神经外科危重患者的肠内营养护理(谷风医疗)课件

,医疗学识,*,Company Logo,*,Company Logo,*,Company Logo,*,Company Logo,*,Company Logo,*,Company Logo,*,Company Logo,*,Company Logo,*,Company Logo,*,Company Logo,*,*,Company Logo,*,Company Logo,*,Company Logo,*,Company Logo,*,Company Logo,*,Company Logo,*,Company Logo,*,Company Logo,*,Company Logo,*,Company Logo,*,Company Logo,*,神经外科危重患者的肠内营养支持,张春燕,2013-6-17,1,医疗学识,神经外科危重患者的肠内营养支持 张春燕1医,肠内营养途径和管道的选择,1,肠内营养制剂的选择,2,3,内 容,肠内营养并发症的预防和处理,肠内营养的规范护理,4,2,医疗学识,肠内营养途径和管道的选择1肠内营养制剂的选择23内 容肠,应激状态：严重创伤、外科手术等,代谢变化：分解代谢增加、合成代谢减少,交感神经系统兴奋：儿茶酚胺大量释放,胰高血糖素、皮质醇类激素分泌增加,胰岛素、生长激素减少,神经外科,危重患者,代谢特点,葡萄糖利用受限,脂肪氧化加速,负氮平衡,:,分解代谢,合成代谢,为什么要进行营养支持？,3,医疗学识,应激状态：严重创伤、外科手术等代谢变化：分解代谢增加、合成代,颅 内 肿 瘤,脑血管疾病,重型颅脑损伤,1.,意识障碍,2.,高分解代谢状态,3.,迷走神经、,舌咽神经受累,导致饮水呛咳,及吞咽困难,哪些病人需要营养支持,？,营养支持原因,4,医疗学识,颅 内 肿 瘤脑血管疾病重型颅脑损伤1.意识障碍哪些病人需,Company Logo,5,医疗学识,Company Logo5医疗学识,Diagram,肠内营养,(EN),通过喂养,管经胃肠,道途径,营养支持,肠外营养,(PN),通过外周或,中心静脉,途径,6,医疗学识,Diagram肠内营养营养支持肠外营养6医疗学识,肠内营养的优点,刺激胃肠激素分泌,预防应激性溃疡,刺激肠蠕动,改善肠道血液灌注,易于消化吸收,保护胃肠,粘膜屏障，减少致病,菌定植和,细菌易位,营养全面，提高免疫功能预防感染,方法简便，实施安全，价格较低,肠内,营养,7,医疗学识,肠内营养的优点刺激胃肠激素分泌 刺激肠蠕动保护胃肠营养全面，,营养支持模式,TPN,(,不得已模式,),TEN,(,最佳模式,理想模式,),PN+EN,妥协模式,8,医疗学识,营养支持模式TPNTENPN+EN8医疗学识,“If the gut works,use it”,Moore.Ann Surg.1992.216:172,营养支持模式,9,医疗学识,“If the gut works,use it”营养支持,何时开始营养支持,术后早期肠内营养支持的益处：,降低高分解代谢,调节炎症免疫反应,维持肠道粘膜屏障功能,促进伤口愈合,应当在入,ICU,后最初,24-48,小时内早期开始肠内营养，,并在,48-72,小时内达到喂养目标。,2009ASPEN,指南要点,10,医疗学识,何时开始营养支持术后早期肠内营养支持的益处：10医疗学识,有/无 内 镜 辅 助,长期 4w,内 镜 辅 助,外科手术,胃管,十二指肠/空肠管,胃造口,喂养,胃造口十二,指肠/空肠喂养,空肠造口,喂养,短期 4w 内 镜 辅,肠内营养途径选择原则,2006,版危重病人营养支持指导意见,短期（,4,周,）,首选鼻胃管喂养（,A,级推荐,）,不耐受鼻胃管喂养或有反流和误吸高风险患者选择鼻肠管喂养（,B,级推荐,）,长期（,4,周,）,有条件情况下选择经皮内镜下胃造瘘术（,PEG,）喂养。