服胆怯心理，以勇敢的精神跨越心理障碍。有的学生性格内向、孤僻不合群，则动员他们多从事一些接力跑、游戏等集体项目的锻炼活动，使他们融合在集体之中，用团队合作精神帮助他们克服孤僻、不合群的个性，逐步感悟到自己是集体的一分子，从而建立良好的师生关系。我在平时针对急躁、易怒、遇事感容易冲动、自控能力差的学生，则让他们多参加慢跑或者游戏等一些缓慢、持久的运动项目，以培养自我控制能力，使容易急躁冲动的弱点得到一定的改善。鉴于那些在日常生活中遇到重要事情极易出现紧张、心理承受能力差的学生，我就尽量多组织他们参加公开的激烈的体育比赛，如球类、田径等项目，使他们在失败与胜利之间，得到锻炼，慢慢地克服自身心理障碍。,二、因势利导，逐步消除学生在运动中的恐惧心理,有些学生由于意志品质较差和因以前失败产生了畏惧感等因素，他们往往在体育教学中产生消极的悲观情绪，影响了正常的体育教学活动的顺利进行。因此，我采用以下四种方法来消除学生的心理障碍：,其一，巧设情境，激发兴趣,我在教学实践中尽量优化教学环境，譬如：上课前通过画出清晰的跑道，明确学生活动的场地，使学生处在一种轻松愉快的情境之中，并利用集体从众功能，让学生产生“别人不行，我行；别人行，我更行”竞争心理和战胜困难的心理欲望，并通过一定的努力，把曾经在练习中尝到过的苦头转化为成功的喜悦，从而产生积极向上的心理。,其二，动之以情，晓之以理,作为课堂引导者的教师必须尊重、关爱学生，力争主动与学生交谈，做到动之以情，晓之以理，并进行心理分析，对其积极的一面给予充分的肯定，指出不正确的地方，加以引导，让学生树立信心，认真练习，持之以恒；同时，还要鼓励学生积极参加一些力所能及的比赛，使他们学有信心，赶有方向，实现体育素质和心理素质的全面升华。,其三，无形感召，言传身教,初中体育教师只有具备“以身立教，为人师表”职业道德素质，才能使学生学会自我调控，保持乐观向上心态。我在课堂上苦练教学基本功，做到口令清晰、示范准确、语言流畅、教态大方，促使学生在心目中对老师留下深刻的印象，形成无形的感召力量，从知、情、意三方面感染学生的思维，从而达到教育的目的。,其四，察言观色，适当激励,体育教学与其他学科教学相比的一个显著特点就是课堂上主要以学生的身体锻炼为主，具有一定的开放性。因此，教学难度大，学生活泼好动，在与人、物、事接触的过程中，其思想、道德、情感、意志等很容易表现出现，这时，教师要特别注意，听其言，观其色，察其行，及时抓住苗头，因势利导，对他们的点滴成功与进步，给予鼓励与肯定，这样才能激发学生的进取心，有助于积极性和创造性的进一步发挥。,其五，勇于创新，提高实效,教师在体育教学中一定要大胆探索出别具一格的教学措施。我在教学过程中不断改革和创新自己的教学手段，使教学方法多样化和科学化，从感情入手，注重引导发现，注重发展学生的个性，千方百计地鼓励学生积极参与竞争和创新。,三、因材施教，激发学生积极主动地参与训练,初中生的个性差异在体育课中的表现不尽相同，譬如：在耐久跑的训练中，有些学生较胖，不愿动；有些学生体质不强，不想动；有些学生懒惰，很怕跑；当教师站旁边看着他们训练时，会显得更加紧张。面对类似情况，我有的放矢地给他们以示范和领会的机会，表彰为主，适当点拨，有意识的把这些学生同体能好的同学安排在一起，使他们多看、多思，并在教学途径上尽可能地满足他们的需求，灵活采用按图形跑、放音乐、接龙游戏等转移注意法，从而有效激发他们积极主动的情绪。当然，在教学中还应根据学生的实际情况，再给学生一定的自动选择训练项目的时间，促使他们积极调整学习心态，确定自己的训练目标，真正体现学生的主体地位。,青春期是初中生人生历程中的重要转折时期，既要经历生理变化，又要承受心理变化的挑战。