肾脏功能的评价【肾内科】课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,肾脏功能的评价,40,岁以上中国人,10,慢性肾病,尿的形成,尿来源于血浆。,尿的生成包括,肾小球的滤过、肾小管和集合管重,吸收和,分泌三个过程。,肾小球的滤过作用,（,glomerular filtration,）,血浆中的水和小分子溶质，包括分子量较小的血浆蛋白可以滤入肾小囊，形成超滤液或称原尿,（,initial urine,）,。,单位时间（,1,分钟）内两侧肾脏生成的超滤液量称为肾小球滤过率,(glomerular filtration rate,GFR,),单位时间（,1,分钟）流经两侧肾的血浆量叫肾血浆流量。,肾小球滤过率与肾血浆流量的比值称为滤过分数,(filtration fraction),。,肾小管和集合管转运功能,肾小球滤过液进入肾小管称为小管液,（,tubular fluid,）,小管液经过肾小管和集合管的重吸收与分泌作用最后排出体外的液体称为终尿,(urine),。,重吸收是指溶质从小管液中转运到血液中的过程。肾小管和集合管对各种物质重吸收具有选择性。,分泌是指上皮细胞将本身代谢产物或血液中的物质转运至小管液（腔）中的过程。,Excretion,排泄,Secretion,分泌,排泌？,远曲小管,集合管,髓袢,近曲小管,入球,肾小囊,肾脏是药物排泄最重要的器官，药物的肾脏排泄率最主要的指标是,肾小球滤过率，,正常的肾小球滤过率为,120ml/min,。但,GFR,不能直接测定,只能通过对某种标记物的清除率来反映。评价肾功能的常用指标是血清,肌酐,值。,肾小球滤过率（,GFR,）是指单位时间内肾小球滤过的血浆量（,ml/min,）。,清除率即单位时间内肾排出某物质的总量（尿中浓度,尿量）与同一时间该物质血浆浓度之比。,肾对某物质的排出功能不能只根据单位时间内尿中排出该物质的绝对量来计算，因排出量同时受该物质血中浓度的制约。,血中浓度较高时，即使肾的排出功能较差，尿中排出的总量也会相对增加，反之亦然。,评价肾清除率的基本要素,设物质血浆浓度为,P,，该物质尿中浓度为,U,，单位时间（,min,）内尿量为,V,，清除率计算公式是：,P,GFR=U,V,GFR=V/P,U,尿中任何一种物质都有一定的清除率，都可用此公式计算，如尿素清除率（,Cur,）、肌酐清除率（,Ccr,）、菊粉清除率（,Cin,）等。,计算清除率的物质应具备,能自由通过肾小球的滤过屏障,不通过肾小管分泌或被重吸收,浓度测定方法较简便易行，适于常规操作，重复性较好,血中浓度相对恒定,GFR,测定方法,菊粉法,（金标，不实用）,同位素,（,99,Tm-DTPA,51,Cr-EDTA,，标准）,24h,尿内生肌酐清除率,（,CCr,，偏高）,Cockcroft-gault,公式,（准确性差）,Cystatin C,（半胱氨酸蛋白酶抑制剂,C,）,MDRD,公式,（较准确）,简化,MDRD,公式,（适宜西方人）,肌酐清除率,Creatinine Clearance rate,；,CLcr,肌酐分布于全身体液中，很少与组织和血浆成分结合，几乎全部由肾脏排泄，清除率与肾脏滤过率相等。从某种程度上讲，肌酐可以模拟某些药物的排泄过程。,肌酐的产生和清除均随年龄的增加而下降，因此，,20,岁以后，只要肾功能正常，其血清肌酐值始终保持恒定，,40,岁以后肌酐清除率随着年龄的增加平均每年下降,1%,。,肌酐清除率,肾清除率,肾小球滤过率,肾小球滤过率计算,glomerular filtration rate,（,GFR,）,Cockcroft-gault,公式,男性肌酐清除率（,ml,min,-1,）,=,年龄：岁；体重,kg;,肌酐：,mg/dl,男性肌酐清除率（,ml/min,）,年龄：岁；体重,kg;,肌酐：,mol/L,=,女性肌酐清除率（,ml/min,）,=,年龄：岁；体重,kg;,肌酐：,mg/dl,女性肌酐清除率（,ml/min,）,=,年龄：岁；体重,kg;,肌酐：,mol/L,儿童肌酐清除率（,ml/min,）,=,年龄：岁；体重,kg;,肌酐：,mg/dl,儿童肌酐清除率（,ml/min,）,=,年龄：岁；体重,kg;,肌酐：,mol/L,肌酐单位换算,m,g/dl=mol/L88.4,BUN,单位换算,m,g/dl=mmol/L0.357,尿素换算,BUN,尿素,m,g/dl0.467=BUN,mg/dl,简化,MDRD,公式,GFR(ml/min/1.73m,2,),=186Scr,-1.154,年龄,-0.203,0.742(,女性,),Scr,为血清肌酐（,mg/dl,）,年龄：岁,体重：,kg,MDRD,公式和简化,MDRD,公式对肾功能接近正常者可能低估,GFR,，在慢性肾衰患者可能高估,GFR,马迎春的公式,(,适用于中国慢性肾病者,),Pcr(,血浆肌酐,),和,BUN,（尿素氮）：,mg/dl,，白蛋白：,g/dl,，年龄：岁。