肺结核教学讲解课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,肺结核课件,肺结核课件,1,优选肺结核课件,优选肺结核课件,2,概 述,结核病是结核杆菌引起的慢性传染病，,耐药菌的出现及扩展、,HIV,、控制规划的不完善导致全球结核病疫情明显上升,概 述 结核病是结核杆菌引起的慢性传染病,3,迟发型,(,型变态反应,),1.,型是由特异性致敏效应,T,细胞介导的。此型反应局部炎症变化出现缓慢，接触抗原,24,48h,后才出现高峰反应，故称迟发型变态反应,2.,机体初次接触抗原后，,T,细胞转化为致敏淋巴细胞，使机体处于过敏状态。当相同抗原再次进入时，致敏,T,细胞识别抗原，出现分化、增殖，并释放出许多淋巴因子，吸引、聚集并形成以单核细胞浸润为主的炎症反应，甚至引起组织坏死,3.,发病过程中没有抗体或补体的参与,结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节,发病机制,迟发型(型变态反应)1.型是由特异性致敏,4,耐药性,概念：固体培养基中,INH 1g/ml,SM 10g/ml,RFP 50g/ml,仍能生长的结核菌称该药耐药菌 天然耐药 继发耐药,耐药性 概念：固体培养基中,INH 1g/ml,S,5,A,不断繁殖,B,细胞内菌,（酸性抑制）,C,偶然繁殖,D,休眠菌,异烟肼、利福平、链霉素,吡嗪酰胺,利福平,结核菌生长速度,慢,快,病灶中不同生长速度的,菌群组成与杀菌药物作用示意图,A 不断繁殖 B,6,（,36,周后）再次,2,至,3,天后,局部红肿,溃烂，播至全身、死亡,初次,+,+,10,至,14,天后,局部红肿，表浅溃烂，然后愈合结痂,Koch,现象：,机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象,（36周后）再次2至3天后局部红肿,溃烂，播至全身、死亡初,7,病理改变,取决于结核杆菌的数量、毒力、机体抵抗力与对结核杆菌的过敏反应,（一）基本病理改变,渗出,增殖,病理改变 取决于结核杆菌的数量、毒力、机体抵抗力与,8,1,渗出性病变,病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润，纤维蛋白的渗出，并有少量的类上皮细胞和多核巨细胞。抗酸染色可以发现结核杆菌。渗出性病变小至肺泡、腺泡、肺小叶、大至肺段、肺叶的结核性肺炎,1渗出性病变 病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有中性,9,2,增殖性病变（结核结节,结节中央：郎罕斯巨细胞,（,Langhans giant cell,）,郎,罕斯巨细胞：体积巨大，,胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性，核有几十个之多，位于胞质之边缘部,2增殖性病变（结核结节结节中央：郎罕斯巨细胞郎罕斯巨细胞,10,可并发脓气胸、肺气肿、自发性气胸、支气管扩张、继发感染及肺源性心脏病,原发综合征 右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶,（一）影像学 特点：“新老”并存，无特异性 方法：普通胸片，特殊体位、断层、支气管造影，CT（二）结核菌的检查 确诊依据 方法：痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶链（三）纤维支气管镜检查,此型反应局部炎症变化出现缓慢，接触抗原2448h后才出现高峰反应，故称迟发型变态反应,（一）化疗(原则、药物、方案)1、化疗原则 早期、联用、适量、规律、全程2、化疗药物,多数密度均匀，中心可见钙化,呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、痰中带血丝或咯血、胸痛等,18岁青年男性患者，因乏力、盗汗半月就诊，门诊胸片提示右中肺结核（渗出性病变为主），入院后查痰，连续三次痰涂片未找到结核杆菌。,B 细胞内菌,前2月25mg/kg；,（四）结核性胸膜炎IV型,通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、肺动脉造成肺内血行播散,类型 病变部位及范围 痰菌化疗史 并发症 并存症 手术,局部肺小叶间隔的增厚、支气管血管束增粗和支气管管壁增厚,每日用药方案：2HRZSE/46HRE,外围：类上皮细胞成层状排列和包绕,周围：淋巴细胞和浆细胞分布和覆盖,结节直径,:,为,0.1,至数毫米，可相互融合,肺结核病（结核结节）,可并发脓气胸、肺气肿、自发性气胸、支气管扩张、继发感染及肺源,11,（二）病变进展改变,1.,干酪样坏死,2.,液化与空洞形成,3.,播散,（二）病变进展改变1.