作为一名体育教师务必要懂得“攻心”（心理教育）的深远意义，让学生不断加强自我心理修养，帮助学生克服各种不良的个性心理，以良好的心态控制自己的情绪，努力使每个学生能从体育课上进一步提高自信心，逐步具备良好的心态和社会适应能力。,继续医学教育是以学习新知识、新理论、新技术和新方法为主要内容的一种继续性、终身性的医学教育。军队继续医学教育是我军提高医务人员业务水平和技能的重要途径，中国人民解放军继续医学教育暂行规定、军队继续医学教育学分和管理试行办法的颁布推进了军队继续医学教育工作的发展。目前，后勤社会化逐渐深入，军队改革稳步推进，军队越来越多的直接采购社会提供的产品或服务，学历教育比例在压缩，医学生长干部的培养规模在减少，从事军队医学保障的人员多元化。在这种情况下，我军医学教育训练的建设中心已经逐步向任职继续教育转移，今后军队继续教育与职业培训承载的任务会更多，责任将更重。如何完善我军医学继续教育制度，提高医务人员的素质，更好的完成对军队的医学保障工作，成为摆在继续教育工作者面前十分紧迫的课题。此外，广大医护人员对继续医学教育的要求也越来越高，需要我们不断提高服务和管理水平，提供更多高水平的继续医学教育1。,一、医学继续教育理念要持续更新,继续教育是我军的一项基本制度。其落实不仅需要管理者，更需要受教育者（受训者）和教育者（施训者）转变观念共同努力。对于受训者，首先要有终身教育的理念，随着科学技术发展速度的不断加快，知识的更新也呈加速度状态。如果没有终身教育、终身学习的理念，伴随知识的加速老化，医疗水平也将远远落后于他人。逆水行舟不进则退，进慢了也是退。所以，更新、补充、拓展和提高，完善知识结构，提高创新能力和专业技术水平。其次，要有全员学习的理念。继续教育不仅仅是年轻者的义务，资历老的也要学习，或者说更要学习，其知识更新的意义更大。不论管理部门还是业务部门，必须要有继续教育、持续学习的理念。继续受训不仅是业务部门的义务，管理部门同样需要，知识是能力的重要元件，全方位了解业务，对于管理者同样重要2。,对于施训者，同样要时不待我、与时共进的观念，自己要有一桶水，才有可能给别人倒出一杯水。要能了解业务内容最前沿的发展方向、最顶尖的技术手段、最有效可靠的专业知识。同时，授人以鱼的同时，更要授人以渔，提高受教育者自我学习，自我提高的能力。,二、医学继续教育要牢牢把握不同培训的目的性,继续教育与学历教育的最大区别就在于继续教育具有很强的目的性。这是在医学继续教育中应该始终把握的主轴。对于卫生士官的培训，重点是提高其业务能力，提高其在战友受伤后黄金24小时内的应急处理能力；对于刚入伍的国防生，培训的重点则是帮助其适应军队环境，完成老百姓向军人的转变，使其更好的适应?队的环境；对于中级以上职称人员的培训，需要让其了解医学发展的最新进展，更新老化的知识，提升其业务水平；对于更高级别的人才的培训，则是使其了解部位需求，寻找自己专业方向与部队需求的交集；等等。总之，针对性的培训可以帮助任何岗位变动、环境变化、新入职入伍的医务人员更好的胜任新的岗位，适应新的环境，缩短其适应期，帮助他们迎接挑战，完成任务。,只有牢牢把握目的性，才能便于施训者把握方向不跑题；受训者聚精会神谋提高。不考虑受训者的需求和知识基础，一套教案，一个思路，包打天下，必然导致受训者学习积极性受挫，培训效果不佳，培训形同虚设。所以培训必须要有一定的目的性，要有的放矢。回想我校最初接受预选卫生士官培训任务时，校领导高度重视，带领教员到基层部队调研战士所需所想，了解吃透合格卫生士官所需的各种素质，带着这个目标来推进培训工作，从而初次执行培训任务便受到参训者的广泛好评。,三、军队医学继续教育应该更好的运用各种信息技术,随着近年信息技术网络技术的飞速发展，为军队医学继续教育提供了新的途径。慕课、国家精品共享课等等网上继续教育方式不受地域、时间等限制，减轻了现任工作与继续教育之间的冲突，降低继续教育的成本，提高各级对继续教育的接受度，是一条值得我们大力发展的新手段3。