（,A,级推荐,）,对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养。,（,C,级推荐,）,12,医疗学识,肠内营养途径选择原则2006版危重病人营养支持指导意见短期（,聚氯乙烯,(PVC),硅胶,聚氨酯,(PUR),弹性,差,一般,好，柔软,特性,感觉差，易有压迫至疼痛,尚可,感觉好，很快适应,使用周期,每周更换，不适合肠内营养,3-5,周更换,6-8,周更换，可以用于肠内营养,毒性,有，且有致癌物,小,无,对胃酸的抵抗能力,极差,差,好,管径大小,管道材质,13,医疗学识,聚氯乙烯(PVC)硅胶聚氨酯(PUR)弹性差一般 好，柔软,给什么？肠内营养制剂的分类,（一）非要素膳,1,、混合奶：普通混合奶和高能量混合奶,2,、匀浆制剂：也称匀浆膳,3,、以水解蛋白为氮源的非要素制剂,目前临床上用的非要素膳的代表产品主要是能全力、能全素、瑞高、瑞素、瑞代、瑞能、安素等。,14,医疗学识,给什么？肠内营养制剂的分类（一）非要素膳14医疗学识,肠内营养制剂的分类,（二）要素膳,也称单体膳，是一种营养素齐全、不需消化或稍加消化即可吸收的少渣营养剂，一般以氨基酸为氮源，以葡萄糖、蔗糖或糊精为碳水化合物，以植物油、,MCT,为脂肪来源，并含多种维生素和矿物质，又称化学组成明确制剂。,15,医疗学识,肠内营养制剂的分类（二）要素膳15医疗学识,肠内营养制剂的分类,（二）要素制剂,1,、营养全面,2,、无需消化即可直接或接近直接吸收,3,、成分明确,4,、不含残渣或残渣极少,5,、不含乳糖,6,、刺激性小,7,、适合特殊用途,8,、就用途径多,16,医疗学识,肠内营养制剂的分类（二）要素制剂16医疗学识,肠内营养制剂的分类,（三）组件膳,也称不完全营养制剂，是以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂。它可对完全制剂进行补充或强化，以弥补完全制剂在适应个体差异方面欠缺灵活的不足；亦可采用两种或两种以上的组件制剂构成组件配方，以适合病人的特殊需要。,17,医疗学识,肠内营养制剂的分类（三）组件膳17医疗学识,EN,液按氮源分：整蛋白型、氨基酸型、短肽型,选择,:,标准配方和疾病适应型配方,1.,胃肠道功能正常者：含有膳食纤维整蛋白配方,（,A,级推荐）,2.,糖尿病或血糖增高患者：糖尿病适用型配方,(A,级推荐,),3.,低蛋白血症患者：选择高蛋白配方（,B,级推荐）,4.,糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症：选择,2+3,（需缓慢泵入）（,B,级推荐）,18,医疗学识,EN液按氮源分：整蛋白型、氨基酸型、短肽型,19,肠内营养制剂的种类及特点,分类,名称,特点,要素膳,氨基酸为氮源：爱伦多，维沃,短肽为氮源：百普素、百普力,无需消化，易吸收，无渣,用于胃肠功能低下（如胰腺炎、短肠综合症，炎性肠道疾病）,非要素膳,匀浆膳,整蛋白为氮源：含牛奶配方，无乳糖配方，含膳食纤维配方（能全力，能全素含酪蛋白）,用于胃肠功能较好，优选膳食纤维制剂,组件膳,蛋白质组件：康全力,脂肪组件,糖类组件,维生素组件,矿物质组件,以弥补完全膳食对个体差异的不足,特殊膳,创伤用膳食,肝功能障碍用膳食（肝性脑病的氨基酸选择,支链氨基酸）,肺疾患用膳食：益菲佳（过量葡萄糖与能量供给，增加脱机难度）,糖尿病用膳食：瑞代、益力佳,免疫增强型膳食：瑞能（肿瘤病人）,高能量整蛋白：瑞高，使用于液体受限病人,19,医疗学识,19肠内营养制剂的种类及特点分类名称特点要素膳 氨基酸为氮源,Company Logo,20,医疗学识,Company Lo,理想的肠内营养制剂,肠内营养制剂,21,医疗学识,理想的肠内营养制剂肠内营养制剂21医疗学识,怎么给？