肾小球性蛋白尿治疗策略(会议)课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,36、“不可能”这个字(法语是一个字)，只在愚人的字典中找得到。-拿破仑。,37、不要生气要争气，不要看破要突破，不要嫉妒要欣赏，不要托延要积极，不要心动要行动。,38、勤奋，机会，乐观是成功的三要素。(注意：传统观念认为勤奋和机会是成功的要素，但是经过统计学和成功人士的分析得出，乐观是成功的第三要素。,39、没有不老的誓言，没有不变的承诺，踏上旅途，义无反顾。,40、对时间的价值没有没有深切认识的人，决不会坚韧勤勉。,肾小球性蛋白尿治疗策略(会议),肾小球性蛋白尿治疗策略(会议)36、“不可能”这个字(法语是一个字)，只在愚人的字典中找得到。-拿破仑。,37、不要生气要争气，不要看破要突破，不要嫉妒要欣赏，不要托延要积极，不要心动要行动。,38、勤奋，机会，乐观是成功的三要素。(注意：传统观念认为勤奋和机会是成功的要素，但是经过统计学和成功人士的分析得出，乐观是成功的第三要素。,39、没有不老的誓言，没有不变的承诺，踏上旅途，义无反顾。,40、对时间的价值没有没有深切认识的人，决不会坚韧勤勉。肾小球性蛋白尿治疗策略(会议)肾小球性蛋白尿的治疗策略安徽医科大学第一附属医院肾内科,张伯科,2014.12.12前言,肾小球的基本结构与功能:,肾小球基本结构 肾小球滤过单位 裂隙隔膜,肾小球性蛋白尿的基本概念,不同来源蛋白尿的鉴别,抗蛋白尿疗法的必要性,蛋白尿监测,抗蛋白尿方法评介,抗蛋白尿疗法的应用指征,肾小球性蛋白尿多因素干预治疗的价值,英语作为一种实用性强的语言，在经济全球化的今天，得到越来越多的重视，以至于在学校教育教学中成为一门独立学科。但是在传统的应试教育观念的影响下，英语学习更多的还是为了应付考试，经过多年的学习，仅有极少数学生能在实际情况下加以应用，这是当前英语教学普遍存在的问题，对于农村地区高中阶段的英语教学来说更是如此。农村地区由于经济方面的因素，缺乏一定的教学条件，没有基础的英语语言教学环境，教师的专业素养也相对偏低，在这种情形下，英语课堂教学的有效性往往难以得到体现。笔者认为，要想提高农村高中英语教学的有效性，可以从以下方面着手。,一、更新教育教学观念，实现高效课堂,在传统应试教育观念的影响下，教师的教育教学观念难免会带有难以转变的固化色彩，尤其是对于农村地区的高中教师来说。而且，农村教师的文化素养相对较低、专业技能相对薄弱，与发达地区的教师相比往往有一定的差距。因此，要想在农村高中英语课堂教学中实现高效课堂，体现教学的有效性，教师应该更新自身的教育教学观念，以让学生真正学会英语、能灵活地运用到实际情形下为主要的教学目的，在教学过程中不要让学生产生厌恶反感的情绪，要让他们在英语学习中体会到快乐，为后续学习奠定良好的心理基础。,二、巧妙创设教学情境，提升课堂教学效果,相对于发达地区的高中学校来说，农村学校的设施、条件难免相对落后，师资力量也没有那么强大，这就使高中的英语教学处于一种困难境界。英语跟母语学习相似，同样需要一定的语言环境，假若没有良好的语言环境，学生的语言学习效果或多或少地会降低质量，没有城市地区学校学生那么好。在这种情形下，农村地区的高中教师就应该根据现有的条件为学生营造良好的语言环境。例如，以开展类似于英语剧表演、开设英语角等富有趣味性的活动营造良好的语言环境，在高中这一特殊阶段，让学生在有趣的活动中适当放松自己，在激发英语学习兴趣的同时也能学到一些有用的英语知识，也能在一定程度上培养学生的综合能力。,高中阶段的英语学习难度提高了，学生学习起来难免会遇到困难，甚至还会因为高考产生厌倦、畏难情绪。