然而，目前供官兵学习的资源还非常有限。对此，一方面，应该鼓励和资助广大教员，把更多的相关内容，影像化、数字化、网络化，丰富医学教育平台的内容，同时加强硬件方面的建设。另一方面，可将公共网络上已有的丰富的医学教育资源嫁接到军队网络上，从而减少军队重复建设的投入，把有限的资源投入到公共网络平台所没有的军事特色的医学资源建设上，更加有效促进军队医学网络平台的发展。,四、建立完善对学员和教员的评价机制,医学继续教育的持续发展，归根到底必须充分调动学员和教员的积极性。对于学员，可通过鼓励并充分发挥其所学技能等方式调动其主观学习积极性，通过学分制等制度督促其学习，通过对施训单位评估意见的重视提高受训者学习期间的认真程度。一些方法，我们在工作中已经在执行，好的制度，应该坚持下去。,对于院校的教员，如何充分调动教研室与教职员工的积极性投身入医学继续教育的宏伟事业？目前采取的措施非常有限。目前的管理思路，大多依然是科研与教学并重，教学以学历教育为主体。医学继续教育常常处于边缘化的位置。这种状态必须及时扭转，但需要从上到下，明确定位，统一规划，分级管理，分工负责。让每个单位都有自己的军事特色，每个教员都有自己姓军为战的某个特长。院校教员可以明确定位自己，使自己专长内容，正好是受训学员感兴趣的内容，正好是军队所需要的特长，教与血奔着同一个目标，效果将会是最佳的。,另外，应该从制度上、待遇上、风气上提高院校对继续教育的重视程度，提高对相关工作人员的支持。要从领导做起重视继续教育，机关以身作则，对继续教育工作的方方面面认真执行，要给予献身继续教育的教员，在待遇、职称评定等方面充分的肯定。,总之，医学继续教育是我军医学教育的重要组成部分，对于提高我军医学保障能力具有举足轻重的作用。我们要充分重视、理顺关系、调动各方面积极性，完成好这项任务。,胎儿窘迫胎膜早破6、法律的基础有两个，而且只有两个公平和,1,胎儿窘迫胎膜早破课件讲义,2,胎儿窘迫胎膜早破课件讲义,3,胎儿窘迫胎膜早破课件讲义,4,胎儿窘迫胎膜早破课件讲义,5,病 因,母体血液,含氧量不足,如：孕妇合并先天性心脏病或伴心功能不全等,母胎间血氧,运输及交换障碍,如：宫缩过强、过频等,胎儿自身,因素异常,如：胎儿心肺功能及,血红蛋白含量异常,6,病 因母体血液如：孕妇合并先天性心脏病或伴心功能不全等母胎间,病 因,1,胎儿急性缺氧 血氧运输及交换、脐带血循环,前置胎盘、胎盘早剥,脐带异常：脐带绕颈、脐带扭转、脐带脱垂、脐带真结等。,母体血循环障碍，各种原因导致休克。,缩宫素使用不当，宫缩过强或不协调。,使用麻醉药过量。,7,病 因1 胎儿急性缺氧 血氧运输及交换、脐带血循环 7,病 因,胎儿慢性缺氧,母体血含氧量不足：先心病、心衰、肺部感染、贫血。,子宫胎盘血管病变：妊娠期高血压疾病、糖尿病、慢性肾炎。,胎儿心血管系统功能障碍、母儿血型不合、胎儿畸形。,8,病 因胎儿慢性缺氧 8,病理生理变化,轻、中度或一过性缺氧无严重后果,长时间中、重度缺氧严重并发症,如：胎儿生长受限、胎死宫内、缺血缺氧性脑病及脑瘫,9,病理生理变化轻、中度或一过性缺氧无严重后果9,临床表现及诊断,1,急性胎儿窘迫 主要发生在分娩期,胎心率异常：最明显征象；缺氧早期胎心率,160,次,/,分，缺氧严重胎心率,120,次,/,分，胎儿监护,CST,出现晚减、重度变异减速；胎心率,100,次,/,分，基线变异,5bpm,，频繁晚减缺氧严重，胎死宫内。,羊水粪染：缺氧，迷走神经兴奋，肠蠕动亢进；,度浅绿色，慢性缺氧；,度深绿色，急性缺氧；,度棕黄色，缺氧严重。,10,临床表现及诊断1 急性胎儿窘迫 主要发生在分娩期10,临床表现及诊断,胎动：胎动频繁，减少或消失，胎动,10,次,/l2,小时,为胎动减少，胎动消失出现在胎心音消失之前。