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妇科,圈 名,38,0,圈,成立时间,2014,年12月20日,圈 长,李艳,辅 导 员,刘玉洁,圈 员,管丽、邓静、刘小杰、郑慧贤、陈敏、刘珊珊、何雪,圈会地点,医生办,护理站,活动时间,201,5年1月4日,201,5年4月30日,会议频率,每月两次,平均圈会时间,3,0,分钟,会议次数,8 次,出席率,100,%,本圈共有,8,人组成，根据个能力分工明确，制定职责，各负其责。,2,8/8/2024,380圈的基本情况活动科室霍邱县第一人民医院 妇科圈,第一次圈会,2014.12.20,3,8/8/2024,第一次圈会2014.12.2038/20/2023,圈徽圈名的选定,圈成员投票决定，每人最多3票，最少1票。,名 称,圈员投票,选 定,同心圈,10,守护圈,10,美小护圈,12,38,0,圈,15,雁行圈,9,根据圈名设计圈徽,（,负责人：郑慧贤、何雪）,4,8/8/2024,圈徽圈名的选定圈成员投票决定，每人最多3票，最少1票。名,圈徽及涵义,5,8/8/2024,圈徽及涵义58/20/2023,主 题 选 定,圈成员投票决定，每人最多,4,票，最少,1,票。,问题点,分析,总分,顺序,选定,院政策,急迫性,可行性,圈员能力,降低病房红灯使用次数,20,8,8,10,46,4,提高手卫生依从性,2,4,18,2,8,2,0,90,1,提高护理病历书写正确率,18,16,12,9,55,3,加强垃圾分类处理,14,16,20,15,6,5,2,6,8/8/2024,主 题 选 定圈成员投票决定，每人最多4票，最少,主 题 选 定 理 由,手卫生是预防和控制医院感染最简单、最经济、最有效的因素。,在医疗护理操作中，手污染是造成医院感染的重要传播途径，通过院内洗手可以减少,30%,的医院感染。,手卫生能极大地减少医院感染并降低感染的危险性。,追求,“,零感染,”,是我们的终极目标。,7,8/8/2024,主 题 选 定 理 由78/20/2023,活动计划表：甘 特 图,WHAT,WHEN,WHO,HOW,WHERE,月,周,项目,1月,2月,3月,4月,负责人,品管工具,活动地点,2,3,4,5,1,2,3,4,1,2,3,4,1,2,3,4,5,主题选定,头脑风暴,妇科病房,计划拟定,刘小杰,甘特图,妇科病房,现况把握,何雪,查检表,妇科病房,目标设定,郑慧贤,柱形图,妇科病房,解 析,刘珊珊,鱼骨图,妇科病房,对策拟定,头脑风暴,妇科病房,实施检讨,李艳,推移图,妇科病房,效果确认,郑慧贤,柱形图,妇科病房,标准化,陈敏,流程图,妇科病房,检讨改进,何雪,查检表,妇科病房,成果发表,PPT,演示,妇科病房,标 注,表示计划，,表示实施,8,8/8/2024,活动计划表：甘 特 图WHATWHENWHOHOWWHE,现 状 调 查,对象,妇科全体护理人员,时间,201,5年1月18日,201,5年1月24日,方法,采取观察并记录的方式对随机抽取四天的199人次在妇科进行医疗操作的护理人员进行调查并进行统计分析。,9,8/8/2024,现 状 调 查对象时间方法采取观察并记录的方式对随机抽取四天,现 状 把 握,时间,护士,月,.,日,调查人次,执行,未执行,依从性,%,1,.,18,50,17,33,34,%,1,.,20,49,19,30,38.8,%,1,.,22,50,23,27,46%,1,.,24,50,25,25,50,%,合计,199,84,115,42.2,%,10,8/8/2024,现 状 把 握时间护士 月.日调查,妇科手卫生现场考试评分表,时间：姓名：合计：,口述,项目,要求,分值,得分,洗手的指征,缺少一条扣,1,分,5,手消毒的指征,5,六步洗手法,5,洗手,掌心相对、手指并拢、相互揉搓（内）,按六步洗手法洗手各步骤均做，少做几步则扣相应分值，认真揉搓,15,秒以上，不足,15,秒扣,10,分,10,掌心对指背沿指缝揉搓、交互进行（外）,10,掌心相对两手交叉相互揉搓（夹）,10,两手互握互搓指背（弓）,10,拇指在掌中转动揉搓，交互进行（大）,10,指尖在掌中揉搓，交互进行（立）,10,流动水下冲洗双手，干手,5,其他,充分揉搓双手,不做不得分,5,皂液均匀涂抹到整个手掌、手背、指缝,不均匀扣,2,分,5,整个洗手过程,1,分钟内完成,超时扣,3,分,5,双手指甲长度不超过指尖,超过不得分,5,11,8/8/2024,妇科手卫生现场考试评分表时间：,要因分析：冰 