根据学生的学习发展特点以及具体的教学内容，教师必须在课堂上巧妙地创设教学情境，以此来调动学生学习的主观能动性，让更多的学生主动参与到课堂中来，体现英语课堂教学的有效性。,例如，在进行“Body language”这一单元的教学时，教师可以先在课堂上创设一个与教学内容相关的有趣教学情境，先激发学生的兴趣，让他们把注意力集中到与教学内容相关的情境中，之后再进入主题，进行讲解以后，教师再开展一个与教学内容相关的简单话题讨论，师生间进行适当的互动交流，教师引导学生说说自己的看法，这就能在很大程度上让学生主动参与到课堂中来，既能提高学生的表达能力，又能在相互交流中拉近师生间的距离，教学效率也会随之提高。,三、提升教师专业水平，让课堂教学更加高效,对于农村地区的教师来说，他们自身也缺乏一定的语言环境，随着时间的推移，英语口语难免会受到方言的影响，以至于不那么纯正，学生也或多或少会受到影响。除此之外，农村地区教师的专业素养相对不够全面，教育教学观念和教学方法上也或多或少存在一些问题。在这种情形下，教师就应该先从自身方面着手，利用业余时间多学习，更新自身的教育观念，学习新型的教学方法，并在教学实践中运用这些新方法，慢慢改变僵化的教学模式，让学生体会到学习英语的兴趣。,四、利用现代网络资源和多媒体教学，提升课堂利用效率,通过网络技术可以快速、轻松了解国内国际形势和社会热点、丰富课堂内容，特别是农村教师要认识到现代网络资源在高中英语课堂中的重要性。例如：在学习Earthquakes这篇文章的时候，可以给学生看“汶川地震”的视频，有利于缓解学生紧张的学习压力，有利于集中学生的注意力，有利于丰富课堂内容。另外，目前英语高考试卷内容体现时代的特点，不管是听力、（下转第134页）（上接第130页）阅读理解还是作文都会与社会热点相关联，由于学生当前的主要任务是学习，而社会热点发生在世界各地，学生不可能亲身经历每一件事情，因此就需要教师通过多媒体展现给学生。,五、鼓励学生自主学习，提高课堂教学效率,传统的课堂强调教师主导课堂，学生的主要任务就是做好课堂笔记，这样的教学模式不能结合学生的特点进行教学，教学效果也是可想而知。为了改变这一现状，教师要设置小组合作讨论的环节，让学生自主参与知识点的讨论，这样有利于培养学生自主学习的能力，有利于提高学生的学习效率。例如：在学习从句的时候，教师可以让学生通过小组讨论“宾语从句”、“定语从句”、“状语从句”的区别，学生经过讨论得出的答案才能让自己印象深刻，同时也可以增进学生之间的友谊。另外，教师在学生讨论的过程中，要注重巡视防止学生利用这个环节讨论一些无关紧要的事情，帮助学生解决讨论中遇到的问题，同时关注各个小组的讨论进度来决定小组讨论环节的结束时间，这有这样才能达到小组讨论的真正意义。,总而言之，随着新课程改革的不断深入，学校开始转变教学模式、改进教学方法，教师的教育理念发生了变化，致力于科学合理地设计课堂教学，以提高课堂教学的有效性，让学生真正地学会知识，学生的主体性也得到了体现，为培养当前社会所需要的人才作出了重大的贡献。然而，农村地区的教育教学却由于各种因素仍相对落后，尤其对于高中阶段的教学来说，教师更是难以摆脱传统应试教育的观念，以至于课堂教学的有效性得不到体现。因此，教师要想提高农村高中英语教学的有效性，首先应该更新自身的教育观念，其次要认真解读新课程理念，科学合理地设计教学，以最大限度地激发学生学习英语的兴趣，消除畏难情绪，让他们体会到英语学习的乐趣，主动地参与学习，最终实现全面发展的教育目标。,【,几年来，由于多种因素的综合作用，导致农村小学的生源质量越来越差，而数学学科的表现尤为明显，因此要提高农村小学的数学教育是一项非常艰巨的任务。