胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第二十五章,妊娠滋养细胞疾病,Gestational trophoblastic disease,山东大学第二医院,王华丽,第二十五章 妊娠滋养细胞疾病,1,妊娠滋养细胞疾病,（gestational trophoblastic disease,GTD）是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病，包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌（简称绒癌）和少见的胎盘部位滋养细胞肿瘤,上皮样滋养细胞肿瘤。,妊娠滋养细胞肿瘤gestational trophoblastic tumor,GTT）系指GTD中除葡萄胎以外的全部病变,妊娠滋养细胞疾病,2,第一节 葡萄胎,葡萄胎亦称水泡状胎块(hydatidiform mole)，是因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生,间质高度水肿，形成大小不一的水泡，水泡间相连成串，形如葡萄而得名。,分为完全性和部分性两类，大多数为完全性葡萄胎。,第一节 葡萄胎葡萄胎亦称水泡状胎块(hydatidifo,3,病因,葡萄胎的真正发病原因不明,流行病学：完全性葡萄胎与地域、种族、营养、妊娠年龄等因素有关。缺乏VitA、胡萝卜素及低动物脂肪饮食。部分性葡萄胎发病率低，与妊娠年龄和饮食无关，可能与口服避孕药、月经失调有关,染色体及基因研究：完全性葡萄胎空卵受精学说，染色体核型为二倍体，染色体基因均为父系。部分性葡萄胎，核型一般为三倍体，常见的核型：69XXY或69XXX或69XYY，多余的一套染色体通常来自父方（一个正常单倍体卵子和两个单倍体精子受精，或由一个正常单倍体卵子和一个双倍体精子受精）。多余的父源性基因是造成滋养细胞增生的主要原因。,病因葡萄胎的真正发病原因不明,4,胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤课件,5,胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤课件,6,病理（大体观）,完全性葡萄胎：,葡萄样水泡大小不一，直径,自数毫米至3cm，水泡壁薄、,透亮、内含粘液性液体，水,泡间空隙充满血液及凝血块。,无胎儿及附属物。,病理（大体观）完全性葡萄胎：,7,胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤课件,8,病理（大体观）,部分性葡萄胎,部分绒毛水泡样，仍保留部分正常绒毛，伴有或不伴有胚胎及胎儿组织，胎儿多已死亡，极少见足月活胎，也常伴发于迟缓或多发畸形,病理（大体观）部分性葡萄胎,9,胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤课件,10,完全性葡萄胎：滋养细胞增生；绒毛间质水肿；间质内无胎源性血管。,滋养细胞增生是重要的病理特征。不少学者据此分级，以预测葡萄胎的预后,。,部分性葡萄胎：部分绒毛水肿，形态不规则，滋养细胞轻度增生，间质内可见含有有核红细胞的胎源性血管。可见胚胎及胎膜结构。,病理,（镜下）,完全性葡萄胎：滋养细胞增生；绒毛间质水肿；间质内无胎源,11,完全性和部分性葡萄胎形态学和核型比较,完全性葡萄胎 部分性葡萄胎,胚胎或胎儿组织 无 有,绒毛间质水肿 弥漫 局限,滋养细胞增生 弥漫 局限,绒毛轮廓 规则 不规则,绒毛间质内胎源性血管 无 有,核型 二倍体 三倍或四倍体,完全性和部分性葡萄胎形态学和核型比较,12,病 理,卵巢黄素化囊肿：,黄素化囊肿（luteinizing cyst）即卵泡膜黄素化囊肿(Thecalutein cyst)。由于滋养细胞显著增生，产生大量绒毛膜促性腺激素(HCG)，刺激卵巢卵泡内膜细胞，使之发生黄素化而形成囊肿，称为黄素化囊肿。