山 图,未设立奖惩制度,抢救时来不及洗手,洗手设施配备不到位,治标问题,过渡问题,治本问题,手卫生意识淡薄,洗手液造成皮肤粗糙,12,8/8/2024,要因分析：冰 山 图 未设立奖惩制度 抢救时来不及洗,要 因 统 计,199（总人数）199,42.2,%,（依从率）115（未执行人数）,查检次序,时 间,月,.,日,项目,合计,洗手意识不强,洗手液造成皮,肤粗糙,洗手设施配备不到位,抢救时来不及洗手,未设立奖惩制度,其他,1,1.18,13,9,3,4,3,1,33,2,1.20,12,9,4,2,2,1,30,3,1.22,14,7,2,2,1,1,27,4,1.24,1,3,8,2,1,1,0,25,合计,52,33,11,9,7,3,115,每天平均次数,13,8.25,2.75,2.25,1.75,0.75,28.75,累计百分比,45.22,%,73.91,%,83.49,%,91.3,%,97.4,%,100%,13,8/8/2024,要 因 统 计项目洗手意识不强洗手液造成皮洗手设施配备不到位,改善重点：柏 拉 图,14,8/8/2024,改善重点：柏 拉 图148/20/2023,圈能力计算,注：圈能力一般在主要选定步骤中进行评价；,评分方法：能自行解决（,5,分），需要一个单位配合（,3,分），需要多个单位配合（,1,分）；每个圈员对圈能力均要打分；,各评价项目最后得分可以总分或平均分计算，保留小数点后两位。,圈能力：,3.,75,5100%=7,5.0,%,圈员,管丽,邓静,李艳,刘 小杰,郑慧贤,陈敏,刘珊珊,何雪,合计分值,分值,5,1,3,5,3,5,3,5,30,平均分值,30,8,=3.,75,评分标准,自行解决,需一个单位配合,需多个单位配合,参考分值,5,分,3,分,1,分,15,8/8/2024,圈能力计算注：圈能力一般在主要选定步骤中进行评价；圈员管丽,目标设定：柱 形 图,目标值,=,现况值,现况值,改善重点,圈能力,=,84,84,73.91,%7,5.0,%,131,提高47,16,8/8/2024,目标设定：柱 形 图目标值=现况值现况值改善重,要因分析：鱼 骨 图,环境,方法,工作因素,人员,怕伤手,嫌麻烦,认为戴手套可以代替洗手,意识不强,主管未明确要求,培训后考核不严格,未设定奖惩制度,洗手池少,洗手池远,未配备干手物品,忙碌时忽略步骤,手消毒液不是触手可及,科室控制消耗,抢救时来不及,紧急情况下戴手套代替洗手,监管不到位,洗手设施不充足,人手不足，工作繁忙,未养成良好的洗手习惯,成本影响科室奖金,冬天洗手水凉,17,8/8/2024,要因分析：鱼 骨 图环境方法工作因素人员怕伤手嫌麻烦认为戴,对 策 拟 定,评价方式：优,5,分，可,3,分，差,1,分；共8人参加评分，总分120分，,根据,80/20,法则，100分以上为施行对策，共选定,5,个对策。,问题 点,主要因素,对策措施,评价,总分,采纳,提议,人,负责,人,执行时间,对策编号,地点,经济性,可行性,圈能力,人,员,护士意识不强,加大督导力度,3,4,20,2,7,81,郑慧贤,提示标语,3,6,37,35,108,刘珊珊,刘珊珊,2.9-2.15,病区,洗手液造成皮肤粗糙,更换洗手液牌子,3,5,29,33,9,7,刘珊珊,科室备护手霜,3,0,36,3,5,10,1,邓静,邓静,2.9-2.15,病区,环,境,洗手设施配备不到位,增加手卫生便利设施,31,38,3,6,105,郑慧贤,郑慧贤,2.9,-,2.15,病区,设质控人员专职检查,29,33,28,90,刘小杰,方,法,未设立奖惩制度,每周公布检查结果,3,8,3,0,34,10,2,何雪,何雪,2.9,-,2.21,病区,实施质控记分,24,25,26,75,陈敏,工作,因素,抢救时来不及洗手,增人数减少工作量,12,11,10,33,何雪,加强监督,3,6,3,2,3,6,10,4,刘小杰,刘小杰,2.15,-,2.21,病区,工作人员互相提醒,3,8,34,2,6,9,8,李艳,18,8/8/2024,对 策 拟 定评价方式：优5分，可3分，差1分；共8人参加评,对 策 实 施,（一）,对策,一,对策名称,提示标语,主要原因,护士意识不强,改善前：,1.,未掌握或不遵守洗手的指征，注重自我保护，忽略对患者的保护。