干酪样坏死,12,组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死,坏死组织呈黄色，似乳酪样的半固体或固体物质，故称干酪样坏死,1.,干酪样坏死,组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死1.干酪样坏死,13,干酪样坏死病变出现液化，经支气管排出后，即形成空洞,其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的结核杆菌,2.,液化与空洞形成,2.液化与空洞形成,14,通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、肺动脉造成肺内血行播散,进入肺静脉造成全身性血行播散,通过支气管播散到其他肺部,3.,播 散,3.播 散,15,消散：,渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或仅遗留少许纤维条索,纤维化：,肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复，形成纤维化灶,钙化：,肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪病灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶,（三）病变愈合改变,消散：渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或仅遗留少许纤维条索,16,确定有无活动性 分类（传染性）治疗,病变周围、一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶，呈小结节状或密度不均的斑片状影像，沿支气管血管束分布,渗出性病变小至肺泡、腺泡、肺小叶、大至肺段、肺叶的结核性肺炎,多数密度均匀，中心可见钙化,全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振,还可有小的空洞性病变,局部肺小叶间隔的增厚、支气管血管束增粗和支气管管壁增厚,纤维化：肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复，形成纤维化灶,其后减至15mg/kg,郎罕斯巨细胞：体积巨大，,外围：类上皮细胞成层状排列和包绕,组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死,发病过程中没有抗体或补体的参与,2增殖性病变（结核结节,每日用药方案：2HRZSE/46HRE,组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死,病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润，纤维蛋白的渗出，并有少量的类上皮细胞和多核巨细胞。,Koch现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象,（四）结核菌素试验 旧结素(old tuberculin,OT)结素的纯蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD)方法：左前臂屈侧皮内注射0.,临床表现,（一）症状,全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振,呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、痰中带血丝或咯血、胸痛等,结核血行播散时可有高热,（二）体征,取决于病变性质和范围,确定有无活动性 分类（传染性）治疗临床,17,望,触,叩,听,浸润性肺结核,望浸润性肺结核,18,望,触,叩,听,结核性胸膜炎,并胸腔积液,望结核性胸膜炎,19,望,触,叩,听,干酪样肺炎,望干酪样肺炎,20,望,触,叩,听,继发性肺结核,所致毁损肺,望继发性肺结核,21,（一）影像学 特点：,“,新老,”,并存，无特异性 方法：普通胸片，特殊体位、断层、支气管造影，,CT,（二）结核菌的检查,确诊依据,方法：痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶链（三）纤维支气管镜检查,实验室和其他检查,（一）影像学 特点：“新老”并存，无特异性 方法：普通胸,22,（四）结核菌素试验 旧结素,(old tuberculin,OT),结素的纯蛋白衍化物,(purified protein derivative,PPD),方法：左前臂屈侧皮内注射,0.1ml(5IU)48,72h,结果判断：硬结直径,5mm,阴性，,5,9mm,弱阳性，,10,19mm,阳性，,20mm,或水泡、硬结、坏死强阳性,（四）结核菌素试验 旧结素(old tuberculin,23,诊断标准,肺结核的诊断程序,可疑症状 胸部,X,线检查 痰检查,确定有无活动性 分类（传染性）治疗,诊断标准肺结核的诊断程序可疑症状 胸部X线,24,机体初次接触抗原后，T细胞转化为致敏淋巴细胞，使机体处于过敏状态。