下面就自己在工作小的实践和认识提出几点关于农村小学数学教育的思考。,一、激发兴趣并强调责任,兴趣与责任是每一个人学习的最大内驱力。所以我们要设法让学生对数学有兴趣，这并不是简单的讲几个数学故事，或举几个和生活有关的东西就能让学生对数学有兴趣，而是要学生真正的弄懂数学。首先应帮助学生克服畏惧数学的心理，向他们灌输数学并不是想象的那么难，然后在练习和作业上，以学生的能力所能达到的要求让他们去做，提高他们的积极性。,二、注重概念的理解与强化,1、建立适合农村学生的数学情境。同时数学情境要注意和数学概念的外延及内涵相联系。比如讲集合的交集概念，使学生对交集的各种情况都有一个全面的认识，为全面理解交集的意义打下了思维的基础，并提供了知识“固着点”。,2、在概念的数学化过程小，要注意对概念的细化。数学概念是很抽象和精炼的语言，学生掌握的难点是语言的理解，忽视的是条件的约束。在示错练习中，针对学生在学习概念小易忽视易错误的地方进行设置，让学生辨析概念条件与结论之间的关系，通过纠错，使学生真正理解概念的含义。,三、抓好典型例题,典型例题往往是这一章节中最具有代表性的问题，可能包含这一章节的知识点，思想方法，解题方法，并且具有较好的训练思维和各种能力的作用。,1、帮助学生读懂题目。教会学生找“题眼”，分清主次位置。,2、帮助学生分析题目。引导学生如何去观察，去分析题目中有怎么样的特征，引导学生怎样去挖掘题目中的隐含条件，这些条件在解题中有什么样的作用，从这些联系中如何找出解决问题的关键“桥梁”，引导学生采用什么思想或方法去解决问题。,3、教会学生如何解题。基本的思路出来后，首先要学生明确解题步骤，知道先写什么后写什么。,4、帮助学生对例题进行反思。对例题的反思对于数学的思想，方法，能力的培养形成和提高有着十分重要的意义。,（1）反思本题的解题思想，并总结推广到一般的情形。让学生反思例题的基本特征，这一特征的解题思想是什么？,（2）反思本题的关键点。一道题有一个或多个关键点，当然司能因人而异。通过反思，发现各人在解题中有哪些问题，这些问题是知识性的，还是能力性的，如何在这些地方进行加强。,（3）反思本题的易错点。要让学生反思解题中容易出现的哪些错误，为什么会出错？在以后的解题中将如何避免。,（4）反思解题中的方法与步骤。很多典型的例题的方法不止一种。虽然现在有人提出一题多解，有时候并没有让学生掌握某一种方法对解决同一类更有作用。反思不同的解法，可以促进学生从不同角度去思考问题，促使他们的思维南单向性向发散性转变，并使他们在以后的解题中，能从不同角度去思考问题并解决问题。对于解题步骤，仍然是我们要注意反思的对象，这有利于培养学生养成一种良好的解题习惯，促进他们把解题过程有条理又严密的表达出来，这也是数学素质的体现。,（5）对于典型例题进行变化和研究。通过对例题的分析解题和反思，学生已经对例题的条件结论及相关的联系十分清楚，因此，对例题的变化省去了学生审题时问，这便于学生的思维和能力达到进一步的深化。变化包括浅层次和深层次：浅层次的变化可以使简单的数量变化，背景的变化，很少涉及关系式的变化。深层次的变化可以是条件的变化，是条件变得更加隐蔽，变化结论，使问题在原来的基础上扩宽，而结构关系就更加复杂，变化的深浅要依据学生的能力和训练的要求，目的是让学生不仅仅掌握这一个问题，而且掌握这一类的问题，并升华其思想和思维。,四、注重基础的教学,基础知识与基础能力仍然是农村小学教学的重点之一。在教学过程中，要注意循序渐进，也要注意能力的渗透与培养，注意兴趣的培养，使学生在进行“两基，训练的同时，也得到其他方面的提高。,五、恰当地安排好练习,练习的安排主要是对重点知识型练习，具有普遍运用的思维方法型练习，易多难少，让学生树立信心，并为综合练习打下基础。