,酸中毒：胎儿头皮血血气分析,pH,7.20,PO2,10mmHg,pCO2,60mmHg,11,临床表现及诊断 胎动：胎动频繁，减少或消失，胎动10次,临床表现及诊断,慢性胎儿窘迫：妊娠晚期，延续至临产并加重，妊娠期高血压疾病、糖尿病等。,胎动减少或消失：,胎动,10,次,/l2,小时为胎动减少，胎,动消失,24,小时后胎心音消失。监测胎动方法,胎儿电子监护：,NST,无反应型 加速 时间,在无胎动与宫缩时，胎心率,180bmp,或,120bp,持续,10,分钟以上,基线变异频率,5bpm,OCT,可见频繁重度变异减速或晚期减速,12,临床表现及诊断慢性胎儿窘迫：妊娠晚期，延续至临产并加重,临床表现及诊断,胎儿生物物理评分：监测胎动、呼吸、肌张力、羊水量、,NST,（共,10,分），,3,分提示胎儿窘迫。,胎盘功能低下：尿雌三醇，胎盘生乳素。,羊水胎粪污染：,13,临床表现及诊断 胎儿生物物理评分：监测胎动、呼吸、肌张力,临床表现及诊断,图,1,：正常的胎心监护曲线,14,临床表现及诊断图1：正常的胎心监护曲线14,胎心变异减速,p52,15,胎心变异减速 p5215,胎心晚期减速,16,胎心晚期减速16,处理,（急性胎儿窘迫）,1,急性胎儿窘迫：应尽快改善胎儿缺氧状态,一般处理：左侧卧位，面罩高浓度间歇吸氧，纠,正酸中毒等。,病因治疗：宫缩强停缩宫素，硫酸镁；脐带,受压，改变体位。,尽快终止妊娠：宫口未开全，经上述处理胎心未,改善，立即剖宫产；宫口开全，双顶径达坐骨棘,下，骨盆正常，阴道助产。抢救新生儿。,17,处理（急性胎儿窘迫）1 急性胎儿窘迫：应尽快改善胎儿缺氧状,终止妊娠的指征,宫口未开全：需立即剖宫产,胎心率,180bpm,，伴羊水污染,度,羊水污染,度，伴羊水过少,胎儿电子监护,CST,或,OCT,出现频繁晚期减速或重度变异减速,胎儿头皮血,pH7.20,18,终止妊娠的指征宫口未开全：需立即剖宫产18,终止妊娠的指征,宫口开全,骨盆各径线正常,胎头双顶径已达坐骨棘平面以下者,应尽快经阴道助娩,无论阴道分娩或剖宫产均需做好新生儿窒息抢救准备,19,终止妊娠的指征宫口开全19,终止妊娠的指征,宫口开全,骨盆各径线正常,胎头双顶径已达坐骨棘平面以下者,应尽快经阴道助娩,无论阴道分娩或剖宫产均需做好新生儿窒息抢救准备,20,终止妊娠的指征宫口开全20,处理（慢性胎儿窘迫）,2,慢性胎儿窘迫：应针对病因，视孕周、胎儿成熟度及胎儿窘迫程度决定处理措施,一般处理：左侧卧位，定时吸氧，治疗合并症。,期待疗法：孕周小，尽量保守治疗以期延长胎龄同时促胎肺成熟,终止妊娠：,21,处理（慢性胎儿窘迫）2 慢性胎儿窘迫：应针对病因，视孕周,终止妊娠的指征,妊娠近足月,胎动减少,OCT,出现频繁的晚期减速、重度变异减速,胎儿生物物理评分,6.5,，提示胎膜早破可能性大,注意假阳性可能（血液、尿液、宫颈粘液等）,30,胎膜早破的诊断阴道窥器检查30,胎膜早破的诊断,阴道液涂片检查（正确率可达,95,）：,阴道后穹隆积液置于干净玻片上，干燥后镜检见到羊齿植物叶状结晶,0.5,硫酸尼罗蓝染色桔黄色胎儿上皮细胞,苏丹,III,染色 黄色脂肪小粒,羊膜镜检查（直视胎儿先露部）：,看不到前羊膜囊即可诊断,31,胎膜早破的诊断阴道液涂片检查（正确率可达95）：31,胎膜早破的诊断,胎儿纤维结合蛋白（,fFN):,胎膜分泌的细胞外基质蛋白，,fFN,0.05mg/L,，易发生胎膜早破。