,S和Z用量亦按体重调节；,1至数毫米，可相互融合,局部红肿，表浅溃烂，然后愈合结痂,吡嗪酰胺（pyrazinamide Z）e.,取决于结核杆菌的数量、毒力、机体抵抗力与对结核杆菌的过敏反应,吡嗪酰胺（pyrazinamide Z）e.,耐药性 概念：固体培养基中,INH 1g/ml,SM 10g/ml,RFP 50g/ml,仍能生长的结核菌称该药耐药菌 天然耐药 继发耐药,细小结节影，广泛分布于两肺的肺实质内或支气管血管束旁、小叶间隔旁、叶裂旁和胸膜下,35岁的中年女性患者，因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝偻胸行胸廓成型术；,IV型 结核性胸膜炎,异烟肼（isoniazid H）b.,组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死,纤维化：肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复，形成纤维化灶,其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的结核杆菌,（四）结核菌素试验 旧结素(old tuberculin,OT)结素的纯蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD)方法：左前臂屈侧皮内注射0.,外围：类上皮细胞成层状排列和包绕,或伴多发散在增殖、纤维化灶,诊断要点,I,型 原发肺结核,II,型 血行播散型肺结核,III,型 继发性肺结核,IV,型 结核性胸膜炎,V,型 肺外结核,肺结核分型,机体初次接触抗原后，T细胞转化为致敏淋巴细胞，使机体处于过敏,25,(,一,),原发型肺结核,含原发综合征及胸内淋巴结结核,原发综合征：原发病灶,+,引流淋巴管炎,+,肿大的肺门淋巴结,胸内淋巴结结核,纵隔淋巴结,:,气管旁、气管前和腔静脉后淋巴结增大,肺门淋巴结,:,单侧或双侧淋巴结增大,纵隔和肺门淋巴结均增大,增大的淋巴结边缘光滑或毛糙，少有融合现象，密度较均匀，可见钙化,增强扫描呈环形强化,(一)原发型肺结核含原发综合征及胸内淋巴结结核,26,原发综合征,右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶,原发综合征 右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋,27,(,二,),血行播散型肺结核,急性粟粒型肺结核,亚急性或慢性血行播散型肺结核,(二)血行播散型肺结核急性粟粒型肺结核,28,急性粟粒型肺结核,细小结节影，广泛分布于两肺的肺实质内或支气管血管束旁、小叶间隔旁、叶裂旁和胸膜下,可融合较大的结节影,可伴有小的肺泡性渗出病变,急性粟粒型肺结核细小结节影，广泛分布于两肺的肺实质内或支气管,29,双肺弥漫性粟粒样,改变，呈毛玻璃样,双肺弥漫性粟粒样,30,亚急性或慢性血行播散性肺结核,新老病灶重叠,细小结节影,同时见结节样增生性病灶或钙化灶,也可有渗出性小病灶,还可有小的空洞性病变,亚急性或慢性血行播散性肺结核 新老病灶重叠,31,（三）继发型肺结核,多位于两肺上叶后段或下叶背段,包括浸润性肺结核，干酪样肺炎，结核球，纤维空洞性肺结核等,（三）继发型肺结核多位于两肺上叶后段或下叶背段,32,渗出性病变,呈小斑片状，密度不均，边缘模糊不清，或为毛玻璃样渗出，周边有小的播散性结节，沿支气管血管束分布,局部肺小叶间隔的增厚、支气管血管束增粗和支气管管壁增厚,浸润性肺结核,渗出性病变浸润性肺结核,33,增生性病变,病变可为一个或几个，密度增高，清楚,多数与肺内渗出性病变、空洞性病变同时存在,增生性病变,34,浸润性肺结核,浸润性肺结核,35,干酪样肺炎,大或小的斑片状阴影，可占据一个肺大叶，其内密度不均，有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞,病变周围、一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶，呈小结节状或密度不均的斑片状影像，沿支气管血管束分布,特殊类型,干酪样肺炎,36,肺结核教学讲解课件,37,肺结核教学讲解课件,38,结核球,通常边缘光滑，或不太光滑，有小的棘状突起,多数密度均匀，中心可见钙化,周围可有或无卫星病灶,结核球,39,右上肺结核球,右上肺结核球,40,左上肺结核球钙化,左上肺结核球钙化,41,慢性纤维空洞性肺结核,一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影,周围有大量纤维条索,肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管扩张,两下肺有肺气肿征象,或伴多发散在增殖、纤维化灶,严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张,慢性纤维空洞性肺结核一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影,42,肺结核教学讲解课件,43,肺结核教学讲解课件,44,S和Z用量亦按体重调节；,类型 