,13,临床表现,完全性葡萄胎患者往往具有以下典型症状,停经后阴道流血：是最常见的症状,子宫异常增大、变软,妊娠剧吐,子痫前期-子痫征象：多发生于子宫异常增大者，症状重,卵巢黄素化囊肿,甲状腺功能亢进征象：可能与HCG的类TSH样作用有关，T3、T4亦升高,临床表现完全性葡萄胎患者往往具有以下典型症状,14,临床表现,部分性葡萄胎,症状多不典型，程度轻于完全性葡萄胎，通常需刮宫后经组织或遗传学确诊。,临床表现部分性葡萄胎,15,诊 断,根据停经后不规则阴道流血，子宫异常增大、变软，子宫5个月妊娠大小时尚摸不到胎体，听不到胎心、无胎动，应疑诊为葡萄胎。妊娠剧吐、孕28周前的子痫前期、双侧卵巢囊肿及甲亢征象，均支持诊断。若在阴道排出物中查见水泡状组织，葡萄胎的诊断基本可以肯定。,绒毛膜促性腺激素（HCG)测定,超声检查,（1）彩色超声检查,（2）超声多普勒探测胎心 正常妊娠7周后可听到胎心音,诊 断根据停经后不规则阴道流血，子宫异常增大、变软，子宫5,16,正常胎儿超声影像,正常胎儿超声影像,17,胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤课件,18,黄素囊肿,黄素囊肿,19,鉴别诊断,流产,双胎妊娠,羊水过多,鉴别诊断流产,20,自然转归,完全性葡萄胎有局部浸润和远处转移的危险,葡萄胎恶变高危因素：,-,HCG100 000U/L；,子宫体明显大于相应孕周；,卵巢黄素化囊肿直径6cm；,年龄40岁；,重复葡萄胎,自然转归完全性葡萄胎有局部浸润和远处转移的危险,21,持续性滋养细胞疾病,葡萄胎清理宫腔后HCG的消退规律对预测预后极重要，清宫术后HCG稳定下降。平均在清宫后9周-HCG降至正常水平，最长不超过14周。葡萄胎完全排空后12周，HCG仍持续阳性，称为持续性滋养细胞疾病(Persistent trophoblastic disease)或持续性滋养细胞肿瘤（persistent trophoblastic tumor)。,持续性滋养细胞疾病葡萄胎清理宫腔后HCG的消退规律对预测预后,22,处 理,清除宫腔内容物(evacuation),一般采用吸刮术。使用负压吸引在输液、配血准备下，充分扩张子宫颈管。尽量一次刮尽，可于一周后行第二次刮宫。刮出物送病理检查。,子宫切除术(hysterectomy)：有高危因素，年龄40岁，无生育要求者。但不能预防子宫外转移，不作为常规治疗方法。,黄素化囊肿的处理(treatment of theca-lutein cyst)：在葡萄胎排出后2-4月可自行消退，不需处理，发生急性扭转时则行囊肿穿刺，如扭转时间长出现坏死行患侧附件切除。,处 理清除宫腔内容物(evacuation),23,处 理,预防性化疗(prophylactic chemotherapy)：,目前尚有争议,对具有高危因素和随访有困难的完全性葡萄胎患者，在清宫术后可给予预防性化疗,常选用MTX、5-FU、放线菌素-D单一药物化疗1疗程。,部分性葡萄胎不作预防性化疗,24,随访,葡萄胎清除后每周一次作HCG定量测定，直到降低至正常水平。随后3个月内仍每周复查一次，此后3个月每半月一次，然后每月一次持续半年，第2年起改为每半年一次，共随访2年。,随访内容除每次必须监测HCG外，应注意有无异常阴道流血、咳嗽，咯血及其他转移灶症状，并作妇科检查，盆腔超声及胸片检查。,随访葡萄胎清除后每周一次作HCG定量测定，直到降低至正常水平,25,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,妊娠滋养细胞肿瘤包括侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT)和上皮样滋养细胞肿瘤（ETT)。,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤 妊娠滋养,26,指葡萄胎组织侵入子宫肌层引起组织破坏，或并发子宫外转移。侵蚀性葡萄胎继发于葡萄胎，多数在葡萄胎清宫后6个月内发生。具有恶性肿瘤行为，但恶性程度不高，预后较好。