营养液输注方式,输注方式,操作方法,适用范围,患者耐受程度,优点,缺点,一次投给,每次,200 ml,，每日,6-8,次,鼻胃管,胃造口管,难以耐受,易引起腹胀、腹泻、恶心呕吐，增加护士工作量,间断输注,每次,250-500 ml,，速率,450 ml/h,，每日,4-6,次,鼻胃管,胃造口管,胃肠道正常或病情不严重时可耐受,下床活动时间增加，类似正常摄食的间隔时间,可能发生胃排空延缓,连续输注,12-24h,泵辅助小肠内输注,危重病人,空肠造口管,耐受性好,大大降低副反应，容易接受,活动时间少,22,医疗学识,怎么给？营养液输注方式输注方式操作方法适用范围患者耐受程度优,脑卒中患者应用营养泵,降低反流、腹泻、吸入性肺炎发生率,实验组,30,例,营养泵持续,脑出血,10,例,脑梗塞,20,例,男,21,女,9,年龄：,72.5,5.7,岁,对照组,30,例,注射器灌注,脑出血,11,例,脑梗塞,19,例,男,20,女,10,年龄：,69.56.2,岁,23,医疗学识,脑卒中患者应用营养泵 降低反流、腹泻、吸入性肺炎发,反流、腹泻、吸入性肺炎发生率,24,医疗学识,反流、腹泻、吸入性肺炎发生率24医疗学识,肠内营养泵,最科学的方法是,24h,持续泵入营养液,最新指南推荐：,使用营养泵输注,EN,，禁忌使用输液泵代替,Bankhead R,Boullata J,Brantley S,et al.Enteral nutrition,practice recommendations J.JPEN,2009,33(2):122-167.,25,医疗学识,肠内营养泵25医疗学识,肠内营养泵输注的优势,可以精确控制肠内营养液的输注,可提供适当的压力以克服阻力保证输入的速度,可减少胃肠道不良反应，提高患者对,EN,的耐受性，,同时有利于血糖的控制,26,医疗学识,肠内营养泵输注的优势可以精确控制肠内营养液的输注 26医疗学,给多少？营养液输注原则,容量,由少到多：,首日,500ml,，尽早（,2-5,日内）达到全量（,D,级推荐,）,500ml 1000ml 1500ml 2000ml,浓度,由低到高：温开水,1/2,温开水,+1/2,营养液,全营养液,速度,由慢到快：,首日肠内营养输注,20-50 ml/h,，次日,80-100 ml/h,，约,12-24,小时内输注完毕。（,D,级推荐,）,有条件情况下可用输注泵控制输注速度。（,A,级推荐,）,温度,：,37-40,O,C,（春秋冬季时应用加温器）,27,医疗学识,给多少？营养液输注原则容量由少到多：27医疗学识,肠内营养,-,护理是关键,在处理营养不良的工作中护士是最重要和最佳人选。,营养治疗的实施过程中，护士的责任：,在肠内全对营养治疗过程中的护理工作进行监测,对营养治疗的输入设备（喂养管及泵）的护理进行监测,对病人、家属以及其他护士进行宣教并提供咨询,蒋朱明,肠内营养,28,医疗学识,肠内营养-护理是关键在处理营养不良的工作中护士是最重要和,美国临床营养治疗护理流程,29,医疗学识,美国临床营养治疗护理流程29医疗学识,30,医疗学识,30医疗学识,护理评估,31,医疗学识,护理评估31医疗学识,方法：营养风险评价法,（,nutritional risk screening,NRS 2002,）,营养状况评估,32,医疗学识,方法：营养风险评价法（nutritional risk s,NRS 2002,NRS,总评分包括三个部分,年龄评分,即年龄在,70,岁以上加,1,分；,营养状态低减评分,0,3,分；,疾病严重程度评分,0,3,分,根据疾病严重程度评分是的一个特色,充分考虑到了疾病本身对患者营养状况的影响,33,医疗学识,NRS 2002NRS总评分包括三个部分 