,针对农村小学的数学现状，我们既要重视基础，也不能放弃对能力的要求，要切实提高农村小学数学的教学质量，我个人认为，从教师本身上说，要注重自身的素质的发展；从教学方法上说，一要打好“歼灭战”，使学生真正掌握好每一个数学概念，有了基础，就容易提高，在考试中就能拿分。二要打好“攻坚战”，要让学生掌握好各个章节的重要思想方法和手段，就必须对这些章节中的题目典型例题进行深人的研究，使学生通过一题或几题的学习，就基本上掌握这些章节中的题目的基本解题方法和技巧。最后通过有效的练习与反馈，促使学生能够不断地进步。,36、“不可能”这个字(法语是一个字)，只在愚人的字典中找得,1,肾小球性蛋白尿的治疗策略,安徽医科大学第一附属医院肾内科,张伯科,2014.12.12,肾小球性蛋白尿的治疗策略安徽医科大学第一附属医院肾内科,2,肾小球性蛋白尿治疗策略(会议)课件,3,肾小球性蛋白尿治疗策略(会议)课件,4,肾小球性蛋白尿治疗策略(会议)课件,5,肾小球性蛋白尿治疗策略(会议)课件,6,蛋白尿不仅是肾小球和肾小管间质损害程度的不祥生物学标志，也是肾脏疾病持续进展的重要因素。尿中丢失大量蛋白，可导致营养不良，机体免疫功能下降，感染机会增多；循环中运输激素、金属离子和维生素至靶组织和器官的载体蛋白减少，引起靶组织和器官所需激素、金属离子和维生素不足而功能障碍；,1.,大量蛋白尿的后果,蛋白尿不仅是肾小球和肾小管间质损害程度的不祥生物学,7,1.,大量蛋白尿的后果,抗凝血因子尿中丢失及反馈性促凝物质合成增多而引起高凝状态及血栓形成倾向；低白蛋白血症引起的血浆胶体渗透压下降而导致毛细血管静脉端组织渗出液回吸收减少，形成组织水肿；非选择性蛋白尿超过近端肾小管细胞通过胞饮作用重吸收滤过蛋白的能力，而激活宿主体内炎症和细胞因子反应，最终导致肾脏纤维化、疤痕形成和慢性肾脏疾病持续进展。,1.大量蛋白尿的后果抗凝血因子尿中丢失及反馈性促凝物质合成,8,1.,大量蛋白尿的后果,肾小球性蛋白尿不良后果,.doc,1.大量蛋白尿的后果肾小球性蛋白尿不良后果.doc,9,2.,蛋白尿是肾脏疾病持续进展的主要危险因素,肾小球性蛋白尿基线蛋白尿与,GFR,下降之间关系,肾脏病饮食调整研究（,MDKD,）,N=585,基线,FGR 38.60.4ml/,分,基线蛋白尿（,g/,天）,1.0,1,3,3.0,GFR,下降速率,（,ml/,分）,/,年,1.7,0.3,4.9,0.5,8.3,0.7,2.蛋白尿是肾脏疾病持续进展的主要危险因素肾小球性蛋白尿基,10,2.,蛋白尿是肾脏疾病持续进展的主要危险因素,雷米普利对肾脏病疗效研究（,REIN,）,N=585,基线,FGR 38.60.4ml/,分,基线蛋白尿,（,g/,天）,2.0,2,3,3,4.5,4.5,GFR,下降速率,（,ml/,分）,/,年,2.5,0.04,4.6,0.1,6.5,0.1,9.5,0.2,2.蛋白尿是肾脏疾病持续进展的主要危险因素雷米普利对肾脏病,11,3.,蛋白尿在肾功能减退过程起重要致病作用,原尿中滤过的蛋白对肾小管的直接毒性作用。,足细胞蛋白负荷过重致足细胞损害并释放,TGF-,，引起系膜细胞分化为肌成纤维细胞。,近端小管上皮细胞暴露于血浆蛋白（如,IgG,、白蛋白和转铁蛋白等）后释放促纤维化和促炎症因子，如,ET-1,，骨调素等。,3.蛋白尿在肾功能减退过程起重要致病作用原尿中滤过的蛋白对,12,3.,蛋白尿在肾功能减退过程起重要致病作用,近端小管上皮蛋白负荷过重可诱导膜锚固型断裂因子合成，促进单个核细胞粘附。,选择性蛋白尿滤过的白蛋白经近端小管上皮细胞水解后为树突状细胞提供生成抗原肽的底物。