,侵蚀性葡萄胎(invasive mole),指葡萄胎组织侵入子宫肌层引起组织破坏，或并发,27,绒毛膜癌（choriocarcinoma）,绒毛膜癌为一种高度恶性肿瘤，早期就可通过血运转移至全身。破坏组织及器官，引起出血坏死。最常见的转移部位依次为肺、阴道、脑及肝。绒癌50%继发于葡萄胎（多在胎块清除后1年以上）。发生于流产或足月分娩后各占25%。少数发生于异位妊娠后。,绒毛膜癌（choriocarcinoma）绒毛膜癌为一种,28,胎盘部位滋养细胞肿瘤,胎盘部位滋养细胞肿瘤（placental site trophoblastic tumor,PSTT）是指来源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤，来源于种植部位中间型滋养细胞。临床少见。多数不发生转移，预后良好。有10%-15%的病例高度恶性，伴广泛转移，预后不良。,胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤（placenta,29,上皮样滋养细胞肿瘤,上皮样滋养细胞肿瘤（epithelioid trophoblastic tumor,ETT）是一种独特而罕见的妊娠滋养细胞肿瘤。肿瘤来源于绒毛膜型中间型滋养细胞。,较绒癌侵袭力低，更接近PSTT的生物学行为。,上皮样滋养细胞肿瘤上皮样滋养细胞肿瘤（epitheli,30,病理,侵蚀性葡萄胎,*,葡萄胎组织侵入子宫肌层或其他组织。,*,巨检,可见子宫肌壁内有水泡状组织或血块。病 灶接近子宫浆膜层，子宫表面紫蓝色结节。,*,镜检：子宫肌层内查见绒毛结构，滋养细胞增生、分化不良伴出血坏死。,病理 侵蚀性葡萄胎,31,侵蚀性葡萄胎(invasive mole),侵蚀性葡萄胎(invasive mole),32,多数原发于子宫，肿瘤位于子宫肌层内，也可突向宫腔或穿破浆膜。病灶单个或多个，与周围组织界限清楚，质地软而脆，呈海绵状，暗红色，伴出血坏死。,镜检：在出血的背景上有片状交替排列的滋养细胞。滋养细胞高度增生，并广泛侵入子宫肌层和破坏血管，造成出血坏死，但不形成绒毛或水泡状结构。据此可与侵蚀性葡萄胎鉴别。,绒毛膜癌（choriocarcinoma）,多数原发于子宫，肿瘤位于子宫肌层内，也可突向宫腔或穿破浆膜。,33,胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤课件,34,胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）,子宫可呈局限性增大，肌层内有大小不一的结节，病灶也可突向宫腔或浆膜层，肿瘤切面呈黄褐色或黄色，呈实质性，有时见局限性出血坏死。,镜检：肿瘤由中间型滋养细胞组成，无绒毛结构。肿瘤细胞呈圆形、多角形或梭形，胞质丰富。肿瘤细胞呈索状或片状侵入子宫肌纤维之间，使平滑肌呈束状分开，仅有灶性出血坏死。单个核中间型滋养细胞穿过并代替动脉壁，血管壁出现纤维素样坏死。肿瘤细胞分泌HPL和低水平的HCG.HPL是其敏感的肿瘤标志物。肿瘤生物学行为可为良性、潜在恶性和恶性。,胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）,35,PSTT,PSTT,36,上皮样滋养细胞肿瘤（ETT),表现为孤立的出血性、实性或囊性病灶。位于宫底或子宫下部或子宫内。,镜检：肿瘤由形态相对一致的、成巢和实性片状的绒毛膜型中间型滋养细胞组成。典型病变为滋养细胞岛由广泛坏死包绕，并有透明变性基质，形成特征性地图样形态。,上皮样滋养细胞肿瘤（ETT)表现为孤立的出血性、实性或囊,37,临床分期,国内分期,FIGO分期,期,病变局限于子宫,期病变局限于子宫,a无高危因素,b具有1个高危因素,c具有2个高危因素,II期 病变转移至盆腔、阴道,II期 病变超出子宫，但局限于生殖器官,IIa 转移至宫旁组织或附件,II a无高危因素,IIb 转移至阴道,II b具有1个高危因素,II c具有2个高危因素,III期 病变转移至肺,III期 病变累及肺，有或无生殖系统病变,IIIa单个病灶直径=1x10,5,IU/ml;病程=6月,临床分期国内分期FIGO分期期 病变局限于子宫期病变,38,预后因素评分表,预后因素,评分,0,1,2,4,年龄（岁）,40,40,先行妊娠,葡萄胎,流产,足月产,病程（月）,4,47,713,13,HCG(IU/L),10,6,血型（ABO）,O,A,A,O,B,AB,最大肿瘤直径（cm）,35,5,转移部位,脾、肾,消化道、肝,脑,转移个数,14,58,8,以前化疗,单药,两药以上,预后因素评分表预后因素评分0124年龄（岁）4040先行,39,诊断,1.,病史 葡萄胎清宫后或流产、分娩、异位妊娠后出现阴道流血、转移灶及其相应症状及体征，考虑此病可能。