33医疗学识,营养状态评分表（*表示经过循证医学验证）,营养状态,受损评分,营养状态,疾病严重,程度评分,相应疾病患者的营养需求,无（,0,分）,正常营养状态,无（,0,）,正常营养需要量,轻度,（,1,分）,3,个月内体重丢失,5%,，或食物摄入比正常需要量低,25%50%,轻度,（,1,分）,髋关节骨折、慢性疾病（肝硬化*、慢性阻塞性肺病*、糖尿病、一般肿瘤患者）发生急性并发症及血液透析患者，不需卧床，蛋白质需要量略增加，但可通过口服和补充满足,中度,（,2,分）,一般情况差，或,2,个月内体重丢失,5%,，或食物摄入比正常需要量低,5075%,中度,（,2,分）,腹部大手术*、脑卒中*、重度肺炎、血液系统恶性肿瘤患者，需要卧床，蛋白质需要量增加，但多数通过人工喂养得到满足,重度,（,3,分）,BMI,18.5,且一般情况差，或,1,个月内体重丢失,5%,（或,3,个月内体重丢失,15%,），或前,1,周食物摄入比正常需要量低,75%100%,重度,（,3,分,）,颅脑损伤*、骨髓移植、,APACHE,10,、重症监护病房靠机械通气支持患者，蛋白质需要量增加，不能通过人工喂养满足（但通过人工喂养，蛋白质分解和氮丢失明显减少）。,年龄,70,岁者加,1,分。,营养状态受损评分、疾病严重程度评分和年龄评分相加,=,总分。总分,3,分，提示患者存在营养风险，应立即开始营养支持；总分,3,分，应每周用此法复查其营养风险。,34,医疗学识,营养状态评分表（*表示经过循证医学验证）营养状态营养状态疾病,营养评价的指标,体重,体重减轻是营养不良的显性指标,上臂肌周径、肱三头肌皮褶 厚度,肌酐身高指数,血清白蛋白、血红蛋白,免疫功能：,淋巴细胞计数,氮平衡,35,医疗学识,营养评价的指标体重 体重减轻是营养不良的显性指标35医疗学,误吸风险评估,应当对接受,EN,的患者评估误吸的危险，采取降低误吸危险的措施。,肠内营养途径是否合适,肠内营养管道位置是否正确,床头高度是否合适,36,医疗学识,误吸风险评估应当对接受EN的患者评估误吸的危险，采取降低误,肠内营养途径是否合适,鼻胃管饲,否,鼻肠管饲,是,高度肺吸入风险,鼻胃,(,肠,),管饲,否,胃造口术,否,空肠造口术,是,高度肺吸入风险,胃肠造口术,是,预测时间,6,周,?,管饲喂养,37,医疗学识,肠内营养途径是否合适鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(,肠内营养管道位置是否正确,1,2,3,4,38,医疗学识,肠内营养管道位置是否正确123438医疗学识,5,床头高度是否合适,床头抬高,30-45,，维持上胸部呈半卧位,可以减少吸入性肺炎的发生。（,ASPEN,C,级推荐,）,15,30,45,39,医疗学识,5床头高度是否合适床头抬高30-45，维持上胸部呈半卧位,胃肠耐受性评估,应当对接受,EN,的患者评估胃肠道耐受性，防止相关并发症发生。,胃动力监测,通过每,4,小时回抽胃内残余量，监测胃排空能力。若有胃,排空延迟或,胃潴留,即胃动力障碍。,肠动力监测,肠鸣音亢进,、腹泻、腹胀或便秘为肠动力紊乱表现。,通过听肠鸣音，观察腹泻和便秘，以便了解肠动力。,40,医疗学识,胃肠耐受性评估应当对接受EN的患者评估胃肠道耐受性，防止相关,胃潴留：,或称胃排空延迟，是监测胃排空能力的依据。,是指胃内容物积贮而未及时排空。凡呕吐出,4,6,小时以前摄入的食物，或空腹,8,小时以上，胃内残留量,200ml,者，表示有胃潴留存在。,导致胃潴留的原因：,可能为麻醉剂或其它药物、机械通气、糖尿病、胃瘫、高脂喂养、输注营养液速度过快、长期卧床、体位改变等。,胃 潴 留,41,医疗学识,胃潴留：或称胃排空延迟，是监测胃排空能力的依据。