,非选择性蛋白尿含有补体因子、生长因子和其它肾毒性成分。,3.蛋白尿在肾功能减退过程起重要致病作用近端小管上皮蛋白负,13,4,、减少蛋白尿可延缓肾脏疾病进展,临床实验证实减少蛋白尿可延缓肾脏疾病进展。,与传统降压疗法比较,ACEI,疗法可显著减少蛋白尿，减少进展至终末期肾脏病的程度可达,50%,。,在糖尿病肾病,ACEI,亦有类似作用。,4、减少蛋白尿可延缓肾脏疾病进展临床实验证实减少蛋白尿可延缓,14,5,、蛋白尿是心血管疾病危险因素,蛋白尿增加了糖尿病和非糖尿病患者心血管事件发生率和死亡率。,蛋白尿被认为是左室心肌病和中风危险增高的原因之一。,蛋白尿与周围血管动脉硬化事件风险增高相关。,与对照剂比较，氯沙坦在减少蛋白尿,50%,的同时心血管事件和心衰风险分别减少,18%,和,27%,。,5、蛋白尿是心血管疾病危险因素蛋白尿增加了糖尿病和非糖尿病患,15,前言,肾小球的基本结构与功能,:,肾小球基本结构 肾小球滤过单位 裂隙隔膜,肾小球性蛋白尿的基本概念,不同来源蛋白尿的鉴别,抗蛋白尿疗法的必要性,蛋白尿监测,抗蛋白尿方法评介,抗蛋白尿疗法的应用指征,肾小球性蛋白尿多因素干预治疗的价值,前言,16,1.,尿蛋白检测方法比较,24,小时尿尿液检测,随机即时尿液检测,便利性,评估尿蛋白量的准确性,评估营养摄入,钠,蛋白,水分,钾,检测尿肌酐变化,证明预测肾脏疾病进展,费用,多数检测单位费用接近,1.尿蛋白检测方法比较24小时尿尿液检测随机即时尿液检测便,17,2.24,尿蛋白及营养排泄率检测结果分析,判断定时尿液收集的准确性。,计算尿实测肌酐,/,预期肌酐（,MC/EC,）比值。,尿液预期肌酐计算公式：,EC=,（,140-,年龄）,瘦体重（,kg,）,0.2,注：女性检测结果,0.85,。,尿蛋白,/,肌酐比值（,P/C,）,2.24尿蛋白及营养排泄率检测结果分析判断定时尿液收集的准,18,2.24,尿蛋白及营养排泄率检测结果分析,尿,MC/EC,比率,0.9,1.1,24,小时尿标本采集准确，。该,P/C,值能够准确判断尿蛋白排泄率。,24,小时尿钠、尿尿素氮等含量是准确的。,尿,MC/EC,比率,0.75,1.25,尿液收集量欠准确，但,P/C,值较随机即时尿样准确。,尿,MC/EC,比率,0.75,或,1.25,尿液收集欠准确。,2.24尿蛋白及营养排泄率检测结果分析尿MC/EC比率,19,3.24,尿,MC/EC,比率,0.75,或,1.25,解决办法,患者知晓尿液标本收集不准确。,尿,P/C,值不能准确判断尿蛋白排出量，但因来自多次排尿，其,P/C,优于随机即时尿,P/C,值，不能由此标本推断尿蛋白和尿钠、尿素氮等成分含量。,建议重新留取,24,小时尿标本进行检测。,3.24尿MC/EC比率0.75或1.25解决办法患者,20,3.24,尿,MC/EC,比率,0.75,或,1.25,解决办法,患者确认尿标本收集无误，尿,MC/EC,比率,0.75,，见于：,与此前比较血肌酐水平稳定，可能是尿液收集不足，或,GFR,与肌酐生成成比例降低（肉类摄食少、肌肉消耗、截肢等）。,与此前比较血肌酐水平下降，可能是肌酐生成减少（见前）。,若肌酐生成减少，与此前尿,P/C,值比较，当前尿尿,P/C,值不可信。,3.24尿MC/EC比率0.75或1.25解决办法患者,21,3.24,尿,MC/EC,比率,0.75,或,1.25,解决办法,患者确认尿标本收集无误，尿,MC/EC,比率 ,1.25,，见于：,与此前比较血清肌酐水平稳定，可能是尿液收集过多，或是,GFR,与肌酐生成成比例增加（进食肉类饮食多、肌肉量增多、补充肌酐酸、非诺贝特治疗）。,与此前比较血清肌酐水平增高，见于肌酐生成增多。