,2.,没有养成习惯，嫌麻烦。,对策内容：,1.2.,对策实施：妇科护理人员,负 责 人：刘珊珊,实施时间：2月9日,2月15日,实施地点：病区,对策处置：,1.,经由效果确认该对策为有效对策，通过提示标语，,减少了诊疗前不洗手的次数发生。,2.,上述规范列入优质护理服务常规内容。,对策效果确认：,诊疗前不洗 手的护理人员，,由培 训前13人次,/,天，减少到3人次,/,天。,P D,C A,19,8/8/2024,对 策 实 施（一）对策对策名称提示标语主要原因,对 策 实 施：,（二）,对策,二,对策名称,科室备护手霜,主要原因,洗手液造成皮肤粗糙,改善前：,1.,认为,洗手液造成皮肤粗糙，不想洗手。,2.,嫌麻烦。,对策内容：,1.,宣传速干手消毒液里含护肤成分。,2.,科室备护手霜，必要时在秋冬季节配小袋护手霜，可人手一份。,对策实施：妇科护理人员,负 责 人：邓静,实施时间：2月,9,日,2月15日,实施地点：病区,对策处置：,1.,经由效果确认该对策为有效对策，,通过护手霜的配备，减少了不愿洗手的次数发生。,2.,上述规范列入科室规范化管理内容。,对策效果确认：,由培训前8人次,/,天，减少到1人次,/,天。,P D,C A,20,8/8/2024,对 策 实 施：（二）对策对策名称科室备护手霜主,对 策 实 施：,（三）,对策,三,对策名称,增加手卫生便利设施,主要原因,洗手设施配备不到位,改善前：,1.,早上连续给多个患者输液不洗手。,2.,没有养成习惯。,3.,洗手设备不充足，距离病床远。,对策内容：,1.,每个病房门口配备速干手消，触手可及。,2.,治疗盘内配有便携式速干手消毒液。,对策实施：妇科护理人员,负 责 人：郑慧贤,实施时间：2月9日,2月15日,实施地点：病区,对策处置：,1.,经由效果确认该对策为有效对策，,通过病房旁增设洗手设施，便携式速干手消，减少了连续接触多个患者中间不洗手的次数发生。,2.,上述规范列入优质护理服务常规内容。,对策效果确认：,由培训前3人次,/,天，减少到1 人次,/,天。,P D,C A,21,8/8/2024,对 策 实 施：（三）对策对策名称增加手卫生便利,对 策 实 施：,（四）,对策,四,对策名称,每周公布检查结果,主要原因,未设立奖惩制度,改善前：,1.,自觉性不强，觉得一次不洗手没关系，领导发现也不能怎样。,2.,每次操作按规范执行的人员没有得到认可和奖励。,对策内容：,1.,由质控小组进行培训，并负责抽查。,2.,督查结果由质控小组统计分析并公布。,3.,护士长根据公布结果进行个别辅导或表扬。,对策实施：妇科护理人员,负 责 人：何雪,实施时间：2月9日,2月15日,实施地点：病区,对策处置：,1.,经由效果确认该对策为有效对策，,通过设立奖惩制度，减少了不洗手,的件数发生。,2.,上述规范列入科室规范化管理内容。,对策效果确认：,不按洗手指征正规洗手的医护人员，由培训前2人次,/,天，减少到,0,人,/,天。,P D,C A,22,8/8/2024,对 策 实 施：（四）对策对策名称每周公布检查结,对 策 实 施：,（五）,对策,五,对策名称,加强监督,主要原因,抢救时来不及洗手,改善前：,1.,抢救时来不及洗手。,2.,紧急情况下省略步骤。,3.,戴手套代替洗手。,对策内容：,1.,让手消无处不在，随时随地可以洗手。,2.,早会、交班结束时强调，加深印象。,3.,广告标语，随处提醒。,对策实施：妇科护理人员,负 责 人：刘小杰,实施时间：2月15日,2月21日,实施地点：病区,对策处置：,1.,经由效果确认该对策为有效对策，,通过加强监督、督导，增加手消数量减少了抢救时不洗手的件数发生。,2.,上述规范列入科室规范化管理内容。,对策效果确认：,抢救时不洗手的医护人员，由培训前,2人次,/,天，减少到,0,人,/,天。