胃 潴 留4,胃内残留量,200 ml,，维持原速度；,胃内残留量,100 ml,，增加输注速度,20ml/h,；,胃内残留量,200 ml,，暂停输注或暂停输注速度，必要时给予促进胃肠运动的药物，如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）；（,C,级推荐）,可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养；（,C,级推荐）,在早期肠内营养过程中，于每日,6AM,空腹及每次鼻饲前回抽胃内容物；,持续性肠内营养输注泵喂养，每,2h,4h,抽吸胃内残留物,1,次；,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（,2006,）,如何处理胃潴留,42,医疗学识,胃内残留量200 ml，维持原速度；中国重症加强治疗病房危,喂养,计划,管道,护理,患者,护理,常 规 护 理,营养液,配置,43,医疗学识,喂养 管道 患者常 规 护 理 营养液 43医疗学识,喂 养 计 划,计划,1,：从肠外营养过渡到肠内营养必须逐渐进行，否则将加重肠道的负担而不利于病人恢复。,计划,2,：管饲喂养不应该一次性停止，而应逐渐停止。,44,医疗学识,喂 养 计 划计划1：从肠外营养过渡到肠内营养必须逐渐进行，,营养液 配制,配制及分装营养液的器具必须清洁无菌。,营养液的配制应在专门的,配制室,进行。,工作人员应严格执行,无菌操作,，避免细菌污染。,营养液现配现用，配制好的营养液不用时应放入,4C,冰箱中备用，存放超过,24,小时不宜再用。,输注营养液的同时不能加其他药物,-,预防药物相互作用导致营养液凝结变性。,营养液输注时应适当,加温,，尤其在冬季，避免刺激胃肠道而引起腹泻。,电热加温器,营养配制室,45,医疗学识,营养液 配制配制及分装营养液的器具必须清洁无菌。电热加温器,管道护理,喂养管固定良好，确保管道在正确位置，防止管道滑出及脱落。,保持喂养管通畅，定时冲洗管道，防止堵塞。,护理人员应熟悉各种喂养管的理化特性，不同的喂养管在体内防止时间不一样。,保持喂养管外端清洁，并经常移动固定位置，避免因长时间压迫局部皮肤而发生破溃。,46,医疗学识,管道护理喂养管固定良好，确保管道在正确位置，防止管道滑出及,患者护理,床头抬高,30-45,维持上胸部呈半卧位，有人工气道者应先吸痰，再行肠内营养护理，以防止反流误吸。,保持鼻腔口腔清洁，每日,2,次行口鼻腔护理，以有效防止,VAP,的发生。,准确记录,24,小时出入量，监测液体和电解质的平衡情况。,严格按照营养液输注原则进行。,预防及处理肠内营养相关并发症。,47,医疗学识,患者护理床头抬高30-45维持上胸部呈半卧位，有人工气道,肠内营养并发症的预防和处理,吸入性肺炎,48,医疗学识,肠内营养并发症的预防和处理 吸入性肺炎48医疗学识,原 因,预防和治疗,1.,胃潴留,体位不当,迷走神经切断术,胃手术后,药物,如鸦片类止痛剂和抗胆碱能药物可减慢胃排空,1.,防止胃潴留,a.,头部抬高，定时检查胃滁留量,b.,放置空肠管,考虑胃或空肠造口术,c.,灌注速度由低到高改用胃动力药,恶心呕吐,/,胃滁留,49,医疗学识,原 因预防和治疗1.胃潴留1.防止胃潴留,恶心呕吐,原 因,预防和治疗,2.,快速灌注高渗配方,3.,配方脂肪成分过高,4.,乳糖不耐受,5.,肠内配方的气味,2.,灌注速度浓度均需由低到高,3.,用低脂配方,脂肪热量,30-40%,4.,改用无乳糖配方,5.,尽可能用整蛋白配方,50,医疗学识,恶心呕吐原 因预防和治疗2.快速灌注高渗配方2.灌注速,原 因,预防和治疗,1.,纤维摄入不足,2.,脱水,3.,运动不足,1.,应用含纤维配方,2.,及时补充水分,3.,适度增加床上或床下运动,4.,必要时予以通便药物或低压灌肠,人工协助患者排便,应用吸痰管插入患者直肠据肛门,1015cm,将开塞露,打入吸痰管内,胃动力药物的应用（,舒丽启能、胃复安）,便 秘,51,医疗学识,原 因预防和治疗1.