若肌酐生成增多，与此前尿,P/C,值比较，当前,24,小时尿尿,P/C,值不可信。,3.24尿MC/EC比率0.75或1.25解决办法患者,22,前言,肾小球的基本结构与功能,:,肾小球基本结构 肾小球滤过单位 裂隙隔膜,肾小球性蛋白尿的基本概念,不同来源蛋白尿的鉴别,抗蛋白尿疗法的必要性,蛋白尿监测,抗蛋白尿方法评介,抗蛋白尿疗法的应用指征,肾小球性蛋白尿多因素干预治疗的价值,前言,23,抗蛋白尿疗法,蛋白尿是肾脏疾病持续进展独立危险因素，采用合理有效的干预治疗措施，最大限度减少尿蛋白排出量，有利于减少因大量蛋白尿导致的各种不良后果及延缓肾脏疾病进展。,根据目前实验医学和循证医学研究结果，将抗蛋白尿疗法的推荐强度分为强烈推荐（一级）、一般推荐（二级）和慎重选择（三级）。,抗蛋白尿疗法蛋白尿是肾脏疾病持续进展独立危险因素，采用合理有,24,1.,控制血压,推荐强度：一级,目标与说明：,若患者能耐受，坐位收缩压降到,120mmHg,或更低。蛋白尿愈严重，减少尿蛋白获益愈大。,1.控制血压推荐强度：一级,25,2.ACEI,疗法,推荐强度：一级,目标与说明：,即使血压正常时也可应用,ACEI,，因已证实具有心脏保护作用而作为首选治疗。若耐受良好可应用最大剂量。目标为尿蛋白,0.5g/,天。,2.ACEI疗法推荐强度：一级,26,3.ARB,疗法,推荐强度：一级,目标与说明：,已证实具有抗蛋白尿和肾脏保护作用。,ACEI,类不能耐受时首选,ARB,，耐受良好时推荐使用最大量。目标为尿蛋白,0.5g/,天。,3.ARB疗法推荐强度：一级,27,4.,联合应用,ACEI,和,ARB,疗法,推荐强度：一级,目标与说明：,ACEI,用到最大量时加用,ARB,，可进一步减少尿蛋白，但不会进一步降低血压。,4.联合应用ACEI和ARB疗法推荐强度：一级,28,5.,避免使用二氢吡咯类钙通道阻滞剂,推荐强度：一级,目标与说明：,二氢吡咯类钙通道阻滞剂降压效果很好，但无减少尿蛋白作用并可促进肾脏疾病进展。除非控制血压需要，否则尽量避免使用二氢吡咯类钙通道阻滞剂。,ARB,可减轻二氢吡咯类钙通道阻滞剂的这些作用。,5.避免使用二氢吡咯类钙通道阻滞剂推荐强度：一级,29,6.,-,受体阻滞剂疗法,推荐强度：一级,目标与说明：,与二氢吡咯类钙通道阻滞剂相比较,-,受体阻滞剂疗法具有抗蛋白尿作用。,6.-受体阻滞剂疗法推荐强度：一级,30,7.,控制蛋白摄入,推荐强度：一级,目标与说明：,目标为蛋白摄入量,0.7g,0.8g/kg/,天。对蛋白尿的作用与低目标血压相同。大豆蛋白优于其它来源蛋白。,7.控制蛋白摄入推荐强度：一级,31,8.,限制,NaCl,摄入,推荐强度：,2,级，控制血压为,1,级,目标与说明：,目标为,80,120mmol/,天（约为,2,3,克钠），以使,ACEI,、,ARB,或,NOH-CCB,疗法降尿蛋白作用最适化。低盐摄入控制血压可进一步减少尿蛋白。,8.限制NaCl摄入推荐强度：2级，控制血压为1级,32,9.,控制液体摄入,推荐强度：二级,目标与说明：,除非因特殊原因需要更多液体摄入，目标为尿量,2.0L/,天。在,MDRD,研究中尿量每增加,1%,与尿蛋白,/,肌酐比增加,1%,相关。此外尿量,2.0L/,天亦与,GFR,快速下降相关。,9.控制液体摄入 推荐强度：二级,33,10.NDH-CCB,疗法,推荐强度：二级,目标与说明：非二氢吡咯类钙通道阻滞剂（,NDH-CCB,）具有降尿蛋白作用。根据现有观察性研究,NDH-CCB,疗法亦有肾脏保护作用,。