,.,P D,C A,23,8/8/2024,对 策 实 施：（五）对策对策名称加强监督主要原,效 果 确 认,目标达标率：,改善前改善后,目标达标率=,100%,目标值改善后,84,180,=,100%,131180,195.9,%,进步率：,改善后改善前,进步率=,100%,改善后,180,84,=,100%,180,53.3,%,24,8/8/2024,效 果 确 认目标达标率：248/20/2023,改善 后 统 计,查检次序,时 间,月,.,周,项目,合计,洗手意识不强,洗手液造成皮,肤粗糙,洗手设施配备不到位,抢救时来不及洗手,未设立奖惩制度,其他,1,4.2,4,1,2,0,0,0,7,2,4.3,3,1,1,0,0,0,5,3,4.6,2,1,1,1,0,0,5,4,4.7,2,0,0,0,0,0,2,合计,11,3,4,1,0,0,19,每周期平均次数,2.75,0.,75,1,0.25,0,0,4.75,累计百分比,57.89,%,73.68,%,94.74,%,100%,100%,100%,一周里选择四个工作日，共抽查199人次，未执行洗手指征有19人次。,洗手依从率,199（总人次）19（未执行人次）,/,199,100%,9,0.45,%,25,8/8/2024,改善 后 统 计项目洗手意识不强洗手液造成皮洗手设施配备不到,改善后：柏 拉 图,26,8/8/2024,改善后：柏 拉 图268/20/2023,有形成果：改善前后柏拉图对比,改善前柏拉图,改善后柏拉图,27,8/8/2024,有形成果：改善前后柏拉图对比改善前柏拉图改善后柏拉图278/,无 形 成 果：雷达图,编号,评价,项目,活动前,活动后,成长值,总分,平均分,总分,平均分,1,QCC,手法,10,1.25,36,4.5,3.25,2,团队精神,18,2.25,38,4.75,2.5,3,参与度,20,2.5,32,4,1.5,4,沟通协调,14,1.75,34,4.25,2.5,5,活动信心,22,2.75,36,4.5,1.75,6,思考能力,10,1.25,30,3.75,2.5,7,责任心,20,2.5,32,4,1.5,8,和谐度,8,1,28,3.5,2.5,圈内,8,人共同评分，每项分别为,5,分、,3,分、,1,分，总分,40,分,28,8/8/2024,无 形 成 果：雷达图编号评价活动前活动后成长值总分平,无 形 成 果,对患者而言：提高医护人员洗手的依从性，可有效地预防感染，促进患者的康复。,对同仁而言：从最基本的洗手做起，简单可行并可以有效地预防院内感染。,对院方而言：促进患者康复，减少住院天数，预防院内感染，更大地增加医院的社会效益同时也隐性地增加经济效益。,29,8/8/2024,无 形 成 果对患者而言：提高医护人员洗手的依从性，可,标准化:,洗手与卫生手消毒,1,洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：,a),当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂,(,皂液,),和流动水洗手。,b),手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。,2,在下列情况下，医务人员应根据,1,的原则选择洗手或使用速干手消毒剂：,a),直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。,b),接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。,c),穿脱隔离衣前后，摘手套后。,d),进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前,e),接触患者周围环境及物品后。,f),处理药物或配餐前。,30,8/8/2024,标准化:洗手与卫生手消毒1 洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：,标准化:,洗手与卫生手消毒,3,医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：,a),接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。,b),直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。,4,医务人员卫生手消毒应遵循以下方法：,a,）取适量的速干手消毒剂于掌心。,b,）严格按照附录,A,医务人员洗手方法,A.3,揉搓的步骤进行揉搓。,c,）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。