纤维摄入不足1.应用含纤维配,腹泻,(,与管饲喂养有关,),原 因,预防和治疗,1.,营养液灌注速度过快,2.,营养液温度过低,3.,营养液浓度过高,4.,污染,输注系统使用时间过久,卫生措施不够,粉状药物制备不卫生,冰箱取出的瓶子，开盖后时间过久,管道未定期冲洗,营养液悬挂时间过久,1.,灌注速度由低到高，最好使用使用营养泵,2.,将营养液加温至,37-40,O,C,3.,用水稀释营养液,4.,每,24,小时更换泵管,检查操作步骤（如洗手，容器消毒）,改用液体药物或保证操作过程的卫生,尽可能在瓶盖打开后立即使用，否则应将其置于冰箱内，并不得超过,24,小时。,喂养前后冲洗管道,玻璃瓶最多悬挂,8,小时，灭菌瓶,24,小时,52,医疗学识,腹泻(与管饲喂养有关)原 因预防和治疗1.营养,原 因,预防和治疗,5.,营养液配方,不耐受乳糖,纤维素不足,脂肪吸收不良,5.,应用不含乳糖的配方,应用含纤维配方,应用低脂配方,腹泻,(,与管饲喂养有关,),53,医疗学识,原 因预防和治疗5.营养液配方5.腹泻(与管,腹泻,(,与管饲喂养无关,),原 因,预防和治疗,1.,同时进行的药物治疗如,抗菌素滥用引起的肠道菌,群紊乱,假膜性肠炎等。,2.,其他疾病如低蛋白血症，,低蛋白血症,(,血浆清蛋白低于,30g/L),引起肠粘膜萎缩。,3.,胃肠道功能障碍或其它疾,病,如短肠综合征,胰腺炎等,1.,换药或停药后，并应用止泻药。,2.,应从小剂量及低浓度的肠内,营养液开始实施，速度由慢到快。,3.,必要时补充胰酶。改用低脂营养液；加用肠外营养直至充分耐受肠内营养。,54,医疗学识,腹泻(与管饲喂养无关)原 因预防和治疗1.同时,上消化道出血,原因：,丘脑,-,脑干及自主神经功能障碍,胃肠血管痉挛、黏膜,坏死发生神经源性溃疡引起消化道出血。,诊断：,采用大便潜血试验证实,预防和处理：,血性胃液,100ml,时，暂停喂养，立即应用抑酸剂，并改为肠,外营养，必要时使用胃肠减压器。,早期预防性给予益生菌，调节肠道菌群，尽量少用制酸剂。,（,D,级推荐,）,55,医疗学识,上消化道出血原因：丘脑-脑干及自主神经功能障碍,胃肠血管,堵 管,持续高浓度、高蛋白营养液输注时，可以选择大管径喂养管,喂养前后及每,4h,均需用,20-30ml,温开水冲洗喂养管道,营养液使用前充分摇匀，并给予营养泵持续泵入,喂养管未,及时冲洗,持续滴注,高浓度营养液,营养管过细,口服药物应充分研碎，并用温开水冲洗喂养管,药品,未完全研碎,56,医疗学识,堵 管持续高浓度、高蛋白营养液输注时，可以选择大管径喂养,脱管,脱管原因,患者烦躁，将管自行拔出,患者呃逆、呕吐,处理,寻找烦躁的原因,喂养前抽吸胃内容物，观察口腔有无鼻饲管打折、盘曲,翻身时观察鼻饲管放置的位置。,57,医疗学识,脱管脱管原因57医疗学识,返流与误吸,原因：,胃肠的排空延迟,贲门括约肌功能减弱至贲门闭锁不全,喂养管道移位,人工气道吸痰时，刺激病人咳嗽增加腹压,返流后未及时吸出导致误吸,320 of 360 ICU enterally fed,patients had at least,one micro aspiration,.,Patients that aspirated gastric,contents frequently had,4x,higher incidence of,pneumonia.,Methney.Crit Care Med.,2006;34:1007-1015,58,医疗学识,返流与误吸原因：58医疗学识,反流与误吸,并发症,预防：,采用鼻肠管或,PEG,进行肠内营养，优先选用肠内营养泵持续匀速,输注，可以有效预防返流与误吸；,处理：,喂养前应确保喂养管位置正确,及时观察有无移位、脱出；,抬高床头,30-45,，保持半坐卧位；喂养后继续保持,1,小时；,每,4-6,小时监测胃潴留情况，及时处理；,喂养前吸尽气道内痰液，喂养后吸痰时，气囊充气后再吸痰，,作应轻柔，吸痰管不宜过深；不宜从鼻腔吸痰，以免鼻腔粘,膜水肿影响再次置管；,喂养前给予翻身拍背等基础护理，喂养后,1,小时内不宜搬动,或外出检查；,59,医疗学识,反流与误吸 并发症预防：59医疗学识,Diagram,吸入性肺炎,定义：吸入口咽部定植有致病原导致肺部感染。