,对,MDRD,改良的最终公式,(,用贝克曼,CX3,),，适合中国人,GFR(ml/min per 1.73 m,2,),170Pcr,_,0.999,age,_,0.176,BUN,_,0.170,albumin,0.318,0.762(if female)1.211(if Chinese),对简化,MDRD,改良的最终公式,(,用,CX3,),，适合中国人,GFR(ml/min per 1.73 m,2,),186Pcr,_,1.154,age,_,0.203,0.742(if female)1.233(if Chinese),对,MDRD,改良的最终公式,(,用日立,7600,测定血浆,Cr,值,),，适合中国人,GFR(ml/min per 1.73 m,2,),193Pcr,_,1.064,age,_,0.161,BUN,_,0.197,albumin,0.274,0.80(if female),对简化,MDRD,公式改良的最终公式（,日立,7600,),，适合中国人,GFR(ml/min per 1.73 m,2,),175Pcr,_,1.234,(,mg/dl),age,_,0.179,0.79(if female),公式怎么来的？,我国,eGFR,协作组对,MDRD,公式的改良,由北京大学第一医院肾内科牵头的我国,9,个肾脏病中心组成,eGFR,协作组，于,2005,年对,MDRD,原始公式进行检验，发现当,rGFR,接近正常或较低时，,MDRD,公式会较,rGFR,偏低或偏高。,2006,年，协作组纳入,684,例慢性肾病患者，通过添加种族系数对,MDRD,原始公式进行本土化。采用双血浆法锝（,99mTc-DTPA,),血浆清除率作为,rGFR,，患者平均,rGFR 55,ml/min/1,.,73m,2,；用苦味酸法测定血浆肌酐，通过线性回归将肌酐标准化为,MDRD,肌酐，回归斜率,1.3,，即将,eGFR,协作组肌酐乘以,1.3,转化为,MDRD,肌酐，决定系数为,0.999,。将标准化肌酐水平（平均,2.0 mg/dl,）、患者性别和年龄代入,MDRD,原始公式计算,eGFR,，以,eGFR,为自变量、,rGFR,为因变量进行线性回归，确定种族系数为,1.23,。,协作组公布了与,MDRD,原始公式形式相同、无种族系数的,eGFR,公式：,eGFR=175,肌酐（,mg/dl,）,1.234,年龄,(,岁,)0.179,性别,(,男性,=1,，女性,=0.79),体表面积计算公式,G,ehan and Geoge,公式,BSA,0.0235,体重,0.51456,身高,0.42246,Dubois and Dubois,公式,BSA,0.007184,体重,0.425,身高,0.725,中国成年男性,BSA=0.00607H+0.0127W-0.0698,中国成年女性,BSA=0.00586H+0.0126W-0.0461,小儿体表面积计算公式：,BSA=0.0061H+0.0128W-0.1529,内生肌酐清除率,Ccr=,尿肌酐浓度,(mol/L),每分钟尿量,(ml/min),血浆肌酐浓度,(mol/L,),肾小球能滤过血浆游离药物或代谢物而不能滤过结合型药物，其滤过速度受肾小球滤过率和血浆蛋白结合程度的影响。肾小球滤过率降低或血浆蛋白结合率增加，均可使滤过的药量减少。,在肾功能不全时，如,CLcr,为,26,74 ml/min,时，不仅肾小球滤过率减少，肾小管的主动分泌和重吸收功能都显著低下，尿药排泄速率大幅度下降。所以在设计给药方案时，不仅要考虑肾小球滤过指标,GFR,，还应同时考虑肾小管功能指标酚红试验值,（,Phenolsulfonphthalein,PSP,值），,至少对于主动分泌较多的药物应该如此。,肌酐正常不能断定肾功能正常,肾脏有相当大的储备代偿能力，只要有一个肾能正常工作就足以满足身体的日常需要了。