继发于葡萄胎1年以上发病者一般为绒癌，半年以内发病者多为侵蚀性葡萄胎。间隔时间越长，绒癌可能性越大。继发于流产、分娩、异位妊娠者为绒癌。,2.,临床表现,3.辅助检查,诊断1.病史 葡萄胎清宫后或流产、分娩、异位妊娠后出现阴道,40,临床表现,无转移性妊娠滋养细胞肿瘤,转移性妊娠滋养细胞肿瘤,PSTT,ETT,临床表现无转移性妊娠滋养细胞肿瘤,41,无转移性妊娠滋养细胞肿瘤,大多数为继发于葡萄胎后的侵蚀性葡萄胎或绒癌，仅少数为继发于流产、早产或足月产后的绒癌。,阴道流血 葡萄胎清宫、流产或分娩后，不规则的阴道流血,子宫复旧不全或不均匀增大,卵巢黄素化囊肿,腹痛 一般无腹痛，如病灶穿破子宫浆膜层、子宫病灶坏死继发感染、黄素化囊肿发生扭转或破裂,假孕症状,无转移性妊娠滋养细胞肿瘤 大多数为,42,转移性妊娠滋养细胞肿瘤,大多数为绒癌，尤其是继发于非葡萄胎妊娠后的绒癌。主要经血行播散。最常见的转移部位是肺，其次是阴道、盆腔、肝和脑。由于滋养细胞的生长特点之一是侵蚀血管，所以各转移灶表现的共同特点是局部出血。,可同时出现原发灶和转移灶症状，也有患者原发灶消失，仅表现为转移灶症状。,转移性妊娠滋养细胞肿瘤 大多数为绒癌，尤其是继发,43,转移灶表现,肺转移 胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困难,阴道转移 转移灶位于阴道前壁，呈紫蓝色结节，破溃时引起不规则阴道流血,肝转移 不良预后因素 上腹部或肝区疼痛,脑转移 预后凶险，为死亡的主要原因,其他转移 脾、肾、膀胱、消化道、骨,44,PSTT,多见于生育年龄妇女，继发于足月产、流产和葡萄胎后，或与妊娠同时存在。,表现为停经后不规则阴道流血或月经过多，子宫呈均匀或不规则增大。,少数病例发生子宫外转移,多数预后良好，少数易转移，预后不良。,PSTT多见于生育年龄妇女，继发于足月产、流产和葡萄胎后，或,45,ETT,多见于生育年龄的妇女,多伴有流产、足月妊娠、葡萄胎及绒癌病史。,常有阴道不规则流血，部分患者伴有下腹部疼痛，少数病例以转移表现为首发症状。,ETT多见于生育年龄的妇女,46,辅助检查,血,-HCG测定 PSTT或ETT患者血HCG测定多为阴性或仅轻度升高,超声检查 局限性或弥漫性肌层改变，内部不规则低回声或无回声区。彩超示低阻力型血流信号。,胸部X线检查 肺转移典型表现为棉球状或团块状阴影。,CT和MRI CT对诊断肺部较小病灶和脑、肝等部位的转移灶有较高的价值。MRI用于脑和盆腔转移灶的诊断。,辅助检查血-HCG测定 PSTT或ETT患者血HCG,47,组织学诊断,妊娠滋养细胞肿瘤的确诊依靠组织学检查，可通过刮宫标本进行组织学诊断，但确切诊断需要根据手术切除的子宫标本。,在子宫肌层内或转移灶中查见绒毛或退化的绒毛阴影，诊断侵蚀性葡萄胎,仅见成片的滋养细胞浸润及出血坏死而未见绒毛结构，为绒癌。,PSTT和ETT组织学均为中间型滋养细胞。但ETT细胞比PSTT细胞小，而比细胞滋养层细胞大。PSTT和大部分ETTHPL免疫组化阳性，ETT上皮细胞性标志免疫组化阳性。