,10.NDH-CCB疗法 推荐强度：二级,34,11.,控制血脂,推荐强度：,2,级，心血管获益为,1,级,目标与说明：,已有可靠证据证明他汀类药物具有减少尿蛋白和肾脏保护作用。,11.控制血脂推荐强度：2级，心血管获益为1级,35,12.,戒烟,推荐强度：,2,级,目标与说明：人类吸烟可增加尿蛋白,/,白蛋白尿，并与肾脏疾病快速进展相关。在实验性肾脏疾病大鼠烟凝结物恶化蛋白尿和上球硬化。,12.戒烟推荐强度：2级,36,13.,醛固酮拮抗剂疗法,推荐强度：,2,级,目标与说明：,在人和动物模型螺内酯具有不依赖血压控制的抗蛋白尿作用,。,13.醛固酮拮抗剂疗法推荐强度：2级,37,14.,经绝期后女性肾脏病患者避免使用雌性激素,/,孕激素替代疗法,推荐强度：,2,级,目标与说明：与相同年龄男性相比绝经期前女性肾脏疾病进展缓慢，提示雌性激素可能具有肾脏保护作用。但在经绝期后女性雌性激素可诱发微量白蛋白尿并有其它不良作用。,14.经绝期后女性肾脏病患者避免使用雌性激素/孕激素替代疗法,38,15.,可行时取仰卧位，避免剧烈运动,推荐强度：,2,级,目标与说明：仰卧位时肾病水平蛋白尿可减少,50%,。剧烈运动可显著增加蛋白尿。,15.可行时取仰卧位，避免剧烈运动推荐强度：2级,39,16.,减肥,推荐强度：,2,级,目标与说明：肥胖引起肾小球肥大和蛋白尿。减肥可减少蛋白尿。,16.减肥推荐强度：2级,40,17.,降低升高的同型半胱氨酸,推荐强度：,3,级,目标与说明：高同型半胱氨酸尿与微量白蛋白尿和心血管危险增加相关。叶酸、,VitB6,、,VitB12,可降低同型半胱氨酸水平。,17.降低升高的同型半胱氨酸推荐强度：3级,41,18.,抗氧化剂疗法,推荐强度：,3,级,目标与说明：在实验动物和糖尿病患者几种抗氧化剂疗法可减少蛋白尿。,18.抗氧化剂疗法推荐强度：3级,42,19.,碳酸氢钠疗法纠正代谢性酸中毒,推荐强度：,3,级,目标与说明：碳酸氢钠疗法不能减少蛋白尿，但可阻断肾小管内补体活化，因而可阻断蛋白尿引起的肾小管损伤。纠正代谢性酸中毒亦可降低蛋白分解代谢，总体上有益。,19.碳酸氢钠疗法纠正代谢性酸中毒推荐强度：3级,43,20.,在严重的难以治疗的肾病综合征右采用,NSAID,疗法,推荐强度：,3,级,目标与说明：,NSAID,（包括,COX,和非特异性,COX,抑制剂）具有抗蛋白尿作用，但也有肾毒性。因此应保留,NSAID,用于治疗严重的难以治疗的肾病综合征，以减少蛋白尿并改善症状。,20.在严重的难以治疗的肾病综合征右采用NSAID疗法推荐强,44,21.,基于动物实验的其它疗法,推荐强度：,3,级,目标与说明：,避免过量咖啡、铁负荷过重。别嘌醇、已酮可可碱、霉酚酸酯疗法等。,21.基于动物实验的其它疗法推荐强度：3级,45,中医药治疗,中医药是一个伟大的宝库，在长期与疾病作斗争的过程中形成了其独特的理论体系和治疗方法。整体观念和辨证论治是中医学的最大亮点。中医学认为蛋白是人体的精微物质，是各种机能的物质基础，由脾胃化生，由肾脏封藏。脾主升清，司运化，肾主封藏，蛋白尿的产生主要与脾肾功能的失常,(,虚证,),有关而脾肾分别为人体后天与先天之本，与其他脏器有着极其密切的内在联系，此二脏功能虚弱，又兼之体内精微外泄，必然会影响到他脏，尤其以肺、肝为突出。,中医药治疗 中医药是一个伟大的宝库，在长期与疾病,46,蛋白尿中医辨证要点,蛋白尿的辨证要点在于分清标本虚实，以本虚为主，标实为兼。临床常见主证有：,肺肾气虚,症见易患感冒，腰脊酸痛，气短懒言，动则汗出，甚则喘促，尿少，舌淡苔白，脉象沉细。治疗：以补肺益肾为法，用玉屏风散加补肾固涩之品；,中气下陷,症见小腹坠胀，疲乏无力，动则气喘，大便稀溏，小便频数，舌淡苔白，脉沉细弱等。