病变部位及范围 痰菌化疗史 并发症 并存症 手术,乙胺丁醇（ethambutol E）,每日用药方案：2HRZ/4HR,当相同抗原再次进入时，致敏T细胞识别抗原，出现分化、增殖，并释放出许多淋巴因子，吸引、聚集并形成以单核细胞浸润为主的炎症反应，甚至引起组织坏死,全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振,多位于两肺上叶后段或下叶背段,纵隔和肺门淋巴结均增大,发病过程中没有抗体或补体的参与,纵隔淋巴结:气管旁、气管前和腔静脉后淋巴结增大,多位于两肺上叶后段或下叶背段,20年前有肺结核病史，规范治疗一个疗程至临床痊愈；,（一）影像学 特点：“新老”并存，无特异性 方法：普通胸片，特殊体位、断层、支气管造影，CT（二）结核菌的检查 确诊依据 方法：痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶链（三）纤维支气管镜检查,此型反应局部炎症变化出现缓慢，接触抗原2448h后才出现高峰反应，故称迟发型变态反应,III型 继发性肺结核,局部红肿，表浅溃烂，然后愈合结痂,发病过程中没有抗体或补体的参与,亚急性或慢性血行播散性肺结核,（四）结核性胸膜炎,IV,型,S和Z用量亦按体重调节；（四）结核性胸膜炎IV型,45,肺结核病自然过程示意图,肺外结核,V,型,肺结核病自然过程示意图肺外结核 V型,46,（二）病变部位及范围（三）痰菌检查：阳性（,+,），阴性（）（四）化疗史,1,、初治：未开始治疗者；正在治疗但未满疗程者；不规则化疗未满一月者,2,、复治：初治失败者；规则化疗后痰菌又复阳者；不规则化疗超过一月者；慢性排菌者,（二）病变部位及范围（三）痰菌检查：阳性（+），阴性（）,47,（五）并发症,可并发脓气胸、肺气肿、自发性气胸、支气管扩张、继发感染及肺源性心脏病,（六）并存病,（七）手术,（五）并发症,48,继发型肺结核（浸润性）、右中、涂（,-,）、初治,18,岁青年男性患者，因乏力、盗汗半月就诊，门诊胸片提示右中肺结核（渗出性病变为主），入院后查痰，连续三次痰涂片未找到结核杆菌。既往无肺结核病史,类型,病变部位及范围,痰菌,化疗史,并发症,并存症,手术,肺结核诊断记录方式举例,继发型肺结核（浸润性）、右中、涂（-）、初治18岁青年男性,49,血行播散型肺结核（急性栗粒型）、双肺、涂（,+,）、复治、肺不张、糖尿病、胸廓成形术后,35,岁的中年女性患者，因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周入院，既往,30,年前因佝偻胸行胸廓成型术；,20,年前有肺结核病史，规范治疗一个疗程至临床痊愈；有糖尿病史,5,年；入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节，呈毛玻璃样改变，右中肺钙化灶并右中肺不张，入院后查痰，连续三次痰涂片均找到结核杆菌,类型 病变部位及范围 痰菌化疗史 并发症 并存症 手术,血行播散型肺结核（急性栗粒型）、双肺、涂（+）、复治、肺不,50,（一）肺炎 浸润型 干酪性肺炎（二）肺癌 中央型与肺门淋巴结结核 周围型与结核球（三）肺脓肿 慢纤洞型（四）支扩，慢支（五）纵隔和肺门疾病（六）其他发热性疾病,鉴别诊断,（一）肺炎 浸润型 干酪性肺炎（二）肺癌,51,右上肺肺炎,右上肺肺炎,52,肺癌,肺癌,53,肺结核,肺癌,肺结核肺癌,54,右上肺肺脓肿,右上肺肺脓肿,55,支气管扩张,支气管扩张,56,（一）化疗,(,原则、药物、方案,)1,、化疗原则 早期、联用、适量、规律、全程,2,、化疗药物,治 疗,（一）化疗(原则、药物、方案)1、化疗原则 早期、联用、,57,郎罕斯巨细胞：体积巨大，,（二）病变部位及范围（三）痰菌检查：阳性（+），阴性（）（四）化疗史 1、初治：未开始治疗者；,亚急性或慢性血行播散型肺结核,肺门淋巴结:单侧或双侧淋巴结增大,局部肺小叶间隔的增厚、支气管血管束增粗和支气管管壁增厚,病变周围、一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶，呈小结节状或密度不均的斑片状影像，沿支气管血管束分布,钙化：肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪病灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶,每日用药方案：2HRZSE/46HRE,（酸性抑制）,IV型 结核性胸膜炎,郎罕斯巨细胞：体积巨大，,大或小的斑片状阴影，可占据一个肺大叶，其内密度不均，有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞,病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润，纤维蛋白的渗出，并有少量的类上皮细胞和多核巨细胞。