,32,胎膜早破的诊断胎儿纤维结合蛋白（fFN):胎膜分泌的细胞外基,羊膜腔感染的诊断,方法及指标,特点,羊水细菌培养,金标准，但费时,羊水,IL-6,测定,(7.9ng/ml),敏感性高,羊水涂片革兰染色找到细菌,特异性高,羊水涂片,WBC,计数,(30,个,WBC/ml),特异性高，如未找到细菌，而涂片,WBC,，应警惕支原体、衣原体感染,血,C-,反应蛋白,8mg/L,33,羊膜腔感染的诊断方法及指标特点羊水细菌培养金标准，但费时羊水,治疗,1,期待疗法：妊娠,28-35,周、胎膜早破不伴感染,羊水深,3cm,一般处理,:,卧床,外阴清洁,密切观察，避免不必要的肛门及阴道检查，观察体温、心率、宫缩、阴道流液、白细胞。,预防应用抗生素：破膜超过,12,小时。,B,族链球菌感染青霉素，支原体或衣原体感染 红霉素或罗红霉素，如不明确选用,FDA,分类为,B,类的广谱抗生素,34,治疗1 期待疗法：妊娠28-35周、胎膜早破不伴感染,羊水深,治疗,子宫收缩抑制剂：有宫缩静滴硫酸镁。,促胎肺成熟：,35,周前地塞米松,10mg,静脉滴注，每日一次，共,2,次；倍他米松,12mg,静脉滴注，每日一次，共,2,次,.,35,治疗 子宫收缩抑制剂：有宫缩静滴硫酸镁。35,治疗,2,终止妊娠,阴道分娩：,35,周后，胎肺成熟，宫颈成熟 无禁忌证可引产。,剖宫产：胎头高浮，胎位异常，宫颈不成熟，胎肺成熟，明显羊膜腔感染，胎儿窘迫,。,36,治疗2 终止妊娠36,足月胎膜早破的治疗,观察,12,24h,，,80,患者可自然临产,羊水且,CST,示频繁,VD,羊膜腔输液；,VD,改善，产程顺利,等待自然分娩，否则剖宫产术,若未临产，但明显感染立即抗生素治疗,+,终止妊娠,如检查正常,破膜后,12h,抗生素预防感染,破膜,24h,未临产且无头盆不称引产,37,足月胎膜早破的治疗观察1224h，80患者可自然临产37,足月胎膜早破的治疗（终止妊娠）,胎肺成熟,抗感染同时立即终止妊娠,发现明显临床感染征象,胎位异常,剖宫产或更换引产方法,宫颈不成熟,缩宫素引产不易成功,38,足月胎膜早破的治疗（终止妊娠）胎肺成熟抗感染同时立即终止妊娠,预 防,妊娠期尽早治疗下生殖道感染,;,注意营养平衡,补充维生素、钙、锌等。,加强围生期宣教,妊娠后期禁止性生活,避免腹压突然增加,治疗宫颈内口松弛，,14-16,周行宫颈环扎。,第十六章,胎儿窘迫与胎膜早破,膜早破,39,预 防妊娠期尽早治疗下生殖道感染;第十六章胎儿窘迫与胎膜早破,问答题,1,何谓胎儿窘迫？其病因有哪些,？（,3,6,）,2,急性胎儿窘迫的临床表现有哪些,？（,9,）,3,急性胎儿窘迫应尽快终止妊娠指证有哪些？,何谓胎膜早破？对妊娠及分娩有哪些不利影响,？（,25-27),胎膜早破期待疗法的指证有哪些？,(35),40,问答题1 何谓胎儿窘迫？其病因有哪些？（3 6）40,病案分析,1,初孕妇，,26,岁。因,“,停经,36,周，胎动减少,2,日,”,于,2007,年,4,月,26,日入院。平素月经周期规则，周期,30,日，经期,6,日，量中等，无痛经。末次月经,2006,年,8,月,17,日。停经,40,日查尿,hCG(,士,),，停经,18,周自觉胎动，妊娠,20,周起在我院正规产前检查，妊娠,28,周胎儿心脏彩色超声多普勒末发现异常。妊娠期间经过顺利，无头痛、眼花等高血压症状，无腹痛、阴道流血及阴道流液。入院前,2,日无明显诱因出现胎动减少。胎动减少前无性生活、无外伤及腹部外力作用，不伴头晕及其他不适。无发热，二便正常。既往体健，无重大疾病史。,41,病案分析 1 初孕妇，26岁。因“停经36周，胎动减少2,，,入院后查体,:,体温,37.2,。,C,，脉搏,80,次,/,分，呼吸,20,次,/,分，血压,120/8OmmHg,，身高,158cm,，体重,66kg,。心肺听诊无异常。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢水肿,(,一,),。产科检查,:,子宫长度,34cm,，腹围,90cm,，枕左前位，胎心,12Obpm,，无宫缩。