活体供肾者的血肌酐可以完全正常。一般来说，肾功能必须衰退至,50%,30%,以下时，才会反映在血肌酐数值上。换句话说，血肌酐一旦升高，肾功能可能已丧失,50%,以上。,血清肌酐干扰因素多,肌酐的产生和排泄是动态平衡,肌酐由肌肉的肌酸代谢而来，其生成和身体肌肉的重量呈一定比例。同样的肌酐数值，对于施瓦辛格，可能表示肾功能完全正常，而对于一个长期卧床的瘦小老人，则可能表示肾功能严重衰退。,一般来说，男性肌酐要高于女性,(,性别,),，青年高于老年,(,年龄,),。,当合并营养不良和慢性消耗性疾病时，由于肌肉消耗使肌酐生成减少，导致血肌酐水平下降，而与实际肾小球滤过率水平不一致。,肌酐的产生量还受饮食中肉类摄入量的影响，食用大量肉类，肌酐会有轻度增高；而饮食“偏素”病人的血肌酐水平要低于其实际的肾功能对应肌酐水平。,25,岁，男性，体重,75 kg,Cr80mol/L,72,岁，女性，体重,45 kg,内生肌酐清除率,(CCr),为,129.38ml/min,39.02ml/min,对于年龄或身材大小极端情况、严重营养不良或肥胖、骨骼肌疾病、截瘫或四肢瘫痪、素食、肾功能快速变化如急性肾功能衰竭、对经肾排泄有毒性药物进行剂量调整时，收集,24,小时尿液测定内生肌酐清除率将优于公式法计算。,半胱氨酸蛋白酶抑制剂,C,半胱氨酸蛋白酶抑制剂,C(,也称胱抑素,C),由,120,个氨基酸组成、分子量为,13 kD,、非糖基化的小分子碱性蛋白，血浆中带正电荷。人的胱抑素,C,基因片段位于,20,号染色体上，其基因序列在大多数组织中能稳定表达，无组织特异性。人体几乎所有有核细胞均可产生胱抑素,C,，且生成速度稳定、不受炎症、饮食、性别、体重、肌肉组织以及肝功能变化的影响。,胱抑素,C,可经肾小球自由滤过，在近端肾小管上皮细胞被完全分解代谢，不再重返血流，也不被肾小管上皮细胞分泌，肾脏是唯一清除循环中胱抑素,C,的器官，机体产生胱抑素,C,速率也相当恒定。因而较血清肌酐有更高的敏感性和特异性，是较为理想的反映,GFR,的内源性标志物。,50,岁以下个体，当,GFR,下降到,80 ml/min/1.73m,2,以下，血清胱抑素,C,即有显著升高。胱抑素,C,对鉴别正常,GFR,比肌酐有更高的临床特异性。,有不同的公式,GFR(ml/min1.73m,2,),=56.5,49.6Cystatin C(mg/L),38.1,体表面积,(m,2,),CGFR=66.8,Cystatin C,-1.30,出处：任伟等：胱抑素,C,与,MDRD,公式评估肾小球滤过功能的相关性分析。临床输血与检验，,2008,；,10,（,4,）：,331-333,eGFR=76.75,1.03Cystatin C,0.59age,0.23Alb,（,g/L,）,出处：叶智明等,基于血肌酐和胱抑素,C,的肾小球滤过率计算方程对老年慢性肾脏病肾功能评估的价值和意义,中国现代医学杂志，,2009,；,19,（,18,）：,2799-2802,www.gentian.no/public/china1.php?contents=calc,可参考,讲课稿,文件夹中,Renal-HMJ.ppt,谢 谢！,Do you think about,肌酐可以被肾小管重吸收吗？,肌酐可以被肾小管分泌吗？,例,孙利宏，男，,39,岁，,ID11558831,，身高,178,cm,，体重,46.6kg,，肾移植术后,13,年，因移植肾失功行切除术，,2008-7-30,因手术部位检测出解脲棒状杆菌，对利奈唑胺和万古霉素敏感，拟使用去甲万古霉素，需计算肌酐清除率拟定给药方案,当日血清肌酐,637,mol/L,9.089ml/min,GFR(ml/min per 1.73 m,2,),193Pcr,_,1.064,age,_,0.161,BUN,_,0.197,albumin,0.274,0.80(if female),BUN9.30,mmol/L,26mg/dl,，,A30.2g/L,3,.02g/dl,9.33,ml/min per 1.73 m,2,患者面积只有,1.60m,2,，故约,8.63,ml/min,GFR(ml/min per 1.73 m,2,),175Pcr,1.234,(,mg/dl),age,0.179,0.79(if female),637/88.4,7.2,mg/dl,7.958ml/min,面积未校正,