,组织学诊断妊娠滋养细胞肿瘤的确诊依靠组织学检查，可通过刮宫标,48,葡萄胎,侵蚀性葡萄胎,绒毛膜癌,PSTT,胎盘部位反应,胎盘残留,先行妊娠,无,葡萄胎,各种妊娠,各种妊娠,各种妊娠,流产、足月产,潜伏期,无,多在6个月以内,常超过12个月,多在1年内,无,无,绒毛,有,有,无,无,无,有，退化,滋养细胞增生,轻,重,轻,重，成团,重，成团,中间型滋养细胞,散在，无增生,无,浸润深度,蜕膜层,肌层,肌层,肌层,浅肌层,蜕膜层,组织坏死,无,有,有,无,无,无,转移,无,有,有,少,无,无,肝、脑转移,无,少,较易,少,无,无,HCG,+,+,+,+或,+或,鉴别诊断,表 25-4 侵蚀性葡萄胎、,绒癌与其他疾病的鉴别,葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌 PSTT胎盘部位反应胎盘残留先,49,处 理,侵蚀性葡萄胎和绒癌治疗原则以化疗为主，手术和放疗为辅。,处 理侵蚀性葡萄胎和绒癌治疗原则以化疗为主，手术和放疗为辅。,50,化 疗,用药原则：,期通常用单药治疗:5-FU;KSM;MTX/CF,-期宜用联合化疗；,5-FU+KSM,5-FU 26-28mg/(kg.d)ivdrip X 8d,KSM 6,g/(kg.d)ivdrip X 8d,IV期或耐药患者则用强力联合化疗EMA-CO方案，完全缓解率高，副反应少。,化 疗用药原则：,51,化 疗,疗效评判 每疗程结束，每周检查血,-HCG，结合妇科查体、超声、胸片、CT检查。在每一疗程化疗结束后18日内，血-HCG下降至少一个对数为有效。,毒副反应防治：化疗主要毒副反应有骨髓抑制、消化道反应、肝肾功能损害和脱发。化疗前常规检查血常规、肝肾功能。,停药指征：化疗需持续到症状、体征消失，HCG每周测定一次，连续3次在正常范围，再巩固23个疗程方可停药。随访5年无复发者为治愈。,化 疗疗效评判 每疗程结束，每周检查血-HCG，结合妇科查,52,手 术,作为辅助治疗，控制并发症，消除耐药病灶，减少肿瘤负荷以减少化疗疗程。,子宫切除术。生育期妇女可保留一侧或双侧附件。,有生育要求，子宫耐药病灶为单个，且血HCG水平不高，子宫外转移已控制，可行病灶切除。,子宫外局部病灶切除术 若子宫外耐药或复发病灶较局限，可在化疗同时行局部病灶切除。,手 术作为辅助治疗，控制并发症，消除耐药病灶，减少肿瘤负荷,53,放射治疗,主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶的治疗,。,放射治疗主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶的治疗。,54,耐药及复发的治疗,耐药性滋养细胞肿瘤指经2-3个疗程化疗后HCG未呈对数下降或呈平台状，甚至升高，或影像学检查示肿瘤病灶未缩小，反而增大甚至出现新病灶。,滋养细胞肿瘤复发指经治疗达临床治愈3个月后出现HCG升高或影像学检查发现新病灶。,高危滋养细胞患者约有20%可出现耐药或复发。选择二线化疗药物。化疗方案有PVB,BEP,VIP。,化疗同时辅以手术治疗和放疗可提高治愈率。,耐药及复发的治疗耐药性滋养细胞肿瘤指经2-3个疗程化疗后HC,55,PSTT治疗,手术：首选治疗方法.手术范围为全子宫及双侧附件切除术。,化疗：对高危患者术后给予辅助性化疗，无高危因素者不主张辅助性化疗。EMA-CO方案联合化疗,高危因素 肿瘤细胞核分裂相5/10HP;据前次妊娠时间2年；有子宫外转移病灶。,对保留生育功能的年轻低危患者，可采用锐性刮匙反复刮宫，清除宫内全部病灶后，进行化疗。应严密随访，发现异常及时手术。,PSTT治疗手术：首选治疗方法.手术范围为全子宫及双侧附件切,56,ETT治疗,ETT与PSTT一样对化疗的敏感性较差。,治疗方法主要为子宫切除术和/或肺部病灶切除。,ETT治疗ETT与PSTT一样对化疗的敏感性较差。,57,随 访,治疗结束后应严密随访,第一年：每月随访一次,第二年：每3月随访一次x2年,第四年：每年一次X2年,随访内容同葡萄胎，HCG正常后一年内应严格避孕。,随 访 治疗结束后应严密随访,58,知识要点,完全性葡萄胎的细胞遗传学特征为染色体核型为二倍体，均来自父系,葡萄胎的病理学特征为绒毛滋养细胞增生、间质水肿和血管消失,鉴别绒癌和侵蚀性葡萄胎的组织学依据是有无绒毛结构,葡萄胎一经确诊应清宫治疗，滋养细胞肿瘤应用化学治疗可以根治,HCG是滋养细胞疾病诊断及病情观察、随访的特异指标,知识要点完全性葡萄胎的细胞遗传学特征为染色体核型为二倍体，均,59,