,大或小的斑片状阴影，可占据一个肺大叶，其内密度不均，有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞,严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张,肺结核病自然过程示意图,耐药性 概念：固体培养基中,INH 1g/ml,SM 10g/ml,RFP 50g/ml,仍能生长的结核菌称该药耐药菌 天然耐药 继发耐药,乙胺丁醇（ethambutol E）,多数密度均匀，中心可见钙化,亚急性或慢性血行播散型肺结核,一线药物，二线药物,a.,异烟肼（,isoniazid H,）,b.,利福平（,rifampin R,）,c.,链霉素（,streptomycin S,）,d.,吡嗪酰胺（,pyrazinamide Z,）,e.,乙胺丁醇（,ethambutol E,）,抗结核药物,郎罕斯巨细胞：体积巨大，一线药物，二线药物,58,表,1,常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应,视神经炎,RNA,合成,0.75,1.0,E,，,EMB,乙胺丁醇,胃肠不适，肝功能损害，,高尿酸血症，关节痛,吡嗪酸抑菌,1.5,-2.0,Z,，,PZA,吡嗪酰胺,听力障碍，眩晕，肾功能损害,蛋白合成,0.75,1.0,S,，,SM,链霉素,肝功能损害，过敏反应,mRNA,合成,0.45,0.6,R,，,RFP,利福平,周围神经炎，偶有肝功能损害,DNA,合成,0.3,H,，,INH,异烟肼,主要不良反应,制菌作用机制,每日剂量（,g,）,缩写,药名,注：,体重,50kg,用,0.45,，,50kg,用,0.6,；,S,和,Z,用量亦按体重调节；,老年人每次,0.75g,；,前,2,月,25mg/kg,；其后减至,15mg/kg,表1 常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应视神经炎RNA,59,初治涂阳方案,每日用药方案：,2HRZE/4HR,间歇用药方案：,2H,3,R,3,Z,3,E,3,/4H,3,R,3,复治涂阳方案,每日用药方案：,2HRZSE/4,6HRE,间歇用药方案：,2H,3,R,3,Z,3,S,3,E,3,/6H,3,R,3,E,3,初治涂阴方案,每日用药方案：,2HRZ/4HR,间歇用药方案：,2H,3,R,3,Z,3,/4H,3,R,3,统一标准化学治疗方案,初治涂阳方案统一标准化学治疗方案,60,考核指标：症状，痰菌，,X,线 治疗失败 临床治愈,病情判断，疗效考核，治疗失败,考核指标：症状，痰菌，X线 治疗失败 临床,61,吡嗪酰胺（pyrazinamide Z）e.,多数密度均匀，中心可见钙化,取决于结核杆菌的数量、毒力、机体抵抗力与对结核杆菌的过敏反应,纵隔淋巴结:气管旁、气管前和腔静脉后淋巴结增大,多位于两肺上叶后段或下叶背段,或伴多发散在增殖、纤维化灶,类型 病变部位及范围 痰菌化疗史 并发症 并存症 手术,可并发脓气胸、肺气肿、自发性气胸、支气管扩张、继发感染及肺源性心脏病,（一）影像学 特点：“新老”并存，无特异性 方法：普通胸片，特殊体位、断层、支气管造影，CT（二）结核菌的检查 确诊依据 方法：痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶链（三）纤维支气管镜检查,原发综合征 右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶,吡嗪酰胺（pyrazinamide Z）e.,前2月25mg/kg；,多数密度均匀，中心可见钙化,病变周围、一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶，呈小结节状或密度不均的斑片状影像，沿支气管血管束分布,迟发型(型变态反应),不规则化疗超过一月者；,1至数毫米，可相互融合,（一）影像学 特点：“新老”并存，无特异性 方法：普通胸片，特殊体位、断层、支气管造影，CT（二）结核菌的检查 确诊依据 方法：痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶链（三）纤维支气管镜检查,发病过程中没有抗体或补体的参与,（二）其他治疗,对症治疗,糖皮质激素在结核病的应用,肺结核的外科手术治疗,吡嗪酰胺（pyrazinamide Z）e.（二,62,