治疗以补益中气为法用补中益气汤加固涩之品；,蛋白尿中医辨证要点 蛋白尿的辨证要点在于分清标本虚实，以,47,蛋白尿中医辨证要点,肾气不固,症见腰膝酸软，头晕耳呜小便频数，夜尿增多，遗精滑精舌质淡苔白，脉沉细或沉弱。治疗以补肾固精为法，方用五子衍宗丸合水陆二仙丹加减；,肝肾阴虚,症见双目干涩，头晕耳呜，夜间口干较甚，潮热盗汗，腰膝酸软，舌质瘦干红少苔，脉象沉细而弦。治疗以滋养肝肾为法，方用一贯煎合二至丸加收涩固精之品,;,阴阳两虚,阴虚则手足心热，腰膝酸软，小便短少，大便干结；阳虚则神疲乏力，畏寒肢冷，小便清长，大便溏泻；舌质淡胖有齿痕，苔白，脉沉细。治疗用金匮肾气丸以阴阳双补，并加固肾涩精之品。,蛋白尿中医辨证要点 肾气不固 症见腰膝酸软,48,蛋白尿治疗常用方药,蛋白尿的中医治疗，除针对病机遣方调药扶正固本外，尚需参量标实证给予相应处理。常见的兼证有：,兼外感,常见风热犯肺、风寒袭肺、湿毒浸淫、气虚感冒几种外感兼证，可分别用银翘散、荆防败毒散、麻黄连翘赤小豆汤、玉屏风散加减治疗；,蛋白尿治疗常用方药 蛋白尿的中医治疗，除针对病机,49,蛋白尿治疗常用方药,兼湿热或湿浊,以肝经湿热、湿热下注、湿浊犯胃证为多见，分别治以甘露消毒丹、八正散、三仁汤加减；,挟瘀血,蛋白尿患者之瘀血可由气虚、血虚、气滞、湿阻而来。久病人络，慢性肾脏疾病患者均不同程度地存在络脉瘀阻，可用桃红四物汤加减治疗。,蛋白尿治疗常用方药 兼湿热或湿浊 以肝经湿热、湿热下,50,前言,肾小球的基本结构与功能,:,肾小球基本结构 肾小球滤过单位 裂隙隔膜,肾小球性蛋白尿的基本概念,不同来源蛋白尿的鉴别,抗蛋白尿疗法的必要性,蛋白尿监测,抗蛋白尿方法评介,抗蛋白尿疗法的应用指征,肾小球性蛋白尿多因素干预治疗的价值,前言,51,抗蛋白尿疗法适用于任何慢性肾脏病患者，即使尿蛋白排出量不多，也有其特殊价值。少量蛋白尿患者通常,GFR,下降缓慢，但在随访过程尿蛋白进行性增加，最终会出现尿蛋白更多，,GFR,下降更快。,在尿蛋白定量为,500mg/24h,时即应着手抗蛋白疗法。此时往往低估被重吸收、降解的滤过蛋白。,对目前尚无特异性治疗方法的慢性肾小球病如动脉硬化性肾病、糖尿病肾病等抗蛋白尿治疗对延缓疾病进展有重要意义。,抗蛋白尿疗法适用于任何慢性肾脏病患者，即使尿蛋,52,对激素敏感性微小病变病，仅有镜下血尿的遗传性肾炎、薄基底膜病等进展至终末期肾脏病风险很小的肾脏疾病，不推荐强化肾脏保护疗法，以求获益,/,风险比最大化。,对激素敏感性微小病变病，仅有镜下血尿的遗传性肾,53,前言,肾小球的基本结构与功能,:,肾小球基本结构 肾小球滤过单位 裂隙隔膜,肾小球性蛋白尿的基本概念,不同来源蛋白尿的鉴别,抗蛋白尿疗法的必要性,蛋白尿监测,抗蛋白尿方法评介,抗蛋白尿疗法的应用指征,肾小球性蛋白尿多因素干预治疗的价值,前言,54,抗蛋白尿多危险因素干预的可行性,任何一种抗蛋白尿干预措施，不会对每个病人都同样有效。根据患者对所用抗蛋白尿疗法的反应和临床具体情况，联合应用多危险因素干预治疗，对增强肾脏保护作用、延缓肾脏疾病进展价值更大。在选择抗蛋白尿治疗措施时且忌脱离病人具体情况，一味加大某种措施强度，而带来医源性损害。,抗蛋白尿多危险因素干预的可行性 任何一种抗蛋,55,肾小球性蛋白尿治疗策略(会议)课件,56,谢谢大家,谢谢大家,57,66,、节制使快乐增加并使享受加强。,德谟克利特,67,、今天应做的事没有做，明天再早也是耽误了。,裴斯泰洛齐,68,、决定一个人的一生，以及整个命运的，只是一瞬之间。,歌德,69,、懒人无法享受休息之乐。,拉布克,70,、浪费时间是一桩大罪过。,卢梭,66、节制使快乐增加并使享受加强。德谟克利特,58,