,31,8/8/2024,标准化:洗手与卫生手消毒3 医务人员在下列情况时应先洗手，然,标准化：,医务人员洗手标准操作规程,（一）、定义,洗手即医务人员用肥皂（皂液）和流动水，去除手部皮肤污垢和暂居菌的过程。,（二）、设施,1.,流动水。,2.,非手接触式水龙头开关。,3.,清洁剂：含护肤成分和使用一次性包装。,4.,配备一次性干手纸。,32,8/8/2024,标准化：医务人员洗手标准操作规程328/20/2023,标准化：,医务人员洗手标准操作规程,（三）、方法,1 在流动水下，使双手充分淋湿。,2 取适量肥皂(皂液)，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。,3 认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：,3.1 掌心相对，手指并拢，相互揉搓。见图A.1,3.2 手心对于背沿指缝相互揉搓，交换进行。见图A.2,3.3 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。见图A.3,3.4 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。见图A.4,3.5 右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。见图 A.5,3.6 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。见图 A.6,4 在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。,33,8/8/2024,标准化：医务人员洗手标准操作规程（三）、方法338/20/2,标准化：,医务人员洗手标准操作规程,（三）、方法,34,8/8/2024,标准化：医务人员洗手标准操作规程（三）、方法348/20/2,标准化：,医务人员卫生手消毒标准操作规程,（一）、定义,卫生手消毒即医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。,（二）、设施,1.,速干手消毒剂应符合国家有关规定。,2.,速干手消毒剂宜含护肤成分，无异味、无刺激性，医务人员应有良好的接受性。,3.,速干手消毒剂宜使用一次性包装。,（三）、方法,1.,取液：取足量速干手消毒剂于掌心。,2.,涂抹：涂抹双手，确保完全覆盖所有皮肤。,3.,揉搓：揉搓双手直至彻底干燥。具体揉搓方法与洗手的具体揉搓步骤相同。,35,8/8/2024,标准化：医务人员卫生手消毒标准操作规程358/20/2023,检讨与改进,活动项目,优点,今后努力方向,主题选定,手卫生是预防和控制医院感染最简单、最经济、最有效的因素,期望挑战增进效率及提高工作质量的主题,现状把握,制作查检表，全员行动，认真查检,应将影响因素再深入广泛些,目标选定,设定目标与工作目标相一致,应相信自己的改善能力,对策实施与检讨,每人由各个角度观点去拟定对策，以最有效简单的方法达成效果,今后将更严格确实保持各项政策的实施，改善更能落实,效果确认,实施期间能定期抽查，并以数据显示以获得实际的改善效果,讨论如何才能不再回到改善前的状态，制定管理办法，并更深入确认效果是否真正维持,标准化,简易可行，使之成为常态化工作,部分对策将推行至全院水平展开以加强改善效果,遗留问题,1.,通过本次品管圈活动很大幅度地提高了医护人员洗手的依从性，保洁员洗手依从性也有待提高,2.,洗手设施需要总务科帮助安装解决,36,8/8/2024,检讨与改进活动项目优点今后努力方向主题选定手卫生是预防和控制,活 动 感 言,通过本次品管圈活动，较高效率地提高了医护人员洗手的依从性，希望通过本次活动将主题推广全院。,活动虽然暂时告一段落，但主题非但没有终止，反而要持续进行。,本次活动在付出辛苦的同时也收获了成功的喜悦，增强了团队精神，思考能力，,QCC,手法的实践应用。,关爱生命从洗手做起！,37,8/8/2024,活 动 感 言通过本次品管圈活动，较高效率地提高,感谢聆听！,38,8/8/2024,感谢聆听！388/20/2023,
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