骨盆外测量,:,髂棘间径,24cm,，髂嵴间径,26cm,，骶耻外径,19cm,，坐骨结节间径,9cm,。肛门指诊,:,宫口未开，宫颈管长,2cm,，质硬，居中，,S,一,2.5,，骶尾关节活动好，双侧坐骨棘平伏，坐骨切迹可容,3,指，骶棘韧带弹性好，中骨盆横径约,lOcm,。辅助检查，,B,型超声检查,:,胎头双顶径,8.6cm,胎盘后壁附着，,级，羊水平段,6.Ocm,，未见胎盘早剥征象。胎心监护,:,胎心,12Obpm,，监测,40,分钟无胎动，胎心率基线变异明显减少，无激惹试验无反应型。血常规、尿常规正常。初步诊断,:,第,1,胎第,0,产妊娠,36,周枕左前位、胎儿窘迫。,42,，入院后查体:体温37.2。C，脉搏80次/分，呼吸2,治疗经过,:,入院后给予左侧卧位、间断吸氧及改善胎盘血运后，胎心率仍无改善，仍无胎动，立即在连续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术。娩出一男活婴，体重,30009,，新生儿,Apgar,评分,1,分钟,8,分，,5,分钟,10,分。手术顺利，术中发现脐带扭转，羊水浑浊呈深绿色，量约,500ml,，胎盘附着于子宫后壁，末剥离，术中出血量约,200m1,，术后子宫复旧良好，生命体征平稳，术后第,7,日腹部切口拆线，愈合良好，母婴平安出院。,43,治疗经过:入院后给予左侧卧位、间断吸氧及改善胎盘血运后，胎心,病例特征,1,初孕妇，,26,岁。停经,36,周，胎动减少,2,日。,2,专科检查 身高,158cm,，体重,66kg,，血压,120/8OnmHg,，无宫缩。骨盆测量无异常。,3 B,型超声检查,:,胎头双顶径为,8.6cm,，胎盘后壁附着,级，羊水平段,6.Ocm,，末见胎盘早剥征象。胎心监护,:,胎心,12Obpm,，监测,40,分钟无胎动，胎心率基线变异明显减少，无应激试验无反应型。,4,无明显诱因出现胎动减少，不伴腹痛及阴道流血，末临产。,44,病例特征44,诊疗思路,:,胎儿窘迫是指胎儿在子宫内因缺氧和酸中毒危及其健康和生命的综合症状，母体血液含氧量不足、母胎间血氧运输及交换障碍、胎儿自身因素异常，均可导致胎儿窘迫。胎儿窘迫分为胎儿急性缺氧和胎儿慢性缺氧两种,:,胎儿急性缺氧因母胎间血氧运输及交换障碍或脐带血液循环障碍，如前置胎盘、胎盘早剥,;,脐带异常，如脐带绕颈、脐带真结、脐带扭转、脐带脱垂、脐带血肿、脐带过长或过短、脐带附着于胎膜,;,母体严重血液循环障碍致使胎盘灌注急剧减少，如各种原因导致休克等,;,缩宫素使用不当，造成过强宫缩及不协调宫缩,;,孕妇应用麻醉药及镇静剂过量，抑制呼吸。,45,诊疗思路:45,胎儿慢性缺氧因母体血液含氧量不足，如合并先天性心脏病或伴心功能不全、肺部感染、慢性肺功能不全、哮喘反发作及重度贫血等,;,子宫胎盘血管硬化、狭窄、梗死，使绒毛间隙血液灌注不足，如妊娠期高血压疾病、妊娠合并慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病、过期妊娠等,;,胎儿严重心血管疾病、呼吸系统疾病，胎儿畸形，母儿血型不合，胎儿宫内感染，颅内出血及颅脑损伤，致使胎儿运输及利用氧能力下降,等。,46,胎儿慢性缺氧因母体血液含氧量不足，如合并先天性心脏病或伴,该孕妇于妊娠,36,周出现胎动减少,2,日,不伴腹痛及阴道流血，查体无明显阳性体征。胎心监护提示胎心,12Obpm,，监测,40,分钟无胎动，胎心率基线变异明显减少，无应激试验无反应型，诊断胎儿窘迫成立。胎动减少前无性生活、无外伤及腹部外力作用，不伴头晕及其他不适，考虑脐带异常的可能性大。胎心率基线变异是反映胎儿心脏功能储备的重要指标，胎动减少为胎儿缺氧的重要表现，临床常见胎动消失,24,小时后胎心消失。