,原因：,返流与误吸,，胃潴留，喂养管移位，咳嗽和呕吐反射受损。,60,医疗学识,Diagram吸入性肺炎定义：吸入口咽部定植有致病原导致肺部,吸入性肺炎是肠内营养最严重的并发症,处理：,预防和及时处理返流与误吸；,定时监测胃潴留情况，并及时处理；,妥善固定喂养管，防止管道移位或脱出；,必要时可采用鼻肠管和营养泵持续输注营养液；,61,医疗学识,吸入性肺炎是肠内营养最严重的并发症处理：61医疗学识,高血糖,应激性高血糖,ICU,中普遍存在的一种临床现象,直接影响各类重症患者预后的独立因素,发病原因,接受高热卡膳：,(6.288.37)10,3,kJ/L,糖尿病,高代谢或皮质激素治疗期间,老年患者：糖耐量不足,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2006),彭承宏等,中国实用外科杂志,1995;15(6):362-364.,62,医疗学识,高血糖应激性高血糖中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意,高血糖的处理,血糖增高根据患者血糖变化，调整降低肠内营养滴注速度以及胰,岛素输注剂量。,（,A,级推荐）,停用肠内营养，静脉或皮下使用胰岛素，待血糖稳定后再行肠内,营养。,胰岛素输注初始每,1,小时,-2,小时检测血糖,1,次，血糖稳定后每,4,小,时检测,1,次。,（,D,级推荐）,血糖正常患者，每周检测血糖,1,次,-3,次。,（,D,级推荐）,急性脑卒中患者血糖控制,目标,：,10mmol/L,。,（,D,级推荐）,危重症患者血糖控制,目标,：,8.3mmol/L,，注意避免低血糖发生。,（,D,级推荐）,63,医疗学识,高血糖的处理血糖增高根据患者血糖变化，调整降低肠内营养滴注速,降低病死率,(,多器官功能衰竭引起的死亡,),降低并发症,(,感染、脓毒血症等等,),缩短机械通气时间与住院时间,降低住院总费用,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2006),严格控制血糖的意义,64,医疗学识,降低病死率(多器官功能衰竭引起的死亡)中国重症加强治疗病房,肠内营养,监测指标,体重,消化道功能,喂养管功能,出入液量,胃潴留情况,血清电解质和肝肾功能,血糖水平和血清白蛋白,肠内营养监测指标,65,医疗学识,肠内营养体重消化道功能喂养管功能出入液量胃潴留情况血清电解质,停止肠内营养输注,:,根据吞咽功能评估结果,采用,洼田饮水试验,2,级可停止管饲喂养,（,D,级推荐,）,营养输注停止,66,医疗学识,停止肠内营养输注:根据吞咽功能评估结果采用洼田饮水试验,洼田饮水试验,让病人按习惯喝下温水,30ml,根据结果进行分级,级别,评定标准,级,能顺利地,1,次咽下,30ml,温水,级,分,2,次以上，能不呛咳的咽下,级,能一次咽下，但有呛咳,级,分,2,次以上咽下，有呛咳,级,屡屡呛咳，不能全部咽下,评估标准：,正常：一次饮完，在,5,秒以内 可疑：一次饮完，在,5,秒以上,；,或分两次饮完 异常：上述，,（、级主要进行进食方法的指导,、级者需积极治疗）,67,医疗学识,洼田饮水试验让病人按习惯喝下温水30ml,根据结果进行分级,让我们一起努力推广现代、正确、规范的肠内营养和日常护理！,68,医疗学识,让我们一起努力推广现代、正确、规范的肠内营养和日常护理！68,