,47,该孕妇于妊娠36周出现胎动减少2日,不伴腹痛及阴道,经过左侧卧位、间断吸氧及改善胎盘血运等措施处理后，胎心率仍无改善，胎动不恢复，考虑胎儿可能存在采用保守治疗难以逆转的缺氧因素。此时末临产，就已存在胎儿窘迫，一旦进人产程，胎儿更加不能承受子宫收缩所造成的胎盘血供进一步减少，且妊娠己近足月，胎儿已近成熟，以剖宫产终止妊娠为宜。及时行剖宫产术，术中发现脐带扭转，找到胎儿窘迫的原因。,48,经过左侧卧位、间断吸氧及改善胎盘血运等措施处理后，,小结,胎儿窘迫是胎儿在子宫内受某些因素影响引起的缺氧，临床表现为胎动次数减少、减弱或消失，或先有胎动过频，以后减少，胎心率异常，大于,16Obpm,或小于,120bpm,或逐渐减慢。母体血液含氧量不足、母胎间血氧运输及交换障碍、胎儿自身因素异常，均可导致胎儿窘迫。胎儿窘迫初期，胎儿有一定耐受力，一旦对缺氧失去耐受力就可造成胎儿重要脏器的缺氧，出生后出现新生儿死亡或永久性功能损害。对胎儿窘迫要及时处理，祛除病因，适时终止妊娠，必要时剖宫产结束分娩。无论阴道分娩或剖宫产，均需作好新生儿窒息的抢救准备。,49,小结49,病案分析,2,初孕妇，,30,岁。因停经,38,周，阴道流液,12,小时，伴不规律下腹部胀痛,2,小时,“,于,2005,年,10,月,13,日急诊入院。患者平素月经规则，周期,30,日，经期,5,日，量中等，无痛经，末次月经,2005,年,1,月,20,日。停经,40,日查尿,hCG(,十,),，停经,18,周自觉胎动，妊娠,20,周起在我院正规产前检查。孕期经过顺利，无头痛、眼花等高血压症状，,12,小时前无诱因出现阴道流液，色清，伴不规律下腹胀痛,2,小时，无阴道流血。既往体健，无重大疾病史。,50,病案分析 2初孕妇，30岁。因停经38周，阴道流液12小时，,入院后查体,:,体温,372C,，脉搏,80,次,/,分，呼吸,20,次,/,分，血压,90/60mHg,，身高,162cm,，体重,68kg,，心肺听诊无异常，肝脾肋下未触及。产科检查,:,子宫长度,36cm,，腹围,1O2cm,，枕左前位，胎心,136bpm,，胎头衔接。宫缩不规律，胎头跨耻征阴性。骨盆外测量,:,髂棘间径,24cm,，髂嵴间径,26cm,，散耻外径,19cm,，坐骨结节间径,9cm,。阴道窥器检查,:,宫颈口流出少量液体，色清，乳白色胎脂。肛门检查,:,宫颈管消退约,50,，长约,lcm,，软，居中，,S,一,2,，骶尾关节活动好，双侧坐骨棘平伏，坐骨切迹可容,3,指，骶棘韧带弹性好，中骨盆横径约,l0cm,。辅助检查,:,胎心监护,:,胎心率基线,13Obpm,，变异幅度,15,一,20bpm,，胎动后胎心加速,10,一,20bpm,，无减速。,B,型超声检查示胎头双顶径,92cm,，股骨长,78cm,，羊水指数,75cm,，胎盘位于后壁，,-,皿级。血常规、尿常规正常，阴道流液,pH70,。初步诊断,:,第,1,胎第,0,产妊娠,38,周枕左前位、胎膜早破、先兆临产。,51,入院后查体:体温372C，脉搏80次/,治疗经过,:,入院后嘱孕妇绝对卧床，臀高位，保持外阴清洁,;,密切观察产妇体温、心率、宫缩、阴道流液性状和血白细胞计数。给予青霉素预防感染，人院后,2,小时出现规律宫缩，强度中等，密切观察产程，人院后,8,小时顺产一女活婴，体重,34009,，新生儿,Apgar,评分,1,分钟,10,分，产后出血,150ml,，子宫复旧良好。产后,3,日母婴平安出院。,52,治疗经过:入院后嘱孕妇绝对卧床，臀高位，保持外阴清洁;密切观,病例特征,1,孕妇，,30,岁。停经,38,周，阴道流液,12,小时伴不规律下腹部胀痛,2,小时。,2,专科检查 孕妇身高,162cm,，体重,68kg,，血压,90/60mmHg,，宫缩不规律。胎头跨耻征阴性，胎心,130bpm,。骨盆测量无异常。肛门检查,:,宫颈管消失约,50%,，长约,lcm,，软，居中，,S,一,2,，骶尾关节活动好，双侧坐骨棘平伏，坐骨切迹可容,3,指，骶棘韧带弹性好。,3 B,型超声检查示胎头双顶径,92cm,，股骨长,78cm,，羊水指数,75cm,，胎盘位于后壁，,-,皿级。胎心监护未见异常。,4,体温正常，血象正常，阴道流液,pH70,。,53,病例特征53,诊疗思路,本病例具有典型的胎膜早破的临床表现,:,临产前出现阴道流液，阴道内流出少量液体，色清，乳白色胎脂。阴道流液,pH7.0,。诊断妊娠足月胎膜早破成立。胎膜早破诊断并不困难，关键在于正确处埋，重点在于及时应用抗生素预防感染，适时终止妊娠。胎膜早破可引起早产、脐带脱垂及母儿感染。预防性抗感染治疗，目的在于预防宫腔感染、产褥感染，预防胎儿宫内感染。破膜大于,12,小时，主张给予抗生素预防感染。胎膜早破对母儿影响与孕周直接相关。胎膜早破的处理依据孕周不同而不同。足月妊娠胎膜早破或妊娠,34,周以后早产胎膜早破，主张自然破膜后,12,小时末自然临产者予以引产。,54,诊疗思路54,不足妊娠,34,周的早产胎膜早破孕妇，应行期待治疗抑制宫缩，给予糖皮质激素促胎肺成熟，减少早产儿肺透明膜病的发生。期待治疗过程中耍严密观察母儿情况，出现感染征象、胎儿窘迫征象等应及时终止妊娠。胎膜早破一旦确诊，尤其胎头高浮，需绝对卧床休息，抬高臀部，以防脐带脱垂。胎儿已成熟，应及时终止妊娠。,90%,足月胎膜早破孕妇将在,24,小时内产程自然发动。,55,不足妊娠34周的早产胎膜早破孕妇，应行期待治疗抑制宫缩,本例为妊娠足月孕妇，入院时破膜已,12,小时，体温正常，阴道流液无异味，血象正常，已有不规律宫缩，宫颈已近成熟，故未采用缩宫素引产。给予抗生素预防感染，等待产程自然发动,;,其产程经过顺利。,56,本例为妊娠足月孕妇，入院时破膜已12小时，体温正常,小结,胎膜早破是常见的产科并发症，其发生原因可能与感染、胎膜本身病变、宫内压增高有关，部分病例是宫颈内口松弛所致。胎膜早破发生后，可以导致母体宫腔内感染、继发全身感染甚至败血症，产后出血及羊水栓塞的危险性增加。可以导致早产、胎儿宫内感染、羊水过少继发的胎儿畸形、胎儿生长受限等围生儿并发症。胎膜早破根据病史、临床表现、产科检查所见及必要的辅助检查明确诊断。胎膜早破对母儿的影响与孕周直接相关。胎膜早破的处理依据孕周不同而不同，足月妊娠胎膜早破的处理原则是引产、预防性抗感染治疗。早产胎膜早破的处理原则是期待治疗，抑制宫缩、延长孕周、预防性抗感染治疗、促胎肺成熟、监测母儿情况，适时终止妊娠。抑制宫缩、预防性抗感染治疗、促胎肺成熟是期待治疗的重要内容，监测母儿情况是期待治疗过程中重要的、不容忽视的内容。,57,小结57,Thank You!,58,Thank You!58,谢谢！,61,、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈。,CocoChanel,62,、少而好学，如日出之阳；壮而好学，如日中之光；志而好学，如炳烛之光。,刘向,63,、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。,孔丘,64,、人生就是学校。在那里，与其说好的教师是幸福，不如说好的教师是不幸。,海贝尔,65,、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦。,杰纳勒尔,乔治,S,巴顿,谢谢！61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈。CocoCha,59,